Makalah Kasus Kejadian Sentinel [PDF]

Citation preview

MAKALAH KESELAMATAN PASIEN DAN KESELAMATAN KERJA DALAM KEPERAWATAN “CONTOH KASUS KEJADIAN SENTINEL DI PUSKESMAS”



DI SUSUN OLEH: SAFITRI



PROGRAM STUDI S1KEPERAWATAN STIKES DATU KAMANRE TAHUN AKADEMIK 2020/2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya kami bias menyelesaikan makalah ini. Makalah ini kami buat guna memenuhi tugas dari dosen. Makalah ini membahas tentang “KASUS KEJADIAN SENTINEL DI PUSKESMAS”, semoga dengan makalah yang kami susun ini kita sebagai mahasiswa Almuslim dapat menambah dan memperluas pengetahuan kita. Kami mengetahui makalah yang kami susun ini masih sangat jauh dari sempurna, maka dari itu kami masih mengharapkan kritik dan saran dari bapak/ibu selaku dosen-dosen pembimbing kami serta temen-temen sekalian, karena kritik dan saran itu dapat membangun kami dari yang salah menjadi benar. Semoga makalah yang kami susun ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita, akhir kata kami mengucapkan terima kasih.



Belopa, 01 Desember 2020



Penyusun



DAFTAR ISI



Kata Pengantar...............................................................................................



i



Daftar Isi..........................................................................................................



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah...................................................................



1



B. Rumusan Masalah............................................................................



1



C. Tujuan Penelitian..............................................................................



2



BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian kejadian sentinel.............................................................



3



B. Contoh kasus kejadian sentinel .......................................................



3



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan.......................................................................................



16



B. Saran ................................................................................................



16



DAFTAR PUSTAKA



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibat atau berpotensi mengakibatkn cidera yang seharusnya tidak terjadi. Insiden keselamatan pasien ini meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensial cedera (KPC), kejadian sentinel. Setiap tindakan memiliki resiko, tindakan medis juga menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis pemeriksaan, jenis obat, dn prosedur, serta jumlah pasien dan staf rumah sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis. Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan cidera pada pasien, bisa berupa kejadian tidak diharapkan. Hal ini sangat merugikan dan membahayakan, pasien dapat mengalami hal buruk dan pemberi tindakan juga dapat terkena pasal pelanggaran hukum. B. Rumusan masalah 1. Apa pengertian dari kejadian sentinel 2. Bagaimana contoh kasus kejadian sentinel C. Tujuan penulisan 1. Untuk mengetahui pengertian dari kejadian sentinel 2. Untuk mengetahui contoh kasus kejadian sentinel



BAB II PEMBAHASAN



A. Pengertian kejadian sentinel Kejadian sentinel (sentinel event) yang artinya suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Menurut the national patient safety(2012), keselamatan pasien adalah proses yang dijalankan oleh organisasi yang bertujuan untuk membuat layanan kepada pasien menjadi lebih aman. Proses tersebut mencakup pangkajian resiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, dan kemampuan belajar dari suatu kejadian, dan menerapkan solusi untuk meminimalkan risiko berulangnya kejadian serupa. B. Contoh kasus kejadian sentinel 1. Kasus Pada hari kamis tanggal 19 mei 2016, ny. Ani yang telah mendapat rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke puskesmas X diantar oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhintis alergi yang diderita Ny. Ani. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada .y. ani Sustrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani sutrisna yang ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani saputra. Ny. Ani sutrisna dirawat dirumah ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan mendapat obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari puskesmas X. 2. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian



-



Dokter slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep



-



Pelayanan obatb tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas cleaning service yang bernama retno yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat



-



Petugas apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu melayani obat



3. Rencana solusi -



Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep petugas pelayananan medik



-



Melakukan pembinaan terhadap dokter slamet mengenai SOP penulisan resep



-



Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep



-



Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat



-



Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya



-



Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di puskesmas dengan umur dan alamat pasien.



4. Implementasi dan tindak lanjut -



Kepala puskesmas melakukan pembinaan terhadap dokter slamet mengenai SOP penulisan resep



-



Tim mutu melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep



-



Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan tenaga pelayanan obat.



-



Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga pelayanan obat yng tidak sesuai dengan kompetensinya



-



Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur, dan alamat pasien



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Kejadian sentinel yang artinya suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak diterima seperti operasi pada bagian tubuh



yang salah. Salah satu strategi dalam merancang sistem keselamatan pasien dalah bagaimana mengenali kesalahan sehigga dapat dilihat dan segera diambil tindakan guna memperbaiki efek yang terjadi. Upaya untuk mengenali dan melaporkan kesalahan ini dilakukan melalui sistem pelaporan. Keselamatan pasien adalah jantung dari mutu layanan, yang merupakan bagian penting dalam proses belajar dan pembenahan ke dalam revisi dari kebijakan, termasuk standar prosedur operasional (SPO) dan panduan yang ada. B. Saran Diharapkan para tenaga kesehatan maupun instansi kesehatan memperhatikan keselamatan pasien agar menjaga keamanan pasien maupun para tenaga medis lainnya serta bekerja sesuai prosedur dan melakukan asuhan keperawatan dengan benar.



DAFTAR PUSTAKA Cahyono JBSB, 2012, Keselamatan Pasien dalam praktik keperawatan, kasinisius, yogyakarta. Nelson EC, Batalde PB, Godfrey MM, 2014, Quality by Design, A Clinical Microsystem Approach, Jossey-Bass, San Fransisco. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2010, Manual Kursus Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, PERSI, Jakarta