Makalah Abortus [PDF]

Citation preview

Daftar Isi Daftar Isi................................................................................................................... 1 Kata Pengantar........................................................................................................... 2 BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang.......................................................................................................... 3 Tujuan........................................................................................................................ 3 Case........................................................................................................................... 3 Learning Progress Report.......................................................................................... 5 BAB 2 PEMBAHASAN Perdarahan................................................................................................................ 8 Abortus...................................................................................................................... 9 Kehamilan Ektopik.................................................................................................... 14 Mola Hidatidosa........................................................................................................ 19 Plasenta Previa.......................................................................................................... 25 Solusio Plasenta........................................................................................................ 28 Intepretasi................................................................................................................. 35 BAB 3 PENUTUP Kesimpulan............................................................................................................... 38 REFERENSI........................................................................................................... 39



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 1



Kata Pengantar Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT. Yang dengan izinnya maka makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan makalah mengenai komplit yang didiskusikan sejak tanggal 04 April 2011. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada bapak dr.Eka atas segala pengarahan, bimbingan, dan kasih sayang yang telah dicurahkan selama proses tutorial. Terima kasih juga kepada kelompok tutorial C-2 atas kerjasamanya mulai dari proses pembahasan hingga pembuatan makalah ini. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari diskusi yang telah kami lakukan dalam pembahasan kasus ini serta untuk menambah pengetahuan penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke depannya. Terimakasih atas segala perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat.



Jakarta, 7 April 2011



Penulis



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 2



BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Istilah abortus dipakai untuk menunjukan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luarkandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan di bawah 1000 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 1000 gramatau kurang dari 28 minggu. Dapat diadakan perbedaan antara abortus pada kehamilan sebelum 20 minggu dan abortus pada kehamilan antara 20 dan 28 minggu; yang terakhir ini dinamakan pula partus immaturus. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan apa pun disebut abortus spontan. Abortus buatan ialah pengakhiran kehamilan sebelum 28 minggu sebagai akibat sesuatu tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik.



B. Tujuan Tujuan dari dibuatnya makalah ini adalah untuk memenuhi serangkaian tugas dari case "Abortus Inkomplit”. Selain itu juga untuk menambah ilmu pengetahuan, dan sebagai media untuk belajar bagi yang membacanya.



Case Page 1 Mrs. Chika, 28 years old, G2P1 who is pregnant 10 weels gestation complains of a 2 day history of vaginal spotting and lower abdominal pain. Mrs. Chika confesses, she smokes 8 cigarettes/day. There’s no trauma history. Physical examinations : 



General conditions



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



: Good, not anemic Page 3







Height







Vital signs are within normal limit







Heart and lungs are normal







Abdomen : -Normal contour, palpation : slight tenderness on the supra pubic area



: 160 cm, Weight : 55 kg



-Abdominal mass : not found -Uterus : not palpable 



Inspection : mild vaginal bleeding, Chadwick sign is positive







Speculum examination







Vaginal Toucher : 1. Portio



: soft, cervical notion tenderness



2. Uterine ostium



: closed



3. Uterus Size



: rather enlarged and soft -



Hegar sign positive



-



Piskacek sign positive



4. Adnexal area



: no mass, no tenderness



5. Douglas pouch



: bulging not found, no tenderness



Laboratory examinations Hb



: fluxus positive from external uterine ostium



: not found



:



: 12,1 gr%



Progesterone level



: within normal limit



Page 2 Mrs. Chika, G2P1A0 at 18 weeks gestation. She spotting and dull abdominal pain, 6 hours ago, she stated she had been experiencing lower abdominal pain and vaginal bleeding, when she was void, there was mass like liver from her vagina. She has no history of trauma. Mrs. Chika confess that she’s still smoking during pregnancy. Physical examination Blood pressure



: 120/80 mmHg



Heart Rate



: 100 bpm



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 4



Heart nad lungs are within normal limit Obstetric examination reveals



:



Fundal height is 3 fingers above symphisis Speculum examination



:



Fluxus negative Portio : close Laboratory result Hb



:



10,3 gr%



Page 3 Doctor does vaginal observation Treatment for mild anemia



: Ferrous sulfat for 2 weeks



Learning Progress Report Terminologi 1. Fluxus : Problem 1. Apa yang mengakibatkan Mrs. Chika mengalami vaginal spotting pada kehamilan ke 2? 2. Apa yang menyebabkan Mrs. Chika mengalami lower abdomen pain pada kehamilan ke-2 ? 3. Apa pengaruh rokok pada kehamilan? 4. Mengapa Mrs. Chika merasakan nyeri tekan ringan di abdomen? 5. Apa yang menyebabkan perdarahan ringan pada kehamilan? 6. Apa penyebab keluarnya fluxus dari ostium uteri external? C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 5



7. Mengapa diperiksa nyeri goyang serviks? 8. Apa saja jenis-jenis abortus? Jelaskan perbedaannya? 9. Apa saja gejala kehamilan ektopik? Kenapa dan bagaimana terjadinya? 10. Kenapa Mrs. Chika masih mengalami spotting dan nyeri abdomen tumpul pada kehamilan 18 minggu? 11. Kenapa ada massa keluar dari vaginanya saat BAK? Bagaimana terjadinya? 12. Massa yang keluar berupa apa? 13. Kenapa tinggi fundusnya masih 3 jari diatas simfisis padahal sudah 18 minggu kehamilan? 14. Mengapa flusxusnya menjadi negatif? Hipotesis 1. Abortus 2. Kehamilan Ektopik 3. Kista 4. Mola hidatidosa 5. Anemia More Info 1. Sudah ada massa yang keluar? 2. Px. Fisik lanjutan? 3. Px. Penunjang? IDK & LI 1. Perdarahan Kehamilan a. >



-



Bisa ada



>>



-



-



-



Ada, dibawah



-



Ada



Ada, bilateral



Sedikit



Membesar



-



-



pervaginal Perdarahan adominal Massa pelvis Uterus



membesar Nyeri



>>



-



>>



+



Anemia



+



Bisa ada



-



-



Bisa ada



-



-



Ada



+



+



-



-



+



-



-



-



Leukositosis Reaksi kehamilan Shifting dullness



Penatalaksanaan 1. Lihat keadaan umum dan tanda vital, apakah ada syok, jika ada periksa airway, breathing and circulation.2 2. Terapi dan prognosis: a. Kehamilan tuba: Penatalaksanaan Bedah. Salpingostomi. Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil, yang panjang bilateralnya kurang dari 2 cm. Insisi liniear, sepanjang 10-15 mm atau kurang, dibuat pada tepi antimesentrik tepat di atas kehamilang ektopik. Prosedur



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 17



ini cepat dan mudah dilakukan dengan laparoskop dan merupakan standar kehamilan ektopik yang tidak ruptur. Salpingotomi. Prosedurnya sama dengan salpingostomi, hanya saja insisi ditutup. Salpingektomi. Pengangkatan tuba dilakukan jika tuba fallopii mengalami penyakit atau kerusakan yang luas. Reaksi segmental dan anastomosis dilakukan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Penatalaksanaan Medis dengan pemberian Meroreksat. Metotreksat merupakan suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai antaronis asam folat dan efektif terhadap trofoblas yang berpoliferasi cepat. Dengan pemberian dosis tunggal 50 mg/m2 IM. Pemberian dosis variabel dengan Metotreksat, 1 mg/kg IM, hari ke1,3,5,7, dan plus ditambahkan Leukovorin, 0,1 mg/kg IM, hari ke- 2, 4, 6 ,8. Terapi lain dengan Aktinomisin selama 5 hari dan suntikan langsung ke masa ektopik. b. Kehamilan abdominal Setelah diagnosa ditegakkan sedini mungkin harus dilakukan laparoptomi. Anak dikeluarkan dan tali pusat dipotong sependek mungkin, plasenta dibiarkan berada dalam rongga perut untuk mencegah perdarahan. Biasanya plasenta akan direabsorbsi dalam waktu beberapa bulan. c. Kehamilan ovarium Penatalaksanaan kehamilan ovarium adalah bedah. Perdarahan dini utuk lesi kecil ditangani dengan kistektomi. Jika lesi besar dilakukan ovariektomi. Laparokskopi digunakan untuk reseksi atau ablasi laser pada kehamilan ovarium. d. Kehamilan serviks Dengan cara histeroktomi. Dan dengan medis, diberikan terapi merotreksat dan obat-obat lain. e. Kehamilan lainnya Rata-rata dilakukan laparoptomi atau litopedion.2



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 18



Mola hidatidosa Definisi Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. (sarwono, ilmu kandungan) Mola hidatidosa adalah Kehamilan yang berkembang tidak wajar, dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan. (sarwono, ilmu kebidanan).  Makroskopik : gelembung2 putih, tembus pandang , berisi cairan jernih, ukuran bervariasi dari beberapa milimeter hingga 1-2 cm.  Gambaran histopatologik : edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili / degenerasi hidropik dan proliferasi sel2 trofoblas.



Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya janin 1) Mola hidatidosa sempurna Vili korionik berubah menjadi suatu masa vesikel-vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat sampai yang berdiameter beberapa centimeter dan sering berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan secara histologik : a. Pembengkakkan stroma villus b. Tidak adanya pembuluh darah pada villus c. Proliferasi epitel trofoblas d. Tidak adanya janin dan amnion Pada pemeriksaan sitogenetik terhadap kehamilan mola hidatidosa sempurna menemukan komposisi kromosom yang umumnya adalah 46 XX dengan kromosom seluruhnya berasal dari ayah. Hal ini disebut sebagai androgenesis. Biasanya ovum dibuahi oleh sprema haploid yang kemudia memperbanyak kromosomnya sendiri setelah meiosis, sehingga kromosomnya bersifat homozigot. Kromosom ovum tidak ada atau tidak aktif. Kadang-kadang kromosom suatu mola sempurna mungkin 46 XY, yaitu heterozigot karena pembuahan 2 sperma. C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 19



2) Mola hidatidosa parsial Adalah keadaan apabila perubahan hidatidosa bersifat lokal dan kurang berkembang dan mungkin tampak sebagai jaringan janin biasanya paling tidak kantung amnion. Terjadi pembengkakan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian vili yang biasanya avaskular, sementara vili-vili pembuluh lainnya dengan sirkulasi janinplasenta yang berfungsi, tidak terkena. Kariotipe Mola hidatidosa parsial biasanya tripoid -69,XXX 69,XXY atau 69,XYYdengan satu komplemen haploid ibu dan biasanya 2 komplemen haploid ayah.



Gambaran Kariotipe



Mola Parsial



Mola Sempurna



69,XXX atau 69,XXY



46, XX atau 46, XY



Janin



Sering dijumpai



Tidak ada



Amnion, SDM janin



Sering dijumpai



Tidak ada



Edema vilus



Bervariasi, fokal



Difusi



Proliferasi trofoblas



Bervariasi, fokal, ringan



Bervariasi, ringan sampai



sampai sedang



berat



Diagnosis



Missed abortion



Gestasi mola



Ukuran Uterus



Kecil untuk masa



50% l ebih besar untuk



kehamilan



masa kehamilan



Patologi



Gambaran Klinis



Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor – faktor yang dapat menyebabkan antara lain: 1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. 2. Imunoselektif dari Tropoblast 3. keadaan sosioekonomi yang rendah 4. paritas tinggi 5. kekurangan protein C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 20



6. infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas. Patofisiologi Di dalam tubuh kita, mual (nausea) dan muntah (vomiting) diatur oleh pusat muntah yaitu CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) di area postrema di batang otak yaitu di Medulla Oblongata.



Gambar: Pusat muntah di batang otak (courtesy: Guyton) Area Postrema terletak di luar dari sawar darah otak (Blood-Brain Barrier) sehingga ia sangat peka terhadap toksin dan zat kimia perangsang muntah dalam aliran darah. Termasuk dalam hal ini adalah tingginya kadar hCG dan juga keton dalam darah wanita hamil. Tingginya keton pada ibu hamil disebabkan karena hipoglikemik (turunnya gula darah) karena muntah yang berkepanjangan dan tidak terkoreksi. Sehingga keadaan muntah yang tidak diperbaiki akan menyebabkan muntah semakin hebat. Ini disebut dengan circulus vitreosus (lingkaran setan). CTZ akan merangsang muntah melalui syaraf Trigeminus (N V), syaraf Fasialis (NVII), syaraf Glossofaring (N IX), syaraf Vagus (N X) dan syaraf Hipoglossus (XII) pada saluran cerna bagian atas dan juga melalui syaraf spinal pada otot diafragma.



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 21



Sebelum seseorang muntah, ia akan mengalami gejala peringatan (Warning Sign) yaitu: berkeringat banyak, pupil mata melebar, mual, hipersalivasi (rasa ingin meludah), dan pucat. Gejala dan diagnosis  Anamnesa/Keluhan 1. Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa 2. Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna kecoklatan 3. Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan tua kehamilan seharusnya 4. Keluarnya jaringan mola seperti buah anggur (merupakan diagnosa pasti)



Inspeksi 5. Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat 6. Jika jaringan mola keluar dpt dilihat dg jelas 7. Palpasi 8. Uterus membesar tidak sesuai dengan tua kehamilan (uterus > dr usia kehamilan) 9. Tidak teraba bagian janin dan balotemen juga tdk ada gerakan janin



 Auskultasi 1. Tidak terdengar DJJ 2. Terdengar bunyi bising yang khas  Reaksi Kehamilan Kadar HCG >> (adanya proliferasi sel2 trofoblast) -> puncak hari ke 100 mis, Galli Mainini (bandingkan kadar HCG dengan kadar HCG pada kehamilan biasa C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 22



 Pemeriksaan dalam 1. Pastikan besar rahim, rahim terasa lembek 2. Tidak ada bagian-bagian janin 3. Terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina serta evaluasi keadaan serviks



 Uji Sonde (penduga rahim) Pada mola, sonde mudah masuk kedalam cavum uteri, pada kehamilan biasanya ada tahanan oleh janin  Foto Rontgen abdomen Tidak terlihat tulang2 janin(kehamilan 3-4 bulan)  Ultrasonografi Gambaran badai salju dan tidak terlihat janin



Penatalaksanaan  Terapi  Perbaikan keadaan umum Pemberian transfusi darah untuk menghilangkan syok atau anemia  Pengeluaran Jaringan mola Ada 2 cara yaitu 1. Vakum kuretase Diberi oksitosin agar dinding uterus berkontraksi dan mencegah terjadinya perforasi



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 23



diusahakan agar cervix terbuka => mempermudah kuret Supaya pengosongan rahim dapat dilakukan dg cepat, dipergunakan cunam abortus dan ekspresi pada fundus, jika uterus sudah kecil baru dilakukan curettage Setelah 10-14 hari curettage 1, dilakukan curettage ke 2 => agar lebih bersih 2. Histerektomi Pada wanita yang cukup umur dan cukup mempunyai anak>> => lebih baik dilakukan histerektomi



 Periksa Ulang (follow-up)  Ibu dianjurkan jangan hamil dulu (memakai alat kontrasepsi pil)  Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 thn (keganasan masih dapat timbul setelah 3 tahun pasca terkena mola hidatidosa)  Setiap Periksa ulang PENTING diperhatikan 1. Gejala Klinis 2. Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan in spekulo 3. Periksa HCG Prognosis Resiko kematian meningkat karena pada penderita mola hidatidosa mengalami perdarahan,perforasi uterus, preeklamsi berat, tirotoksikosis atau infeksi. Akan tetapi, sekarang angka kematian pada mola hidatidosa sangat jarang sekali. Mola hidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi tumor trofoblas gestasional (TTG), baik berupa mola invasif, koriokarsinoma, maupun placental site trophoblastic tumor (PSTT)



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 24



PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Klasifikasi: 1. Plasenta previa totalis: seluruh os istium internum tertutup oleh plasenta. 2. Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari os istium yang tertutup plasenta. 3. Palsenta previa marginalis: palsenta hanya pada pinbggir os istium. 4. Plasenta previa letak rendah: plasenta terdapat pada jarak kurang lebih dari 4cm. Etiologi: Plasenta previa terjadi pada kehamilan multigravida. Patofisiologi: Plasenta previa sering terjadi pada kehamilan multigravida, karena plasenta akan mencari daerah yang subur untuk implantasi, sehingga plasenta terus bergerak ke bawah. Insiden Plasenta previa terjadi pada 0,5% dari semua kehamilan, dan bertanggung jawab terhadap 20% kasus perdarahan antepartum. Plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. 60% kasus perdarahan episode pertama terjadi setelah kehamilan minggu ke 36; 30% terjadi antara minggu ke 32 dan 36; dan 10% sebelum minggu ke 32.(2) Plasenta akreta, inkreta dan perkreta Plasenta previa mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk lanjutnya, plasenta inkreta atau perkreta. Perlekatan plasenta yang terlalu kuat tersebut diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah uterus kurang berkembang.(3)



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 25



Gambaran klinis Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun, beberapa jenis abortus dapat terjadi akibay abnormal plasenta yang sedang berkembang. Perdarahan dari plasenta previa sering muncul tanpa peringatan, terjadi tanpa disertai rasa nyeri pada wanita yang riwayat pranatalnya tampak normal. Perdarahan ini biasanya berhenti spontan, namun kemudian kambuh. Pada sebagian kasus, terutama pada mereka yang palsentanya tertanam dekat tetapi tidak menutupi os serviks, perdarahan mungkin belum terjadi sampai persalinan dimulai. Apabila plasenta terletak di atas os interna, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan os interna akan menyebabkan robeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh ketidakmampuan serat miometrium di segmen bawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah palsenta dilahirkan karena segmen bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan kontraksi daripada korpus uterus. Perdarahan juga dapat laserasi serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran plasenta yang agak melekat secara manual.(3) Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang.(1) Diagnosis Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan, plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dicuragai. Diagnosis plasenta previa jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, kecuali apabila satu jari tangan dimasukkan melalui serviks dan plasenta diraba. Pemeriksaan serviks seperti ini jangan dilakukan kecuali apabila wanita yang bersangkutan sudah di meja operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera karena bahkan pemeriksaan yang paling hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan besar. Pemeriksaan “double set-up” semacam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan USG.(3) Komplikasi C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 26



Episode perdarahan berat dapat terjadi setiap saat, dan selama perdarahan ini janin dapat mati karena hipoksia. Setelah lahir, mungkin terjadi perdarahan postpartum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri yang kurang didukung oleh jaringan vena. Pada kebanyakan kasus, perdarahan berhenti setelah pemberian oksitosin, namun adakala perdarahan tidak dapat dihentikan sehingga diperlukan histerektomi. Terapi: Dengan pengobatan aktif: kehamilan segera di akhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut. Cara : -



Pervaginal: dengan mengadakan tekanan pada plasenta sehingga menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka.



-



Dengan



cara



sectio



caesarea:



dengan



mengosongkan



rahim



sehingga



menghentikan perdarahan.



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 27



Solusio Plasenta Definisi Lepasnya plasenta sebelum waktunya. Normalnya plasentaterlepas setelah anak lahir. Plasenta yang terlepas dibawah 22 minggu akan disebut sebagai abortus, sedangkan plasenta yng lepas diatas 22 mninggu akan disebut dengan solusio plasenta. Klasifikasi Plasenta menurut pendarahannya dibagi menjadi 3 jenis: 1. Pendarahan keluar 2. Pendarahan tersembunyi 3. Pendarahan masuk ruang amnion Pada solusio plasenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah pendarahan keluar. Pada jenis yang lain hanya berbeda karena terdapat halangan. Etiologi 1. Hipertensi 2. Talipusat yang pendek 3. Trauma 4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 28



5. Uterus yang sangat kecil Dipengaruhi oleh 1. Umur lanjut 2. Multiparitas 3. Ketuban pecah sebelum waktunya 4. Defisiensi asam folat 5. Mioma uteri Gejala-gejala 1. Pendaarahan yang nyeri, sering disertai oleh His 2. Anemi dan syok 3. Rahim keras seperti papan dan nyeri saat disentuh 4. Palpasi sukar karena rahim keras 5. Fundus uteri makin lama makin naik 6. DJJ biasanya tidak ada PATOFISIOLOGI



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 29



Solusio placenta dimulai dengan perdarahan dalam desidua basalis, kemudianterjadi hematom dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya.Hematom ini makin lama makin besar sehingga placenta terdesak dan akhirnyaterlepas. Jika perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesakjaringan placenta, belum mengganggu peredaran darah antara uterus dan placenta,sehingga tanda dan gejalanya pun tidak jelas. Setelah placenta lahir baru didapatkancekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarnakehitaman. Perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang teregang olehkehamilan



itu



tak



mampu



untuk



berkontraksi



lebih



untuk



menghentikan



perdarahan.Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian danakhirnya seluruh placenta akan terlepas. Sebagian akan menyelundup di bawahselaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalamkantong ketuban, atau mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot uterus. Bilaekstravasasi berlangsung hebat, maka seluruh permukaan uterus akan berbercak unguatau biru, disebut uterus couvelaire. Uterus seperti ini sangat tegang dan nyeri. Akibat



kerusakan



jaringan



miometrium



dan



pembekuan



retroplasenter,



banyakromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuanintravaskuler



dimana-mana,



menyebabkan



sebagian



besar



persediaan



fibrinogen habis. Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuandarah pada uterus maupun alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggukarena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadiakibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibatnekrosis korteks ginjal mendadak C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 30



yang biasanya berakibat fatal. Nasib janintergantung dari luasnya placenta yang lepas. Apabila sebagian besar atau seluruhnyaterlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yanglepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatakan gawat janin. Waktu adalah hal yang sangat menentukan dalam beratnya gangguan pembekuandarah, kelainan ginjal dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio placentasampai persalinan selesai, makin hebat komplikasinya. KOMPLIKASI Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnyaplasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung.Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu : a. Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampirtidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera.Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dariperdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan



perdarahan



pada



kala



III persalinan



dan



adanya



kelainanpada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok seringtidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itupengobatan segera ialah pemulihan defisit volume intravaskuler secepatmungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu tertinggi terjadi pada solusioplasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis hipofifisdan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan danpenimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakanpetunjuk banyaknya perdarahan, karenav asospasme akibat perdarahanakan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuanmengembalikan



stabilitas



hemodinamik



dan



mengkoreksi



keadaankoagulopathi. Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yangideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darahmerah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan. b. Gagal ginjal



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 31



Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderitasolusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemiakarena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjalyang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong denganpenanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok danpembekuan



intravaskuler. Oliguri



dan



proteinuri



akan



terjadi



akibatnekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena ituoliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yangharus



secara



Pencegahangagal



rutin ginjal



dilakukan meliputi



pada



solusio



penggantian



secukupnya,pemberantasaninfeksi,atasi



plasenta



darah



berat.



yang hilang



hipovolemia,



secepat



mungkinmenyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah. c. Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang ditelitinya. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasmakurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.Mekanisme gangguan pembekuan darah terjadi melalui dua fase, yaitu: -



Fase I Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadipembekuan darah, disebut disseminated intravasculer clotting.Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu.Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karenapemakaian zat tersebut, maka fase I disebut jugacoagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut.Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakanjaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia dan kerusakanginjal yang dapat menyebabkan oliguria/anuria.



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 32



-



Fase II Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga terjadiperdarahan patologis. Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium, namun diklinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu.



d. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahimdan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum.Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebutUterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin: 1. Fetal distress 2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan 3. Hipoksia dan anemia 4. Kematian PENATALAKSANAAN A. Tindakan gawat darurat Bila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah : 



Perdarahan bertambah banyak







Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi







Gawat janin



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 33



maka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi. B. Terapi Ekspektatif Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif. C. Persalinan Pervaginam Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir. Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukanamniotomi dengan tujuan untuk : 1.



Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan



mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC) 2.



Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat



merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik) Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan. D. Seksio Sesaria Indikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak Tindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 – 4 cm. Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontraindikasi untuk melakukan tindakan seksio sesar pada kasus solusio plasenta.



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 34



Pengaruh pada kehamilan selanjutnya Akan lebih rentan lagi terkena solusio plasenta sekitar 10 kali lipat. Hal tersebut dimungkinkan karena penyembuhan yang belum pulih dari alat reproduksi si ibu.



Prognosis Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus,banyaknya perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia,tersembunyi tidaknya perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasentasampai selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solusio plasenta beratberkisar antara 0,5-5%. Sebagian besar kematian tersebut disebabkan olehperdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal. Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian.Tetapi ada literatur yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisarantara 50-80%. Pada kasus solusio plasenta ringan sampai sedang, keadaan janintergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusioplasenta berlangsung dan usia kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanyamenyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio sesariadapat mengurangi angka kematian janin



Interpretasi Hasil Pemeriksaan Page 1 1. Anamnesis 



Kondisi umum



: Baik







Keluhan



: - Kram atau nyeri pada baggian bawah perut - Vaginal Spotting



2. Pemeriksaan fisik 



Tinggi Badan



: 160 cm







Berat Badan



: 55 kg







BMI



: 21,48



Tinggi badan dan berat badan menurut BMI pada ibu hamil dalam kategori normal. 



Vital sign -



TD



: Normal : normal pada ibu hamil 80/60 mmHg – 120/80 mmHg



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 35







-



HR



: normal pada ibu hamil 60-100x/ menit



-



RR



: normal, biasanya meningkat pada ibu hamil 20-25%



-



Suhu : normal, biasanya meningkat pada ibu hamil 15-20%



Abdomen



: - Kontur normal - Area supra pubis terasa sedikit nyeri tekan - Uterus tidak teraba







Px. Speculum



: Fluxus positif dari ostium uteri externa



Pada wanita yang abortus, biasanya terdapat cairan yang keluar dari OUE 



Vaginal Toucher : - Ostium Uterine - Uterus Size



: tertutup : membesar dan lembut



o Tanda Hegar positif



: menandakan Ny. Chika positif hamil



o Tanda piskacek positif : menandakan Ny. Chika positif hamil - Area Adnexa



: tidak ada massa (Tidak ada KET & Kista)



- Kavum Douglas



: tidak ditemukan tonjolan (Tidak ada KET)



Biasanya pemeriksaan ini untuk pemeriksaan tumor. 3. Pemeriksaan penunjang 



Hb



: 12,1 g/dL, dalam batas normal. Normal 12-16 g/dL







USG



: Tidak terdapat janin di dalam uterus



Karena Ny. Anti mengalami abortus Page 2 1. Anamnesis Keluhan Utama



:- Kram atau nyeri pada baggian bawah perut - Perdarahan pada vagina



Keluhan Tambahan



:-Keluar massa seperti hati saat BAK (kemungkinan janinnya keluar)



2. Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah



: 120/80 mmHg (Normal, diperiksa apakah ada potensi darah tinggi/tidak)



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 36



HR



: 100 bpm (Normal,untuk mengetahui takikardi/tidak karena perdarahan)



Jantung dan Paru normal 3. Pemeriksaan Obstetric Tinggi Fundus 3 jari di atas simfisis (Tidak Normal, setara dengan kehamilan 12 minggu) 4. Pemeriksaan Spekulum Fluxus Negative (kemungkinan abortus spontan) Portio tertutup (Kemungkinan abortus spontan) 5. Hasil Laboratorium Hb 10,3 gr% (Anemia ringan karena perdarahan, N=10,5 gr%)



Page 3 Diberikan Ferrous sulfat untuk 2 minggu (untuk mengatasi anemia nya)



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 37



BAB 3 PENUTUP Dengan adanya masalah yang diberikan pada saat tutorial, kami mengambil kesimpulan bahwa pada Ny.Chika mengalami abortus. Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup. Terdapat bermacammacam abortus yang dapat terjadi pada wanita . Dengan gejala yang ditemukan, dapat di ambil diagnosis bahwa Ny.Chika mengalami abortus komplit yaitu pengeluaran seluruh hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu. Perdarahan ini ditangani dengan pemberian obat penambah darah untuk mengatasi anemianya



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 38



REFERENSI 1. Dorland, W. A. Newman, Kamus Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002. 2. Sherwood, Lauralee.2001.Fisiologi manusia.Edisi 2. Jakarta : EGC, 2001. 3. Guyton dan Hall. Fisiologi kedokteran. Edisi 11.Jakarta : EGC, 2008. 4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono



Prawirohardjo, 2009. 5. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono



Prawirohardjo, 2009. 6. Linda J.H. dan Danny J.S. At a Glance Sistem Reproduksi. Edisi 2. Jakarta :



ERrlangga, 2008. 7. Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi 10. Jakarta : EGC, 2010. 8. Gandasoebrata, R. Penenuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat. 9. GreenSpan. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Edisi 4. Jaksrta : EGC, 2000. 10. Vitahealth. 2008. Infertil: Informasi Lengkap Untuk Penderita dan Keluarganya.



Jakarta: Gramedia. 11. Watson, A., P. Vandekerckhove, and R. Lilford. "Techniques for Pelvic Surgery in



Subfertility (Cochrane Review)." The Cochrane Library 1 (January 20, 2003). 12. Williams,Obstetric ed.21.Jakarta. EGC



.



C-2 Makalah Kasus Abortus 2011



Page 39