Makalah Akses Vaskuler Pitda Ipdi 2019 [PDF]

Citation preview

MAKALAH PERMASALAHAN AKSES VASKULER



DISUSUN OLEH: MUMUH MUHTADIN



PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN DAERAH IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA PENGURUS DAERAH JAWA BARAT TAHUN 2019 2



DAFTAR ISI DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………3 KATA PENGANTAR ………………………………………………………………….4 BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………………5 A. Latar Belakang …………………………………………………………….5 B. Tujuan………………………………………………………………………7 BAB 11 TINJAUAN TEORITIS ……………………………………………………...8 BAB III KESIMPULAN ……………………………………………………………..23 BAB IV REFERENSI



3



KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama ALLAH. SWT YANG Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat dan anugerah-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan innayah-Nya kepada Kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah permasalahan akses vaskuler ini. Makalah ini telah kami susun berdasarkan kebutuhan perawat dalam konteks teknik aplikasi di ruangan yang berhubungan dengan tindakan terhadap segala permasalahan akses vaskuler. Sehingga diharapkan dapat menjadikan perawat yang professional baik peningkatan pengetahuan serta skill psikomotor di lapangan. Penulis berterima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini sehingga makalah ini selesai pada waktunya. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat/tata bahasa maupun teori yang disampaikan. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik, agar kami dapat memperbaiki makalah ilmiah ini untuk menjadi lebih baik. lagi Akhir kata kami berharap semoga makalah ilmiah ini memberikan manfaat bagi semuanya.Aamiin



Bandung, 19 Agustus 2019



Penyusun Mumuh Muhtadin



4



BAB I PENDAHULUAN



A.



LATAR BELAKANG Semakin meningkatnya angka kejadian penderita penyakit ginjal kronik yang



menjalani hemodialisis juga sejalan menjamurnya tempat/ unit Hemodiaisis baik di pusat atau daerah yang tentunya memerlukan kerjasama yang komprehensip antar berbagai lini mulai dari birokrasi/ struktural atau pun pelaksana/ fungsional dalam hal ini perawat dilapangan/ruang hemodialisis. Berdasarkan data Indonesian Renal Registry, peningkatan angka kejadian penderita penyakit



ginjal kronik yang menjalani cuci darah juga menunjukan



peningkatan yang signifikan dari tahun ke tahun berikutnya. Jumlah Pasien Penyakit Ginjal Kronik dengan Cuci Darah 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0



Gambar 1.1



2012



2013



2014



2015



2016



Pasien Baru



19621



15128



17193



21050



25446



Pasien Aktif



9161



9396



11689



30554



52835



Perbandingan Angka Penderita Penyakit Ginjal kronik yang menjalani



hemodialisis/ cuci darah Tahun 2012-2016 dalam Indonesian Renal Registry, 2016



5



Sejalan dengan hal tersebut diatas, yakni meningkatnya kejadian penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis/ cuci darah juga berbanding lurus dengan peningkatan pasien yang menjalani akses vaskuler .



Gambar 1.2 Angka tindakan akses vaskuler pada penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis/ cuci darah Tahun 2017 dalam Indonesian Renal Registry, 2017 Menjawab tantangan serta perkembangan kejadian penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis/ cuci darah tentunya harus di dukung pula dengan peningkatan ilmu serta teknologi baik teknik hemodialisis secara umum dan akses vaskuler pada khususnya. Peningkatan



pengetahuan dan skill kompetensi perawat di ruangan hemodialisis



berpengaruh signifikan terhadap keberhasilan atau keberlangsungan kualitas hidup pasien. Salah satu faktor tersebut adalah akses vaskuler yang baik dan cocok juga sesuai dengan kondisi pasien. Pemilihan jenis akses vaskuler yang tepat, tindakan yang professional juga tidak lupa dengan segala solusi dalam mengatasi semua permasalahannya. Untuk itu penulis tertarik sekali untuk membahas /shering serta diskusi bersama rekan –rekan sesama



6



perawat serta semua pihak yang berkecimpung di bidang hemodialisis dalam meningkatkan pengetahuan di bidang hemodialisis khususnya akses vaskuler. Adapun tema/judul yang diangkat dalam makalah ini adalah “Permasalahan Akses Vaskuler”. Semoga dapat bermanpaat bagi semuanya. Aamiin.



B.



TUJUAN



Tujuan umum Untuk



meningkatkan



pengetahuan



serta



keilmuan



khusususnya akses vaskuler.



Tujuan khusus 1.



Mengetahui definisi dan jenis akses vaskuler



2.



Mengetahui segala permasalahan akses vaskuler



3.



Mengetahui solusi terhadap permasalahan akses vaskuler



7



bidang



hemodialisis,



BAB II TINJAUAN TEORITIS



A.



DEFINISI Akses vaskular untuk hemodialisis adalah Adalah jalan untuk memudahkan



mengeluarkan darah dari pembuluhnya untuk keperluan hemodialisis. Juga sebagai jalur untuk mempertahankan kehidupan pada penderita penyakit ginjal kronik/Chronic Kidney Disease (CKD). Pada tindakan Hemodialisis, Akses vaskuler dipakai sebagai sarana hubungan sirkulasi antara sirkulasi darah di tubuh pasien dengan sirkulasi darah ekstrakorporeal (di luar tubuh pasien). Dalam akses vaskuler aliran inlet dan outlet dibutuhkan sebagai akses untuk keluar dan masuknya darah untuk tindakan Hemodialisis. Aliran inlet adalah aliran yang membawa darah dari akses vaskuler tubuh pasien menuju dialiser/ginjal buatan, sedangkan aliran outlet adalah aliran darah dari dialiser/ginjal buatan menuju akses vaskuler tubuh pasien.



B.



JENIS AKSES VASKULER Akses vaskuler dapat dibedakan menjadi dua bagian, yakni akses vaskuler



temporer dan akses vaskuler permanen. Akses vaskuler Temporer adalah Akses yang dipakai hanya dalam jangka waktu tertentu /jangka pendekdan tidak menetap.sedang Akses vaskuler Permanen untuk jangka panjang dan menetap. Akses vaskuler temporer/ sementara dapat dilakukan melalui Femoralis dan menggunakan kateter hemodialisis non cuffed pada vena sentral. Sedangkan Akses vaskuler permanen/terus menerus/ menetap untuk jangka waktu panjang,yaitu melalui Arteriovenous Fistula/AVF, Arteriovenous Grafts/ AVG dan Central Venous Catheter HD/CVC HD Tunneled Cuffed double lumen Catheter.



8



1.



AKSES VASKULER TEMPORER/ SEMENTARA



a.



CENTRAL VENOUS CATHETER HEMODIALISIS (CVC HD) CVC HD adalah sebuah kateter HD yang memiliki dua lumen dan satu ujung



yang diinsersikan kedalam pembuluh darah vena sentral (vena kava inferior melalui vena femoralis atau vena kava superior melalui vena jugularis atau vena subclavia) yang dipakai sebagai akses vaskuler pada tindakan HD.



Kateter non cuff atau non tunnel (< 3 minggu) Kateter ini memiliki satu ujung dua lumen tanpa cuff dan diinsersikan langsung ke dalam vena kava pasien. Satu lumen disebut sebagai lumen arterial yang akan dihubungkan dengan arterial blood line HD (warna merah) dan satu lumen disebut sebagai lumen venous yang akan dihubungkan dengan venous blood line HD (warna biru). Kateter ini termasuk kedalam tipe pemakaian yang jangka pendek atau sementara, sampai terbentuknya akses yang permanen



9



1)



Katether double lument (CDL) Vena Subklavia



Kateter double lumen dimasukkan melalui midclavicula dengan tujuan kateter tersebut dapat sampai ke suprastrernal. Kateter vena subclavikula lebih aman dan nyaman digunakan untuk akses vascular sementara dibandingkan kateter vena femoral, dan tidak mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.Hal ini disebabkan keran rendahnya resiko terjadi infeksi dan dapat dipakai sampai lebih dari 1 minggu. Kateter



vena



subklavikula



ini



dapat



menyebabkan



komplikasi



seperti



pneumotoraks, stenosis vena subklavikula, dan menghalangi akses pembuluh darah di lengan ipsilateral oleh karena itu pemasangannya memerlukan operator yang terlatih daripada pemasangan pada kateter femoral. Dengan adanya komplikasi ini maka kateter vena subklavikula ini sebaiknya dihindari dari pasien yang mengalami fistula akibat hemodialisis



2)



Katether double lument (CDL) Vena Jugularis Kateter dimasukkan pada kulit dengan sudut 200 dari sagital, dua jari di bawah



clavicula, antara sternum dan kepala clavicula dari otot sternocleidomastoideus. Pemakaian kateter jugularis internal lebih aman dan nyaman. Dapat digunakan beberapa minggu dan pasien tidak perlu di rawat di rumah sakit. Kateter jugularis internal memiliki 10



resiko lebih kecil terjadi pneumothoraks daripada subclavian dan lebih kecil terjadi thrombosis.



Kelebihan dan Kekurangan CVC HD Kelebihan : a).



Mudah dipasang/insersi



b).



Dapat segera digunakan



c).



Mengurangi rasa sakit, karena tidak ada kanulasi saat HD



d).



Mudah dilepas jika pasien beralih dari HD



e).



Menurunkan risiko tinggi gangguan jantung



Kekurangan : a).



Infeksi rate tinggi



b)



Stenosis



c)



Thrombosis



d)



malfungsi kateter



e)



Umur keawetan CVC pendek



f)



Mudah terjadi clotting, karena aliran darah yang tidak adekuat



11



b.



Katether double lument (CDL) Vena femoralis Kateter femoralis adalah pemasangan kanul kateter secara perkutaneous pada



vena femoralis. Kateter dimasukkan ke dalam vena femoralis yang terletak di bawah ligamen inguinalis. Pemasangan kateter femoral lebih mudah daripada pemasangan pada kateter subclavia atau jugularis internal dan umumnya memberikan akses lebih cepat pada sirkulasi. Panjang kateter femoral sedikitnya 19 cm sehingga ujung kateter terletak di vena cava inferior. Adapun indikasi pemasangan kateter femoral adalah dimana akses vaskular lainnya mengalami sumbatan karena bekuan darah tetapi memerlukan tinadak hemodialisis segera atau pada pasien yang mengalami stenosis pada vena subclavian. Sedangkan kontraindikasi pemasangan keteter femoral adalah pada pasien yang mengalami thrombosis ileofemoral yang dapat menimbulkan resiko emboli. Komplikasi yang umumnya terjadi adalah hematoma, emboli, thrombosis vena ileofemoralis, fistula arteriovenousus, perdarahan peritoneal akibat perforasi vena atau tusukan yang menembus arteri femoralis serta infeksi.Tingginya angka kejadian infeksi tersebut, maka pemakaian kateter femoral tidak lebih dari 7 hari.



12



c.



Kanulasi femoralis dengan jarum AV fistula



Kelebihan: a)



Mudah dipasang/insersi



b).



Dapat segera digunakan



Kerugian : a)



Pasien kurang nyaman 2x penusukan



b)



Tidak boleh bergerak selama 5jam sesi dialisis



c)



Perdarahan (Tidak direkomendasikan).



13



2.



AKSES VASKULER PERMANEN



a.



Arteriovenous Fistula (AVF) /Cimino AVF/Cimino adalah tipe akses vaskuler permanen yang dibuat dengan cara



menyambungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh darah venous melalui operasi pembedahan. Koneksi antara vena dan arteri terjadi dibawah kulit pasien. Tujuan penyambungan ini adalah untuk meningkatkan aliran darah venous pasien, sehingga aliran tersebut mampu dipakai untuk mengalirkan darah pada saat tindakan hemodialisis. Peningkatan aliran darah dan tekanan pada vena secara bertahap juga akan memperbesar dan mempertebal dinding vena, inilah yang disebut dengan arterialisasi dinding vena. AVF disebut juga sebagai Cimino, karena AVF ini pertamakali dilakukan pada tahun 1966, oleh Brescia-Cimino and Appel. Vaskular Akses Dengan Metode Anastomosis Arteri Dengan Vena (AV -Shunt ) adalah sebagai berikut:



1)



Side to End adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi pembuluh darah arteri.



2)



Side to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.



3)



End to End adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh darah arteri yang juga di potong.



4)



End to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh darah vena.



14



Kelebihan dan Kekurangan av shunt adalah sebagai berikut: Kelebihan 1)



Permanen



2)



Ada dibawah kulit



3)



Dapat dipakai jangka panjang, bisa sampai dengan 20 th



4)



Aliran darah kuat, adekuat untuk HD



5)



Risiko komplikasinya rendah



6)



Angka hospitalisasinya rendah



7)



Angka keawetannya lebih baik dibandingkan CVC HD



Kekurangan 1)



Kemungkinan gagal maturasi



2)



Tidak dapat segera digunakan (paling baik setelah 6-8 minggu)



3)



Tidak semua pasien alirannya adekuat



15



Menurut Chaudhury et al, (2005) ketidak adekuatan aliran AVF dapat terjadi pada pasien-pasien sebagai berikut: 1)



Pasien dengan gangguan arterial (diabetes dan atherosklerosis)



2)



Kegemukan



3)



Pasien dengan pembuluh darah kecil dan dalam



4)



Usia tua



5)



Kerusakan pembuluh darah karena faktor mekanik (penusukan berulang)



Komplikasi AV Shunt adalah sebagai berikut: a)



Hematoma Hematoma terjadi karena pecahnya pembuluh darah pada saat kanulasi atau post



kanulasi HD. Pada hematoma terjadi pembengkakan jaringan karena perdarahan, warna kemerahan dikulit bahkan sampai dengan kebiru-biruan dan nyeri. b)



Stenosis Stenosis dapat disebabkan karena aliran darah yang berputar-putar disatu



tempat/turbulence, terbentuknya formasi pseudoaneurysma, adanya luka/kerusakan karena jarum fistula. Indikasi klinis adanya stenosis diantaranya adalah: episode clotting yang berulang (dua kali dalam sebulan atau lebih), kesulitan kanulasi fistula (striktur/penyempitan pembuluh), adanya kesulitan pembekuan darah pada saat jarum fistula dicabut dan adanya pembengkakan pada lengan yang ada AVF nya. c)



Thrombosis Thrombosis dapat disebabkan karena faktor teknik pada pembedahan, episode



hipotensi,lesi anatomik karena kerusakan IV, penggunaan AVF yang prematur dan kemampuan koagulasi darah yang berlebihan (hypercoagulation). d)



Ischemia/ “Steal syndrome” Ischemia distal dapat terjadi kapan saja setelah AVF dibuat (dalam hitungan jam



atau bulan). Pada ischemia atau “steal syndrome” terjadi hipoksia (kehilangan oksigen) di jaringan tangan. Pasien dengan diabetes, kelainan pembuluh, usia tua dan atherosklerosis mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi ischemia. Pada ischemia manifestasi klinis yang terjadi adalah:tangan teraba dingin, ada gangguan rasa seperti kesemutan atau



16



sampai dengan kehilangan gerak, sakit pada tangan, luka yang tidak sembuh-sembuh, nekrose jaringan bahkan sampai dengan terjadi kerusakan syaraf. Kadang-kadang ditemukan juga adanya udema di tangan, yang disebabkan karena tekanan aliranvena yang tinggi ke tangan. e)



Aneurisma atau Pseudoaneurisma Aneurisma dapat disebabkan karena adanya stenosis yang dapat meningkatkan



tekanan balik pembuluh darah sehingga terjadilah ketegangan dan kerapuhan dinding dari pembuluh darah tersebut. Aneurisma dapat juga disebabkan atau diperburuk oleh karena kanulasi pada area yang sama secara berulang-ulang. Pada aneurisma atau pseudoaneurisma terjadi pembekuan darah yang tidak adekuat dan ekstravasasi darah pada saat jarum fistula dicabut. Lesi yang lebih besar dapat dihindari dengan penempatan jarum fistula jauh dari pembuluh darah yang aneurisma tersebut f)



Infeksi Penyebab infeksi AVF yang sering ditemukan adalah karena Staphilococcus.



Episode terjadinya infeksi AVF sangat jarang ditemukan, namun demikian setiap pre atau post HD sebaiknya dilakukan cek tanda-tanda terjadinya infeksi yaitu : 1)



Adanya perubahan kulit disekitar AVF



2)



Kemerahan



3)



Teraba panas (kenaikan temperatur)



4)



Pembengkakan



5)



Ketegangan kulit dan sakit



6)



Keluar cairan dari luka insisi atau tempat kanulasi



7)



Keluhan pasien



8)



Panas/ada kenaikan suhu badan



9)



Letih dan lesu



b.



ARTERIOVENOUS GRAF (AVG)



AVG adalah akses vaskuler permanen yang dibuat dengan cara menghubungkan pembuluh darah arterial dan venous dengan menggunakan tambahan pembuluh darah/tube sintetik yang ditanamkan/graf melalui pembedahan. Tube bisa terbuat dari bahan sintetik politetrafluoroethylene atau biologik bovine graf (heterograf), autograf 17



atau homograf. AVG dibuat apabila AVF sudah tidak dimungkinkan lagi.Pemasangannya lebih rumit sehingga kadang penderita memerlukan rawat inap satu atau dua malam untuk memantau komplikasi sesudah pemasangan. Berbeda degan AV fistula yang menggunakan pembuluh darah asli yang memerlukan waktu untuk matang sekitar 2 sampai 3 bulan, alat ini hanya memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu sebelum dapat digunakan. Tetapi AV graft ini sering mengalami kegagalan dalam bentuk trombus dan infeksi. Trombus sering terbentuk didalam graft sehingga terjadi hambatan aliran darah kemesin HD. Diperlukan perawatan yang lebih telaten untuk akses vaskular yang menggunakan graft.



18



1)



Straight Graf (Lurus), dengan cara menghubungkan arteri radialis di



pergelangan tangan dengan Vena Basilika di kubiti 2)



Loop atau Curve Graf (Lengkung), dengan cara menghubungkan arteri



brakhialis dengan vena brakhialis di bagian lengan atas atau arteri brakhialis dengan vena aksilaris Kelebihan dan Kekurangan AV Graf Kelebihan 1)



Terletak dibawah kulit



2)



Area kanulasi lebih luas



3)



Mudah untuk kanulasi



4)



Waktu maturasi lebih pendek dibanding AVF, hanya 2 minggu



Kekurangan 1)



Angka hospitalisasi meningkat



2)



Berisiko mudah clotting



3)



Angka infeksi lebih besar dari AVF



4)



Keawetannya lebih rendah dibanding dengan AVF



Komplikasi AV Graf a)



Hematoma/Infiltrasi Hematoma terjadi karena pecahnya pembuluh darah pada saat kanulasi atau post



kanulasi HD. Pada hematoma terjadi pembengkakan jaringan karena perdarahan, warna kemerahan dikulit bahkan sampai dengan kebiru-biruan dan nyeri. b)



Stenosis Stenosis dapat disebabkan karena aliran darah yang berputar-putar disatu



tempat/turbulence, terbentuknya formasi pseudoaneurysma, adanya luka/kerusakan karena jarum fistula. Indikasi klinis adanya stenosis diantaranya adalah : episode clotting yang berulang (dua kali dalam sebulan atau lebih), kesulitan kanulasi fistula (striktur/penyempitan pembuluh), adanya kesulitan pembekuan darah pada saat jarum fistula dicabut dan adanya pembengkakan pada lengan yang ada AVGrafnya 19



c)



Thrombosis Thrombosis dapat disebabkan karena faktor teknik pada pembedahan, episode



hipotensi, lesi anatomik karena kerusakan IV, penggunaan AVGraf yang prematur dan kemampuan koagulasi darah yang berlebihan (hypercoagulation) d)



Ischemia / “Steal syndrome” Ischemia distal dapat terjadi kapan saja setelah AVG dibuat (dalam hitungan jam



atau bulan). Pada ischemia atau “steal syndrome” terjadi hipoksia (kehilangan oksigen) di jaringan tangan. Pasien dengan diabetes, kelainan pembuluh, usia tua dan atherosklerosis mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi ischemia. Pada ischemia manifestasi klinis yang terjadi adalah : tangan teraba dingin, ada gangguan rasa seperti kesemutan atau sampai dengan kehilangan gerak, sakit pada tangan, luka yang tidak sembuhsembuh, nekrose jaringan bahkan sampai dengan terjadi kerusakan syaraf. e)



Aneurisma atau Pseudoaneurisma Aneurisma dapat disebabkan karena adanya stenosis yang dapat meningkatkan



tekanan balik pembuluh darah sehingga terjadilah ketegangan dan kerapuhan dinding dari pembuluh darah tersebut. Aneurisma dapat juga disebabkan atau diperburuk oleh karena kanulasi pada area yang sama secara berulang-ulang. Pada aneurisma atau pseudoaneurisma terjadi pembekuan darah yang tidak adekuat dan ekstravasasi darah pada saat jarum fistula dicabut. Lesi yang lebih besar dapat dihindari dengan penempatan jarum fistula jauh dari pembuluh darah yang aneurisma tersebut. f)



Infeksi Penyebab infeksi AVG yang sering ditemukan adalah karena Staphilococcus.



Episode terjadinya infeksi AVG lebih besar dari AVF, namun demikian setiap pre atau post HD sebaiknya dilakukan cek tanda-tanda terjadinya infeksi yaitu : 1)



2)



Adanya perubahan kulit disekitar AVGraf a)



Kemerahan



b)



Teraba panas (kenaikan temperatur)



c)



Pembengkakan



d)



Ketegangan kulit dan sakit



e)



Keluar cairan dari luka insisi atau tempat kanulasi



Keluhan pasien 20



c.



a)



Panas/ada kenaikan suhu badan



b)



Letih dan lesu



Central Venous Catheter HD/CVC HD Tunneled Cuffed double lumen Catheter. Kateter ini lebih panjang, memiliki satu ujung dengan dua lumen dan memiliki



cuff. Kateter diinsersikan kedalam venous dengan exit site di tempat yang berbeda. Jadi ada sebagian kateter yang ditanamkan dibawah kulit pasien yang disebut sebagai tunnel. Tunnel ini dimaksudkan sebagai barier terhadap mikroba atau masuknya endotoksin kedalam venous.



Kelebihan dan Kekurangan CVC HD Tunneled Cuffed double lumen Catheter. Kelebihan : a).



Mudah dipasang/insersi



b).



Dapat segera digunakan



c).



Mengurangi rasa sakit, karena tidak ada kanulasi saat HD



d).



Mudah dilepas jika pasien beralih dari HD



e).



Menurunkan risiko tinggi gangguan jantung 21



Kekurangan : a)



Infeksi rate tinggi



b)



Stenosis



c)



Thrombosis



d)



malfungsi kateter



e)



Umur keawetan CVC pendek



f)



Mudah terjadi clotting, karena aliran darah yang tidak adekuat



22



BAB III KESIMPULAN



1.



Pentingnya akses vaskuler yang baik dalam proses hemodialisis (Adekuasi Dialisis)



2.



Pemilihan jenis akses vaskuler yang tepat untuk setiap kondisi pasien (akses tidak permanen dan permanen)



3.



Pentingnya memperhatikan SOP dalam melakukan tindakan akses vaskuler



4.



Perhatikan komplikasi akses vaskuler akses ( koordinasi dokter penanggung jawab)



23



BAB 1V REFERENSI



Ball Lynda (2006) Determining Maturity of New Arteriovenus Fistula.Nefrology Nursing Journal Ching Lin C. and Chang Yang W., 2009, Prognostic Factors Influencing The Patency of Hemodialysis Vascular Access : Literature Review and Novel Therapeutic Modality by For Infrared Therapy, Departement of Medicine Veteran General Hospital, Taipei, Review Articel Elsevier Indonesian Renal Registry, 2017. Indonesian Renal Registry 2016. Bandung Indonesian Renal Registry, 2017. Indonesian Renal Registry 2017. Bandung Lawrence P.F., 2008, vascular Acces for Hemodialysis in Adult in Handbook of Dialysis, Fourd Edition, Saunders Elsevier, Pp 51-53 National Kidney Fondation-K/DOQI, 2006, Guidlines for Vascular Access Sukandar, 2006. Gagal Ginjal Dan Panduan Terapi Dialisis. Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam F.K.UNPAD/RSHS Bandung. Work Group Vascular Acces, 2006, Clinical Practice Guidelines for Vascular Acces, American Journal of Kidney Deseases. volume 48 suplemen 1. Pp S176-S247 White J.J., et al, 2008, Temporary Acces for Hemodialysis in Adult in Handbook of Dialysis, Fourd Edition, Saunders Elsevier, Pp 47-50



24