Luka Bakar [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN COMBUSTIO TERMAL GRADE 2A TINDAKAN ANESTESI GENERAL ANESTESI DISUSUN OLEH:



Alhada Azofit Alma



1914320054



Ana Lizetia Afonso Victor



1914320055



A. A. Ayu Komang Trisna Dewi



1914320056



Anita Khairunisa



1914320057



Benjamin Zeth Tuhurima



1914320058



Carystal Manda Supa



1914320059



D.P.Eka Noviani



1914320060



Deonizio Amaral



1914320061



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI TAHUN 2021



CASE STUDY LUKA BAKAR Menjelang Ujian akhir program Mahasiswa menyiapkan diri untuk menyelesaikan tugas2nya sebagai Mahasiswa,..sehingga diakhir program bisaanya mengàdakan syukuran, Pada saat syukuran tanpa disengaja terjadilah insiden Luka bakar,...pada Salah seorang diantara mereka, Identifikasi : Adi,.laki2, UMUR 24 th, Luka bakar Karena minyak panas,.tampak Bula kemerahan pada lengan Kiri Bawah,.Dan pada



paha kanannya.tampak meringis kesakitan, menahan panas Dan sàkit, Setelah dilakukan pertolongan pertama mhs tersebut Langsung di bawa ke IRD Rumah sakit, Datang di RS,..Luka bakar lengan Kiri Bawah luas 9%, paha Kanan luas 9%, Bula +, TD : 110/70 mmhg, N : 86 x/ mnt,. RR : 20X/mnt,. Sh : 37,8 °c,..BB :70 KgTB : 170 cm, A. Tugas : 1. Buatlah Tata cata penanganan Luka bakar di tempat kejadian! a. Nilai keamanan tempat kejadian dan keselamatan diri penolong, bila tidak aman ada hazard) pindahkan ke tempat aman oleh orang yang berwenang (yang bisa masuk daerah bencana dengan proteksi yang lengkap dan benar). b. Hentikan segera proses luka bakarnya bila ringan dan sedang gunakan kompres kain kasa dengan cairan NaCl atau air kemasan. c. Bila luka bakar luas alirkan air dingin yang bersih (bukan air es) pada bagian yang terkena luka bakar d. Sementara melakukan pendinginan seorang penolong melakukan pemeriksaan ABC dan tingkat kesadaran pasien dan lakukan pemeriksaan cepat (penilaian dini) bila ada masalah yang mengancam nyawa. e. Lepaskan pakaian dan perhiasan jika pakaian melekat ketat gunting sekelilingnya Jangan memaksa untuk melepas bagian yang melekat tersebut f. Buang kotoran-kotoran dan semua sisa-sisa pembakaran yang melekat dibadan pasien, jangan digaruk-garuk atau disikat keras-keras. Lakukan pelan-pelan dengan dua jari tengah siram pertahan-lahan. g. Tentukan derajat luka bakarnya, ringan, sedang, ataupun berat. h. Hitung luas permukaan tubuh yang terkena (Rule of Nines) catat lokasi tubuh yang terkena dan carl kemungkinan cedera lain i. Dapatkan data secondary survey bila memungkinkan j. Keringkan tubuh pasien segera, naikkan ke tandu, alas tandu dan tutup badan pasien dengan alas atau selimut yang tidak berbulu, Jika cukup persediaan kain kassa tutup baglan yang terbakar dengan kain kassa yang lebar sebaiknya jangan diplester.



k. Bila yang terkena jari-jari maka masing-masing jari dibalut kain kassa terpisah l. Segera nalkkan ke ambulans, beri oksigen sesual protokol, pasang infus bila luka bakar sedang atau berat kalau pertu 2 line dengan jarum besar, bila ada tanda- tanda syok guyur m. Bila ada tanda-tanda pasien terhisap uap/udara panas segera lakukan intubasi endotrakheal. n. Jaga suhu penderita bila pasien kesakitan dapat diberikan analgesic seperti morphin, pethidin, codein atau tramadol o. Rujuk segera pasien ke rumah sakit yang dapat menangani luka bakar p. Waktu dalam perjalanan hubungi numah sakit yang dituju, laporkan identitas pasien, keadaan umum, luas luka dan derajat beratnya luka bakar dan tindakan yang sudah dilakukan, q. Bila ditemukan pasien masih ada bagian yang terbakar dibadan pasien atau pada pakalan pasien, bila masih sadar suruh berguling dan tutup badan pasien dengan selimut atau handuk basah. 2. Buatlah kreteria grade Luka bakar tersebut! a. Penggolongan/Derajat Luka Bakar Untuk memudahkan tindakan pertolongan, pengobatan, maka dilakukan pembagian berdasarkan lapisan kulit yang mengalami luka bakar, yaitu: 1) Luka bakar derajat 1 ( permukaan ) Hanya meliputi lapisan kulit yang paling atas saja ( kulit arl atau epidermis ) ditandal dengan kemerahan, nyeri dan kadang-kadang daerah yang terkena misal paling sering luka bakar akibat bengkak matahari luka bakar derajat satu akan sembuh dalam waktu singkat paling lambat 1 miggu bila dirawat dengan memerlukan antíbiotik, haya memertukan analgesik yang tidak menurunkan suhu tubuh seperti tramadol, morphin, karena pasien sangat kesakitan, obat penenang jangan diberikan, justru akan meningkatkan ambang rasa sakit. baik tidak nefenamid acid.



2) Luka bakar derajat 2 Pada derajat 2 terdapat dua macam luka bakar, yaitu: a) Derajat 2 superfisial ( kulit luar) Kulit berwarna kemerah-merahan dan timbul bulae ( gelembung ) terjadi kerusakan epidermis yang lebih dalam, ditandai adanya bulae, rasa nyeri akan sembuh dalam dua minggu segera setelah terjadi kebakaran dilakukan pendinginan dengan mengompres kulit yang terkena luka bakar dengan kain kassa yang dibasahi dengan cairan NaCl 0,9 % ini dilakukan terus menerus sampai rasa panas dan sakit berkurang dapat diberikan antibiotik dan analgesic oral. b) Derajat 2 dalam Selain ditemnukan kulit yang kemerah-merahan ditemukan jaringan kulit yang terkelupas, kerusakan dermis dan epidermis. Derajat 2 dalam juga segera dilakukan pengompresan dengan NaCl setelah panas dan nyeri berkurang dapat diberikan obat-obatan topical, setelah dikeringkan, buang kulit-kulit yang mati lakukan penggantian verban tiap 12 jam berikan antibiotik dan analgesic. c) Derajat 3 Pada derajat tiga ditandai dengan seluruh epidermis dan dermis mengalami luka bakar bahkan bisa merusak jaringan lemak ataupun otot walaupun jaringan tersebut tidak mengalami neckrosis lakukan pendinginan dengan air yang banyak sebaiknya steril atau air kemasan, bersihkan semua jaringan-jaringan yang rusak, pada luka bakar ini kulit tampak kering, pucat atau putih, bagian luar gosong dan hitam, mati rasa karena syaraf sudah rusak yang nyeri hanya pinggiran. Luka derajat 3 jangan diberikan obat-obatan topikal karena sebaiknya dirumah sakit segera dilakukan perawatan skin grafting untuk menghindari kecacatan permanent pemberian antibiotik dan analgesik diberikan secara oral/parental. d) Derajat 4



Jaringan yang rusak lebih dalam lagi yang menimbulkan jaringan nekrotik seperti arang dapat mengenai tulang dan lapisan lainnya yang tidak terbatas. Pada luka bakar ini segera dilakukan pendinginan, pembersihan jaringan yang mati dan mempersiapkan jaringan untuk melakukan bedah plastik. 3. Karena pasien akan dilakukan penangan Luka bakar secara sterile di kamar operasi,..Bagaimana persiapan yang anda lakukan untuk pembiusannya a. Tatalaksana Saat pasien berada di ruangan preoperasi, pasien diberikan obat-obatan premedikasi, yaitu : Sedative : Midazolam 0,05-0,1 mg/KgBB, Analgetik : Antrain 8-16 mg/KgBB, Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/KgBB, Ranitidine 1-2 mg/KgBB, •



Pasien dibaringkan di meja operasi



•



diag-obatan induksi : Fentanyl 1-2 µg/KgBB, Propofol 2-2,5mg/KgBB,



•



Oksigenasi dengan O2 6-10 liter/menit.



•



Memompa nafas pasien sesuai dengan frekuensi nafas normal (± 14-18 kali per menit).



•



Maintenance dengan sevoflurance 1% (N2O dan O2 dengan perbandingan 50:50)



•



Setelah operasi selesai, melakukan pembersihan jalan nafas dari sekret dengan menggunakan suction.



•



Ekstubasi ET setelah os bernafas spontan



4. Buatlah kronologi secara terstruktur penatalaksanaan pasien tersebut,.diruang operasi,.(lengkap askan di ruang operasi ) 5. Hitunglah Kebutuhan cairan pasien tersebut Dan bagaimana caranya memberikan càirannya??? a) Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter yaitu : % x BB x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8



jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh : seorang dewasa dengan BB 70 kg dan luka bakar seluas 18 % permukaan kulit akan diberikan 70 x 18 % x 4 cc = 5040 cc yang diberikan hari pertama dan 2520 cc pada hari kedua. b) Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Parkland : 24 jam pertama. Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar. contohnya pria dengan berat 70 kg dengan luas luka bakar 18 % o membutuhkan cairan : (18) X (70 kg) X (4 ml) = 5040 ml dalam 24 jam pertama  ½ jumlah cairan 2520 ml diberikan dalam 8 jam  ½ jumlah cairan 2520 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya Perhitungan cairan pasien selama operasi : BB



: 70 kg



Jenis Operasi



: Sedang



Puasa



: 8 jam







Defisit cairan yang hilang: Sesuai lama waktu puasa sebelum pembedahan = Kebutuhan cairan normal x jam puasa = 117 x 8 =936 ml Dewasa: 30 – 40 ml/kg BB/24 jam, = 2100-2800 ml/24 jam atau 87,5-117 ml/jam







Kebutuhan cairan pemeliharaan/maintanance. Rumus :  Dewasa



: 2 ml/kg BB/jam =140 ml/jam



 Cairan pengganti puasa = maintenance x lama puasa = 140 x 8 =1120 ml 



Kebutuhan cairan yg akan hilang/ Pelepasan cairan intra operasi Bedah sedang : 4 – 6 ml/kgBB 4 ml x 70= 280 ml Atau stress operasi : 4 ml x 70= 280 ml







Pedoman koreksi cairan :



Setelah menghitung defisit puasa dan kebutuhan cairan pemeliharaan, selanjutnya diberikan dgn cara, sbb :  Jam I : berikan 50 % dari defisit + cairan pemeliharaan/jam = (936 x 50%) + 140 = 608 ml  Jam II : berikan 25 % dari defisit+cairan pemeliharaan/jam = (936 x 25%) + 140 = 374 ml  Jam III : berikan 25 % dari defisit + cairan pemeliharaan /jam = (936 x 25%) + 140 = 374 ml



A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama



: Tn. A



Umur



: 24 Tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Hindu



Pendidikan



: Sarjana



Pekerjaan



: Wiraswasta



Suku Bangsa



: Indonesia



Status perkawinan`



: Belum Menikah



Golongan darah



:A



Alamat



: jln. Bulu indah No.7



No. CM



: 19870



Diagnosa medis



: Combustio termal grade 2a



Tanggal masuk Tanggal pengkajian



: 29 November 2020 : 03 Desember 2020



2) Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. M



Umur



: 45Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Hindu



Pendidikan



: Sarjana



Pekerjaan



: PNS



Suku Bangsa



: Indonesia



Hubungan dg Klien



: Ibu



Alamat



: jln. Bulu indah No. 7



b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah dan paha kanan 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tampak meringis kesakitan, menahan panas dan sakit 3) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit



sistemik (diabetes



melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma) 4) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)



5) Riwayat Kesehatan 1- Adakah penyakit keturunan? Tidak ada 2- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa? Tidak ada 3- Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak? 4- Obat apa saja yang pernah digunakan? 5- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. 1- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan) 2- Riwayat alergi? Tidak ada c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) 1) Udara atau oksigenasi : 1- Gangguan pernafasan



:-



2- Alat bantu pernafasan



:-



3- Sirkulasi udara



: Baik



4- Letak tempat tinggal



: Perkotaan



2) Air a) Sebelum sakit



:



2- Sumber air yang digunakan : PAM 3- Konsumsi air



: Mineral



4- Kondisi air



: Bersih



5- Skala mandi



: 2



b) Saat sakit



x/hari



:



- Frekuensi



: 4-6 gelas/hari



- Jenis



: Mineral



- Cara



: Mandiri



- Keluhan



:-



3) Nutrisi/ makanan



a) Sebelum sakit



:



1- Frekuensi



: 3x/hari



2- Jenis



: Nasi dan lauk-pauk



3- Porsi



: 1 Piring



1- Diet khusus



:-



2- Makanan yang disukai : Nasi Goreng 3- Pantangan



:-



4- Napsu makan



:-



b) Saat sakit



:



5- Frekuensi



: 2x/hari



6- Jenis



: Bubur



7- Porsi



: Porsi kecil dan sering



4- Diet khusus



: Rendah lemak dan serat



5- Makanan yang disukai : 6- Pantangan



:-



8- Napsu makan



:-



9- Puasa



: 8 jam



4) Eliminasi a) BAB 1- Sebelum sakit



:



1 Frekuensi



: 3x/hari



2 Konsistensi



: Setengah padat



3 Warna



: Kuning kecoklatan



4 Bau



: Khas fases



5 Cara



: Mandiri



6 Keluhan 2- Saat Sakit 1



Frekuensi



2



Konsistensi



:: : 1x/hari : setengah padat



3



Warna



: kecoklatan



4



Bau



: khas feses



5



Cara



: di bantu



6



Keluhan



:-



b) BAK 3- Sebelum sakit



:



7 Frekuensi



: 4-5x/hari



8 Konsistensi



: Cair



9 Warna



: Kuning jernih



10



Bau



: Khas amoniak



11



Cara



: Mandiri



12



Keluhan



4- Saat sakit



::



13



Frekuensi



: 3-4x/hari



14



Konsistensi



: Cair



15



Warna



: Kuning



16



Bau



: Khas amoniak



17



Cara



: Di bantu



18



Keluhan



:-



5) Pola aktivitas dan istirahat a)   Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah √ 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total b)  Istirahat Dan Tidur



1



Sebelum sakit



1- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu anda beristirahat? Tidak 2- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak 3- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 1 jam 2



Saat sakit



1- Apakah anda pernah mengalami insomnia? iya 2- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam , siang 30 menit 6) Interaksi sosial 1- Kegiatan Lingkungan



: Baik



2- Interaksi Sosial



: Baik



3- Keterlibatan Kegiatan Sosial



: Baik



7) Pemeliharaan kesehatan 1- Kebersihan kamar mandi



: Baik



2- Konsumsi vitamin



:-



3- Imunisasi



: Baik



4- Olahraga



: Kurang



5- Upaya keharmonisan keluarga : Baik 6- Sters dan adaptasi



: Kurang



8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia 1- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik 2- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :Baik A.



Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran : komposmetis GCS



: 15



E: 4 V: 5 M: 6 Penampilan : tampak sakit sedang



Tanda-tanda Vital : Nadi = 86 x/menit, Suhu =37,8 0 C, TD = 110/70mmHg, RR = 20x/menit BB : 70 kg Tb : 170 cm 2. Pemeriksaan Kepala  Inspeksi : Bentuk kepala : (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( +). hidrochepalus - ), Luka ( - ), darah (-), trepanasi ( - ).  Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 3. Pemeriksaan Wajah : Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : tegang, Warna dan kondisi wajah:sedikit pucat dan kondisi wajah normal Struktur wajah : normal Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - ) 4. Pemeriksaan Mata  Inspeksi : a.



Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )



b.



Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )



c.



Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )



d.



Bulu mata : tidak



e.



Konjunctiva dan sclera : konjungtiva merah muda dan sclera berwarna putih p



f.



Warna iris : hitam



g.



Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor (- )



h.



Kornea : warna



i.



Nigtasmus (- ), Strabismus (- ) Tanpa Snelen Card



j.



: Ketajaman Penglihatan (Kurang )



Pemeriksaan lapang pandang : baik



 Palpasi Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak teraba benjolan 5. Pemeriksaan Telinga  Inspeksi dan palpasi a. Amati bagian telinga luar : bentuk: normal dan simetris b. Dengan otoskop periksa membran tympany : normal c. Uji kemampuan kepekaan telinga : -



Tes bisik : baik



-



Dengan arloji : baik



-



Uji weber : seimbang



-



Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara



-



Uji swabach : sama



6. Pemeriksaan Hidung 



Inspeksi dan palpasi - Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada pembengkakan ) - Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran ( +), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip (- )



7. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. Inspeksi dan Palpasi -



Amati bibir : Kelainan konginetal (-), warna bibir pucat lesi (- ),



Bibir



pecah (- ), -



Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (- ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( -), Gingivitis (- )



-



Lidah : Warna lidah :merah muda Perdarahan (- ), Abses (- ).



-



Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0



-



Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )



8. Pemeriksaan Leher  Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut



(- ),



perubahan warna (- ), massa ( - ) b. Kelenjar tiroid, pembesaran (- ) c. Vena jugularis : pembesaran (- ) d. Pembesaran kelenjar limfe (- ), kelenjar tiroid (- ), posisi trakea (simetris) 9. Pemeriksaan Torak a. Pemeriksaan Thorak dan Paru  Inspeksi - Bentuk torak (Normal chest), bentuk dada (simetris), keadaan kulit bersih - Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (- ), pernafasan cuping hidung ( - ). - Amati : cianosis ( - ) 



Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)







Perkusi Area paru : (-)







Auskultasi -



-



Suara nafas 



Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih )







Area Bronkovesikuler ( bersih)



Suara Ucapan 



Terdengar : Bronkophoni (- ), Egophoni (- ), Pectoriloqy (- )



-



Suara tambahan 



Terdengar : Rales (- ), Ronchi (- ), Wheezing (- ), Pleural fricion rub ( - )



b. Pemeriksaan Jantung  Inspeksi Ictus cordis ( +)  Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)  Perkusi Batas-batas jantung normal 



Auskultasi BJ I terdengar (tunggal, ( keras), ( reguler) BJ II terdengar (tunggal ), (keras ), ( reguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm (-), Murmur (- )



10. Pemeriksaan Abdomen 



Inspeksi



- Bentuk abdomen : (datar ) - Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), - Bayangan pembuluh darah vena (-) 



Palpasi



- Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul /) . ( N = hepar tidak teraba). - Palpasi Lien : Pembesaran lien : (- ) - Palpasi Appendik :  Titik Mc. Burney . nyeri tekan (- ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).



 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - )



Undulasi ( - )



- Palpasi Ginjal : Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba). 11. Pemeriksaan Genetalia a.



Genetalia Pria  Inspeksi : Rambut pubis (bersih ), lesi (- ), benjolan (- ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia (- ), Epispadia ( - )  Palpasi Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan (- ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia (- ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - ) 



Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( - ), femoral hernia (- ), pembengkakan ( - )



12. Pemeriksaan Anus 



Inspeksi Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )







Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus (- )



13. Pemeriksaan Ekstremitas a. Ekstremitas Atas 



Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-)







Palpasi Oedem : ( 1) Lakukan uji kekuatan otat : ( 4 )



b. Ekstremitas Bawah : 



Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)







Palpasi Edem : (1 ) Lakukan uji kekuatan otot : ( 4 ) Kesimpulan palpasi ekstermitas : -



Edem : 4 4



-



uji kekuatan otot : 4444



44



14. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1. Menilai respon membuka mata ( 4 ) 2. Menilai respon Verbal ( 5 ) 3. Menilai respon motorik ( 6 ) Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis ) b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( +) kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -) c. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Reflek fisiologis a.



Reflek bisep ( +)



b.



Reflek trisep ( +)



c.



Reflek brachiradialis ( +)



d.



Reflek patella ( +)



e.



Reflek achiles ( +)



2. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski ( -) b. Reflek chaddok ( -) c. Reflek schaeffer (-) d. Reflek oppenheim (-) e. Reflek gordon (-)



1. Data Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan WBC :



Hasil 9,4



RBC



4,40



HGB



11,6



HCT



34,9



PLT



348



BT



3’00”



Nilai Normal



CT



: 8’30”



Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium: Masing –masing dalam batas, akan di lakukan pmeriksaan normal. 2. Therapi 1. IVFD RL 22 tpm 2. Antrain 8 mg/KgBB 3. Pertimbangan Anestesi a. Jenis anastesi



: GA face mask



b. Obat-obatan a) Premedikasi : Sedative : Midazolam 0,05-0,1 mg/KgBB, Analgetik : Antrain 8-16 mg/KgBB, Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/KgBB, Ranitidine 1-2 mg/KgBB, b) Induksi : Fentanyl 1-2 µg/KgBB (IV), Propofol 2-2,5mg/KgBB c) konsentrasi 50:50 (N2O:O2= 4 : 4) volatile sevofluran MAC 1% 4. Kesimpulan status fisik pasien ASA I karena, pasien hanya memiliki penyakit yang akan diopersi dan tidak memiliki penyakit sistemik



Analisa data N



Symptom



Etiologi



Problem



o 1.



DS: pasien mengatakan nyeri dan merasa panas pada lengan kiri bawah



Luka bakar ↓



Nyeri akut



dan paha kanan



Kerusakan pada nosireseptor ↓



DO: •



Pasien



tamapak



gmeringis



Transmisi stimulus



kesakitan •



Luas luka bakar lengan kiri bawah 9%



paha



kanan



luas 9% , bula (+) TTV :



Serabut saraf A-delta dan serabut ↓ Kornus posterior medulla



Nadi



=



86



x/menit,



Suhu



0



C, TD



=37,8



↓



=110/70mmHg,



spinalis



Persepsi nyeri



RR = 20x/menit •



P:



nyeri



saat



melakukan gerakan •



Q:



nyeri



terasa



panas /terbakar •



R:



lengan



kiri



bawah dan paha kanan •



S: 6 dari 10



•



T:



nyeri



yang



dalam dan terasa menusuk



begitu



Nyeri



kuat



2.



-



Ds.:



pasien



mengatakan



Kerusakan jaringan kulit



Kerusakan integritas kulit



ada



luka di kaki dan tangan -



Jaringan kulit hipertrofi



Do: tampak luka di tangan dan kaki Elastisitas kulitb menurun



Kerusakan integritas kulit



3.



DS : -



GA face mask



RK disfungsi respirasi



DO : RR : 26x/menit



Perubahan fungsi paru



Nafas cepat dan pendek



4.



Spo2 90%



RK disfungsi respirasi



DS : -



Peningkatan penguapan



Resiko tinggi kekurangan



cairan tubuh



volume cairan



DO : - CRT > 2 detik TD : 100/60 MmHg Nadi : 110x/menit Suhu : 37,8 C



Cairan tubuh menurun



Resiko tinggi kekurangan volume cairan 6



DS: Pasien mengatakan



Luka bakar



nyeri pada luka post op



DO: •



debridement Ekspresi pasien



wajah tampak Kerusakan jaringan neuro



lemah •



P:nyeri



saat



melakukan gerakan •



Q:nyeri



terasa



perih •



R: lengan kanan



Hilangnya pengaruh anestesi



bawah dan paha kanan •



S: 3 dari 10



•



T:



nyeri



hilang



Kembalinya respon sensori



timbul •



TD:109/60 mmhg N:68x/menit RR:20x/menit S:36℃



Nyeri pasca operasi



Nyeri post op



Problem (masalah kesehatan ) 1. Pra anastesi (nyeri, kerusakan integritas kulit) 2. Intra anastesi (Risiko tinggi kekurangan cairan, RK disfungsi respirasi) 3. Post anastesi (nyeri debridement) II. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi o Pra Anestesi Nama



: Tn. A



No. CM



: 19870



Umur



: 24 tahun



Dx



: Combustio termal grade 2a



Ruang



: UGD



Jenis kelamin : Laki-laki No



Problem(Masala



Rencana Intervensi



h)



Tujuan



Implementasi



Evaluasi



Nam a&



Intervensi



Paraf 1.



Resiko Kerusakan intergritas kulit



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan anestesi selama 1x24 jam, diharapkan tidak terjadi resiko kerusakan kulit dengan kriteria hasil: -



Elastisitas kulit meningkat



-



Kerusakanjaringan menurung



-



Testur kulit menbaik



-



Tidak tampak adanya tanda-



1. Observasi TTV 2. Observasi keadaan luka pasien 3. Berikan posisi yang nyaman agar luka tidak tertekan 4. Ajarkanpasien cara perawatan



1. Monitoring TTV



DS : Pasien



2. Memonitoring keadaan luka pasien



mengatakan lukanya menbaik



3. Menberikan posisi yang nyaman agar luka tidak tertekan



DO :Luka pasien



4. Ajarkan pasien cara perawatan luka



TTV : TD:



5. Memgkolaborasi dengan ahli gizi



tamapk menbaik



115/82 mmhg N : 68 x/mnt, RR



team



tanda



gangguan



integritas



kulit (postila, eritema dan lesi) 2. Tanda-tanda vital dalambatas normal TD : S : 90-12- mmHg/ D : 60-90



mmHg



luka 5. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait pemenuhan nutrisi untuk penyembuhan luka



terkait pemenuhan nutrisi untuk penyembuhan luka



: 17 x/mnt, S: 36,7°c A: masalahteratasi P : lanjutkan Intervensi



RR : 12-24x/menit N : 60-100x/menit S : 36,5-37,5 ℃ 2.



Nyeri akut



Setelah dilakukan tindakan anestesi



1. Observasi tanda-tanda



1) Mengobservasi TTV



S: pasien



selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri



vital



2) Mengobservasi



mengatakan



pasien berkurang dengan kriteria



2. Pertahankan



derajat, lokasi,



nyeri sudah



hasil:



imobilasasi bagian yang



durasi,frekuensi,



berkurang



1. Klien mengatakan nyeri



sakit dengan tirah baring,



karakteristik



O:



berkurang



gips, bidai dan atau traksi



(PQRST) nyeri



-TTV : TD



2. Klien Tampak Tenang dan rileks,



3. Kaji skala nyeri



3. Skala nyeri ringan (1-3)



3) Mengajarkan teknik



110/70 mmHg,



dengan metode PQRST



distraksi relakasi



Nadi 80x/menit,



4. Tanda-tanda vital dalam batas



4. Ajarkan penggunaan



4) Berikan kompres



normal



teknik manajemen nyeri



- TD : 110/80mmHg-120/90 mmHg.



(latihan napas dalam)



5) Delegasi dengan



- Nadi : 60-100 x/menit.



5. Delegasi pemberian



dokter dalam



hangat pada pasien



RR 20x/menit - Pasien tampak lebih tenang



team



- RR : 16-20 x/menit.



analgetik sesuai indikasi.



pemberian obat



- skala nyeri 2



(ketorolac 3x30 mg IV)



ketorolac 30 mg IV



A:masalah teratasi P:pertahankan keadaan pasien



ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN Tanggal : Kesadaran



: Komposmetis



Pemasangan IV line : □ 1 buah



Tekanan darah: 115/82 mmhg, Nadi :80x/mnt. RR



:20x/mnt



Saturasi O2



: 99 %



Suhu :37,60C



Kesiapan mesin anestesi



: □ Siap/baik



Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik



Gambaran EKG : Normal sinus ritme



Kesiapan volatile agent



: □ Siap/baik



Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik Kesiapan obat emergensi Penyakit yang diderita



: □Tidak ada



Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada Gigi palsu



: □ Tidak ada



Alergi



: □ Tidak ada



Kontak lensa



: □ Tidak ada



Asesoris



: □ Tidak ada



CATATAN LAINNYA:



: □ Siap/baik



Intra Anestesi Nama



: Tn. A



No. CM



: 19870



Umur



: 24 tahun



Dx



: Combustio termal grade 2a



Ruang



: UGD



Jenis kelamin : Laki-laki No



Problem(Masalah)



Rencana Intervensi Tujuan



Implementasi



Evaluasi



N



Intervensi



P



1.



Resiko tinggi



Setelah



kekurangan



tindakan



volume cairan



dilakukan keperawatan



selama 1 jam, Risiko kekurangan



Volume



Cairan teratasi dengan kriteria hasil : a. Preloading pengganti



tanda-



tanda vital



cairan puasa



b. Pantau



tingkat



kekurangan cairan c. Kolaborasi



secara IV cairan



yang hilang pada



2. Memantau tingkat



S:-



cairan



kekurangan cairan



masukan



dan keluaran cairan



cairan intravena



T



m



O: -



3. Berkolaborasi pemberian



intravena d. Monitor



1. Memonitor tanda-tanda vital



pemberian



1120 ml terpenuhi b. Kebutuhan



a. Monitor



Tidak ada tanda tanda dehidrasi



-



Turgor kuit elastis



4. Memonitor masukan dan



-



Mukosa bibir lembab.



keluaran cairan pasien



-



Tanda tanda vital pasien



5. Memonitor hemodinamik



dalam rentang normal:



pasien e. Monitor hemodinamik



RR: 17X/m



saat prosespembedahan dapat terpenuhi Dengan rincian : Bedah sedang : 4 – 6 ml/kgBB 4 ml x 70= 280 ml



TD: 120/80 mmHg N: 70x/mnt SaO2: 97% A: Risiko tinggi kekurangan cairan dapat teratasi dengan perhitungan sebagai berikut : 



Defisit cairan yang



Atau stress operasi : 4



hilang:



ml x 70= 280 ml



Sesuai lama waktu puasa sebelum pembedahan = Kebutuhan cairan normal x jam puasa = 117 x 8 =936 ml 



Bedah sedang : 4 – 6 ml/kgBB 4 ml x 70= 280 ml







Cairan pengganti puasa = maintenance x lama puasa = 140 x 8 =1120



ml 



Pedoman koreksi cairan :







Setelah menghitung defisit puasa dan kebutuhan cairan pemeliharaan, selanjutnya diberikan dgn cara, sbb :







Jam I : berikan 50 % dari defisit + cairan pemeliharaan/jam = (936 x 50%) + 140 = 608 ml







Jam II : berikan 25 % dari defisit+cairan pemeliharaan/jam = (936 x 25%) + 140 = 374 ml







Jam III : berikan 25 % dari defisit + cairan pemeliharaan /jam = (936 x 25%) + 140 = 374 ml



P: Pertahankan intervensi 2.



RK disfungsi



Setelah



dilakukan



a. Monitoring tanda-



respirasi



tindakan



kepenataan



tanda hipoksia dan



tanda hipoksia dan



anestesi



Risiko



saturasi



saturasi



Gangguan Gas



1. Memonitoring tanda-



O: Klien terpasang



Pertukaran



b. Kelola pemberian



teratasi



terapi oksigen dan



oksigen dan N2O dengan



O2:N2O- 50%:50%



N2O



perbandingan 50:50



(4:4)



dapat



dengan kriteria hasil : a. SpO2 > 95% b. Klien tidak sesak nafas frekuensi



dengan nafas



16-20 x/menit



dengan



2. Memberikan terapi



S:-



perbandingan



dengan menggunakan



50:50



face mask



dengan



menggunakan face mask



-



-



Tidak tampak adanya sianosis



-



SpO2 99%, RR : 16x/menit



T



TD : 120/80 mmhg



m



N : 70×/mnt A: Risiko disfungsi respirasi dapat teratasi P: Pertahankan intervensi



Infus perifer : Tempat dan ukuran 1. Terdapat pada tangan kiri ukuran abocat 18 G CVC : Tidak Ada Posisi  Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata □ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain Premedikasi □ Oral : Tidak Ada □ I.M : Tidak ada □ I.V: Midazolam 0,05-0,1 mg/KgBB, Analgetik : Antrain 8-



Obat-obatan / Infus Midazolam 0,05-0,1 mg/KgBB Antrain 8-16 mg/KgBB Ondancentron0,05-0,1 mg/KgBB Ranitidine 1-2 mg/KgBB, Fentanyl 1-2 µg/KgBB Propofol 2-2,5mg/KgBB      



                 



                 



                 



                 



                 



                 



                 



                 



                 



                 



16 mg/KgBB, Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/KgBB, Ranitidine 1-2 mg/KgBB,   Induksi N2O / O2 / Air  □ Intravena : Fentanyl 1-2 µg/KgBB (IV),Propofol 2- Gas : Isof/Sevo/Des 2,5mg/KgBB □ Inhalasi : Tata Laksana Jalan nafas Face mask No Oro/Nasopharing ETT No Jenis Fiksasi LMA No Jenis Trakhesotomi Bronkoskopi fiberoptik Glidescope Lain-lain  Intubasi □ Sesudah tidur



KiTrakheostomi  □ □ Sulit ventilasi :  tidak ada



%                    



  cm · N  Ú Sis  Ù Dis + RR



□ Blind



                                       



□ Oral □Nasal □ Ka  □



RR 28 20 16 12



N



TD 220 200 180 160



8



180



140



160 140 120 100 80 60



120 100 80 60 40 20



   



                                         



          VV VV VV V VVV V V ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ●● ●   ˄ ●●●●●●● ● + + + + + + + + + + + +



□ Sulit intubasi : tidak dilaksanakan □ Dengan stilet □ Cuff Ventilasi Pack □ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV □ Konversi : Tidak terkaji Tindkan Anestesi



0 □ Level ETT □ RR



PEEP



Mulai anestesia X®



FiO2 21%



Jenis : Lokasi Jenis Jarum / No : Kateter : □ Tidak



Lain-lain :



: : Tidak Ada



Hasil



: □ Target Blok



Selesai pembedahan ←O



Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan SpO2 99%                                         PE CO2 100mm Hg



Teknik Regional/Blok Perifer



Obat-obat Komplikasi



                                        Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→



                   



Cairan infus



ml



Darah



ml



Urin



ml



Perdarahan ml Lama pembiusan Lama pembedahan



: 4 jam 13 menit :1 jam 20menit



Masalah Intra Anesstesi: Hipotermi terjadi karena suhu ruangan kamar operasi yang dingin sekitar 20ᵒC dan proses pembedahan yang lama dari waktu yang ditentukan mengakibatkan pasien mengigil



Pasca Anestesi Nama : Tn. A No. CM Umur : 24 tahun Dx Jenis kelamin : Laki-laki Ruang No Problem( Rencana Intervensi Masalah) Tujuan Intervensi 1.



Nyeri Post Setelah dilakukan tindakan Debridem anastesi diharapkan nyeri post ent debridement dapat teratasi dengan kriteria hasil 1. Pasien tampak tenang 2. Nyeri bekurang atau terkontrol 3. Skala nyeri ringan (13) 4. Observasi TTV dalam batas normal - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 60-100 x/menit - RR : 16-20 x/menit - SpO2 > 95%



a. Observasi tandatanda vital b. Lakukan pengkajian nyeri (PQRST) c. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi d. Kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi dalam pemberian analgetik ( ketorolac)



: 19870 : Combustio termal grade 2a : UGD Implementasi Evaluasi



1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Melakukan pengkajian nyeri (PQRST) 3. Mengajarkan pasien untuk melakukanteknik ditraksi dan relaksasi 4. Berkolaborasi dengan dokter spesialis anestesi dalam pemberian analgetik (ketorolax)



Nama & Pa



S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: - Tidak ada tanda kemerahan ataupun pembengkakan - Pasien tampak tenang dan rileks A: Masalah teratasi P: pertahankan kondisi pasien



Team



PASCA ANESTESI CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN : Waktu masuk RR: Pk 21.20 wita Penata anestesi pengirim : Manda Penata anestesi penerima :Ben Tanda Vital



: □TD: 110/80mmHg



Kesadaran



: Sadar betul



Pernafasan



: Spontan



□Nadi: 90x/menit



□RR:20x/menit □Temperatur :360C



Penyulit Intra operatif :Tidak ada



28



220



20



200



26



180



12



160



8



:Tidak ada



Tekanan darah



Frekuensi nadi



Frekuensi napas



Instruksi Khusus



180



140



160



120



140



100



120



80



100



60



80



40



60



20



S



SKALA



ALDRETTE



NYERI



SCORE



(Lingkar)



+



+



+



+



0



S



C



STEWARD



C



O



SCORE



O



S BROMAGE SCORE



v



v



v



v



R



R



E



E



E



Saturasi O2



Pergerakan



Pernapasan



Pernafasan



Sirkulasi



Kesadaran



Gerakan penuh dari tungkai



Tak mampu ekstensi tungkai



3 4



˄



˄



˄



5



Tak mampu fleksi lutut



˄ ●



●



●



● ̭



6 7 8



O



R



1 2



C



Aktifitas



Tak mampu fleksi



motorik



pergelangn kaki



0 9



Lama Masa Pulih : 25 menit stelah selesai operasi



10



Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien : 1. Jam : 21.30 wita Penerima : 22.30 KELUAR KAMAR PEMULIHAN Pukul keluar dar RR



: Pk.22.30 ke ruang: □ rawat inap



SCORE ALDRETTE



:8



SCORE STEWARD: Tidak terkaji SCORE BROMAGE:Tidak terkaji SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker: Nyeri



:



□ ada



Risiko jatuh



:



□ tidak beresiko



Risiko komplikasi respirasi



: □ tidak



Rsiko komplikasi kardiosirkulasi Rsiko komplikasi neurolgi



□ tidak : □ tidak



INSTRUKSI PASCA BEDAH: Pengelolaan nyeri



: Memberikan Obat analgesik



Penanganan mual/ muntah



: Tidak ada



Antibiotika



: tidak ada



Obat-obatan lain



: tidak ada



Kesadaran



Infus



:RL 24 tetes/menit



Diet dan nutrisi



: Diet tinggi protein



Pemantauan tanda vital



: Setiap 5 menit Selama 1 jam pemulihan



Lain-lain



: tidak ada



Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU : 1) Tidak ada