L.RM.41 Discharge Planning (Pak Budi) [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R SOEDARSONO Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1-4 Telp. ( 0343 ) 421073 – 421079 KOTA PASURUAN



PERENCANAAN PULANG PASIEN (DISCHARGE PLANNING) Nama :



No. Register :



L



Tanggal Lahir / Umur :



Ruang :



Lantai :



Tanggal Masuk : Rencana Tanggal Pulang : Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Hambatan Mobilisasi Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian Transportasi Pulang : Pengobatan yang dilanjutkan di rumah : No. Nama Obat



No. Rekam Medik :



P



Rencana Jam Pulang :  Ya  Tidak  Ya  Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus.  Ya  Tidak  Ya  Tidak Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :



Jumlah / Dosis



Jam Pemberian



Intruksi Khusus



Diet Khusus Pasien : ................................................................................................................................................ Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan di rumah : Alat bantu yang dipakai di rumah : No. Nama Alat Medis No.  Kursi Roda  Oxygen Portable  Tongkat  Tracheostomi







 D – Kateter







 NGT







 Pendidikan kesehatan untuk di rumah :  Balutan jangan basah / kotor



 Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari



 Hindari mengangkat beban berat



 Cek Laboratorium sebelum kontrol



 Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali.  Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS. 



 Diberikan kepada Pasien / Keluarga :



 Jadwal Kontrol berikutnya :



 Obat - obatan



Nama Dokter : ........................................................................ Tanggal dan Jam Appointment : ........................................................................ Petugas Admission : ........................................................................ Perawat yang melakukan Appointment : ........................................................................



 Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir



 Peralatan / barang pribadi  Resep Obat  Hasil pemeriksaan penunjang 1.



.............................................



2.



.............................................



3.



.............................................



4.



.............................................



Instruksi diberikan kepada :  Pasien  Keluarga



Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :



 Orang terdekat  Lain – lain, sebutkan ...................................... ...................................... ......................................



L.RM.41



(Tanda tangan dan nama jelas) Hubungan dengan Pasien : ..........................................



(Tanda tangan dan nama jelas)