LP+ASKEP Pneumonia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN KASUS PNEUMONIA DI RUANG IRNA 1 RSU MITRA DELIMA



Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik Departemen Keperawatan Medikal Bedah 25-29 April 2021



Disusun Oleh PUJI WAHYUNINGSIH (1720053)



PROGRAM STUDI PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN 1. Konsep Kasus i.



Definisi Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru, distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan menimbulakn konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah keadaan inflamasi akut yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan alveoli paru), penyakit ini merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan oleh bakteri, virus, atau jamur (Jonh Daly, 2010). Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.



ii.



Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi (Etiologi dan Epidemiologi) A. Etiologi Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014). Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu; a. Bakteri Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis. b. Virus Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus. c. Jamur Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung. d. Protozoa Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya



menjangkiti



pasien



yang



Menimbulkan terjadinya Pneumocystis



mengalami carinii



immunosupresi



pneumonia (CPC).



Biasanya pada pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2013). Penyebaran infeki melalui droplet dan disebabkan oleh streptococcus pneumonia, melalui selang infus yaitu stapiloccocus aureus dan pemakaian ventilator oleh P.Aeruginosa dan anterobacter. Dan bisa terjadi karena kekebalan tubuh dan juga mempunyai riwayat penyakit kronis Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia yaitu dari Non mikroorganisme: 1. Bahan kimia 2. Paparan fisik seperti suhu dan radiasi (Djojodibroto, 2014) 3. Merokok 4. Debu, bau-bauan, dan polusi lingkungan



B. Epidemiologi Pneumonia bukanlah penyakit tunggal akan tetapi dapat terjadi karena bermacam-macam penyebab dan diketahui adanya sumber infeksi. Sumber utama infeksi adalah bakteri, virus, mikroplasma, jamur, dan berbagai senyawa kimia maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur namun manifestasi klinik terparah sering terjadi pada anak dan penderita penyakit kronis (Sukandar, 2008). Angka mortalitas di negara maju seperti Amerika terdapat sebanyak 4 juta kasus dengan pengeluaran biaya sebesar 23 milyar dolar AS pada sistem pelayanan kesehatan (Glover dan Reed, 2005). Pneumonia merupakan penyakit respiratorik akut yang ditandai dengan batuk, sesak napas, demam, dengan gambaran infiltrat pada foto rontgen torak. Salah satu definisi klinik klasik mrnyatakan pneumonia adalah sindrom klinis yang dapat didefinisikan berdasarkan gejala, tanda, dan perjalanan penyakitnya (Supriyatno, 2006). Pneumonia sering terjadi bersamaan dengan terjadinya proses infeksi akut pada bronkus yang disebut bronkopneumonia. Dalam pelaksanaan pemberantasan penyakit, semua bentuk pneumonia (baik pneumonia maupun bronkopneumonia) disebut sebagai pneumonia (Depkes, 2005). Menurut WHO dan UNICEF (2006) pneumonia merupakan penyebab kematian pada anak yang paling sering terjadi di negara berkembang dan memiliki angka kematian yang tinggi melebihi kematian akibat AIDS, malaria, dan campak. Diperkirakan ada 1,8 juta atau 20% dari kematian anak



yang diakibatkan oleh pneumonia di dunia. Di Indonesia, pneumonia menjadi penyebab kematian kedua setelah diare pada anak-anak. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) melaporkan bahwa kejadian pneumonia sebulan terakhir (periode prevalence) mengalami peningkatan pada tahun 2007 sebesar 2,1% dan di tahun 2013 sebesar 2,7%. Tingkat kematian pneumonia pada balita di Indonesia cukup besar yaitu sebanyak 15,5% (Statistik, Berencana, & Kesehatan, 2013).



iii.



Klasifikasi Klasifikasi



pneumonia



dapat



dibedakan



menjadi:



anatominya,



etiologinya, gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan lokasi anatominya, pneumonia dapat pada segmen, lobus, atau menyebar (diffuse). Jika hanya melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai bronkus dan bronkiolus jadi sering disebut sebagai bronkopneumonia. Kuman komensal saluran pernapasan bagian atas kadang dapat menyebabkan pneumonia jadi sifatnya sudah berubah menjadi patogen (Djojodibroto, 2014). Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan penyebabnya adalah bakteri bersama dengan virus. Berdasarkan



gejala



kliniknya,



pneumonia



dibedakan



menjadi



pneumonia klasik dan pneumonia atipik. Adanya batuk yang produktif adalah ciri pneumonia klasik, sedangkan pneumonia atipik mempunyai ciri berupa batuk nonproduktif. Peradangan paru pneumonia atipik terjadi pada jaringan interstisial



sehingga



tidak



menimbulkan



eksudat.



Pneumonia



dapat



digolongkan (Djojodibroto, 2014) menjadi; a. Pneumonia bakterial Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari atmosfer, juga dapat memalui aspirasi dari nosofering atau orofering. Pneumonia bakterial terdiri dari tiga jenis yaitu: 1. Community – Acquired Pneumonia (CAP) Penyakit ini sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan oleh streptococcus pneumonia dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar. Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus yang menyebabkan penderita mengalami gejala menggigil dan diiukuti demam yang tinggi.



2. Hospital – Acquired Pneumonia (HAP) Pneumonia nosocomial yaitu pneumonia yang kejadiannya bermula dirumah sakit. Penyakit ini adalah penyebab kematian yang terbanyak pada pasien dirumah sakit. Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif dan stafilokokus. 3. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia) Pneumonia aspirasi dapat menyebabkan: obstruksi atau tersumbatnya saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung, enzim, dan pencernaan) dan, pneumonitis oleh infeksi. 4. Pneumonia pneumositis Pneumonia pneumositis merupakan penyakit akut yang opertunistik yang disebabkan oleh suatu protozoa bernama pneumocystis jirovecii sebleumnya dinamai pneumovystis carinii. Protozoa ini dikenal sekjak 1909 dan mulai decade 1980-an menempatkan diri kembali sebagai pathogen terutama pada penderita AIDS. b. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial) Yang termasuk grup ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh mycoplasma pneumoniae, chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan coxiella burneti. Klasifikasi pneumonia menurut (Padila, 2013) yaitu; 1. Community acquired merupakan penyakit pernapasan umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia streptococal merupakan organisme penyebab umum. 2. Hospital acquired pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosocomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospitas acquired pneumonia. 3. Lobar dan bronkopneumonia tidak hanya dikategorikan menurut lokasi tetapi sekarang ini pneumonia di klasifikasikan menurut organisme. Sedangkan berdasarkan pendapat Amin & Hardi (2015) pneumonia dibagi menjadi 2 klasifikasi, yaitu : 1. Berdasarkan anatomi



a. Pneumonia lobaris yaitu terjadi pada seluruh atau sebagian besar dari lobus paru. Di sebut pneumonia bilateral atau ganda apabila kedua paru terkena. b. Pneumonia lobularis, terjadi pada ujung bronkhiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen dan membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya. c. Pneumonia interstitial, proses inflamasi yang terjadi didalam dinding alveolar dan interlobular. 2. Berdasarkan inang dan lingkungan a. Pneumonia komunitas Terjadi pada pasien perokok, dan mempunyai penyakit penyerta kardiopulmonal. b. Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh bahan kimia yaitu aspirasi bahan toksik, dan akibat aspirasi cairan dari cairan makanan atau lambung. c. Pneumonia pada gangguan imun Terjadi akibat proses penyakit dan terapi. Disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme seperti bakteri, protozoa, parasite, virus, jamur dan cacing



iv.



Patofisiologi Proses patogenesis pneumonia terkait dengan tiga faktor yaitu keaadan (imunitas) pasien, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain. Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Adanyanya bakteri di paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya sakit. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan: 1) Inokulasi langsung; 2) Penyebaran melalui darah; 3) Inhalasi bahan aerosol, dan 4) Kolonosiasi di permukaan mukosa. Dari keempat cara tersebut, cara yang terbanyak adalah dengan kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteria dengan ikuran 0,5-2,0 mikron



melalui udara dapat mencapai brokonsul terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50%) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse). Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang sanagt tinggi 108-10/ml, sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel pneumonia dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel pneumonia mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sistoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian terjadi proses fagositosis. Pada waktu terjadi perlawanan antara host dan bakteri maka akan nampak empat zona. Pada daerah pasitik parasitik terset yaitu : a. Zona luar (edama): alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema; b. Zona permulaan konsolidasi (red hepatization): terdiri dari pneumonia dan beberapa eksudasi sel darah merah; c. Zona konsolidasi yang luas (grey hepatization): daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah pneumonia yang banyak; d. Zona resolusi E: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan alveolar makrofag.



v.



Tanda Gejala Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau



penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.



vi.



Pohon Masalah (Web Of Caution) Jamur, Virus, Protozoa



Terhirup



Masuk Alveoli



Proses Peradangan



Eksudat & serousin masuk dalam alveoli



SDM & leokosit PMN mengisi alveoli



Konsohidasi di alveoli



Konsohidasi di paru



Camphiance parume



Pola Nafas Inefektif



Suplai O2 Intoleransi aktivitas



vii.



Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologi Pemeriksaan



menggunakan



foto



thoraks



(PA/lateral)



merupakan



pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsoludasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas. 2. Laboratorium Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit polimorfonuklear



dengan



banyak



bentuk.



Meskipun



dapat



pula



ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED meningkat. 3. Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen polisakarida pneumokokkus. Analisa Gas Darah Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan asidosis respiratorik.



viii.



Penatalaksanaan Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian antibitotik bertujuan untuk memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab infeksi, akan tetapi sebelum antibiotika definitif diberikan antibiotik empiris dan terapi suportif perlu diberikan untuk menjaga kondisi pasien. Terapi



antibiotika



empiris



menggambarkan



tebakan



terbaik



berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam. Maka dari itu membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkat keparahan berdasarkan kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi sangatlah penting, karena akan menentukan pilihan antibiotika empirik yang akan diberikan kepada pasien.



Tindakan suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Bila demam atau nyeri pleuritik dapat diberikan antipiretik analgesik serta dapat diberika mukolitik atau ekspektoran untuk mengurangi dahak.



ix.



Komplikasi Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa menimbulkan komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok pasien risiko tinggi, mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti bacteremia (sepsis), abses paru, efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia dapat terjadi pada pasien jika bakteri yang menginfeksi paru masuk ke dalam aliran darah dan menyebarkan infeksi ke organ lain, yang berpotensi menyebabkan kegagalan organ. Pada 10% pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai terdapat komplikasi ektrapulmoner berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema. Pneumonia juga dapat menyebabkan akumulasi cairan pada rongga pleura atau biasa disebut dengan efusi pleura. Efusi pleura pada pneumonia umumnya bersifat eksudatif. Pada klinis sekitar 5% kasus efusi pleura yang disebabkan oleh P. pneumoniae dengan jumlah cairan yang sedikit dan sifatnya sesaat (efusi parapneumonik). Efusi pleura eksudatif yang mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut empiema. Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu di drainage menggunakan chest tube atau dengan pembedahan.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, serta diagnose medis (Muttaqin, 2008). 2. Keluhan utama Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk mengenal tanda serta gejala



umum sistem pernapasan.Termasuk dalam keluhan utama pada sistem



pernapasan, yaitu batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih, sesak napas, dan nyeri dada. Keluhan utama pada bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak efektif, mengi, wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih (Muttaqin, 2008). 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan dahulu Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya, yang dapat mendukung dengan masalah sistem pernapasan. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan sakit apa, apakah pernah mengalamisakit yang berat, pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat alergi (Muttaqin, 2008). b. Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernapasan seperti menanyakan riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga klien meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan keluhan bersihan jalan napas tidak efektifdirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada riwayat kesehatan sekarang (Muttaqin, 2008). c. Riwayat kesehatan keluarga Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernapasan adalah hal yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan presdiposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu lama, sputum berlebih dari generasi terdahulu (Muttaqin, 2008). 4. Aktivitas / istirahat



45



Akan timbul gejala seperti kelemahan, kelelahan, dan insomnia yang ditandai dengan penurunan intoleransi terhadap aktivitas. 5. Sirkulasi Memiliki riwayat gagal jantung serta ditandai dengan takikardi, tampak pucat. 6. Makanan / cairan Akan timbul gejala seperti kehilangan nafsu makan, mual / muntah serta ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi bisingusus, kulit kering dan tugor kulit buruk serta penampilan malnutrisi. 7. Kenyamanan Akan timbul gejala seperti sakit kepala, nyeri dada meningkat disertai batuk, myalgia, dan atralgia. 8. Keamanan Memiliki riwayat gangguan system imun, mengalami demam yang ditandai dengan berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan. 9. Pemeriksaan fisik Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul yaitu dikeadaan umum pasien tampak lemah dan sesak nafas, untuk kesadaran tergantung tingkat keparahan penyakit. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah hipertensi, nadi takikardi, respirasi takipnea atau dispnea serta nafas dangkal, dan suhu tubuh hipertermi. Pemeriksaan di bagian kepala tidak ada kelainan, pemeriksaan mata terdapat konjungtiva tampak anemis, pemeriksaan hidung jika pasien mengalami sesak akan terdengar nafas cuping hidung. Pemeriksaan pada paru-paru saat infeksi terlihat ada penggunaan otot bantu nafas. Palpasi di dapatkan adanya nyeri tekan, paningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena. Perkusi terdengar suara pekak karena terjadi penumpukan cairan di alveoli. Dan saat dilakukan auskultasi terdengarronki. Pada pemeriksaan Jantung jika tidak ada kelainan jantung, maka pemeriksaan jantung tidak ada kelemahan. Pemeriksaan ekstremitas tampak sianosis.



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien



individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan phatway, diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan D.0001 b. Gangguan



pertukaran



gas



berhubungan dengan perubahan membrane



alveolus-kapiler D.0003 c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas D.0005 d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis D.0077 e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan D.0019 f. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130 g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen D.0056 h. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif D.0034



C. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi keperawatan adalah segala treatment



yang dikerjakan oleh perawat yang



didasarkan pada pengetahuan dan penilaian kelinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).



D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien (Perry, 2009). Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya (Wilkinson.M.J, 2012).



E. EVALUASI KEPERAWATAN



62



Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan tahapan penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan terbagi menjadi dua yaitu 1) Evaluasi formatif (proses) Evaluasi formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi formatif harus dilaksanakan segra setelah perencanaan keperawatan telah diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi formatif harus dilaksanakan terus menerus hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi formatif terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan from evaluasi. Ditulis dalam catatan perawatan. 2) Evaluasi Sumatif (hasil) Evaluasi sumatif adalah rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Fokus evaluasi sumatif adalah perubahan prilaku atau setatus kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan, dan tujuan tidak tercapai/ masalah tidak teratasi : jika klien tidak menunjukan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru. Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.Perumusan evaluasi sumatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif, analisis data dan perencanaan.



S (subjektif) Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien yang afasia O (objektif) Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat. A (analisis) Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau dikaji dari data subjektif dan data objektif. P (perencanaan) Perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan pasien.



DAFTAR PUSTAKA Kemenkes RI. 2010. Buletin Pneumonia. Jakarta : Buletin Jendela Epidemiologi. Setyawati, Anggit Try dan Atiek Murhayati. 2020. Asuhan Keperawatan Pasien Pneumonia Dalampemenuhan Kebutuhan Oksigenasi. Jurnal Fikes UKH. TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta TIM Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta TIM Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta Wahyudi, Kris. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Pneumonia Yang di Rawat di Rumah Sakit. Program Jurusan Keperawatan. Poltekkes Samarinda.



ASUHAN KEPERAWATAN TN.S DENGAN KASUS PNEUMONIA DI RUANG IRNA 1 RSU MITRA DELIMA



Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik Departemen Keperawatan Medikal Bedah



Disusun Oleh PUJI WAHYUNINGSIH (1720053)



PROGRAM STUDI PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN 2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA DI RUANG IRNA 1 RSU MITRA DELIMA



Nama Mahasiswa



: Puji Wahyuningsih



Tempat Praktik



: R. Mawar



NIM



: 1720053



Tgl. Praktik



: 24-29 Mei 2021



A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat



: Tn.S : 65 Tahun : Laki-Laki



Status pernikahan



: Menikah



Agama Pendidikan Pekerjaan



: Islam : SMK : Sopir



No. RM Tgl.MRS Tgl. Pengkajian Sumber Informasi Nama Keluarga dekat yang dapat dihubungi Alamat Status Pekerjaan Pendidikan



: Bululawang



: 121963 : 27/5/2021 : 27/5/2021 : Istri : Ny.A



: : : :



Bululawang Menikah IRT SMP



B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan MRS



: Sesak Nafas (+)



2. Keluhan saat pengkajian : Sesak Nafas (+), pasien merasa lemas 3. Diagnosa medis



: Pneumonia



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Tanggal 27 Mei 2021 pasien datang ke unit gawat darurat RSU Mitra Delima dengan keluhan sesak nafas. Riwayat sebelumnya sesak (+) 1 minggu yang lalu. Batuk (-), flu (), demam (-), nyeri telan (-), mual muntah (-),



D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: b. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah c. Operasi (jenis & waktu)



: Tidak pernah



d. Penyakit



: Tidak pernah



e. Terakhir masuki RS



: Tidak pernah



2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi obat, makanan, plester 3. Imunisasi : ( )BCG



( ) Hepatitis



( ) Polio



( ) Campak



( ) DPT



(√) Imunisasi lengkap



4. Kebiasaan: Jenis Merokok Kopi Alkohol



Frekuensi -



Jumlah -



Lamanya -



E. Riwayat Keluarga GENOGRAM = Tidak Terkaji



F. Pola Aktifitas-Latihan Makan/minum Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga



Rumah (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)



Rumah sakit (0) (0) (2) (2) (2) (2) (2) (2)



Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu



G. Pola Makan dan Minum Jenis diit/makakan Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan



Rumah Nasi, sayur, lauk pauk 3x sehari (sedang) 1 piring tiap makan Nasi, sayur, lauk pauk Tidak ada



Rumah sakit TKTP 3x sehari (porsi RS) 3x sehari (menu RS) Sesuai diit makanan Tidak ada



Nafsu makan Fluktusasi BB 6 bulan terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Berapa gelas yang dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu



Sedang/ stabil ± 62 kg



Menurun ± 62 kg



Air putih hangat, teh 2 – 3 botol besar ± 6 – 7 gelas/hari



Air putih hangat 1-2 botol besar ± 5-6 gelas/hari



Tidak ada Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



Rumah



Rumah Sakit



1x/hari



0



Padat/ normal feses



Tidak ada



Coklat (bau khas)



Tidak



Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak ada



5-6x kali/hari



5-6x/hari



Konsistensi



Cair (cairan urin normal)



Cair



Warna bau



Kuning bening (khas urin)



Kuning



Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak ada



Tidur siang lamanya: Jam s/d Kenyamanan setelah tidur Tidur malam lamanya:



Rumah ± 1 – 2 jam 12.30 – 14.30 Nyaman ± 6 jam



Jam s/d Kenyamanan setelah tidur Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan



21.00 – 04.00 Nyaman Nonton TV Tidak ada



Rumah sakit ± 2 jam Tidak menentu Kurang Nyaman ± 7 – 8 jam tapi sering bangun 21.00 – 05.00 Kurang Nyaman Tidak ada Tidak ada



H. Pola Eliminasi BAB Frekuensi pola Konsistensi Warna & bau



BAK Frekuensi pola



I. Pola Tidur-Istirahat



J. Pola Kebersihan Diri Rumah 2x sehari 2 hari 1 kali 2x sehari 2x sehari 1x seminggu Tidak ada Tidak ada



Mandi: frekuensi Keramas: frekuensi Gosok gigi : frekuensi Ganti baju : frekuensi Memotong kuku: frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan



Rumah sakit Diseka 1x sehari Belum keramas 1 kali sehari Belum potong kuku Dibantu perawat jaga Dibantu perawat jaga



K. Pola Toleransi – Koping Stress 1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan Istri 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,



dll): Biaya 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita dengan keluarga 4. Harapan setelah menjalani perawatan : semakin sehat dan membaik 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih banyak istirahat



L. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5



waktu 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak bisa melakukan 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -



M. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : a. Kesadaran : 4,5,6 Composmentis (spontan, membuka mata, mengikuti arahan) b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 195/106 mmHg - Nadi



: 130x/menit



: 36 º C



Tinggi badan : -



- Pernafasan : 24x/menit - SpO2



Suhu



Berat badan



: 62 kg



: 84%



2. Kepala dan Leher a. Kepala



: Bentuk



: bulat



Distribusi rambut : Hitam b. Mata



: Bentuk



: Bulat



Massa



: tidak ada



Warna kulit kepala: sawo matang Konjungtiva



: anemis



Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor : (√) Baik



Funsi penglihatan



( ) Kabur (√ ) Tidak



Penggunaan alat bantu : ( ) Ya Pemeriksaan mata terakhir : Riwayat Operasi : (-) c. Hidung



: Bentuk: Simetris



Warna : Sawo matang



Pembengkakan : (-)



Nyeri tekan



: (-)



Perdarahan



Riw. Alergi



: (-)



: (-)



Penyakit yg pernah terjadi : (-) d. Mulut dan Tenggorokan : Warna bibir : coklat



e. Telinga



f. Leher



Mukosa



: Lembab



Lesi



: Tidak ada



Massa



: (-)



Warna Lidah : merah muda



Perdarahan gusi



: (-)



Karies : (-)



Kesulitan menelan



: (-)



Sakit tenggorok : (-)



Gangguan bicara



: (-)



: Bentuk : Simetris



Warna : Sawo matang



Lesi : (-)



Massa : (-)



Fs. Pendengaran : Normal



Alat bantu pendengaran : (-)



: Kekakuan



: (-)



Nyeri/Nyeri tekan : (-)



Benjolan/massa : (-) 3. Dada : Bentuk : Simetris



Keterbatasan gerak : (-) Pergerakan Dada :ekspansi dinding dada normal



Nyeri/nyeri tekan : (-) Jantung : Perkusi



Nyeri : (-)



Massa : (-)



Peradangan : (-)



: Pekak (tidak ada suara tambahan)



Auskultasi : Tidak ada suara tambahan (lup dup) Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran ) Paru



: Inspeksi



: Simestris



Perkusi



: Sonor



Palpasi



: Vocal Vermitus



Auskultasi



: Tidak ada BJ tambahan (vesikuler) +



+



-



+



+



-



+



+



Wheezing -



-



-



4. Payudara Dan Ketiak :



Ronchi



Benjolan/massa : (-)



Nyeri/nyeri tekan : (-)



Bengkak



: (-)



Kesimetrisan : (-)



Edema



: (-)



Lesi



: (-)



5. Abdomen : Inspeksi



: Bentuk simetris, tidak ada bekas luka



Auskultasi



: Bising usus 5-30 x/menit (DBN)



Palpasi



:



Perkusi



: Timpani



6. Genetalia



:-



7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 5



5



3



3



Keterangan Kekuatan Otot : 0 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali 1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali 2 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi 3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi) 4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal 5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal (kekuatan normal) Kontraktur



: (-)



Pergerakan : normal



Deformitas : (-)



Pembengkakan : (-)



Edema



:



-



-



+



+



Nyeri/nyeri tekan : (-)



Pus : (-)



Luka : (-)



8. Kulit dan kuku : Kulit : warna : Sawo matang Lesi



: (-)



Tekstur : Halus Kuku : Warna : merah muda



Jaringan parut : (-) Suhu : 36. ºC Turgor : < 3 detik Lesi



: (-) kuku bersih



Pengisian kapiler : 95



Hb



118



g/dL



Suhu



37,0



O



C



ANALISIS DATA



NO 1.



Data Pendukung DS : Pasien mengatakan sesak nafas



Etiologi



SDKI



Hambatan



(D.0005) Pola



Upaya Napas



Nafas Tidak Efektif



DO : -Pasien terlihat memegangi dada -TTV : TD : 195/106 Nadi : 130 x/menit RR = 36 x/menit SPO2 : 84%



2.



DS :



Gangguan



(D.0060)



Pasien mengatakan sesak sehingga tidak bisa



pernapasan



Risiko



beraktifitas normal seperti biasanya



Intoleransi Aktivitas



DO : -Pasien bedrest -Aktifitas ringan klien dibantu oleh keluarga -TTV : TD : 195/106 Nadi : 130 x/menit RR = 36 x/menit SPO2 : 84%



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)



No. 1.



SDKI (D.0005) Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d penggunaa otot bantu pernapasan



2.



(D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas d.d gangguan pernapasan



INTERVENSI KEPERAWATAN



NO.



SDKI



1.



(D.0005) Pola



SLKI



SIKI



Tujuan : (187) Manajemen Jalan Setelah diberikan tindakan Napas: Nafas Tidak Efektif keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor pola napas 2. Posisikan semi-fowler b.d hambatan upaya jam Pola nafas klien kembali efektif dengan, atau fowler nafas d.d penggunaa 3. Berikan oksigenasi KH : 1. Tekanan ekspirasi otot bantu (1-5) pernapasan 2. Tekanan inspirasi (1-5) 3. Ventilasi semenit (1-5) Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun



2.



(D.0060) Risiko



(176) Manajemen Energi : Observasi Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang d.d gangguan keperawatan selama 2 x 24 mengakibatkan pernapasan jam risiko intoleransi kelelahan 2. Monitor pola dan jam aktivitas pasien membaik, tidur dengan Tujuan :



KH : 1. 2.



3. 4.



Saturasi Oksigen (1-5) Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (1-5) Kekuatan tubuh bagian atas (1-5) Kekuatan tubuh bagian bawah (1-5)



Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang



4 : Cukup menurun 5 : Menurun



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal : 28 Mei 2021 NO.



SDKI



IMPLEMENTASI



1.



(D.0005) Pola



(187) Manajemen Jalan Napas Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas. Observasi : 1. Memonitor pola napas klien 2. Memonitor bunyi napas 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler 4. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan klien



Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d penggunaa otot bantu pernapasan



EVALUASI EVALUASI



S : Klien mengatakan sesak nafas belum berkurang



O: - TD : 185/90 - Nadi : 128 x/menit - RR = 34 x/menit - SPO2 : 88%



- Tekanan ekspirasi (2) - Tekanan inspirasi (2) - Ventilasi semenit (2) A : Masalah belum teratasi



P : Lanjutkan intervensi 2.



(D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas d.d gangguan pernapasan



(176) Manajemen Energi Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan. Observasi 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Memonitor pola dan jam tidur Edukasi



EVALUASI



S : Klien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas ringan



1. 2.



Menganjurkan tirah baring Menganjurkan klien untuk menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang



O: -Klien tidak dapat melakukan aktifitas ringan tanpa bantuan - SPO2 84% - Saturasi Oksigen (2) - Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (2) - Kekuatan tubuh bagian atas (3) - Kekuatan tubuh bagian bawah (3) A : Masalah belum teratasi



P : Lanjutkan Intervensi



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal : 29 Mei 2021 NO.



SDKI



IMPLEMENTASI



1.



(D.0005) Pola



(187) Manajemen Jalan Napas Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas. Observasi : 5. Memonitor pola napas klien 6. Memonitor bunyi napas 7. Memposisikan semi-fowler atau fowler 8. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan klien



Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d penggunaa otot bantu pernapasan



EVALUASI EVALUASI



S : Klien mengatakan sesak nafas lumayan berkurang



O: - TD : 125/70 - Nadi : 100 x/menit - RR = 21 x/menit - SPO2 : 99% - Tekanan ekspirasi (5) - Tekanan inspirasi (5) - Ventilasi semenit (5) A : Masalah teratasi



P : Lanjutkan intervensi 2.



(D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas d.d gangguan



(176) Manajemen Energi Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan. Observasi 3. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 4. Memonitor pola dan jam tidur Edukasi 3. Menganjurkan tirah baring 4. Menganjurkan klien untuk menghubungi perawat jika tanda



EVALUASI



S : Klien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas ringan O: -Klien melakukan mobilisasi ringan



dan gejala kelelahan tidak berkurang



tanpa bantuan -Klien bisa melakukan aktifitas sepenuhnya - SPO2 99% - Saturasi Oksigen (5) - Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (5) - Kekuatan tubuh bagian atas (5) - Kekuatan tubuh bagian bawah (5) A : Masalah teratasi



P : Lanjutkan Intervensi