Sop Assembling [PDF]

Citation preview

SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)



No.Pokok



Prosedur Tetap



Pengertian



Tujuan Kebijakan Prosedur



Tgl Terbit.



No. Revisi



Halaman 1 dari 4



Ditetapkan oleh : Direktur RSIA Permata Hati



(dr.H. Asnim. AB, M. Kes) Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.. Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan Surat keputusan direktur rumah sakit 1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagain rekam medis di unit asembling. 2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses sebagai berikut 1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang perawatan 2) petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis 3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan: A. dokumen Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Dalam/ Bedah/ kandungan/ Mata/ THT 1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien) 2. Formulir APS 3. RM2 (lembar pengkajian) 4. RM 3A (lembar penempelan surat rujukan) 5. RM 3B (Formulir pemindahan kelas) 6. RM 3C (lembar korespondensi) 7. Formulir pemindahan / penerimaan pasien 8. Formulir konsultasi 9. RM 4 (Perjalanan Penyakit,Perintah Dokter dan Pengobatan) 10. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien 11. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/Edukasi DPJD kepada pasien keluarga) 12. RM 4A 2 (Catatan rencana Pelayanan DPJD) 13. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang rencana/ hasilpelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang di harapkan) 14. Informasi Pasien 15. RM 4B (Penempelan resep) 16. RM 5 (Grafik) 17. RM 5A (Hasil pemeriksaan ECG) 18. RM 5B (Penempelan hasil pemeriksaan ECG) 19. RM 6 (Penempelan hasil-hasil pemeriksaan laboratoratorium X-ray/ foto)



SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING) No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 4



20. Formulir Konsultasi Gizi 21. RM 7B (Penolakan tindakan medis) 22. RM 7A Persetujuan tindakan medis) 23. ECU (LAP Endoscopy, Cytoscopy-Urethroscopy) 24. Serah Terima Pasien Operasi 25. RM 7 (Laporan Operasi) 26. RM AN (Persetujuan tindakan anastesi / pembiusan) 27. Lap AN (Laporan anaesthesi) 28. Persetujuan / Penolakan Intensif (bila ada) 29. RM 8 (Kontrol istimewa) 30. RM 12A (Catatan perkembangan) 31. RM 13 (Catatan prmberian obat – obatan oleh perawat) 32. RM 14 (Rekaman Askep ) 33. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan perawatan kesehatan) 34. RM 14B (Resume Askep) 35. RM 15 (Rehabilitasi medik khusus pengisian oleh petugas rehab) 36. RM 15A (Rehabilitasi medik khusus pengisian oleh Dokter) 37. RM 16A (Resume pasien keluar) 38. RM 17A (Bimbingan rohani pasien anak) 39. RM 29 (Penggunaan Obat-obatan penderita 40. RM 31 (Surat persetujuan rawat inap) 41. RM ICU (Bila ada) B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan 1. RM 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien) 2. Formulir APS (bila ada) 3. RM 3A (Formulir penempelan surat rujukan) 4. RM 3B (Formulir Pemindahan Kelas) 5. RM 3C (Formulir Korepondensi) 6. Formulir Pemindahan/ Penerimaan Pasien 7. Formulir Konsultasi 8. RM 4 (Perjalanan Penyakit,Perintah Dokter dan Pengobatan) 9. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien 10. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/ Edukasi DPJD kepada pasien/ Keluarga) 11. RM 4A 2 (Catatan rencana pelayanan DPJD) 12. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang rencana/ hasil pelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang diharapkan)



SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING) No.Pokok No. Revisi Halaman 3 dari 4



13. Informasi Pasien 14. RM 5 (Grafik) 15. RM 5A (Hasil pemeriksaan ECG) 16. RM 5B (Penempelan hasil pemeriksaan ECG) 17. RM 6 (Penempelan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dan Xray/ foto) 18. Formulir Konsultasi Gizi 19. Serah terima Pasien Operasi 20. RM 7A (Persetujuan tindakan medis) 21. RM 7 (Laporan Operasi) 22. RM AN (Persetujuan tindakan anastesi/ pembiusan) 23. Lap AN (Laporan anesthesia) 24. Persetujuan / Penolakan Perawatan Intensif (bila ada) 25. RM 8 (Kontrol istimewa bila ada) 26. RM 9 (Anamnesa) 27. RM 10 (Pemeriksaan Obstretrik) 28. RM 11 (Laporan persalinan) 29. RM 12 (Nifas) 30. RM 12 A (Catatan perkembangan) 31. RM 13 (Catatan perawat untuk pemberian obat obatan 32. RM 14 (Askep ringkasan pengkajian) 33. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan perawatan kesehatan) 34. RM 14B (Resume Askep) 35. RM 16A (Resume pasien keluar) 36. RM 17 (Bimbingan rohani pasien) 37. RM 29 (Penggunaan obat-obatan penderita) 38. RM 31 (Surat persetujuan rawat inap) 39. RM ICU (Bila ada)



SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING) No.Pokok No. Revisi Halaman 4 dari 4



Unit terkait



C. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi 1. RM 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien) 2. Formulir APS (bila ada) 3. RM 3A (Formulir penempelan surat rujukan) 4. RM 3B (Formulir Pemindahan Kelas) 5. RM 3C (Formulir Korepondensi) 6. Formulir Pemindahan / Penerimaan Pasien 7. Formulir Konsultasi 8. RM 4 (Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan) 9. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien 10. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/Edukasi DPJD kepada Pasien/Keluarga) 11. RM 4A 2 (Catatan rencana Pelayanan DPJD) 12. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang rencana/hasil pelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang di harapkan) 13. Informasi Pasien 14. RM 4B (Penempelan resep) 15. RM 5 (Grafik) 16. RM 6 (Penempelan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dan Xray/ foto) 17. RM Apt 7A (Persetujuan biaya pemakaian obat) 18. Persetujuan / Penolakan Perawatan Intensif (bila ada) 19. RM 8 (Kontrol istimewa) 20. Chek list inisiasi menyusui dini (IMD) 21. RM 10A (Identifikasi Bayi baru lahir) 22. RM 11A Lanjutan (Laporan persalinan 2) 23. RM 12A (Catatan perkembangan) 24. RM 13 (Catatan perawat untuk pemberian obat obatan 25. RM 14 (Askep ringkasan pengkajian) 26. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan perawatan kesehatan) 27. RM 14A1 (Pengkajian keperawatan neonatal) 28. RM 14B (Resume asuhan keperawatan) 29. RM 16A (Resume pasien keluar) 4) Petugas assembling mencatat dengan membuat check list yang belum lengkap, baik dari ruangan inap serta dokter yang merawat ke dalam komputer 5) Petugas assembling menyerahkan dokumen RM yang sudah lengkap ke bagian pengkode (koding) Semua unit terkait