Luka Bakar [PDF]

Citation preview

Bed Side Teaching



LUKA BAKAR



Pembimbing: dr. Emil Akmal, Sp.BP-RE(K)



DISUSUN OLEH : Ramlan Zuhair Pulungan Lily Almira Dallimunthe Riri Oktavani Banjarnahor Valdis Suryan Meta Winna Rafiqa Aulia Hareesarvini Muniandy Genio Oscar Mustamin Hanna Christin Mutiara Zebua Khaavenaa Simatharee Parveen Nair



130100004 130100142 130100093 130100259 130100254 130100307 130100214 130100451 130100252 130100127 130100445 120100510



PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA



RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN 2018



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kami yang berjudul “Luka Bakar”. Penulisan laporan ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. Emil Akmal, SpBP-RE (K) yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Indonesia.



Medan, Oktober 2018



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................. i DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1 1.1. Latar Belakang ...................................................................................................... 2 1.2. Tujuan Penelitian .................................................................................................. 2 1.3. Manfaat Penelitian................................................................................................ 2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3 2.1. Luka Bakar ............................................................................................................ 3 2.1.1 Defenisi Luka Bakar .............................................................................. 3 2.2 Epidemiologi Luka Bakar .................................................................................. 3 2.3 Etiologi .................................................................................................................... 3 2.4 Derajat Luka Bakar .............................................................................................. 5 2.5 Klasifikasi Luka Bakar ....................................................................................... 8 2.6 Luas Luka Bakar .................................................................................................. 8 2.7 Penanganan Luka Bakar ...................................................................................11 2.8 Rujukan .................................................................................................................21 2.9 Komplikasi Luka Bakar....................................................................................22 2.10 Prognosis Luka Bakar.....................................................................................24 BAB 3 STATUS PASIEN ....................................................................................................... 26 BAB 4 FOLLOW UP ............................................................................................................... 33 BAB 5 DISKUSI KASUS ....................................................................................................... 34 BAB 6 KESIMPULAN ............................................................................................................ 37 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 38



ii



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang



Luka bakar adalah masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius di dunia. Setiap tahunnya diperkirakan lebih dari 300.000 kematian diakibatkan oleh luka bakar karena api. Lebih dari 95% kejadian luka bekar berat terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah dengan angka kematian tertinggi akibat luka bakar ditempati oleh Asia Tenggara (11,6 kematian per 100.000 populasi per tahun).1 Di Indonesia angka kematian akibat luka bakar masih tinggi yaitu sekitar 40%, terutama diakibatkan oleh luka bakar berat. Di Unit Luka Bakar Rumah Sakit Ciptomangunkusumo dari Jakarta 2011 hingga Desember 2012, terdapat 275 pasien luka bakar dengan 203 diantaranya adalah dewasa. Dari studi tersebut jumlah kematian akibat luka barar keseluruhan ialah 93 pasien dengan orang dewasa sebanyak 76 pasien.2 Faktor risiko kematian pada pasien luka bakar adalah usia, persentasi luas area terbakar dan penyakit kronis. Kegagalan organ dan sepsis adalah penyebab kematian yang sering dilaporkan. Penyebab kematian pada fase akut (48 jam pertama) ialah syok luka bakar dan inhalation injury.3 Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan pada kulit atau jaringan organ lain yang utamanya disebabkan oleh panas atau trauma akut. Penyebab terjadinya luka bakar antara lain adalah kontak dengan sumber panas seperti air panas, api, bahan kimia, listrik dan radiasi.4 Luka bakar menyebabkan efek lokal dan sistemik. Efek lokal seperti kemerahan, bengkak, nyeri dan perubahan sensasi rasa yang dikarenakan rusaknya jaringan epidermis dan jaringan sekitar. Efek sistemik seperti syok, ditimbulkan oleh pelepasan sitokin dan mediator inflamasi yang lain saat luas luka bakar mencapat 30% dari TBSA (Total Body SurfaceArea).5 Kunci penanganan luka bakar akut adalah rehidrasi dan keadaan



ini membutuhkan penanganan segera.



1



1.2



Tujuan



Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk melaporkan kasus luka bakar dan membandingkannya dengan landasan teori yang sesuai. Penyusunan laporan kasus ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 1.3



Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan dan mengembangkan



kemampuan penulis maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk mengintergrasikan teori yang telah ada dengan aplikasi pada kasus yang dijumpai di lapangan.



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Definisi



Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas seperti, api secara langsung (flame) maupun tidak langsung (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas, sengatan matahari (sunburn), listrik, maupun bahan kimia, dan lain-lain.6 2.2



Epidemiologi



Luka bakar telah menjadi masalah kesehatan masyarakat global, angka kematiannya sekitar 195.000 orang per tahun. Menurut Riskesdas 2007, prevalensi luka bakar di Jawa Tengah adalah 7,2% dari seluruh kejadian cedera total. Data yang diperoleh dari Unit Luka Bakar RSCM dari tahun 2009 – 2010 menunjukkan bahwa penyebab luka bakar terbesar adalah ledakan tabung gas LPG (30,4%), kebakaran (25,7%), dan tersiram air panas (19,1%) dengan mortalitas pasien luka bakar mencapai 34%.6 Sebagian besar pasien dirawat karena luka bakar dengan luas 20 – 50%, menempati angka mortalitas tertinggi (58,25%) dari keseluruhan kasus kematian akibat luka bakar (34%).7 2.3



Etiologi



Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:8,9,10  Suhu -



Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,



danmenyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.



3



-



Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda



panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. -



Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas



-



Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator



mobil. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 



Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan



tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 



Zat kimia. Asam kuat menyebabkan nekrosis koagulasi, denturasi protein, dan rasa



nyeri yang hebat. Asam hidrofluorida mampu menembus jaringan sampai ke dalam menyebabkan toksisitas sistemik yang fatal, bahkan pada luka yang kecil sekalipun. Basa kuat banyak terdapat dalam rumah tangga antara lain cairan pemutih pakaian. Kemampuan alkali menembus jaringan lebih kuat daripada asam, kerusakan jaringan lebih berat karena sel mengalami dehidrasi dan terjadi denaturasi protein dan kolagen. 







Radiasi Terpapar radiasi, seperti pada radioterapi superfisial yang dapat



menimbulkan eritema setempat.



4



2.4



Derajat



Derajat luka bakar dibedakan menjadi 3 tingkatan berdasarkan kedalaman luka merusak lapisan kulit, yaitu:6,11,12 a. Luka Bakar Derajat I (Superficial burn) Luka bakar derajat I hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh. dalam 5-7 hari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat dan tidak ada bulla. Contoh luka bakar derajat I seperti akibat tersengat matahari. Luka dapat sembuh tanpa bekas. Karena tidak berbahaya, luka bakar derajat I tidak memerlukan pemberian cairan intravena.



Gambar 2.1 Luka bakar derajat I6 b.



Luka Bakar Derajat II (Partial thickness burn) Luka bakar derajat II kedalaman luka mencapai lapisan dermis. Tetapi



masih ada elemen epitel vital yang menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi. Elemen epitel tersebut terdiri dari sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat dan pangkal rambut. Luka dapat sembuh sendiri dalam 2-3 minggu. Gejala yang timbul adalah kemerahan / campuran, epidermis rusak, nyeri,



5



sensitif terhadap udara, bengkak, permukaan basah dan berair serta terdapat gelembung atau bulla berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat II sering diakibatkan oleh cairan panas dan ledakan. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2:



1.



Derajat IIA (Superficial partial thickness burn)



Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari dermis. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatriks6. 2.



Derajat IIB (Deep partial thickness burn) Kerusakanmengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa-sisa



jaringan epitel sehat tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu > 1 bulan.



Gambar 2.2 Luka bakar derajat II6 c.



11



Luka Bakar Derajat III (Full thickness burn)



Luka bakar derajat III kerusakannya meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. Tidak ada lagi elemen epitel hidup yang tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar luka, biasanya diikuti dengan terbentuknya eskar.



6



Eskar merupakan jaringan nekrosis akibat denaturasi protein jaringan kulit. Kulit tampak pucat abu-abu gelap atau hitam, dengan permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat, tidak ada bulla dan tidak terasa nyeri.



Gambar 2.3 Luka bakar derajat III6



2.4.1 Pembagian Zona Kerusakan Jaringan Akibat kontak dengan sumber termis, jaringan mengalami kerusakan yang dibedakan atas 3 (tiga) area kerusakan menurut Jackson: 1.



Zona koagulasi, zona nekrosis Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi, atau



denaturasi protein) akibat pengaruh cedera termis, hampir dapat dipastikan jaringan ini mengalami nekrosis beberapa saat setelah kontak; karenanya disebut juga sebagai zona nekrosis. 2.



Zona statis Daerah yang langsung berada di luar / di sekitar zona koagulasi. Di



daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit, diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Akibatnya terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), dan proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera; mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.



8



7



3.



Zona hiperemi Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi



tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Tergantung keadaan umum dan terapi yang diberikan, zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan; atau berubah menjadi zona kedua bahkan zona pertama (degradasi luka). 2.5



Klasifikasi



Luka bakar dibedakan menjadi 3, yaitu luka bakar ringan, sedang dan berat.15 a) Kriteria luka bakar ringan: -



Luka bakar derajat II < 15%.



-



Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak.



-



Luka bakar derajat III< 2%.



b)



Kriteria luka bakar sedang:



-



Luka bakar derajat II 10-25% pada orang dewasa.



-



Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak.



-



Luka bakar derajat III 15% Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat Wajah, mata Tangan atau kaki Perineum Terancam oedem laring Terhirup asap atau udara hangat Penanganan lanjut (secondary survey)



Secondary survey pada pasien luka bakar, sebagai berikut:6,11 



Pemantauan terhadap tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan.







Pemeriksaan penunjang untuk pasien luka bakar berat, yaitu pemeriksaan darah, seperti hemoglobin, hematokrit dan analisis



  



kadar elektrolit darah serta pemeriksaan radiologi.



Pemasangan pipa lambung (NGT) untuk mengosongkan lambung saat ileus paralitik.



15



  



 



Pemasangan kateter buli-buli untuk memantau diuresis Pemasangan kateter pengukur tekanan vena untuk memantau sirkulasi darah. Obat analgesik diberikan apabila pasien mengalami kesakitan. Perawatan luka dapat dilakukan dengan mengoleskan antiseptik dan



membiarkan



terbuka



pada



perawatan



terbuka



atau



mengkompres luka dengan antiseptik dan menutupnya dengan kasa steril yang telah dibubuhi antiseptik untuk perawatan tertutup. Perawatan tertutup bertujuan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi masih cukup longgar untuk  



berlangsungnya penguapan. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, atau krim. Antiseptik yang dipakai adalah betadine atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman, namun obat ini mengendap sebagai garam sulfide atau klorida yang memberi warna hitam. Obat lain yang banyak digunakan adalah silver sulfadiazin, dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya serap yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan



 



dan diganti setiap hari.  Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Anti tetanus untuk pencegahan tetanus berupa ATS dan/atau



toksoid.



16



2.7.4 Tindakan Operatif Operasi adalah komponen kunci pada tatalaksana multidisiplin pasien luka bakar.20 Jaringan yang terkena luka bakar akan mengeluarkan respons inflamasi antara perbatasan eskar dan jaringan sehat. Proliferasi bakteri pada eskar akan memanggil leukosit polimorfonuklear yang mengeluarkan enzim proteolitik dan mediator inflamasi dalam jumlah besar. Hal ini menyebabkan eskar terpisah, dan menghasilkan jaringan granulasi.20 Pada luka bakar luas, respons inflamasi menjadi sistemik. Mediator seperti prostanioid, tromboksan, histamin, sitokin, dan tumor necrosis factor, diproduksi dan dikeluarkan dari luka bakar. Makin luas luka bakar, makin banyak jumlah mediator tersebut. Respons hipermetabolik dengan katabolisme protein yang meningkat, energy expenditure meningkat, penurunan berat badan, penyembuhan luka yang buruk, dan depresi imunologi akan terus berlangsung sampai produksi mediator mereda.20 Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan kulitmati dengan cara eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan sesegera mungkin setelah keadaan pasien stabil karena eksisi tangensial juga menimbulkan perdarahan. Biasanya eksisi dini dilakukan pada hari ketiga sampai ketujuh, dan pasti boleh dilakukan pada hari kesepuluh. Eksisi tangensial sebaiknya tidak dilakukan lebih dari 10% luas permukaan tubuh karena dapat terjadi perdarahan yang cukup banyak. Eksisi dini dan skin graft dapat menurunkan komplikasi infeksi, menurunkan lama rawat, meningkatkan angka kehidupan pada pasien luka bakar, dan menurunkan risiko parut hipertrofik; didukung oleh resusitasi, asupan nutrisi, perawatan saat kritis yang tepat, dan pengobatan infeksi. Jika dibandingkan dengan eksisi tertunda (> 5 hari), eksisi dini (< 5 hari) dapat menurunkan mortalitas, menurunkan lama rawat, dan mengurangi komplikasi metabolik.18,20 Luka bakar yang diterapi dengan eksisi dini dan skin graft dibandingkan dengan terapi konservatif, menurunkan mortalitas signifikan pada pasien usia 17 – 30 tahun dengan luas luka bakar lebih dari 30% tanpa trauma inhalasi. Sebaliknya, pada pasien anak dengan luka bakar yang mirip, angka mortalitas meningkat dengan meningkatnya ukuran luka bakar, seiring



17



dengan adanya trauma inhalasi. Rerata lama rawat pasien anak dan dewasa adalah kurang dari 1 hari/% TBSA.21 Meta-analisis menunjukkan bahwa eksisi dini dapat mengurangi mortalitas (pada pasien tanpa trauma inhalasi) dan lama rawat, tetapi lebih banyak kehilangan darah.21 Pada pasien dewasa dengan luas luka bakar dalam lebih dari 70% TBSA, eksisi tangensial dan alloskin untuk penutupan sementara, efektif menutup luka dan menjaga jaringan subkutan yang sehat. Operasi harus dilakukan pada keadaan relatif stabil. Saat tepat untuk eksisi tangensial pertama adalah hari ke-3 sampai 5 setelah kejadian, dan area yang dieksisi direstriksi maksimal 35 – 40% TBSA.21 Eksisi eskar pada hari pertama setelah kejadian dapat menurunkan sitokin proinflamasi secara signifikan pada tikus dengan luka bakar 30% TBSA. Makin cepat eksisi dilakukan, jumlah sitokin proinflamasi lebih rendah dan proses inflamasi setelah luka bakar menjadi lebih baik.22 Eksisi dini dan skin graft pasien luka bakar berat pada kaki, karena penggunaan sandal pada musim dingin di Uzbekistan 4-5 hari setelah kejadian, bermanfaat mengembalikan fungsi kaki, deformitas sendi dan kontraktur lebih sedikit, lama rawat lebih singkat, serta lebih hemat dibandingkan terapi konservatif.22 Eksisi dini dan skin graft disertai fisioterapi akan mengembalikan fungsi lebih cepat, yaitu gerakan aktif tiap jari secara total, kekuatan genggaman tangan dan kegiatan sehari-hari, serta lama rawat dan lebih cepat kembali ke normal.23 Manfaat eksisi dini juga pada pasien usia tua. Eksisi dini dapat dilakukan pada pasien usia tua secara aman, menurunkan lama rawat dan angka sepsis. Tatalaksana operatif juga efektif mengurangi durasi nyeri. Eksisi pada luka bakar adalah lifesaving, dapat meningkatkan hasil kosmetik dan fungsi,



dan lebih cepat mengembalikan pasien ke lingkungan normal.20



18



2.7.4.1 Teknik Operatif I.



Eksisi Luka Bakar Kecil Intervensi operatif diindikasikan segera pada luka bakar dalam. Luka



bakar dalam yang dimaksud adalah luka bakar derajat III atau luka bakar derajat II yang mungkin tidak akan sembuh dalam 3 minggu. Luka bakar dermis dalam tidak berubah menjadi luka bakar dalam jika diberi antimikrobial topikal, tetapi sembuh selama berminggu-minggu, terdapat blister persisten, gatal, terbentuk parut hipertrofik, dan hasil fungsional buruk.20 Pada grup eksisi dini dan skin graft, lama rawat lebih singkat, lebih murah, dan lebih cepat kembali bekerja, tetapi lebih banyak menggunakan produk darah dibandingkan terapi non-operatif; grup nonoperatif lebih banyak membutuhkan graft untuk menutup luka dan lebih banyak parut hipertrofik.20 II. Eksisi Tangensial Pada tindakan eksisi tangensial, kulit yang terkena luka bakar dibuang sampai terlihat jaringan sehat. Bentuk tubuh lebih terjaga dibanding jika dilakukan eksisi fascia, dan merupakan standar metode untuk luka bakar kecil. Sebelum teknik ini dipopulerkan oleh Zora Janzekovic, hanya luka bakar derajat yang dieksisi, biasanya integumentektomi, yaitu membuang lemak subkutan dan jaringan limfe. Beberapa instrumen yang dapat dipakai adalah Rosenbergknife, Goulian knife, Watson knife, dan Versajet Hydrosurgery System water dissector. Goulian knife dan Watson knife mungkin instrumen yang paling populer untuk eksisi tangensial. Pada luka bakar dermis superfisial, jaringan dibuang sampai terdapat permukaan dermal putih berkilau dengan titik-titik perdarahan, sedangkan pada luka bakar dalam, eksisi dilanjutkan lapis demi lapis sampai tercapai jaringan subkutan sehat dengan penampakan kuning berkilau. Jaringan lunak, keunguan, atau pembuluh darah trombosis menandakan jaringan rusak dan membutuhkan eksisi lebih dalam.19,20 Jika mungkin, eksisi dini dimulai hari ke-3 setelah kejadian pada luka bakar mayor yang jelas derajat dalam. Operasi dapat dijeda 2 – 3 hari sampai seluruh eskar dibuang dan luka ditutup. Luka yang telah dieksisi dapat ditutup sementara dengan dressing biologis atau allograft dari cadaver



19



sampai autograft tersedia.18



III.



Eksisi Fascia Pada eksisi fascia, kulit dan jaringan subkutan dibuang menggunakan



elektrokauter. Hal ini untuk mengurangi perdarahan jika terjadi luka bakar masif, untuk mengontrol infeksi pada kasus dengan infeksi berat, atau pada luka bakar yang sampai ke jaringan subkutan. Eksisi fascia dapat membatasi perdarahan karena dapat mengontrol pembuluh darah perforator yang lebih dalam, melewati pembuluh darah kapiler secara ekstensif pada kulit dan jaringan subkutan. Kasus lain yang diindikasikan adalah infeksi luka invasif atau sepsis yang mengancam nyawa, biasanya berhubungan dengan infeksi jamur, dan pada luka bakar luas di mana graft-nya tidak take pada pasien kritis. Kerugian eksisi fascia adalah limfedema dan deformitas bentuk tubuh.



IV.



Kontrol Perdarahan Risiko eksisi adalah perdarahan. Cara paling sederhana untuk



membatasinya adalah melakukan eksisi dalam 24 jam setelah kejadian karena metabolit vasokonstriktor paling banyak pada masa ini. Faktor lain yang berhubungan dengan bertambahnya perdarahan selama eksisi luka bakar adalah usia lebih tua, laki-laki, ukuran tubuh lebih besar, total area luka bakar dalam, jumlah bakteri pada luka, total area yang dieksisi, dan durasi operasi. Hal lain yang dapat dilakukan selama operasi adalah tourniquet ekstremitas, pre-debridement tumescence, yaitu injeksi cairan epinefrin dosis rendah, aplikasiepinefrin 1:10.000 – 1:20.000 topikal, aplikasi trombin topikal, fibrin sealant, gel autolog keping darah, lembar kalsium alginate, penutupan segera dengan graft, elektrokauter, dan terapi sistemik, misalnya Terlipressin.20,24 Aplikasi torniket sangat efektif untuk mengurangi perdarahan pada ekstremitas, khususnya tangan dan jari. Sama dengan tumescence, berkurangnya perdarahan dapat menyulitkan dalam menilai kedalaman eksisi. Torniket dapat dilepas cepat untuk memeriksa kedalaman eksisi. Pembuluh darah yang lebih besar dapat dikontrol dengan elektrokauter atau ligasi. Torniket dilepaskan setelah 5 – 8 menit dan dielevasi selama 10 menit.



20



Teknik tumescence dilakukan dengan menginjeksi cairan campuran epinefrin dan cairan salin sebelum eksisi; 1,6 mL epinefrin 1:1.000 (0,8 mL pada anak) ditambahkan pada 500 mL 0,45% normal saline. Pemantauan hemodinamik pasien sangat perlu karena epinefrin dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi, yang dapat memperburuk perdarahan. Pada kasus luka bakar luas, salah satu cara yang efektif untuk mengontrol perdarahan adalah eksisi cepat dilanjutkan dengan penutupan luka menggunakan spons mengandung epinefrin dan balutan kompresi. V.



Penutupan Luka Setelah eksisi, dilakukan penutupan luka dengan autograft, yang dapat



diklasifikasikan menjadi FTSG (full thickness skin graft) atau STSG (splitthickness skin graft). FTSG memberikan hasil kosmetik yang lebih baik danmengurangi parut, tetapi lebih sulit untuk take, ditambah dengan bagian tubuh donor yang harus ditutup primer atau menggunakan graft. Karena alasan di atas, maka STSG lebih dipilih untuk menutup luka bakar yang luas. Skin graft untuk menutup luka bakar luas dapat diperlebar, disebut dengan meshed graft, dengan rasio yang paling sering digunakan adalah 2:1 dan 4:1. Teknik lain yaitu meekgraft, di mana graft dapat diperlebar sampai 9:1.20 2.8



Rujukan



Kriteria merujuk pasien luka bakar yang perlu dirujuk ke pusat luka bakar menurut American Burn Association, sebagai berikut: Kriteria merujuk pasien luka bakar yang perlu dirujuk ke pusat luka bakar menurut American Burn Association, sebagai berikut: 12 a.



Luka bakar derajat II dan III >10% luas permukaan tubuh pada



pasien berumur 50 tahun. b.



Luka bakar derajat II dan III >20% di luar usia tersebut diatas.



c.



Luka bakar derajat II dan III yang mengenai wajah, mata, telinga,



tangan, kaki, genitalia, atau perineum atau yang mengenai kulit sendi-sendi utama. d.



Luka bakar derajat III >5% luas permukaan tubuh pada semua umur.



21



e.



Luka bakar listrik, termasuk tersambar petir (kerusakan jaringan bawah



kulit hebat dan menyebabkan gagal ginjal akut serta komplikasi lain). f.



Luka bakar kimia



g.



Trauma inhalasi



h.



Luka bakar pada pasien yang karena penyakit yang sedang dideritanya



dapat mempersulit penanganan, memperpanjang pemulihan, atau dapat mengakibatkan kematian. i.



Luka bakar dengan cedera penyerta yang menambah resiko morbiditas



dan mortalitas, ditangani dahulu di UGD sampai stabil, baru dirujuk ke pusat luka bakar. j.



Anak-anak dengan luka bakar yang dirawat di rumah sakit tanpa



petugas dan peralatan yang memadai, dirujuk ke pusat luka bakar.



k.



Pasien luka bakar yang memerlukan penanganan khusus seperti masalah



sosial, emosional atau yang rehabilitasinya lama, termasuk adanya tindakan kekerasan pada anak atau anak yang ditelantarkan. Komplikasi16



2.9



Komplikasi luka bakar dapat bermacam-macam sesuai dengan fase yang sedang berlangsung. Pada fase akut, komplikasi yang sering terjadi adalah syok dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada fase subakut dapat terjadi Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan Sepsis. SIRS adalah suatu bentuk responklinik yang bersifat sistemik terhadap berbagai stimulus klinik berat akibat infeksi ataupun non-infeksi seperti luka bakar. Respon ini merupakan



dampak



dari



pelepasan



mediator-mediator



inflamasi



(proinflamasi) yang mulanya bersifat fisiologik dalam proses penyembuhan luka, namun secara berlebihan dan mengakibatkan kerusakan pada organorgan sistemik, menyebabkan disfungsi (MODS). Kriteria sepsis pada luka bakar menurut American Burn Association antara lain17: 1.



Suhu > 37oC atau < 36,5oC



2.



Takikardi yang progresif



22



a.



3.



b. Anak > 2 SD sesuai nilai normal pada tiap umur Takipneu yang progresif a.



4.



Dewasa > 25 x/menit tanpa ventilasi mekanik



b. Anak > 2 SD sesuai nilai normal pada tiap umur Trombositopenia a.



5.



Dewasa > 110 x/menit



Dewasa < 100.000/mm



3



b. Anak < 2 SD sesuai nilai normal pada tiap umur Hiperglikemia (sebelumnya tidak ada DM) a.



KGD yang tidak diobati (> 200 mg/dL)



b. Insulin resisten, contoh: i.



> 7 unit insulin /jam/IV (dewasa)



ii. Resistensi insulin yang bermakna (> 25% peningkatan kebutuhan insulin dalam 24 jam) 6.



Ketidakmampuan untuk meneruskan nutrisi enteral > 24 jam a.



Distensi abdomen



b. Intoleransi nutrisi enteral (sisa > 150 mL/hari pada anak atau 2 kali waktu makan pada dewasa) c.



Diare yang tidak terkontrol (> 2500 mL/hari pada dewasa atau > 400 mL/hari pada anak)



7.



Sebagai tambahan, sepsis membutuhkan dokumentasi infeksi: a.



Kultur positif infeksi



b. Sumber jaringan yang patologik diidentifikasi c.



Respon secara klinik terhadap antimikroba



Pada fase lanjutan, komplikasi yang dapat terjadi adalah parut hipertrofik dan kontraktur. Hipertrofi jaringan parut merupakan komplikasi yang sulit dicegah, dan terbentuk akibat beberapa faktor sebagai berikut; kedalaman luka



23



bakar, sifat kulit, usia pasien, lamanya waktu penutupan kulit. Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan.



2.10



Prognosis11,26,27,28 Prognosis luka bakar akan lebih buruk bila terjadi pada area luka yang



lebih besar, usia penderita yang lebih tua, dan pada wanita. Adanya trauma inhalasi atau trauma signifikan lain seperti fraktur tulang panjang dan komorbiditas berat (penyakit jantung, diabetes, gangguan psikiatri dan keinginan untuk bunuh diri) juga mempengaruhi prognosis. Prognosis pasien luka bakar ditentukan oleh:    



 Derajat luka bakar (dalam)  Luas permukaan  Daerah  Usia  Keadaan kesehatan



Berdasarkan skor Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) prediksi luka bakar dihitung dengan memperhatikan luas luka bakar, usia, jenis kelamin dan ada tidaknya trauma inhalasi. Tabel 2. Prediksi Angka Harapan Hidup



24



Tabel 3. Skor ABSI (Abbreviated Burn Severity Index)13



25



BAB 3 STATUS PASIEN 3.1 Identitas Pasien Nama



: Nn.UTT



No. RM



:75.9X.X4



Jenis Kelamin



: Perempuan



Usia



: 17 tahun



Alamat



: Pancur Batu



Tanggal masuk



: 13 Oktober 2018



3.2 Primary Survey Tanda dan Gejala



Kesimpulan



Penanganan



Hasil



A (airway)



Clear



Pertahankan



Airway clear



Snoring (-)



patensi jalan nafas



Gurgling(-) Crowing (-) B (breathing) 



Inspeksi



Spontaneous



O2 2 L/menit via



SaO2: 95%



nasal kanul



RR: 16 x/menit



Napas spontan Toraks



simetris,



tidak



terlihat



ketinggalan bernapas 



Palpasi



Tidak dilakukan 



Perkusi



Sonor pada kedua lapangan paru 



Auskultasi



- SP/ST:



26



vesikular/ - SaO2: 99% - RR: 16x/menit



C (circulation)



Pasang IV line,



CRT 15%



•



Letak



luka



•



Dewasa: luas luka > 15%



•



Letak



luka



memungkinkan



memungkinkan 35



penderita terancam cacat berat •



Wajah, mata



•



Perineum



•



Terancam oedem laring



•



Terhirup asap atau udara panas



penderita terancam cacat berat •



Wajah



•



Tangan atau kaki



36



BAB 6 KESIMPULAN Pasien UTT, Perempuan, usia 17 tahun, datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama luka bakar. Setelah dilakukan primary survey dan secondary survey, pasien didiagnosis dengan debridement d/t Flame Burn Grade IIA-III 25,5% o/t face, neck, back, both hands, and both legs. Telah dilakukan tindakan debridement di KBE (13 Oktober 2018). Pasien sampai sekarang masih dirawat di RSUP HAM dengan keadaan stabil.



37



DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3.



4.



5.



6. 7. 8.



9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



16. 17.



18. 19.



20.



WHO. 2008. A WHO plan for burn prevention and care. Geneva: World Health Organization. Martina, N.R dan Wardhana, A. Mortality Analysis of Adult Burn Patient. Jurnal Plastik Rekonstruksi. 2013. Brusselaers, N et al. 2010. Severe Burn Injury in Europe: A Systematic Review of the Incidence, Etiology, Morbidity and Mortality. Critical care 14(5). BioMed Central. Peck, M.D. Epidemiology and Prevention o a Burns throughout the World. Handbook of Burns volume 1 Acute Burn Care. Springer Wien New York. 2012. Gauglitz, G.G. dan Jeschke, M.G. 2012. Pathophysiology of burn injury. Handbook of Burns Volume 1 Acute Burn Care. Springer Wien New York. Surgery Medical Mini Notes: 2015. p 124-132. Terapi Sel Punca pada Luka Bakar. Tempo: 25 November 2013. Jakarta Available from: [m.tempo.com] Hasibuan, L., Soedjana, H., Bisono. Luka. Dalam Sjamsuhidajat, R., karnadihardja, w., Prasetyono, T., Rudiman, R. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Ed 3. Jakarta: EGC; 2010: Hal 103-20. Ellis H, Calne S.R, Watson C. Lecture Note General Surgery. Ed 11th. USA: Blackwell Publishing. 2006:41-46 Kryger & Sisco M. Practical Plastic Surgery. USA: Vademecum Landes Bioscience: 2007:154-156 Wim DJ. Luka, Trauma, Syok, Bencana dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. hal 81-91. American College of Surgeon. Advanced Trauma Life Support. 8th ed: 2008 Yasti, A C., et al. Guideline and treatment algorithm for burn injuries. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2015;(21):79 – 89. Reproduced with permission from Warden GD: Burn shock resuscitation. World J Surg 1992;16:16. American Burn Association-Advanced Burn Life Support Course. 2011. American Burn Association - Advanced Burn Life Support Course – Provider Manual 2011. American Burn Association: p. 41 – 49. Astrid MP. Presentasi Luka Bakar. Depatemen Bedah FKUI. Jakarta:2009. Klein MB. Thermal, chemical, and electrical injuries. In: Thorne CH, editor. Grabb and Smith’s plastic surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 127-41. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma. 1970;10(12):1103-8. Lee JO, Dibildox M, Jimenez CJ, Gallagher JJ, Sayeed S, Sheridan RL, et al. Operative wound management. In: Herndon DN, editor. Total burn care. 4th ed. USA: Elsevier Saunders; 2012. p. 157-61. Chang K, Ma H, Liao W, Lee C, Lin C, Chen C. The optimal time for early burn wound excision to reduce pro-inflammatory cytokine production in a murine burn injury model. Burns 2010;36:1059-66.



38



21. 22.



23. 24. 25. 26. 27.



28.



Sharikov BM. Deep foot burns: Effects of early excision and grafting. Burns 2011;37: 1435-8. Omar MTA, Hassan AA. Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting: A randomized clinical trial. Burns 2011;37:707-13. Sterling JP, Heimbach DM. Hemostasis in burn surgery-A review. Burns 2011;37:559-65. Moenadjat, Y. Luka Bakar: Masalah dan Tatalaksana. UPK Luka Bakar RSCM Jakarta, 2006. Kryger & Sisco M. Practical Plastic Surgery. USA: Vademecum Landes Bioscience: 2007:154-156 Wim DJ. Luka, Trauma, Syok, Bencana dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. hal 81-91. Dahal, Peeyush, et all. 2015. Baux’s and abbreviated burn severity score for the prediction of mortality in patients with acute burn injury. Journal of collage of medical sciences. Vol. 11 No. 4. Nepal. Arifin H. Pengelolaan Infeksi pada Pasien luka Bakar di Unit Perawatan Intensif. Majalh Kedokteran Terapi Intensif. 2012;2(3):160-165.



39