Makalah Kasus Minor Traumatic Ulcer [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Luka pada mukosa rongga mulut apapun penyebabnya menghasilkan defek yang terlokalisasi pada permukaan yang dilapisi epitelium. Defek tersebut berupa ulser atau erosi, ulser merupakan lesi yang banyak terjadi di dalam rongga mulut. Ulser dapat disebabkan oleh trauma mekanis (seperti tergigit, ill fitting denture), trauma termal (seperti mengkonsumsi makanan atau minuman panas), trauma kimia (agen tertentu yang bersifat iritan), dan stress. Pada tanggal 13 November 2014, Tn. D datang ke bagian Oral Medicine RSGM FKG Unpad dengan keluhan terdapat sariawan di sisi kanan lidah daerah gigi belakang kanan rahang bawah sejak 3 hari yang lalu. Pasien memiliki gigi berlubang di rahang bawah belakang kanan dan sering menyentuhkan lidah pada bagian gigi berlubang tersebut. Melalui anamnesa, pemeriksaan ekstra oral dan intra oral, didapatkan diagnosa traumatic ulcer. Pasien diinstruksikan untuk tetap menjaga kesehatan mulutnya, diberi resep salep triamcinolone acetonide 0,1%, dan diinstruksikan untuk melakukan penambalan gigi yang berlubang.



BAB II LAPORAN KASUS



1



2



2.1 Status Klinik IPM 2.1.1 Status Umum Pasien Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2014 Nama Pasien :D Nomor Rekam Medik : 2014-055XX Usia : 19 Tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam Pekerjaan : Mahasiswa Alamat Rumah : Jl. H. Somali Ujung



2.1.2



Anamnesa Pasien laki-laki 19 tahun datang dengan keluhan terdapat sariawan di sisi



kanan lidah daerah gigi belakang kanan rahang bawah sejak 3 hari yang lalu. Terasa sakit terutama ketika lidah bergesekan dengan gigi. Pasien juga mengeluhkan gigi berlubang pada gigi belakang kanan rahang bawah, dan sering menggesekan lidah pada gigi berlubang tersebut. Pasien mengaku akhir-akhir ini pola makan tidak teratur dan jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Sebelumnya pasien pernah mengalami sariawan di bibir bawah karena tergigit pada 2 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat sariawan yang muncul tiba-tiba. Di keluarga pasien (orang tua, kakak, dan adik) tidak memiliki riwayat sariawan yang berulang dan muncul tiba-tiba. Pasien sudah menggunakan obat kumur betadine sejak 2 hari yang lalu untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada sariawan. Pasien ingin sariawannya diobati.



2.1.3



Riwayat Penyakit Sitemik



3



Penyakit jantung Hipertensi Diabetes Melitus Asma/Alergi Penyakit Hepar Kelainan GIT Penyakit Ginjal Kelainan Darah Hamil Kontrasepsi Lain-lain 2.1.4 2.1.5



: YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK : YA / TIDAK



Riwayat Penyakit Terdahulu Disangkal. Kondisi Umum Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Suhu : Afebris Tensi : 110/70 mmHg Pernafasan : 20 x / menit Nadi : 70 x / menit



2.1.6



Pemeriksaan Ekstra Oral Kelenjar Limfe Submandibula kiri : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/kanan : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/Submental kiri : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/kanan : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/Servikal kiri : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/kanan : teraba +/lunak/kenyal/keras sakit +/Mata pupil isokhor konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik TMJ clicking sebelah kanan Bibir t.a.k Wajah Simetri / Asimetri Sirkum Oral t.a.k Lain-lain 2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral Kebersihan Mulut baik/sedang/buruk plak + / Kalkulus + / stain + / Gingiva oedematus pada regio anterior rahang bawah Mukosa Bukal Terdapat teraan gigitan irregular di sepanjang mukosa bukal Mukosa Labial



kiri dan kanan dari regio 35-37 dan 46-48 t.a.k



4



Palatum Durum Palatum mole Frenulum Lidah



t.a.k t.a.k t.a.k Terdapat ulcer pada lateral kanan lidah di regio gigi 46, bentuk oval irreguler, diameter ±5 mm, dasar cekung dikelilingi tepi yang eritem Terdapat fisur di bagian dorsum lidah hingga lateral Terdapat plak berwarna putih di bagian dorsum lidah yang



Dasar Mulut 2.1.8



dapat diangkat tanpa meninggalkan jaringan merah t.a.k



Status Gigi 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1



2.1.9



Pemeriksaan Penunjang Radiologi Darah Patologi Anatomi Mikrobiologi



1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8



TDL TDL TDL TDL



2.1.10 Diagnosa D/ : Traumatic ulcer a/r lateral lidah dekstra DD/ : Stomatitis Aphtous Recurrent Minor D/ : Coated tongue a/r dorsum lidah DD/ : Hairy tongue, acute pseudomembranous candidiasis (thrush) D/ : Fissured tongue a/r dorsum hingga lateral lidah DD/ : Geographic tongue D/ : Cheek biting a/r mukosa buccal dextra sinistra DD/ : Linea alba 2.1.11 − − −



Rencana Perawatan dan Perawatan Pro OHI Pro Resep: R/ Triamcinolone acetonide 0,1% in orabase Pro Kontrol 1 minggu kemudian



5



Gambar 2.1 Ulser pada lateral lidah dekstra 2.2



Status Kontrol IPM



Tanggal



2.2.1



: 20 November 2014



Anamnesa Tujuh hari yang lalu pasien datang ke bagian Oral Medicine RSGM FKG



Unpad dengan keluhan terdapat sariawan di sisi kanan lidah daerah gigi 46. Pasien diberikan resep salep triamcinolone acetonide 0,1% in orabase yang dioleskan pada sariawannya setelah sarapan, makan siang, dan sebelum tidur. Rasa nyeri pada sariawan berkurang pada hari ketiga setelah pemberian obat. Berdasarkan hasil observasi sariawan di lidah pasien sembuh, tidak meninggalkan bekas, dan tidak terasa sakit.



6



2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral Kelenjar Limfe Submandibula kiri : teraba +/kanan : teraba +/Submental kiri : teraba +/kanan : teraba +/Servikal kiri : teraba +/kanan : teraba +/Bibir t.a.k Wajah Simetri/Asimetri Sirkum Oral t.a.k Lain-lain -



lunak/kenyal/keras lunak/kenyal/keras lunak/kenyal/keras lunak/kenyal/keras lunak/kenyal/keras lunak/kenyal/keras



sakit +/sakit +/sakit +/sakit +/sakit +/sakit +/-



2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral Kebersihan Mulut Debris Indeks Kalkulus Indeks 11 26 16 11 26 1 1 0 0 0 0 46 31 36 46 31 36 1 0 0 0 0 0 DI = 3/6 KI = 3/6 OHI-S = DI + CI = 6/6 = 1,00 sedang Gingiva oedem di anterior RB Mukosa Bukal Terdapat teraan gigitan di kedua sisi 16



Mukosa Labial Palatum Durum Palatum mole Lidah



Dasar Mulut



OHI-S Baik/ sedang/ buruk Stain +/-



posterior regio 35-37



dan 47-48 t.a.k t.a.k. t.a.k. Terdapat fisur di bagian dorsum hingga lateral lidah Terdapat plak berwarna putih di bagian dorsum lidah dapat di angkat dan tidak meninggalkan jaringan merah t.a.k.



2.2.4 Diagnosis D/ : Post traumatic ulcer a.r lateral lidah dekstra DD/ : Reccurent apthous stomatitis D/



: Cheek biting a.r mukosa bukal sinistra dan dekstra



7



DD/ : Linea alba D/



: Fissured tongue a.r dorsum lidah



DD/ : Geographic tongue D/



: Coated tongue a.r dorsum lidah



DD/ : Acute pseudomembranous candidiasis



2.2.5 Rencana Perawatan − Pro OHI, pasien diberikan instruksi untuk membersihkan lidah dengan tongue scraper setiap sehabis menyikat gigi − Pro penambalan gigi 46



Gambar 2.2 Kondisi lateral lidah dekstra pasien saat kunjungan kontrol



8



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



3.1



Ulser Traumatik



3.1.1



Definisi Ulser adalah suatu defek pada jaringan epitel berupa lesi cekung berbatas



jelas yang telah kehilangan lapisan epidermis (Greenberg dan Glick, 2003). Reccurent oral ulceration merupakan kondisi yang banyak terjadi disebabkan beberapa etiologi, trauma menjadi penyebab yang banyak ditemukan. Lokasi yang banyak ditemukan antara lain mukosa labial, mukosa bukal, palatum, dan lidah (Langlais & Miller, 2000)



3.1.2



Etiologi dan Tampilan Klinis



9



Traumatik ulser dapat disebabkan oleh bahan kimia, panas, elektrik, atau gaya mekanis. Trauma mekanis dapat disebabkan ill-fitting denture, tergigit, abrasi karena sering berkontak dengan gigi yang tajam atau patah, iatrogenik (seperti terkena alat tajam saat pemeriksaan gigi) (Langlais & Miller, 2000; Regezi et al, 2012). Bahan kimia dapat menyebabkan ulser rongga mulut karena sifat asam bahan tersebut atau karena kemampuan bahan berperan sebagai iritan atau alergen. Bahan medikamen yang mengandung fenol misalnya, dapat menyebabkan ulser lokal iatrogenik. Ulser rongga mulut karena panas jarang ditemukan. Perawatan radiasi atau kemoterapi juga dapat menyebabkan ulser rongga mulut. Etiologi ulser dan mukositis berhubungan dengan banyak faktor dan melibatkan lima fase biologis yaitu inisiasi, respon kerusakan awal, penguatan sinyal, ulserasi, dan penyembuhan (Regezi et al, 2012). Menurut Houston (2009), etiologi ulser antara lain tergigit ketika berbicara, tidur, atau mengunyah, gigi yang patah, karies, malposisi, protesa yang tidak tepat, dan trauma mekanis lainnya (seperti terkena alat makan, bahan kimia, dan panas). Lokasi ulser yang banyak ditemui berdasarkan penyebabnya antar lain: (Houston, 2009) 1) Trauma mekanis, ulser yang disebabkan trauma mekanis banyak ditemukan pada mukosa bukal, mukosa labial pada bibir atas maupun bibir bawah, dan lateral lidah. Kadang dapat juga ditemukan pada mukobukal fold, gingiva, dan palatum. 2) Elektrik, lesi yang berhubungan dengan panas elektrik sering terdapat pada bibir dan komisur bibir.



10



3) Panas, lesi karena panas dari makanan panas sering terdapat pada posterior mukosa bukal dan palatum. 4) Bahan kimia, lesi karena bahan kimia dapat terjadi pada seluruh bagian mukosa rongga mulut. Bahan kimia yang dapat menimbulkan lesi seperti aspirin, hidrogen peroksida, silver nitrate, dan fenol. Ulser dilapisi eksudat fibrin putih-kekuningan, dikelilingi daerah eritem (erythematous halo), disertai rasa nyeri. Ulser akan sembuh dalam waktu 7-10 hari tanpa pembentukan scar, sembuh dengan sendirinya atau dengan menghilangkan penyebabnya. Bibir, lidah, dan mukosa bukal merupakan lokasi predileksi terjadinya ulser. (Laskaris, 2006; Regezi et al, 2012).



Gambar 3.1. Traumatik ulser pada mukosa labial karena gigi yang tajam (Greenberg & Glick, 2008) 3.1.3



Histopatologi Ulser akut memperlihatkan kehilangan permukaan epitelium yang



digantikan jaringan fibrin berisi neutrophil. Dasar ulser terdapat dilatasi kapiler dan jaringan granulasi. Regenerasi epitelium dimulai dari bagian tepi ulser, dengan proliferasi sel di atas jaringan granulasi dan di bawah bekuan fibrin (Regezi et al, 2012).



11



Ulser kronis memiliki dasar jaringan granulasi, dengan scar ditemukan lebih dalam pada jaringan. Regenerasi epitel biasanya tidak terjadi karena trauma yang berkelanjutan atau karena faktor jaringan lokal yang tidak menguntungkan. Faktor tersebut berhubungan dengan adhesi yang tidak tepat dari ekspresi molekul (integrin) atau inadekuat reseptor matriks ekstraselular untuk integrin keratinosit (Regezi et al, 2012).



3.1.4



Diagnosis, Diagnosis Banding, dan Perawatan Penegakan diagnosa untuk traumatik ulser dapat dilakukan melalui



anamnesa, pemeriksaan klinis, riwayat trauma, evaluasi gigi tiruan, dan evaluasi alat ortodontik yang digunakan pasien (Sciubba et al, 2002). Diagnosis banding untuk ulser traumatik antara lain eosinophilic ulcer, reccurent aphthous ulcer, Riga–Fede disease, syphilis, tuberculosis, systemic mycoses (Laskaris, 2006). Meskipun traumatik ulser dapat sembuh dengan sendirinya, rasa nyeri dapat diobati dengan pemberian kortikosteroid topikal (Regezi et al, 2012).



3.2



Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) RAS merupakan lesi dalam rongga mulut yang banyak ditemukan,



dengan prevalensi 10-30% pada semua populasi. Etiologi RAS belum diketahui secara pasti, faktor predisposisi antara lain trauma, alergi, genetik, gangguan endokrin,



emosional



stress,



defisiensi



hematologi,



dan



AIDS.



RAS



12



diklasifikasikan menjadi minor ulcer, mayor ulcer, dan herpetiform ulcer. Tipe minor merupakan jenis yang paling banyak ditemui, ukurannya kecil dengan diameter 3-6 mm, dasar ulser putih kekuningan, dan dikelilingi tepi eritem (eritemathous halo), lesi dapat single maupun multiple (dua hingga enam lesi), dapat sembuh dengan sendirinya tanpa scar dalam waktu 7-12 hari. Tipe major memiliki diameter 1-2 cm, terasa nyeri yang dalam, dan dapat bertahan 3-6 minggu, proses penyembuhan dapat menimbulkan scar, jumlah lesi bervariasi (satu hingga lima). Tipe herpetiform ukurannya kecil dengan diameter 1-2 mm, jumlah lesi banyak berkisar 10-100, lesi dapat bersatu membentuk ulser iregular yang lebih besar, waktu penyembuhan 1-2 minggu tanpa pembentukan scar. Perawatan RAS menggunakan steroid topikal, dalam kasus yang berat terapi dengan injeksi steroid atau steroid sistemik dalam dosis rendah (10-20 mg prednisone) selama 4 hingga 8 hari dapat meringankan simptom (Greenberg & Glick, 2008; Laskaris, 2006).



Gambar 3.2 Reccurent Apthous Stomatitis; (a) Minor Apthous Ulcer, (b) Major Apthous Ucer, (c) Multiple Herpetiform Ulcer (Laskaris, 2006)



13



3.3



Coated Tongue Coated tongue merupakan lapisan berwarna putih, kuning, atau



kecoklatan di atas permukaan lidah yang disebabkan akumulasi bakteri, debris makanan, dan deskuamasi sel epitel (Danser et al, 2003). Perubahan pola diet, kurangnya kemampuan untuk menjaga kebersihan rongga mulut dengan baik, dan penurunan jumlah aliran saliva dapat meningkatkan akumulasi debris oral. Coated tongue dapat menyebabkan akumulasi bakteri, bau mulut, dan menurunnya sensasi rasa pada lidah (Quirynen, 2004). Etiologi coated tongue antara lain edentulous, diet makanan lunak, oral hygiene yang buruk, demam, xerostomia, dan konsumsi obat (Scully, 2001). Permukaan lidah rentan terhadap terjadinya iritasi yang disebabkan trauma, makanan atau minuman yang terlalu panas atau dingin. Iritasi tersebut menyebabkan bagian permukaan lidah membentuk perlindungan berupa lapisan keratin yang telah mati. Pada keadaan normal jumlah keratin yang diproduksi sama dengan keratin yang telah mati, namun pada keadaan tidak normal hal tersebut terganggu (AOMP, 2005). Tampilan klinis berupa selaput yang menutupi permukaan atas lidah. selaput tersebut dapat hilang pada pengerokan tanpa meninggalkan daerah eritem (Scully, 2001).



3.4



Hairy Tongue



14



Hairy tongue merupakan kelainan dimana terdapat akumulasi keratin pada papila filiform pada lidah, dan menunjukkan pola seperti rambut. Faktor predisposi yang terlibat antara lain kebersihan rongga mulut yang rendah, oxidizing mouthwash, antibiotik spektrum luas (seperti penisilin dan steroid sistemik), merokok, terapi radiasi, stress emosional, akumulasi bakteri dan jamur. Hairy tongue biasanya ditemukan pada dua per tiga anterior dorsum lidah. Lesi dapat berwarna kuning, coklat, atau putih tergantung pada diet makanan dan jenis organisme yang terakumulasi. (Laskaris, 2006; Greenberg & Glick, 2008) Tampilan klinis berupa pemanjangan papila filiform pada lidah yang asimptomatik. Warna dapat bervariasi berupa putih, coklat, hingga kekuningan. Pasien biasanya mengeluhkan halitosis dan rasa yang tidak nyaman pada lidah. Perawatan yang dilakukan dengan menghentikan merokok dan penggunaan oxidizing mouthwash, menyikat lidah, peningkatan kebersihan rongga mulut, agen keratolytic. (Laskaris, 2006; Greenberg & Glick, 2008)



Gambar 3.3 Hairy tongue (Laskaris, 2006) 3.5



Candidiasis Candidiasis merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur Candida



albicans. Faktor predisposisi antara lain oral hygiene yang buruk, xerostomia,



15



penggunaan denture, penggunaan antiobiotik spektrum luas, infeksi HIV. Lesi tampak berwarna putih dan jika dikerok meninggalkan daerah eritem (Greenberg et al, 2008)



Gambar 3.4 Candidiasis pada mukosa palatum (Laskaris, 2006) 3.6



Cheek Bitting (Morsicatio Buccarum) Lesi putih pada jaringan dalam rongga mulut dapat dihasilkan dari iritasi



kronis yang berulang seperti kebiasaanvmengigit mukosa bukal. Lesi dapat unilateral atau bilateral pada area posterior mukosa bukal. Lesi tampak berwarna putih disertai area eritem, dengan area tebal dan tipis terlihat berdekatan. Trauma yang terus menerus dapan menimbulkan ulserasi. Tidak ada perawatan yang diberikan, kebiasaan mengunyah atau menggigit pipi harus dihentikan. Penggunaan occlusal night guard juga dapat dipertimbangkan. (Greenberg & Glick, 2008; Langlais & Miller, 2000)



Gambar 3.5 Cheek bitting (Greenberg & Glick, 2008)



16



3.7



Linea Alba Linea alba merupakan lapisan putih horizontal pada mukosa bukal yang



sejajar dengan bidang oklusal yang meluas dari komisura bibir hingga gigi posterior. Lesi ini disebabkan trauma gigitan, gesekan, atau kebiasaan menghisaphisap pipi. Tidak ada perawatan yang dilakukan, pada beberapa orang garis putih ini akan hilang secara spontan (Greenberg & Glick, 2008).



Gambar 3.6 Line alba (Laskaris, 2006)



3.8 Triamcinolone Acetonide 0,1% in Orabase Triamcionolone acetonide 0,1% in orabase merupakan kortikosteroid topikal golongan glukokortikoid. Golongan kortikosteroid mampu menghambat akumulasi sel inflamasi, fagositosis, sintesis dan pelepasan enzim lysosomal, dan pelepasan mediator inflamasi, sehingga mengurangi atau mencegah reaksi jaringan terhadap proses inflamasi (Jeske, 2014). Triamcinolone acetonide in orabase digunakan dalam terapi pada stomatitis sebagai simple covering agent. Triamcinolone acetonide 0,1% in orabase diaplikasikan setelah makan untuk menghindari terhapusnya obat yang telah diaplikasikan sebelumnya, dan sebelum



17



tidur untuk memaksimalkan kontak antara obat dan ulser. Jumlah aplikasi obat tergantung tingkat keparahan ulser bahkan dapat diaplikasikan hingga tiga kali sehari (Rutter & David, 2013).



BAB IV PEMBAHASAN



Tn. D datang ke Instalasi Penyakit Mulut RSGM FKG UNPAD denga keluhan terdapat sariawan pada sisi kanan lidah di daerah gigi posterior. Sariawan tersebut muncul karena pasien sering menggesekan lidah pada gigi belakang kanan rahang bawah yang berlubang. Pasien tidak memiliki riwayat sariawan berulang yang muncul secara spontan. Riwayat sariawan sebelumnya muncul 2 bulan yang lalu pada bibir bawah karena tergigit. Traumatik ulser dapat disebabkan karena tergigit ketika berbicara, tidur, atau mengunyah, gigi fraktur, karies, malposisi gigi, protesa yang tidak tepat pemasangannya, dan trauma lainnya. Ulser karena trauma mekanis biasanya terjadi pada mukosa bukal, mukosa labial, dan lateral lidah (Houston, 2009). Pasien memiliki gigi berlubang di rahang bawah belakang kanan, sehingga kebiasaan pasien menggesekan lidah pada gigi karies menyebabkan timbulnya ulser pada lateral kanan lidah.



18



Pasien mengeluhkan rasa sakit pada sariawan ketika tersentuh. Gambaran lesi pada lateral kanan lidah di regio gigi 46, bentuk oval dengan batas irreguler, diameter ±5 mm, dasar cekung dikelilingi tepi yang eritem. Laskaris (2006) dan Langlais & Miller (2000), gambaran klinis traumatik ulser yaitu nyeri, dasar cekung, berbentuk oval, margin irreguler, dan dikelilingi tepi eritema. Pasien diresepkan triamcinolone acetonide 0,1 % in orabase, digunakan tiga kali sehari setelah sarapan, makan siang, dan sebelum tidur. Meskipun traumatik ulser dapat sembuh dengan sendirinya, rasa nyeri dapat diobati dengan pemberian kortikosteroid topikal (Regezi et al, 2012). Triamcinolone acetonide 0,1% in orabase berperan untuk menurunkan respon jaringan terhadap reaksi inflamasi, mampu menghambat akumulasi sel inflamasi, fagositosis, sintesis dan pelepasan enzim lysosomal, dan pelepasan mediator inflamasi, sehingga mengurangi atau mencegah reaksi jaringan terhadap proses inflamasi (Jeske, 2014). Tujuh hari kemudian pasien datang kembali untuk kontrol. Hasil pemeriksaan menunjukkan traumatik ulser telah sembuh tanpa meninggalkan bekas. Lakaris (2006), traumatik ulser akan sembuh dalam waktu 6-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut. Penyebab munculnya ulser juga harus dihilangkan, sehingga karies pada gigi pasien perlu segera dilakukan penambalan untuk menghindarkan munculnya kembali ulser karena kebiasaan pasien menggesekan lidah pada gigi berlubang.



19



BAB V SIMPULAN Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis lesi yang dialami pasien berupa ulser traumatik, karena kebiasaan pasien menggesekan lidah pada gigi belakang kanan rahang bawah yang berlubang. Gambaran klinis lesi pada lateral kanan lidah berbentuk oval, batas irregular, diameter ±5mm, dasar cekung, dikelilingi tepi eritem, terasa nyeri. Perawatan ulser traumatik pada pasien dengan triamcinolone acetonide 0,1% in orabase cukup efektif, ulser dapat sembuh tanpa meninggalkan bekas dalam 7 hari.



20



DAFTAR PUSTAKA



Danser MM, et alI. 2003. Tongue Coating and Tongue Brushing: A Literature Review. Int J. Dent. Hyg. 2003 Aug; 1(3): 151-158 Greenberg, Martin S. dan Michael Glick. 2008. Burket’s Oral Medicine Diagnosis & Treatment 11thEd. London: BC Decker Inc. Houston, G. 2009. Traumatic Ulcers. Available online at http://emedicine.medscape.com Jeske, Arthur H. 2014. Mosby’s Dental Drug Reference, 11th ed. USA: Elsevier Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease 7thed. New York: Thieme Langlais, R. P & Craig S. Miller. 2000. Color Atlas of Common Oral Disease Rutter, Paul, & David Newby. 2013. Community Pharmacy ANZ; Symptoms, Diagnosis, and Treatment. Elsevier Regezi, A. dan James J. Sciubba, Richard C. K. Jourdan. 2012. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations.6th Ed. Elsevier Scuba, J.J, et al. 2002. PDQ Oral Diseases. London: BC Becker Inc. Scully, Crispian. 2010. Medical Problems in Dentistry. London: Elsevier. Quirynen M, et al. 2004. Impact of Tongue Cleansers on Microbial Load and Taste. J Clin Periodontal 2004; 31: 506-510