MAKALAH ASSEMBLING Rev Baru 2 [PDF]

Citation preview

ASSEMBLING REKAM MEDIS Untuk memenuhi tugas matakuliah Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK) II dan Manajemen Unit Kerja (MUK) II yang dibina oleh Bapak Puguh Priyo Widodo, Amd. RMIK,S.Si,MMRS



Oleh Kelompok 1 : 1. Nugrahaning Widi Asani



(1604000007)



2. Wahyuning Heriani



(1604000011)



3. Ayunda Aura Salsabil



(1604000015)



4. Tita Septiane Anggarsari



(1604000025)



5. Nova Kurnianingtyas P.



(1604000039)



6. Hertantyo Eka Adi Saputra



(1604000045)



7. Herisa Eril Hidayat



(1604000055)



8. Zuhria Chofifatur Rohmah



(1604000063)



9. Azazani Kris Hanawati



(1604000091)



POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN KESEHATAN TERAPAN D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN MARET 2018



KATA PENGANTAR



Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya telah memudahkan penulis untuk menyelesaikan makalah yang berjudul “Assembling Rekam Medis” sehingga penulis dapat memenuhi salah satu tugas matakuliah Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK) II dan Manajemen Unit Kerja (MUK) II yang dibina oleh Bapak Puguh Priyo Widodo, Amd. RMIK,S.Si,MMRS



Penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang sebesarbesarnya atas bantuan dari semua pihak yang telah membantu penulisan makalah ini. Penulis menyadari dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh kesempurnaan, baik materi maupun dalam cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik. Terakhir, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.



Malang, 11 Maret 2018



Penulis



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ............................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 1.1.



Latar Belakang ......................................................................................... 1



1.2.



Rumusan Masalah .................................................................................... 2



1.3.



Tujuan ....................................................................................................... 2



BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................ 3 2.1.



Kebijakan Rumah Sakit ............................................................................ 3



A.



Pengertian Kebijakan Rumah Sakit ...................................................... 3



B.



Format Penyusunan Kebijakan Rumah Sakit ....................................... 3



C.



Alasan Perlunya Kebijakan Rumah Sakit ............................................. 5



D.



Sistematikan Kebijakan Rumah Sakit................................................... 5



2.2



Pedoman atau Panduan ............................................................................. 6



A.



Pengertian Pedoman atau Panduan ....................................................... 6



B.



Sistematika Dokumen Pedoman atau Panduan ..................................... 6



2.3



SPO ........................................................................................................... 9



A.



Pengertian Standar Prosedur Operasional (SPO).................................. 9



B.



Tujuan Penyusunan SPO .................................................................... 10



C.



Manfaat SPO ...................................................................................... 10



D.



Format Penyusunan SPO .................................................................... 10



E.



Petunjuk Pengisian SPO ..................................................................... 11



F.



Tata Cara Pengelolaan SPO ............................................................... 13



G.



Tata Cara Penyusunan SPO ............................................................... 13



H.



Tata Cara Penomoran SPO ................................................................ 16 ii



I.



Tata Cara Penyimpanan SPO ................................................................. 17



J.



Tata Cara Pendistribusian SPO ............................................................. 18



K.



Tata Cara Evaluasi SPO..................................................................... 19



BAB III PENUTUP .............................................................................................. 20 3.1.



Kesimpulan ............................................................................................. 20



3.2.



Saran ....................................................................................................... 21



DAFTAR RUJUKAN ........................................................................................... 22 LAMPIRAN .......................................................................................................... 23



iii



BAB I PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia dengan cara meningkatkan mutu pelayanan baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi. Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dapat terlaksana dengan adanya unit rekam medis yang dapat mengelola dan menjadikan dokumen rekam medis bermutu. Menurut Permenkes nomor 269 Tahun 2008 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit dilakukan oleh unit rekam medis. Salah satu proses pengolahan dokumen rekam medis yang dilakukan oleh unit rekam medis adalah penataan dokumen (assembling) yang memiliki fungsi sebagai perakitan dokumen rekam medis dan menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis. Assembling merupakan tahap awal pengolahan dokumen rekam medis sebelum dilakukan tahapan lainnya seperti coding, indeksing, statistik dan pelaporan Rumah Sakit, hingga dokumen rekam medis di simpan. Setiap kegiatan yang dilakukan di bagian assembling sudah diatur dan ditetapkan melalui kebijakan Rumah Sakit pada unit rekam medis. Kebijakan assembling adalah dasar rencana dalam pelaksaan kegiatan assembling, adanya kebijakan dalam unit rekam medis khusunya bagian assembling dapat dijadikan sebagai pedoman dalam pelaksanaan



1



assembling di unit kerja rekam medis. Setiap kegiatan assembling yang dilakukan juga harus berdasarkan pada Standar Operational Prosedur (SPO) yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit melalui pedoman yang ada pada unit rekam medis.



1.2. Rumusan Masalah 1.2.1. Bagaimana sistematika kebijakan pada Rumah Sakit? 1.2.2. Bagaimana sistematika pedoman atau panduan pada Rumah Sakit? 1.2.3. Bagaimana sistematika standar prosedur operasi (SPO) pada Rumah Sakit?



1.3. Tujuan 1.3.1. Untuk mengetahui sistematika kebijakan pada Rumah Sakit? 1.3.2. Untuk mengetahui sistematika pedoman atau panduan pada Rumah Sakit? 1.3.3. Untuk mengetahui sistematika standar prosedur operasi (SPO) pada Rumah Sakit?



2



BAB II PEMBAHASAN



2.1.



Kebijakan Rumah Sakit 2.1.1. Pengertian Kebijakan Rumah Sakit Kebijakan rumah sakit adalah keputusan direktur rumah sakit atau pimpinan rumah sakitpada tataran strategis atau berumah sakitifat garis besar yang meikat pegawai.Karena kebijakan berumah sakitifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan terumah sakitebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah



–



langkah



untuk



melaksanakan



kebijakan



terumah



sakitebut.Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan rumah sakit.



2.1.2. Format Penyusunan Kebijakan Rumah Sakit Format



dokumen



untuk



kebijakan



adalah



format



peraturan/Keputusan Direktur RS/Pimpinan RS. Formatnya adalah sebagai beikut: 1.



Pembukaan 



Judul: Peraturan atau Keputusan Direktur rumah sakit tentang Kebijakan pelayanan rekam medis.







Nomor: Sesuai dengan nomor surat peraturan atau keputusan di Rumah sakit.







Jabatan



pembuat



peraturan/keputusan



ditulis



simetris,



diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. 



Konsiderans Menimbang yaitu memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan.



3







Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan



perundang-undangan



yang



memerintahkan



pembuatan peraturan/keputusan terumah sakitebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. 2.



Diktum 



Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.







Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.



 3.



Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul.



Batang Tubuh 



Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yangdirumuskan dalam 10diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst







Dicantumkan



saat



berlakunya



peraturan/keputusan,



perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan 



Materi



kebijakan



dapat



peraturan/keputusan,dan ditandatangani



oleh



dibuat pada pejabat



sebagai halaman



lampiran terakhir



yangmenetapkan



peraturan/keputusan. 4.



Kaki 



Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,



pengundangan



peraturan/keputusan



yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,



4



tanda tangan pejabat,dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 5.



Penandatangan 



Peraturan/Keputusan



Direktur/Pimpinan



rumah



sakit



ditandatangani oleh  6.



Direktur/Pimpinan rumah sakit.



Lampiran peraturan/keputusan 



Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.







Halaman



terakhir



harus



ditandatangani



oleh



Direktur/Pimpinan RS .



2.1.3. Alasan Perlunya Kebijakan Rumah Sakit 1.



Sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan



2.



Merupakan regulasi yang tertinggi di RS



3.



Sebagai acuan menyusun pedoman atau panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)



2.1.4. Sistematikan Kebijakan Rumah Sakit 1.



Surat Keputusan Direktur



2.



Pendahuluan Berisi tentang latar belakang dikeluarkannya kebijakan dan dampaknya jika tidak ada kebijakan tersebut.



3.



Dasar Hukum Dasar hukum pelaksanaan kebijakan seperti Undang-Undang, Permenkes, buku pedoman, dan lain-lain.



4.



Tujuan Terdiri atas tujuan umum dan tujuan khusus dikeluarkannya kebijakan tersebut.



5



5.



Informasi Umum Berisi gambaran umum atau gambaran klinis.



6.



Sasaran Berisi tentang siapa yang akan menjadi target dan mengapa menjadi target



7.



Kebijakan dan Strategi atau Langkah-langkah Kegiatan Kebijakan yang harus dikerjakan dan strategi apa yang harus dilakukan.



8.



2.2



Penutup



Pedoman atau Panduan 2.2.1. Pengertian Pedoman atau Panduan Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi ara bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokokyang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)



kegiatan.Agarpedoman/panduan



dapat



dimplementasikan



dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan melalui SPO.



2.2.2. Sistematika Dokumen Pedoman atau Panduan Mengingat



sangat



bervariasinya



bentuk



dan



isi



pedoman/panduan maka sulituntuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuaikebutuhan. Namun, ada beberapa



hal



yang



perlu



diperhatikan



untuk



dokumen



pedoman/panduan ini yaitu : 1.



Setiap



pedoman/panduan



denganperaturan/keputusan



Direktur/Pimpinan



pemberlakukanpedoman/panduan Direktur/Pimpinan



RS 6



harus



tersebut.



dilengkapi RS



untuk Bila



diganti,peraturan/keputusan



Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/KeputusanDirektur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. 2.



Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap2-3 tahun sekali.



3.



Bila



Kementerian



Kesehatan



sudah



menerbitkan



pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut. 4.



Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasi Unit Kerja BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan 1.



Laporan Harian



2.



Laporan Bulanan



7



3.



Laporan Tahunan



b. Format Pedoman Pelayanana Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN 1.



Latar Belakang



2.



Tujuan Pedoman



3.



Ruang Lingkup Pelayanan



4.



Batasan Operasional



5.



Landasan Hukum



BAB II STANDAR KETENAGAAN 1.



Kualifikasi Sumber Daya Manusia



2.



Distribusi Ketenagaan



3.



Pengaturan Jaga



BAB III STANDAR FASILITAS 1.



Denah Ruang



2.



Standar Fasilitas



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan RS BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP 8



BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Sistematika panduan pelayanan Rumah Sakit tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Rumah Sakit yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.



2.3



SPO 2.3.1. Pengertian Standar Prosedur Operasional (SPO) Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



512/MENKES/PER/IV/2007



tentang



izin



praktik



dan



pelaksanaan praktik kedokteran, yang dimaksud dengan Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana standar oprasional prosedur memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh saranan pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. Standar Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia. Menurut Undangundang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit istilah yang digunakan adalah SPO. Maka untuk pembahasan selanjutnya istilah yang digunakan adalah SPO karena sesuai dengan Undangundang yang berlaku.



9



2.3.2. Tujuan Penyusunan SPO Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten atau seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.



2.3.3. Manfaat SPO Manfaat disusunnya Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah sebagai berikut: 1.



Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.



2.



Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.



3.



Memastikan



staf



rumah



sakit



memahami



bagaimana



melaksanakan pekerjaannnya.



2.3.4. Format Penyusunan SPO Format Penyusunan Standar Prosedur Operasional Pelayanan di rumah sakit adalah sebagai berikut: 1.



Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.



2.



Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.



3.



Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi itemitem yang ada di SPO .



4.



Format SPO sebagai berikut:



10



NAMA RS No. Dokumen



DAN



JUDUL SPO No. Revisi



Halaman



LOGO RS Tanggal Terbit SPO



Ditetapkan: Direktur RS



PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT Penjelasannya sebagai berikut: Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah : nama RS dan logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak atau tabel.



2.3.5. Petunjuk Pengisian SPO Petunjuk Pengisian Standar Prosedur Operasional pelayanan di rumah sakit adalah sebagai berikut: 1. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut : a.



Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama rumah sakit, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.



b.



Kotak rumah sakit diberi nama rumah sakit bersangkutan dan logo rumah sakit.



c.



Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.



11



d.



No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.



e.



No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.



f.



Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.



g.



SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS, misalnya : SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.



h.



Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.



i.



Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.



2. Isi Standar Prosedur Operasional : a.



Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.



b.



Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”



c.



Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.



d.



Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan



12



proses kerja tertentu. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.



2.3.6. Tata Cara Pengelolaan SPO Untuk tata cara pengelolaan Standar Prosedur Operasional pelayanan di rumah sakit adalah sebagai berikut: 1.



RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO



2.



Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS



3.



Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.



2.3.7. Tata Cara Penyusunan SPO Dalam menyusunan Standar Prosedur Operasional pelayanan Rumah Sakit terdapat 4 tata cara yaitu: 1.



Hal-hal yang perlu diingat : a.



Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.



b.



Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.



c.



Bagaimana SPO dapat dikenali.



d.



Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.



e.



Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).



2.



Syarat penyusunan SPO : a.



Identifikasi



kebutuhan



yakni



mengidentifikasi



apakah



kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak. b.



Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.



13



Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan



SPO



hanya



diperoleh



dengan



adanya



keterlibatan pesonel/unit kerja dalam penyusunan SPO. c.



SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.



d.



Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.



e.



SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.



f.



SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.



g.



SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan



pasien



maka



harus



memperhatikan



aspek



keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,



mengikuti



perkembangan



IPTEK



dan



memperhatikan aspek keselamatan pasien. 3.



Proses penyusunan SPO a.



SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.



b.



Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme sebagai berikut : 1.



Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.



2.



SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.



3.



Fungsi Tim/Panitia SPO :



14



a.



Memberikan



tanggapan,



mengkoreksi



dan



memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan. b.



Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.



c.



Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS



d.



Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.



e.



Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram



kotak



maka



diuraikan



kegiatan



di



masingmasing kotak dan dibuat alurnya. f.



Semua



SPO



harus



ditandatangani



oleh



Direktur/Pimpinan RS. g.



Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian



h.



memerlukan uji coba



i.



Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.



4.



Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO adalah: a.



Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya



15



b.



Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.



c.



Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.



d.



Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO



2.3.8. Tata Cara Penomoran SPO Untuk tata cara penomoran STandar Prosedur Operasional pelayanan rumah sakit adalah sebagai berikut: 1.



Semua SPO harus diberi nomor



2.



RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.



3.



Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan



penomoran



yang



khusus



untuk



SPO



(bisa



menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral. 4.



Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor : a.



Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)



b.



Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)



c.



Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.



d.



Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.03.15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan



16



nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran dengan huruf) e.



SPO yang khusus untuk satu unit



f.



Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : ...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun



2.3.9. Tata Cara Penyimpanan SPO Tata



Cara



Penyimpanan



Standar



Prosedur



Operasional



pelayanan di rumah sakit adalah sebagai berikut: 1.



Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.



2.



SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.



3.



Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.



4.



SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Apabila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS.



5.



SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.



6.



Bagi rumah sakit yang sudah



menggunakan e-file maka



penyimpanan SPO sebagai berikut : a.



Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.



17



b.



SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copynya.



2.3.10. Tata Cara Pendistribusian SPO Tata Cara Pendistribusian Standar Prosedur Operasional pelayanan di rumah sakit yaitu: 1.



Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen.



2.



Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.



3.



Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO distribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.



4.



Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.



18



2.3.11. Tata Cara Evaluasi SPO Setelah Standar Prosedur Operasiomal selesai disusun, masih diperlukan adanya evaluasi untuk mngetahui apakah sudah memenuhi kualifikasi sebagai Standar Prosedur Operasional yang benar. Berikut adalah tata cara evaluasi Standar Prosedur Operasional: 1.



Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.



2.



Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.



3.



Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.



4.



Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila : a. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada b. Adanya perkembagan IPTEK c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. d. Adanya perubahan fasilitas



5.



Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.



19



BAB III PENUTUP



3.1.



Kesimpulan 1. Kebijakan adalah keputusan Direktur RS/Pemimpin RS dengan tataran strategis yang bersifat mengikat karyawan Rumah Sakit tersebut. Format penyusunan kebijakan terdiri dari pembukaan, diktum, batang tubuh, kaki, penandatanganan, dan lampiran peraturan/keputusan. 2. Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberikan arah bagaimana sesuatu harus dilakukan. Format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan secara khusus, tetapi umumnya menggunakan sistematika seperti: Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, dan Format Panduan Pelayanan RS. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 3. Standar Prosedur Operational (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Format Standar Prosedur Operational (SPO) sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO. Format ini merupakan format minimal yang dapat diberikan tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit pemeriksa SPO, dan lainlain, namin tidak boleh mengurangi item-item minimal yang harus ada dalam SPO.



20



3.2.



Saran a. Ketika pembuatan suatu kebijakan harus didasarkan pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kebijakan unit kerja yang baik harus dapat dijadikan acuan dalam pembuatan pedoman dan SPO kegiatan pada unit kerja terkait. b. Pedoman harus dibuat berdasarkan kebijakan yang telah ditentukan dan menggambarkan apa saja yang termuat dalam kebijakan yang selanjutnya akan dijadikan acuan dalam pembuatan SPO dalam kegiatan pada unit kerja terkait. c. Semua prosedur kegiatan harus didasarkan pada pedoman yang ada agar kegiatan berjalan sesuai keinginan/kebijakan yang telah ditetapkan. d. Pelaksanaan suatu kegiatan di unit kerja harus berdasarkan pada SPO yang sudah disusun, dan ditetapkan sebelumnya agar dalam melakukan prosedur tidak ada variasi prosedur kegiatan.



21



DAFTAR RUJUKAN



bprs.kemkes.go.id . 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit



.



(http://bprs.kemkes.go.id/v1/uploads/pdffiles/peraturan/21%20PMK%20N o.%201691%20ttg%20Keselamatan%20Pasien%20Rumah%20Sakit.pdf), diakses pada 11 Maret 2018. Depkes.go.id. 2009. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang



Rumah



Sakit.



(http://www.depkes.go.id/resources



/download/peraturan/UU%20No.%2044%20Th%202009%20ttg%20Ruma h%20Sakit.PDF), diakses pada 4 Maret 2018. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2012. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. Ngada.org. 2008. Permenkes nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. (https://ngada.org/menkes269-2008.htm), diakses pada 4 Maret 2018. Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No. PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Standar Opreational Prosedur



(SPO)



Administrasi



Pemerintahan.



Menteri



Negara



Pendayagunaan Aparatur Negara. Jakarta. Scribd.com . 2015. Pedoman Pelayanan Rekam MedisRumah Sakit Islam Jemursari Surabaya . (https://www.scribd.com/doc/296375491/PedomanPelayanan-Rekam-Medis), diakses pada 11 Maret 2018.



22



LAMPIRAN



1. Metode Perhitungan dan WISN Struktur Organisasi



Diketahui :  











Jumlah pasien Waktu Kerja Tersedia/ tahun Hari kerja (A)



: 1000 pasien/ hari



Cuti tahunan (B)



: 6 hari



Hari libur nasional (C)



: 15 hari



Pendidikan dan pelatihan (D)



: 6 hari



Ketidakhadiran kerja (E)



: 12 hari



Waktu kerja (F)



: 420 menit



Rata-rata waktu kegiatan Analisis kuantitatif dan kualitatif DRM



: 7 menit



Perakitan DRM baru



: 3 menit



Merapikan DRM setelah dari poliklinik



: 2 menit



Faktor kelonggaran/ tahun Pendidikan dan pelatihan 8 kali/ tahun



: 5 jam



Seminar 3 kali/ tahun



: 1 jam



Pembinaan mahasiswa PKL 2 kali/tahun



: 30 menit



: 317 hari



Penghitungan 



Waktu Kerja Tersedia (WKT) WKT = {A-(B+C+D+E)} x F `



= {317-(6+15+6+12)} x 420 = 278 x 420



WKT 



= 116.760 menit/ tahun



Kuantitas Kegiatan Pokok (KKP) KKP = 100 DRM x 278 hari KKP



= 27.800 DRM/ tahun



23







Standar Beban Kerja (SBK) SBK







=



Rata−rata waktu per kegiatan pokok



116.760



SBK kegiatan analisis DRM



=



SBK kegiatan analisis DRM



= 16.680 menit



SBK kegiatan perakitan DRM



=



SBK kegiatan perakitan DRM



= 38.920 menit



SBK kegiatan perapian DRM



=



SBK kegiatan perapian DRM



= 58.380 menit



7



116.760 3



116.760 2



Standar Kelonggaran (SK) SK



=



SK



= =



SK 



WKT



∑ rata−rata waktu per faktor kelonggaran WKT {(5x60x8)+(1x60x3)+(30x2)} 116.760 2640 116.760



= 0,02



Kebutuhan tenaga assembling Kebutuhan tenaga



=



Kebutuhan tenaga analisis DRM



=



KKP WKT



+ 𝑆𝐾



27.800 16.680



+ 0,02



Kebutuhan tenaga analisis DRM = 1,68 (2 orang)



Kebutuhan tenaga perakitan DRM =



27.800 38.920



+ 0,02



Kebutuhan tenaga perakitan DRM = 0,73 (1 orang)



24



27.800



+ 0,02



Kebutuhan tenaga perapian DRM



=



Kebutuhan tenaga perapian DRM



= 0,496 (1 orang)



58.380



Sehingga, ∑ kebutuhan tenaga assembling berdasarkan WISN = 4 orang



STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RS Y



Ka. Unit Rekam Medis



Pengolahan DRM TPP



Penyimpanan dan Distribusi DRM



dengan distribusi pegawai sbb: Ka. Unit Rekam Medis



: 1 orang



TPP



: 2 orang



Penyimpanan dan Distribusi DRM



: 3 orang



Pengolahan DRM



: 6 orang



25



- Assembling - Coding - Pelaporan



2. Checklist Kelengkapan Formulir Rekam Medis ANALISA KUANTITATIF FORMULIR REKAM MEDIS No. 1.



2.



3.



Analisa Kuantitatif



Dokumen Rekam Medis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Identifikasi a. No.RM



0 1 1 0 0 1 1 1 1



1



0



1



1



1



0



1



1



1



1



0



b. Nama



1 1 1 1 0 1 1 1 1



1



1



1



1



1



0



1



1



1



0



1



c. Identitas Wali



1 1 1 1 1 1 1 1 1



0



1



0



0



1



1



0



1



1



0



1



a. Assesmen awal medis



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



0



1



1



1



1



1



1



1



b. Pemeriksaan



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



0



1



1



1



1



1



1



1



c. Diagnosa



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



d. Tindakan



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



e. Tanggal persetujuan tindakan (tindakan operasi) Autentifikasi



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



a. Tanda tangan wali pasien/ pasien



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



b. Nama terang Wali pasien/pasien



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



c. Tanda tangan saksi



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



d. Nama terang saksi



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



e. Tanda tangan DPJP



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



0



1



1



1



0



1



1



1



1



0



Laporan / cattatan penting



25



4.



f. Nama Terang DPJP



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



0



1



1



1



0



1



1



1



1



0



g. Tanggal, Waktu dan Tempat



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



Terciptanya pelaksanaan pencatatan yang baik



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



Ket : Tidak lengkap Lengkap Tidak ada



=0 =1 =-



26



ANALISA KUALITATIF FORMULIR DOKUMEN REKAM MEDIS Dokumen Rekam Medis Analisa Kualitatif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



No. 1.



Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa



2.



Review konsistensi pencatatan



3.



Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan



1 1 1 1 0 0 1 1 1



1



1



1



0



1



1



0



1



1



1



1



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



4.



Review adanya informconsent yang seharusnya ada



-



-



-



1



-



-



-



-



-



-



-



-



-



5.



Review cara atau praktik pencatatan



1 1 1 1 1 1 1 1 1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



6.



Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi



- 1 1 1 1 1 - 1 -



-



-



-



-



1



-



-



1



-



-



1



Ket : Tidak lengkap Lengkap Tidak ada



-



-



-



-



=0 =1 =-



27



-



-



-



3. Kebijakan rumah sakit



PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Y NOMOR : TENTANG PELAYANAN ASSEMBLING DI INSTALASI REKAM MEDIS



MENIMBANG



: Bahwa telah ditetapkan Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS edisi 1) dalam melakukan kegiatan akreditasi rumah sakit berisi 16 Bab yang dibagi menjadi 4 garis besar yaitu Sasaran Keselamatan Pasien, Standar Pelayanan Berfokus Pasien, Standar Manajemen Rumah Sakit dan Program Nasional. Rekam Medis dan Informasi Kesehatan masuk kedalam Standar Manajemen Rumah Sakit, Bab 6 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)..



MENGINGAT



: 1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 3. Standar Manajemen Rumah Sakit, Bab 6 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)



MEMUTUSKAN



:



PERTAMA : Kebijakan Pelayanan Assembling Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit sebagai dasar pembuatan pedoman assembling sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.



KEDUA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya



Ditetapkan di Malang Pada tanggal ...................... 2018



Direktur Rumah Sakit Y



Nama Terang NIP.



ii



LAMPIRAN



KEBIJAKAN RUMAH SAKIT Y TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS (ASSEMBLING)



1. Rumah Sakit menetapkan urutan formulir rekam medis 2. Rumah Sakit menetapkan analisis data rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif 3. Rumah sakit menetapkan tenaga assembling minimal D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 4. Kegiatan assembling harus berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien



Ditetapkan di Malang Pada tanggal ...................... 2018



Direktur Rumah Sakit Y



Nama Terang NIP



iii



3. Pedoman Kegiatan Assembling



PEDOMAN KEGIATAN ASSEMBLING REKAM MEDIS



Oleh PMIK 2A Kelompok 1 : 1. Nugrahaning Widi Asani



(1604000007)



2. Wahyuning Heriani



(1604000011)



3. Ayunda Aura Salsabil



(1604000015)



4. Tita Septiane Anggarsari



(1604000025)



5. Nova Kurnianingtyas P.



(1604000039)



6. Hertantyo Eka Adi Saputra



(1604000045)



7. Herisa Eril Hidayat



(1604000055)



8. Zuhria Chofifatur Rohmah



(1604000063)



9. Azazani Kris Hanawati



(1604000091)



PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN JURUSAN KESEHATAN TERAPAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG MARET 2018



KATA PENGANTAR



Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya telah memudahkan penulis untuk menyelesaikan Pedoman Kegiatan Assembling Rekam Medis sehingga penulis dapat memenuhi salah satu tugas matakuliah Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK) II dan Manajemen Unit Kerja (MUK) II yang dibina oleh Bapak Puguh Priyo Widodo, Amd. RMIK,S.Si,MMRS. Penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang sebesarbesarnya atas bantuan dari semua pihak yang telah membantu pembuatan pedoman kegiatan ini. Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan tehadap rekam medis yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan. Terakhir, semoga pedoman kegiatan ini dapat bermanfaat bagi pembaca.



Malang, 11 Maret 2018



Penulis



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ............................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 1.1.



Latar Belakang ......................................................................................... 1



1.2.



Rumusan Masalah .................................................................................... 2



1.3.



Tujuan ....................................................................................................... 2



BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................ 3 2.1.



Kebijakan Rumah Sakit ............................................................................ 3



2.1.1.



Pengertian Kebijakan Rumah Sakit .................................................. 3



2.1.2.



Format Penyusunan Kebijakan Rumah Sakit .................................... 3



2.1.3.



Alasan Perlunya Kebijakan Rumah Sakit ......................................... 5



2.1.4.



Sistematikan Kebijakan Rumah Sakit ............................................... 5



2.2



Pedoman atau Panduan ............................................................................. 6



2.2.1.



Pengertian Pedoman atau Panduan ................................................... 6



2.2.2.



Sistematika Dokumen Pedoman atau Panduan ................................. 6



2.3



SPO ........................................................................................................... 9



2.3.1.



Pengertian Standar Prosedur Operasional (SPO) .............................. 9



2.3.2.



Tujuan Penyusunan SPO ................................................................. 10



2.3.3.



Manfaat SPO .................................................................................. 10



2.3.4.



Format Penyusunan SPO ................................................................ 10



2.3.5.



Petunjuk Pengisian SPO.................................................................. 11



2.3.6.



Tata Cara Pengelolaan SPO ........................................................... 13



2.3.7.



Tata Cara Penyusunan SPO ........................................................... 13



2.3.8.



Tata Cara Penomoran SPO ............................................................ 16



ii



2.3.9.



Tata Cara Penyimpanan SPO .......................................................... 17



2.3.10.



Tata Cara Pendistribusian SPO .................................................. 18



2.3.11.



Tata Cara Evaluasi SPO ............................................................. 19



BAB III PENUTUP .............................................................................................. 20 3.1.



Kesimpulan ............................................................................................. 20



3.2.



Saran ....................................................................................................... 21



DAFTAR RUJUKAN ........................................................................................... 22 LAMPIRAN .......................................................................................................... 23



iii



BAB I PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis yang harus dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Dokumen rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan yang harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan pelayanan kesehatan. Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatn observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. Kegiatan rekam medis beradsarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 meliputi kegiatan penerimaan pasien; pencatatan;



pengelolaan



data



medis;



penyimpanan



rekam



medis;



pengambilan kembali (retrieval). Dari penjelasan tersebut maka kegiatan rekam medis secara garis besar terdiri dari 3 kegiatan yaitu: pencatatan, pengelolaan data, dan pengelolaan atau pengarsipan. Pencatatan adalah kegiatan mencatat identitas pasien yang dilakukan di tempat pendaftaran yang dikerjakan oleh petugas rekam medis dan pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pengelolaan data adalah



1



kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan menganalisa data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan nonmedis yang ada didalam rekam medis sehingga menjadi informasi yang dibutuhkan oleh pihak intern maupun eksern sarana pelayanan kesehatan. Kegiatan pengelolaan atau pengarsipan merupakan upaya mengelola rekam medis agar isinya lengkap, mudah disimpan, dan mudah diambil kembali ketika dibutuhkan melalui kegiatan penyimpanan berkas, assembling, analisa kuantitif dan analisa kualitatif. Sarana pelayanan kesehatan memilik peranan dalam pengelolaan rekam medis, melalui tenaga perekam medis untuk melakukan pengelolaan tersebut. Salah satu kegiatan dalam pengelolaan rekam medis adalah kegiatan penataan dokumen rekam medis (assembling)



yang memiliki



fungsi sebagai perakitan dokumen rekam medis dan menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis. Setiap kegiatan yang dilakukan di bagian assembling sudah diatur dan ditetapkan melalui kebijakan Rumah Sakit pada unit rekam medis.



1.2. Tujuan Pedoman Tujuan Pedoman Assembling dikelompokkan dalam beberapa hal : 1.



Terhadap DRM yang diterima Merakit kembali formulir rekam medis sekaligus melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis



2.



Menunjang tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan



1.3. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup kegiatan assembling rekam medis adalah sebagai berikut: 1.



Pengertian assembling Assembling atau perakitan rekam medis adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan, dan bagaimana dalam



2



hal pelayanan kesehatan pasien yang merupakan bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara kronologis. Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam 2 kegiatan yaitu: a) Assembling sebelum rekam medis dipakai/persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir-formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam medis tersebut siap digunakan. b) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan, IGD, maupun rawat inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapihkan dan memperbaiki cover maupun formulir yang ada didalamnya kemudian dilakukan pemeriksaan kelengkapan pengisian rekam medis. 2.



Fungsi dan peranan assembling Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, meneliti isi data rekam medis, pengendalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap, pengendalian penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.



3.



Tugas pokok assembling a) Menerima dokumen rekam medis dn sensus harian dari unit-unit pelayanan. b) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis. c) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokumen dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isis tersebut. d) Mengendalikan penggunaan formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unti rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan. e) Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis.



3



f)



Menyerahkan dan mengendalikan nomor rekam medis.



g) Menyerahkan sensus harian kefungsi analisis dan pelaporan. 4.



Analisis kuantitatif dan kualitatif Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempat diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Digunakan juga untuk menghindarkan rumah sakit serta staf medik dati tuntutan hukum. Proses analisis rekam medis ditujukan keada 2 hal berikut: a) Analisis kuantitaif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada ada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke unit dimana pasien dirawat. b) Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan menganalisa kualitatif rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Apabila analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lemvar rekam medis baik oleh staf medis, paramedis, dan unti penunjang lainnya. ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



4



1.4. Batasan Operasional 1.



Kartu kendali Fungsi kartu kendali adalah sebagai berikut: a) Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter. b) Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit pelayanan. c) Melacak kehilangan dokumen, misalnya adalah melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.



2.



Buku ekspedisi serah terima dokumen rekam medis



3.



Buku catatan penggunaan formulir rekam medis



4.



Lembar pemantauan kelengkapan DRM (checklist KLPCM) analisis kuantitatif dan kualitatif.



1.5. Landasan Hukum Unit rekam medis merupakan bagian yang harus diselenggarakan sesuai dengan: 1.



Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan



2.



Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



3.



Undang-undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran



4.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor:



269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 5.



Standar Manajemen Rumah Sakit, Bab 6 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)



5



BAB II STANDAR KETENAGAAN



2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Menurut



Peratutan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



541/MENKES/PER/VI/2008 tentang program tugas belajar sumber daya manusia kesehatan departemen kesehatan republic Indonesia dan menurut Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa sumber daya manusia kesehatan adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak, yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. sehingga dalam menyiapkan pegawai atau petugas rekam medis yang handal khususnya di bagian assembling perlu dilakukan nya reseleksi dan program pelatihan bagi pegawai atau petugas yang akan bekerja agar sesuai dengan organisasi yang ada di rumah sakit. Standar ketenagaan ini berdasarkan standar Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan dengan apa yang dibutuhkan oleh RS agar berjalan efisien dan efektif. Dengan begitu maka kita bisa mendapatkan SDM yang handal dan berkompeten yang dapat mempengaruhi pelayanan rekam medis yang professional dan sesuai dengan standar. Dalam memberi pelayanan kesehatan petugas akan bekerja dengan apa yang sesuai standar operasional prosedur dan mengerti makna apa pekerjaan yang dilakukannya dan fungsinya Ada pola ketenagaan kerja yang dimana pegawai atau pekerja disusun melalui kebutuhan dan tujuan pelayanan rekam medis khususnya dibagian assembling. Standar rekam medis khususnya assembling ditentukan oleh kriteria sebagai berikut: 1.



Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007



2.



Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.



6



3.



Berdasarkan penghitungan beban kerja menurut WISN : a) Diketahui : 1) Jumlah pasien



1000 pasien/ hari



2) Waktu Kerja Tersedia/ tahun - Hari kerja (A)



317 hari



- Cuti tahunan (B)



6 hari



- Hari libur nasional (C)



15 hari



- Pendidikan dan pelatihan (D)



6 hari



- Ketidakhadiran kerja (E)



12 hari



- Waktu kerja (F)



420 menit



3) Rata-rata waktu kegiatan - Analisis kuantitatif dan kualitatif DRM



7 menit



- Perakitan DRM baru



3 menit



- Merapikan DRM setelah dari poliklinik



2 menit



4) Faktor kelonggaran/ tahun - Pendidikan dan pelatihan 8 kali/ tahun



@ 5 jam



- Seminar 3 kali/ tahun



@ 1 jam



- Pembinaan mahasiswa PKL 2 kali/tahun



@ 30 menit



b) Penghitungan 1) Waktu Kerja Tersedia (WKT) WKT



= {A-(B+C+D+E)} x F = {317-(6+15+6+12)} x 420 = 278 x 420



WKT



= 116.760 menit/ tahun



2) Kuantitas Kegiatan Pokok (KKP) KKP



= 100 DRM x 278 hari



KKP



= 27.800 DRM/ tahun



3) Standar Beban Kerja (SBK) SBK =



WKT Rata−rata waktu per kegiatan pokok



- SBK kegiatan analisis DRM SBK kegiatan analisis DRM



7



=



116.760 7



= 16.680 menit



- SBK kegiatan perakitan DRM =



116.760 3



SBK kegiatan perakitan DRM = 38.920 menit - SBK kegiatan perapian DRM =



116.760 2



SBK kegiatan perapian DRM = 58.380 menit 4) Standar Kelonggaran (SK) SK = = =



∑ rata−rata waktu per faktor kelonggaran WKT {(5x60x8)+(1x60x3)+(30x2)} 116.760 2640 116.760



SK = 0,02 5) Kebutuhan tenaga assembling Kebutuhan tenaga =



KKP WKT



+ 𝑆𝐾



- Kebutuhan tenaga analisis DRM



27.800 16.680



+ 0,02=



Kebutuhan tenaga analisis DRM = 1,68 (2 orang) - Kebutuhan tenaga perakitan DRM



27.800 38.920



+ 0,02=



Kebutuhan tenaga perakitan DRM = 0,73 (1 orang) - Kebutuhan tenaga perapian DRM =



27.800 58.380



+ 0,02



Kebutuhan tenaga perapian DRM = 0,496 (1 orang) Sehingga, ∑ kebutuhan tenaga assembling berdasarkan WISN = 4 orang Distribusi Ketenagaan SDM unit rekam medis RS Y khusunya assembling berjumlah 4 orang. Rekam medis mempunyai 2 sub bagian yaitu pelaporan dan pengolahan data. Assembling adalah bagian dari pengolahan data yang ada di rumah sakit. Assembling pun mempunyai 3 sub bagian yaitu analisis DRM, perakitan DRM, perapian DRM. Inilah distribusi rekam medis khususnya assembling di RS Y:



8



Tabel Distribusi Rekam Medis Assembling RS Y No 1 2 3



Pendidikan D3 rekam medis SLTA/D3 rekam medis SLTA/D3 rekam medis



Jabatan Tenaga analisis DRM Tenaga perakitan DRM Tenaga perapian DRM



Jumlah 2 orang 1 orang 1 orang



Pengaturan Jaga Rekam medis Rumah Sakit Y dibagi menjadi dua bagian yang pertama adalah bagian pelaporan dan yang kedua adlah bagian pengolahan data dan di pedoman ini rekam medis yang ditujukan ke bagian assembling yang ada di pengolahan data. Adapun pengaturan shift dan penempatan staf pada bagian rekam medis assembling Rumah Sakit Y yang dijabarkan di tabel berikut ini: Tabel Pengaturan Shift Rekam Medis Assembling RS Y Nama Jabatan Tenaga analisis DRM Tenaga Perakitan DRM Tenaga perapian DRM



Kualifikasi Formal dan Informal D3 rekam medis SLTA/D3 rekam medis SLTA/D3 rekam medis



9



Waktu Kerja



Jumlah



2 shift 2 shift 2 shift



2 orang 1 orang 1 orang



BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN



Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.l Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ; 1.



Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan (umum) a) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan) b) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan c) Resume Poliklinik (Summary List) d) Hasil Pemeriksaan Penunjang



2.



Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan a) Identitas Pasien b) Surat Dokumen Pengantar c) Penapisan Ibu Bersalin d) Partograf e) Laporan Persalinan f)



Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi



g) Catatan Observasi h) Hasil Pemeriksaan Laboratorium i)



Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik



j)



Salinan Resep



10



k) Resume/Laporan kematian 3.



Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah a) Identitas Pasien b) Pembatas Masuk c) Surat Dokumen Pengantar d) Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (Trauma dan Non Trauma) e) Catatan Pre Operasi f)



Laporan Anestesi



g) Lembar Infoormasi Pasca Operasi h) Laporan Pembedahan i)



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



j)



Catatan Observasi



k) Hasil Pemeriksaan Laboratorium l)



Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik



m) Salinan Resep n) Resume/Laporan kematian 4.



Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus. a) Identitas Pasien b) Riwayat Kelahiran c) Identifikasi Bayi d) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi e) Grafik Bayi f)



Hasil Pemeriksaan Laboratorium



g) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik h) Salinan Resep i) 5.



Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi: a)



Identitas Pasien Anak



b) Pembatas Masuk c)



Surat Dokumen Pengantar



d) Pengkajian Khusus Paediatric



11



e)



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



f)



Catatan Observasi



g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium h) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik i)



Salinan Resep



j)



Resume/Laporan Kematian



Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1.



Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis



2.



Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; a) Indentitas pasien b) Keterisian setiap lembaran rekam medis c) Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)



Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ; 1.



Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah dibaca



2.



Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya



3.



Complete / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap



4.



Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SPO)



Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis.



12



13



BAB IV LOGISTIK



Instalasi Rekam Medis di bagian asembling setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor), lembar cetakan, bengkel, ART (Alat Rumah Tangga). Jadwal permintaan dilakukkan setiap hari jumat dan pengambilan tiap hari senin. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis bagian assembling : 1.



ALAT TULIS KANTOR ( ATK )



NO



NAMA BARANG



JUMLAH BARANG



1



BOLPOINT STANDART/BIASA



10 pack



2



BUKU EKSPEDISI



5 buah



3



CLIP (B)



10 pack



4



CLIP (K)



10 pack



5



CUTTER (B)



5 buah



6



ISI STAPLES (B)



12 pack



7



ISI STAPLES (K)



24 pack



8



ISOLASI BENING (B)



50 buah



9



LEM POVINAL REFIL



12 buah



10



LEM POVINAL



24 buah



11



PELUBANG KERTAS



3 buah



12



SPIDOL BOARD MARK HITAM



5 buah



13



STAPLER (K)



5 buah



14



TROLLEY BESI



1 buah



SUB TOTAL 1



2.



216 barang



CETAKKAN JUMLAH BARANG 10 buah



NO



NAMA BARANG



1



BUKU REG. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP



2



FORM CAIRAN MASUK & KELUAR TUBUH



3 pack



3



CLINICAL RECORD / ANESTHESIA



4 pack



4



DAFTAR PEMEMERIKSAAN PEMBEDAHAN



4 pack



5



FORM FISIO THERAPI



4 pack



6



FORM PERSETUJUAN PULANG



4 pack



7



FORM PELAYANAN JAMKESMAS INA-CBG



4 pack



8



FORMULIR IDENTITAS PASIEN



5 pack



9



FORM HASIL PEM. LAB./ PEM.RO/PA BIRU



4 pack



14



JUMLAH BARANG 2 pack



NO



NAMA BARANG



10



INDETIFIKASI BAYI BARU LAHIR



11



FORM LAPORAN OPERASI



2 pack



12



LEMBAR OBSERVASI



4 pack



13



LEMBAR PELAYANAN PASIEN R.J



4 pack



14



LEMBAR PELAYANAN PASIEN RI



5 pack



15



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK



3 pack



16



PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN



2 pack



17



REKAM MEDIS POLI GIGI



3 pack



18



REKAM MEDIS IGD



3 pack



19



RESUME KEPER PX PULANG



4 pack



20



RINGKASAN RESUME MEDIS



5 pack



21



RINGKASAN KELUAR MASUK



5 pack



22



SENSUS HARIAN



4 pack



23



FORM INFORM CONSENT IZIN OPERASI



3 pack



24



SURAT KET. PENOLAKAN OPNAME



3 pack



25



SURAT PERJ. PEMB. BIAYA PERAWATAN



4 pack



26



SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM



4 pack



27



DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI



4 pack



28



SURAT PULANG PAKSA



5 pack 111 barang



SUB TOTAL 2



3.



BENGKEL



NO



NAMA BARANG



JUMLAH BARANG



1



LAMPU NEON 40 KOMPLIT



10 buah



2



LAMPU SL 20 W SPIRAL



10 buah



SUB TOTAL 3



20 barang



4. ALAT RUMAH TANGGA (ART) NO



NAMA BARANG



JUMLAH BARANG



1



SAPU LANTAI



2 buah



2



KURSI



5 buah



3



HAND SOAP



5 buah



4



TISU



8 pack



5



MASKER



10 pack SUB TOTAL 4



15



30 barang



BAB V KESELAMATAN PASIEN



2.1.



Pengertian Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat



asuhan pasien lebih aman hal ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. 2.2.



Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh



kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkannya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. 2.3.



Tata Laksana Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju



keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1.



Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.



2.



Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.



3.



Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.



16



4.



Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.



5.



Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.



6.



Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan caracara komunikasi yang terbuka dengan pasien.



7.



Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.



8.



Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.



Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah: 1.



Hak pasien



2.



Mendidik pasien dan keluarga



3.



Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan



4.



Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien



5.



Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien



6.



Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien



7.



Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien



Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit: 1.



Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit.



2.



Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 12 tahun



3.



Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit



17



4.



Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan



5.



Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)



6.



Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di atas



7.



Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah sakit



8.



Program khusus keselamatan pasien rumah sakit



9.



Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan



2.4.



Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Rumah Sakit Y 1.



Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.



2.



Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).



3.



Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan.



Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.



18



BAB VI KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA, DAN LINDUNGAN LINGKUNGAN “Kesehatan, keselamatan kerja dan lindungan lingkungan harus dijadikan sebagai budaya kerja dan prioritas tertinggi bagi setiap pekerja.”



UU No 23 Tahun 1992 Pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Dalam



Keputusan



Menteri



Kesehatan



Nomor



1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan



19



meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: 1.



Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.



2.



Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.



3.



Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.



Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1.



Kondisi dan lingkungan kerja



2.



Kesadaran dan kualitas pekerja, dan



3.



Peranan dan kualitas manajemen



Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1.



Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;



2.



Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;



3.



Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;



4.



Tidak tersedia alat-alat pengaman;



5.



Kurang



memperhatikan



persyaratan



penanggulangan



bahaya



kebakaran dll.



Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:



20



1.



Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian penyimpanan.



2.



Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir



3.



Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.



4.



Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran



Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. A.



Standar Etika Perilaku Pegawai 1.



Mematuhi SPO yang berlaku



2.



Mematuhi persyaratan – persyaratan sistem manajemen mutu pelayanan unit rekam medis di lokasi kerja termasuk penggunaan standar pelayanan minimum yang berlaku, instruksi kerja, dan proses yang relevan



3.



Saling berkontribusi untuk bekerja sama dan menolong satu sama lain antar rekan kerja dalam mencapai tujuan pelayanan maksimal



4.



Bertanggung jawab memastikan memberikan pelayanan maksimal dan kerja disiplin sesuai peraturan yang berlaku



5.



Segera mungkin melaporkan kepada kepada manajer / kepala unit terkait hal – hal pegawai yang melanggar peraturan yang berlaku dan menyangkut peristiwa yang mengancam kegiatan kelangsungan unit terkait.



6.



Tidak memberikan pekerjaan kepada pegawai yang tidak berkompeten di bidangnya, sedang dalam kondisi kelelahan / sakit, sedang dalam perawatan medis.



7.



Menciptakan keharmonisan, saling hormat, dan bebas dari ancaman tindak kekerasan / pelecehan



8.



Tidak mentoleransi segala bentuk diskriminasi (ras, agama, suku, jenis kelamin, ketidakmampuan fisik dll)



21



B.



Standar Lindungan Lingkungan 1.



Menciptakan iklim kerja yang baik



2.



Terdapat alat pengamanan kebakaran dan alat pemecah kaca



3.



Dilengkapi pesawat telepon untuk kepentingan kerja / darurat



4.



Sirkulasi udara terpenuhi dengan baik dan penerangan pencahayaan yang baik



5.



Volume ruangan terhadap jumlah perabot barang tidak melebihi batas ruang gerak pegawai



6.



Dilengkapi keamanan hak akses ruangan unit



7.



Terdapat ruangan sarana dan prasarana penunjang kesejahteraan untuk pegawai dan digunakan dengan bijak (Kulkas, TV, Radio, Dispenser, Microwave) di tiap-tiap stage gedung



8.



Toilet dengan kebersihan terjamin



9.



Terdapat tempat ibadah



22



BAB VII PENGENDALIAN MUTU



Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 1.



Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.



2.



Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.



3.



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.



Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1.



Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a) Keprofesian b) Efisiensi c) Keamanan pasien d) Kepuasan pasien e) Sarana dan lingkungan fisik



2.



Indikator yang dipilih a) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses



23



b) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c) Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e) Didasarkan pada data yang ada. 3.



Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.



4.



Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a) Acuan dan berbagai sumber b) Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan



Standart



Pelayanan



Minimal



(SPM)



Rekam



Medis



Bagian



Assembling dapat dijabarkan sebagai berikut : 1.



Angka kelengkapan rekam medis



Indikator



:



Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien pulang



Dimensi mutu



:



Kesinambungan pelayanan dan kesehatan



Tujuan



:



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik



Definisi Operasional



:



Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk



Frekuensi



:



rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut



Pengumpulan Data Periode Analisa



pulang, 1 Bulan yang meliputi identitas pasien, anamnesis,



:



resume 3dan Bulan.



24



Numerator



:



Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap



Denominator



:



Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1



Sumber Data



:



bulan Berkas Rekam Medis.



Nilai



:



50%



Penanggung



Jawab :



Pengumpulan Data



Kepala Bagian Rekam Medis Kepala



Seksi



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



Berkas/Pelaksana Assembling 2. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Indikator Dimensi mutu Tujuan



: : :



Angka ketidakdengkapan pengisian catatan medis Kesinambungan pelayanan dan kesehatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik



Definisi



:



Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan



Operasional



medis yang tidak diisi lengkap oleh dokter dalam



Frekuensi



waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat 1 Bulan jalan atau setelah pasien rawat map diputuskan



:



Pengumpulan Data Periode Analisa



:



untuk pulang, 3 Bulan.



Numerator



:



Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan



: : : :



yang tidak diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan Berkas Rekam Medis. 50 %. Kepala Bagian Rekam Medis



Denominator Sumber Data Nilai Penanggung Jawab Pengumpulan Data



Kepala



Seksi



Pendaftaran



dan



Berkas/Pelaksana Assembling 3. Duplikasi rekam medis Indikator Dimensi mutu



: :



Duplikasi rekam medis Efektifitas dan kesinambungan layanan



25



Pengelolaan



Tujuan



:



Efektifitas pengidentifikasian pasien



Defmisi Frekuensi Operasional



: :



Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi 1 Bulan



Periode Analisa Numerator



: :



3 Bulan. Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan



Denominator



:



Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang



Pengumpulan Data



sama Sumber Data



:



Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap



Nilai Penanggung Jawab



: :



Pengumpulan Data



< 1 %. Kepala Bagian Rekam Medis Kepala



Seksi



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



Berkas/Pelaksana 4. Angka kelengkapanAssembling informed concent Indikator Dimensi mutu



: :



Angka kelengkapan informed concent Keamanan dan keselamatan pasien



Tujuan



:



Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan



kepada



pasien



dan



mendapat



persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang dilakukan Definisi



:



Operasional



Informed



concent



adalah persetujuan



yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.



Frekuensi



:



1 bulan



Periode Analisa



:



3 bulan



Numerator



:



Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang



Pengumpulan Data



disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum Denominator



:



memberikan persetujuan tindakantindakan medik dalam Jumlah pasien yang mendapat medik1 bulan.disurvey dalam 1 bulan yang 26



Sumber Data



:



Survey



Nilai Penanggung Jawab



: :



100% Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data



Kepala



Seksi



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



Berkas/Pelaksana 5. Identifikasi pasienAssembling Indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi



: Assembling Identifikasi pasien : Efektifitas pelayanan : Efektifitas pengidentifikasian pasien : Identifikasi pasien adalah pengumpulan



Operasional



data dan pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain. Identifikasi pasien rawat inap dengan menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai SPO. Identifikasi



pasien



rawat



jalan



dengan



menggunakan karcis yang didaftar sesuai SPO. Frekuensi



:



1 Bulan



: : :



1 Bulan. Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang



Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator



sama Sumber Data



:



Program Personal Detail



Nilai Penanggung Jawab



: :



100 %. Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data



Kepala



Seksi



Berkas/Pelaksana Assembling Pendaftaran



27



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



6. Angka pengisian visum et repertum Indikator Dimensi mutu



: :



Angka pengisian visum et repertum Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian visum et repertum



Tujuan



:



Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan



kepada



pasien



dan



mendapat



persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang dilakukan Definisi



:



Operasional



Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup atau mati ataupun bagian



atau



diduga



bagian



tubuh



manusia,



berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah, untuk kepentingan pro yustisia. Frekuensi



:



1 bulan



: :



1 bulan Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah



:



dikerjakan dalam 1 bulan. Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1



: : :



bulan. SPVR 100% Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Nilai Penanggung Jawab Pengumpulan Data



Kepala



Seksi



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



Berkas/Pelaksana Assembling 7. Verifikasi Pasien Asuransi Indikator Dimensi mutu Tujuan



: : :



Verifikasi Pasien Asuransi Efisiensi pelayanan Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi



28



Definisi



:



Operasional



Verifikasi Pasien Asuransi adalah kebenaran



seorang



peserta



memeriksa



asuransi



kepada



asuransi yang terkait Frekuensi



:



1 Bulan



Periode Analisa



:



1 Bulan.



Numerator



:



Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi dalam 1



Denominator



:



bulan peserta asuransi yang sudsah bekerja sama Jumlah



Sumber Data



:



Data Rekam Medis



Nilai Penanggung Jawab



: :



100 %. Kepala Bagian Rekam Medis



Pengumpulan Data



Pengumpulan Data



Kepala



Seksi



Berkas/Pelaksana Assembling



29



Pendaftaran



dan



Pengelolaan



tentang



BAB VIII PENUTUP



Pedoman kegiatan assembling unit rekam medis ini tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi, referensi, dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses kegiatan assembling rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi berkala apakah stnadar yang telah di tetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya pedoman ini tetap harus dilakukan review secara berkala agar terciptanya pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.



30



5. SPO Kegiatan Assembling



ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen :



No. Revisi :



Tanggal diterbitkan : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR



PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN



Halaman 1/1



Ditetapkan Oleh :



8 September 2016



Assembling berkas rekam medis adalah proses pemilahan dan penyusunan terhadap lembar-lembar rekam medis pasien pulang dirawat agar sesuai dengan nomor urut lembar CM Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan assembling rekam medis Setiap berkas rekam medis harus tersusun sesuai dengan urutan nomor catatan medis pasien (BPPRM buku 2) 1. Berkas rekam medis pasien pulang yang dikirim dari ruangan diperiksa kelengkapannya. 2. Lihat lembar rekam medis a. Lembar yang kosong (tidak terpakai) dikeluarkan b. Lembar rekam medis disusun sesuai urutan nomor catatan medis pasien



PROSEDUR



3. Lembar yang tertinggal digabungkan 4. Berkas diserahkam kepada petugas untuk dicatat pada buku register pasien pulang 5. Berkas yang telah diassembling, diinput ke komputer untuk koding 6. Berkas dimasukkan ke rak sesuai nomor rekam medis



UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT



Ruang rawat inap 1. Berkas rekam medis 2. Buku register



31



STANDART OPERASIONAL PROSEDUR ( SPO ) ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman RM/001/XII/2017 01 1/2 Tanggal terbit



Ditetapkan,tgl. 17 Januari 2017 Direktur Rumah Sakit



Prosedur Tetap 17 Januari 2017 Bagian Rekam Medik 1.



2. Pengertian 3. 4.



1. Tujuan



Kebijakan



2. 3. 1. 2.



...................................... NIP. ........... Analisa Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukkan pada saat pasien masih ada di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit Rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (rekam medis masih menggunakan kertas) Mengidentifikasi bagian dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 Permenkes No. 269 Tahun 2008



3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS.



32



Prosedur



1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kuantitatif 2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus (bedah,anak,atau semua rekam medis) 3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan ) 4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis 5. Lakukan telaah dokumen rekam medis dari lembaran dokumen rekam medis seperti pada : a) Lembar informasi identitas pasien (nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, dokter yang merawat dll) b) Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang c) Semua jenis tes diagnostik/ pemeriksaan penunjang ( data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, dll) yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi d) Lembar Rujukan (Jika pasien tersebut rujukan dari FasKes lain). e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi f) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, penulisan pada baris yang tetap serta penerapan cara koreksi yang benar g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. h) Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap. i) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan. j) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan: a. Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) k) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi 4. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak lengkapan dengan satuan prosentase. 5. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan. 33



Unit terkait



-



Petugas Rekam Medik STANDART OPERASIONAL PROSEDUR ( SPO ) ANALISA KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS



34



No. Dokumen RM/001/XII/2017 Tanggal terbit Prosedur Tetap Bagian Rekam Medik



No. Revisi Halaman 01 1/2 Ditetapkan,tgl. 17 Januari 2017 Direktur Rumah Sakit



17 Januari 2017 ................ NIP. ......... 1. Analisa Kualitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari dokumen rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi



Pengertian



yang kurang. 3. Rekam medis secara kualitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (rekam medis masih menggunakan kertas)



Tujuan



Kebijakan



1. 2. 3. 4. 1. 2.



Meningkatkan kualitas pencatatan Mengidentifikasi kualitas informasi pada dokumen rekam medis Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 Permenkes No. 269 Tahun 2008



3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS



35



1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kualitatif 2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus (bedah,anak,atau semua rekam medis) 3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan ) 4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis 5. Lakukan telaah kekonsistenan diagnosa pada dokumen rekam medis dari lembaran dokumen rekam medis, yaitu diantaranya : a. Diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk rumah sakit. b. Diagnosa tambahan c. Preoperative diagnosis d. Postoperative diagnosis e. Phatological diagnosis f. Clinical diagnosis g. Diagnosis akhir/utama 6. Lakukan telaah kekonsistenan pencatatan diagnosa pada dokumen rekam medis, yaitu diantaranya : a. Hasil operasi b. Pemeriksaan PA c. Hasil Diagnosis d. Surat penyataan tindakan harus konsisten e. Catatan perkembangan pasien 7. Lakukan review adanya informed concent dengan cara menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten, diantaranya : a. Waktu pencatatan harus ada b. Mudah dibaca c. Menggunakan dingkatan umum d. Tidak menulis komentar/ hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan persetujuan tindakan . 8. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak lengkapan dengan satuan prosentase. 9. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan.



Prosedur



Unit terkait



-



Petugas Rekam Medik



36



STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SPO) URUTAN FORMULIR DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



RM/003/XII/2017



01



½



Prosedur Tetap Bagian



Tanggal Terbit



Ditetapkan, tgl 17 Januari 2017



Rekam Medis



17 Januari 2017



Direktur Rumah Sakit ………………………. NIP……………………



Pengertian



Tujuan



Kebijakan



Prosedur



Urutan dokumen rekam medis adalah langkah-langkah peletakan formulir dokumen rekam dalam satu dokumen rekam medis 1. Mengidentifikasi formulir yang ada di dalam dokumen rekam medis 2. Petunjuk peletakkan formulir sesuai dengan nomer urutnya Dalam pengurutan susunan berkas rekam medis harus terurut sesuai nomor halaman formulir. A. Dokumen yang sudah masuk ke ruang rekam medis akan dilakukan assembling dan mengurutkan form sesuai dengan urutan : 1. No.RM 2. Identitas Pasien 3. Surat Pengantar RI 4. Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga 5. Persetujuan Rawat Inap 6. Persetujuan Umum 7. Informed Concent 8. Pengkajian Unit Gawat Darurat 9. Pengkajian Medis awal dan Rencana Pelayanan 10. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 11. Rencana Pemberian Obat Sitostatika 12. Konsultasi Dokter 13. Laporan Operasi 14. Catatan Anesthesi 15. Observasi Pembedahan dengan Local Anesthesi 16. Pengkajian Pra Anesthesi dan Pra Induksi 17. Pengkajian Pra Anesthesi dan Pra Sedasi



37



Unit Terkait



18. Monitoring Pasien Sedasi 19. Monitoring Pasien di Ruang Pulih Sadar 20. Serah Terima Pasien Operasi 21. Pengkajian Rawat Inap 22. Pengkajian Bayi Baru Lahir 23. Rencana Asuhan Keperawatan 24. Implementasi Tindakan Keperawatan 25. Skala Risiko Jatuh 26. Grafik Tanda Vital dam Observasi Cairan 27. Hasil Pemeriksaan Penunjang 28. Ringkasan Masuk dan Keluar 29. Tempelan Kopi Resep 30. Daftar Obat yang Diberikan 31. Asuhan Gizi Anak 32. Daftar Makanan Penderita 33. Pemakaian Obat dan Alat 34. Catatan Observasi Penderita 35. Resume Medis 36. Resume Keperawatan 37. Surat Keterangan Dokter tentang sebab Kematian 38. Surat Pernyataan Pulang Atas Kemauan Sendiri 39. Surat Keterangan Kematian 40. Perencanaan Pasien Pulang B. Apabila di dalam dokuem rekam medis tersebut tidak didapati formulir tertentu maka dilihat kembali pasien yang bersangkutan tersebut tergolong pasien umum/bedah/obgyn Petugas Rekam Medis



KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN CATATAN MEDIS



38



(KLPCM) No Dokumen:



No Revisi:



Halaman:



25/423.600.03/SPO/



00



1/1



MR/2018 Tanggal Berlaku:



Ditetapkan oleh :



1 April 2018



Direktur RS. Y



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



(____________________) Pengertian



Suatu tata cara analisis pengisian/pencatatan rekam medis yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan



Tujuan



Kebijakan



1. Pencatatan jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap 2. Untuk meningkatkan mutu rekam medis SK Direktur RS. Y Kota Malang Nomor 200/89/ SK.DIR/199.98.089/2018 tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis



Prosedur Kerja



Unit Terkait



1. Ambil berkas rekam medis rwat inap yang sudah dirakit (assembling) 2. Berkas rekam medis rawat inap yang sudah diterima harus diperiksa kelengkapan pengisian, yaitu : a. Identitas pasien b. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) c. Diagnosa d. Resume Medis e. Ringkasan Keluar Masuk 3. Lengkapi catatan yang tidak lengkap yang menjadi bagian dari rekam medis 4. Pilah berkas rekam medis rawat inap yang belum lengkap catatan medisnya 5. Berkas rekam medis rawat inap yang sudah lengkap segera diserahkan ke bagian penyimpanan rawat inap. 1. Rekam medis 2. Instalasi Rawat Inap



39