Makalah Kegawatdaruratan Masa Nifas [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEGAWATDARURATAN PADA MASA NIFAS



Dosen Pembimbing: Hasmia Naningsi, SST, M. Keb



Disusun Oleh : Kelompok 4 Asha Almeira (P00324020006) Herlina (P00324020017) Nirwaana (P00324020029) Rindu Agista Rahma Agung (P00324020038) Siti Rahmadhani Aror (P00324020045)



POLITEKNIK KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN KENDARI PRODI D-III KEBIDANAN 2022



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadiran ALLAH SWT. Atas curahan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Shalawat serta salam tidak lupa kita hanturkan kepada junjungan kita nabi besar Muhammad Saw yang telah membimbinng kita dari arah kegelapan menuju zaman yang terang menderang seperti yang kita rasakan saat ini. Makalah yang berjudul “Asuhan Kegawatdaruratan Pada Masa Nifas” ini di susun oleh kelompok 4 untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Dan Neonatal dari dosen Hasmia Naningsi, SST, M. Keb dimana sumber materi yang kami ambil berasal dari internet yang relevan guna menunjang keakuratan materi yang nantinya akan di gunakan. Kelompok kami menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Masih ada kesalahan dalam penyusunan makalah ini baik dari segi penyusunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, kami berterima kasih apabila pembaca ingin memeberikan masukan dan saran yang membangun agar makalah ini bisa menjadi lebih baik lagi. Kami mengharap makalah ini dapat menambah pengetahuan mengenai Asuhan Kegawatdaruratan Pada Masa Nifas.



Kendari, 22 Februari 2022



Kelompok 4



DAFTAR ISI



COVER ........................................................................................................... i KATATA PENGANTAR .............................................................................. ii DAFTAR ISI................................................................................................... iii BAB I : PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG ............................................................................... 4 B. RUMUSAN MASALAH ........................................................................... 6 C. TUJUAN MASALAH ............................................................................... 6 BAB II : PEMBAHASAN A. Asuhan kegawatdaruratan ibu nifas dengan pendarahan postpartum sekunder ................................................................................. 7 B. Deteksi kegawatdaruratan maternal masa nifas ......................................... 22 C. Kegawatdaruratan ibu nifas dengan puerperium ....................................... 27 D. Kegawatdaruratan ibu nifas dengan mastitis ............................................. 30 BAB III : PENUTUP Kesimpulan ..................................................................................................... 36 Saran ............................................................................................................... 36 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 37



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta keluar sampai alat-alat kandungan kembali normal seperti sebelum hamil.Selama masa pemulihan berlangsung, ibu akanmengalami banyak perubahan fisik maupun psikologis.Perubahan tersebut sebenarnya bersifat fisiologi, namun jika tidak ada pendampingan melalui asuhan kebidanan, akanberubah menjadi patologis. Sehingga sudah menjadi tujuan para tenaga kesehatan untuk melakukan pendampingan secara berkesinambungan agar tidak terjadi berbagai masalah, yang mungkin saja akan menjadi komplikasi masa nifas (Purwati,2012). Angka Kematian Ibu (AKI) mencerminkan risiko yang dihadapi ibu selama kehamilan dan melahirkan yang dipengaruhi oleh status gizi ibu, keadaansosial ekonomi, keadaan kesehatan yang kurang baik menjelang kehamilan,kejadian berbagai komplikasi pada kehamilan dan kelahiran, tersedianya danpenggunaan fasilitas pelayanan kesehatan ternasuk pelayanan prenatal danobstetri. Tingginya angka kematian ibu menunjukkan keadaan sosial ekonomi yang rendah dan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk pelayanan prenatal dan obstetri yang rendah pula(Dinas Kesehatan Provinsi jawa tengan,2012). AKI di Indonesia tahun 2012 berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) sebesar 359/ 100.000 kelahiran hidup.Angka tersebut mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan SDKI tahun 2007, dimana AKI sekitar 228/100.000 kelahiran hidup.Diperkirakan



setiap



tahunnya



300.000



ibu



di



dunia



meninggal



saat



melahirkan.Penyebab kematian ibu diantaranya adalah perdarahan nifas sekitar 26,9%. Kematian ibu di Indonesia sebesar 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut di sebabkan oleh perdarahan postpartum karena atonia uteri (Depkes RI,2011). Angka kematian ibu Provinsi Jawa Tengah tahun 2012 berdasarkanlaporan dari kabupaten/kota sebesar 116,34/100.000 kelahiran hidup, mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan AKI pada tahun 2011 sebesar116,01/100.000 kelahiran hidup. Sebesar 57,93% kematian maternal terjadi pada waktu nifas, pada waktu hamil sebesar 24,74% dan pada waktu persalinan sebesar 17,33%. Berdasarkan audit pemerintah jawa tengah, penyebab kematian ibu disebabkan oleh perdarahan 16,44%. Dari angka tersebut, diperoleh gambaran etiologi antara lain adalah karena atonia uteri (50%-60%) (Dinas kesehatan Provinsi Jawa Tengah,2012). AKI di Kabupaten Demak pada tahun 2009 adalah



sebesar 143.06/ 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan tahun 2010 mengalami penurunan yang signifikan yaitu sebesar 98,98/100.000 kelahiran hidup. Kematian waktu bersalin sebesar 86,80%, sebesar 81,25% kematian paritas 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2. Bila di dapatkan setelah 24 jam postpartum terjadi pendarahan, maka harus mewaspadai melalui tanda dan gejala. Penyebab terjadinya pendarahan post partum : 1. Atonia uteri Atonia uteri atau uterine atony adalah kondisi di mana rahim gagal berkontraksi ketika bayi sudah lahir. Kondisi ini tentu berbahaya karena setelah melahirkan seharusnya rahim masih berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta dan menghentikan pendarahan. Kontraksi ini juga berfungsi menekan pembuluh darah yang ada di plasenta untuk mencegah terjadinya pendarahan. Jadi, ketika atonia uteri terjadi, pendarahan akan terjadi sehingga ibu akan kehilangan banyak darah. Atonia uteri perlu diwaspadai karena sekitar 75-80% pendarahan pasca persalinan disebabkan oleh kondisi ini. Atonia uteri adalah kondisi ketika rahim tidak bisa berkontraksi kembali setelah melahirkan. Kondisi ini dapat mengakibatkan perdarahan pascapersalinan yang dapat membahayakan nyawa ibu. Atonia uteri atau kegagalan rahim untuk berkontraksi adalah penyebab paling umum perdarahan postpartum atau perdarahan setelah persalinan yang menjadi salah satu faktor utama penyebab kematian ibu. Gagalnya rahim berkontraksi biasanya ditandai dengan gejala berikut ini: 



meningkatnya detak jantung







menurunnya tekanan darah







nyeri punggung







keluar darah yang sangat banyak setelah bayi dilahirkan Atonia uteri tidak bisa diprediksi sebelumnya sehingga tidak ada pencegahan pasti



yang bisa dilakukan. Kondisi ini baru bisa terlihat setelah persalinan benar-benar



dijalani. Untuk melakukan pencegahan atonia uteri, dokter juga selalu memeriksa tanda vital tubuh ibu melahirkan untuk deteksi dini jika terjadi pendarahan pasca persalinan. Tanda vital yang diperiksa, antara lain: 



pemantauan denyut nadi







pemantauan tekanan darah







jumlah darah yang keluar







Selain itu, penting bagi ibu hamil untuk menjaga kondisi fisik dengan meminum suplemen yang diperlukan tubuh. Ada banyak faktor yang bisa menyebabkan rahim menjadi rileks dan tidak lagi



berkontraksi setelah melahirkan, antara lain: 



waktu melahirkan yang terlalu lama







waktu melahirkan yang terlalu cepat







persalinan yang menggunakan induksi







rahim meregang terlalu besar







penggunaan obat bius atau oksitosin selama persalinan







kehamilan kembar







ukuran bayi yang terlalu besar







wanita di atas 35 tahun







mengalami obesitas







sudah pernah mengalami persalinan beberapa kali







pernah mengalami proses persalinan macet Akibatnya, ibu bisa kehilangan banyak darah. Hal ini ditandai denga meningkatnya



detak jantung, menurunnya tekanan darah, serta nyeri pada punggung. faktor selama kehamilan dan proses melahirkan diduga berkontribusi terhadap terjadinya kondisi ini. Selain kelelahan, anemia, dan hipotensi ortostatik karena perdarahan, atonia uteri juga dapat menimbulkan komplikasi syok hipovolemik, yaitu syok karena kurangnya volume darah yang dapat mengancam nyawa ibu.



a. Langkah Pencegahan Atonia Uteri Atonia uteri kadang tidak bisa dicegah. Namun, risiko seseorang untuk mengalami kondisi ini bisa diprediksi, walaupun mungkin sulit karena hanya berdasarkan riwayat dan pemeriksaan umum kehamilan. Tidak seperti kelainan pada plasenta, tanda-tanda atonia uteri tidak dapat terlihat sebelum persalinan. Pemberian oksitosin setelah seluruh



plasenta keluar dan teknik pemijatan rahim yang benar dapat merangsang kontraksi rahim dan mengurangi risiko terjadinya atonia uteri. Selain itu, pemantauan denyut nadi, tekanan darah, jumlah darah yang keluar secara ketat dapat mendeteksi perdarahan lebih dini, sehingga penyebab perdarahan bisa segera dicari. Ibu hamil juga perlu menjaga kesehatan dengan baik dan mengonsumsi suplemen kehamilan secara teratur agar tubuhnya tetap fit hingga akhir kehamilan dan persalinan bisa berjalan dengan lancar.



b. Penanganan Atonia Uteri Atonia uteri akan menyebabkan perdarahan dan bisa menjadi keadaan serius yang perlu mendapatkan penanganan darurat. Prinsip penanganan atonia uteri adalah merangsang rahim untuk berkontraksi, menghentikan pendarahan, dan mengganti volume darah yang hilang. Berikut adalah rinciannya:Jika atonia uteri atau gagalnya kontraksi rahim setelah melahirkan terjadi, ada sejumlah risiko yang mesti dihadapi ibu melahirkan dan pihak medis yang menanganinya, antara lain: 



ibu melahirkan akan merasa sangat lelah ibu melahirkan berpotensi mengalami anemia hipotensi ortostatik, gejala pusing karena tekanan darah yang rendah







syok hipovolemik, syok karena kurangnya volume darah di dalam tubuh Risiko anemia dan kelelahan bisa mengakibatkan depresi pasca persalinan pada seorang ibu. Sedangkan risiko yang terakhir, yakni syok hipovolemik dapat mengancam nyawa ibu yang bersangkutan. Prinsip utama penanganannya adalah dengan merangsang rahim untuk



berkontraksi, menghentikan dan mencegah terjadinya pendarahan, dan mengganti darah yang hilang dari tubuh ibu. Beberapa cara penanganan keadaan ini adalah sebagai berikut. a) Infus dan transfusi darah Ketika rahim menunjukkan gejala gagal untuk berkontraksi, pihak medis biasanya akan segera memasang infus untuk memasukkan obat penghentian pendarahan. Selain itu, dokter atau perawat juga akan melakukan transfusi darah untuk menyuplai darah di dalam tubuh ibu. b) Merangsang kontraksi Rahim Setidaknya ada dua cara untuk merangsang kontraksi rahim, yakni dengan obatobatan, seperti oksitosin, prostaglandin, methylergometrine, dan dengan pijatan



Jika terjadi atonia uteri, perdarahan yang terjadi akan sulit berhenti. Luka jalan lahir



2. Luka jalan lahir Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi (Prawirohardjo, 2008). Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi. Perdarahan dari jalan lahir dapat dievaluasi, yaitu sumber perdarahan sehingga dapat diatasi. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arteri atau pecahnya vena (Nugraheny, 2010). Faktor laserasi jalan lahir penyebab terjadinya perdarahan postpartum dalam penelitian sebesar (76,8%) dan tidak perdarahan sebesar (23,2%). Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan yang mengalami trauma. Pertolongan yang semakin manipulatif akan meningkatkan resiko robekan jalan lahir dan karena itu apabila pembukaan belum lengkap maka hindari untuk memimpin persalinan. a. Laserasi Jalan Lahir dengan Perdarahan Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan post partum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. perdarahan post partum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan servik atau vagina (Wiknjosastro, 2010). Menurut peneliti sebagian besar hasil penelitian didapatkan responden post partum yang tidak terjadi laserasi jalan lahir lebih besar dibandingkan dengan yang terjadi laserasi. Jika responden pada proses persalinan terjadi laserasi maka dapat terjadi perdarahan post partum. Laserasi dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu: 



bayi yang terlalu besar lebih dari 400 g







persalinan dengan tindakan







ekstraksi vakum







ekstraksi cunam







persalinan dengan riwayat bekas secsio sesaria dan lain-lain







meneran yang salah



b. Tingkat Robekan Vagina Setelah Melahirkan Robekan pada vagina dan perineum setelah melahirkan dapat dikelompokkan menjadi beberapa tingkat sesuai ukuran atau kedalamannya, yaitu:



 Tingkat 1 Robekan terjadi di lapisan kulit dan jaringan sekitar vagina, namun belum mencapai otot. Robekan berukuran kecil dan dapat sembuh tanpa proses penjahitan.  Tingkat 2 Robekan yang terjadi lebih dalam dan tidak hanya melibatkan kulit dan jaringan sekitar vagina, tapi juga otot. Robekan tingkat 2 sering kali perlu dijahit lapis demi lapis dan membutuhkan waktu berminggu-minggu agar bekas jahitan bisa pulih.  Tingkat 3 Robekan tingkat 3 mencakup robekan pada kulit, otot perineum, hingga otot yang mengelilingi anus. Robekan ini tergolong parah dan harus dijahit di ruang operasi. Pada kasus tertentu, ibu yang mengalami robekan perineum yang berat ini bisa mengalami komplikasi berupa inkontinensia tinja dan nyeri saat berhubungan seksual.  Tingkat 4 Robekan tingkat 4 lebih dalam dari otot anus, bahkan mencapai usus. Proses penjahitan pun juga harus dilakukan di ruang operasi. Sama seperti robekan tingkat 3, robekan tingkat 4 juga dapat menimbulkan komplikasi meski sudah dijahit. Komplikasi tersebut dapat berupa inkontinensia tinja dan rasa nyeri yang bisa berlangsung selama berbulan-bulan. Ibu yang melahirkan normal kebanyakan akan mengalami robekan perineum tingkat 1 dan 2 dan hanya sebagian kecil ibu yang mengalami robekan perineum tingkat 3 dan 4. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan seorang ibu melahirkan lebih berisiko mengalami robekan tingkat 3 dan 4, yaitu: -



Melahirkan anak pertama atau bayi sungsang



-



Menjalani persalinan dengan bantuan forceps



-



Melahirkan bayi dengan ukuran besar atau berat bayi lebih dari 4 kilogram



-



Mengejan terlalu lama



-



Memiliki riwayat robekan tingkat 3 atau 4 pada persalinan sebelumnya



-



Untuk mengurangi risiko terjadinya robekan yang parah pada perineum ketika melahirkan, ibu hamil disarankan untuk rutin berolahraga serta melakukan senam Kegel. Selain itu, untuk meningkatkan kelenturan otot jalan lahirnya dan mencegah terjadinya robekan perineum yang parah, ibu hamil juga bisa melakukan pijat perineum ketika usia kehamilannya sudah sekitar 34 minggu.



3. Retensi plasenta Retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir setengah jam sesudah bayi lahir (Wiknjosastro, 2010). Retensi plasenta adalah suatu kondisi ketika seseorang gagal mengeluarkan plasenta dan membran dalam kurun waktu 30 menit setelah kelahiran bayi. Kondisi ini disebut juga dengan membran janin yang tertahan atau pembersihan yang tertahan Retensi plasenta dapat terjadi pada 2-3 persen dari persalinan yang ada dan diketahui dapat menyebabkan perdarahan postpartum pada pengidapnya. Retensi plasenta adalah kondisi ketika plasenta atau ari-ari tidak keluar dengan sendirinya atau tertahan di dalam rahim setelah melahirkan. Kondisi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan infeksi, bahkan kematian. Plasenta adalah organ yang terbentuk di dalam rahim ketika masa kehamilan dimulai. Organ ini berfungsi sebagai penyedia nutrisi dan oksigen untuk janin, serta sebagai saluran untuk membuang limbah sisa metabolisme dari darah janin. Perawatan termasuk ekstraksi plasenta manual atau operatif. Kondisi ini berpotensi untuk meningkatkan risiko perdarahan, infeksi, dan rawat inap yang berkepanjangan.



a. Penyebab Retensi Plasenta Terdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan seseorang mengidap retensi plasenta ketika melahirkan. Berikut adalah beberapa penyebabnya: 



Plasenta Percreta, hal ini terjadi ketika plasenta tumbuh sepanjang dinding rahim. Uterine Atony, gangguan pada plasenta ini terjadi ketika kontraksi wanita berhenti atau tidak cukup kuat untuk mengeluarkan plasenta dari rahimnya.







Adherent Placenta, gangguan pada plasenta ini terjadi ketika semua atau sebagian plasenta menempel di dinding rahim wanita. Dalam situasi yang jarang terjadi ini, hal tersebut disebabkan karena plasenta telah tertanam dalam di dalam rahim.







Plasenta Accreta, hal ini terjadi ketika plasenta telah tertanam dalam di dalam rahim, kemungkinan karena bekas luka operasi caesar sebelumnya. Plasenta yang Terperangkap, yaitu yang terjadi ketika plasenta terlepas dari rahim tetapi tidak dikeluarkan. Sebaliknya, plasenta tersebut menjadi terperangkap di belakang serviks yang sudah tertutup atau serviks yang sudah tertutup sebagian.







Trapped placenta, Trapped placenta adalah kondisi ketika plasenta sudah terlepas dari dinding rahim, tetapi belum keluar dari rahim. Kondisi ini terjadi akibat menutupnya leher rahim (serviks) sebelum plasenta keluar.



b. Faktor Risiko Retensi Plasenta Faktor-faktor tertentu meningkatkan kemungkinan terhadap seorang wanita untuk mengalami plasenta yang tertahan atau retensi plasenta. Hal-hal yang dapat meningkatkan hal tersebut termasuk: 



Kehamilan yang terjadi pada wanita di atas usia 30 tahun.







Memiliki persalinan prematur yang terjadi sebelum minggu ke 34 kehamilan.







Mengalami tahap persalinan pertama dan kedua yang sangat panjang.







Melahirkan bayi yang lahir mati.







Pernah mengalami kasus retensi plasenta sebelumnya.







Sudah mengalami lima kelahiran sebelumnya.







Pernah mengalami operasi uterus sebelumnya.



Tanda utama retensi plasenta adalah tertahannya sebagian atau seluruh plasenta di dalam tubuh lebih dari 30 menit setelah bayi dilahirkan. Keluhan lain yang dapat dialami adalah: 



Demam







Menggigil







Nyeri yang berlangsung lama







Perdarahan hebat







Keluar cairan dan jaringan berbau tidak sedap dari vagina



c. Pengobatan Retensi Plasenta Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menangani retensi plasenta yang terjadi pada seseorang. Cara menangani gangguan pada plasenta tersebut adalah dengan mengeluarkan plasenta dari dalam rahim dengan menggunakan beberapa metode, yaitu: 



Menggunakan Tangan Salah satu cara untuk menangani hal tersebut adalah dengan cara mengeluarkan plasenta dari rahim menggunakan tangan. Hal ini harus



dilakukan secara hati-hati karena berpotensi meningkatkan risiko infeksi pada ibu yang baru melahirkan tersebut. 



Mengonsumsi Obat-Obatan Cara lainnya agar plasenta yang tersangkut dapat keluar dari tubuh adalah dengan memberikan obat-obatan. Beberapa obat yang mungkin diberikan



4. Gangguan pembekuan darah Semua wanita yang melahirkan pasti mengalami perdarahan selama kurang lebih 40 hari. Sering kali, perdarahan ini disertai dengan bekuan darah yang ditunjukkan dengan adanya gumpalan pada darah yang dikeluarkan. Banyak wanita yang mempertanyakan apakah pembekuan darah setelah melahirkan normal terjadi. Nah, untuk membedakan mana pembekuan darah yang normal dan yang bahaya setelah melahirkan, berikut ulasannya. Sekitar 6-8 minggu setelah melahirkan, tubuh berada dalam masa penyembuhan. Di waktu ini, tubuh biasanya mengalami perdarahan yang dikenal nama lokia. Tidak semua perdarahan setelah melahirkan berbentuk cair. Beberapa darah justru mengalami penggumpalan dengan ukuran cukup besar yang biasanya dikeluarkan dengan deras pada 24 jam setelah melahirkan. Pembekuan darah yang berbentuk seperti kumpulan agar-agar ini juga normal terjadi saat rahim berkontraksi dan mengecil serta melepaskan lapisannya setelah melahirkan. Pembekuan darah ini biasanya bersumber dari jaringan yang rusak di rahim dan saluran lahir setelah Anda melahirkan. Jenis penggumpalan darah setelah melahirkan Ada dua jenis penggumpalan darah yang umumnya dialami wanita setelah melahirkan, yaitu: a. Penggumpalan darah yang dikeluarkan melalui vagina pada masa-masa setelah melahirkan yang berasal dari lapisan rahim dan plasenta. b. Penggumpalan darah yang terjadi di dalam pembuluh darah tubuh. Ini adalah kasus yang jarang terjadi tapi bisa mengancam nyawa. Gejala pembekuan darah normal setelah melahirkan melahirkan normal tanpa rasa sakit Menurut Queesland Clinical Guidelines, pembekuan darah, termasuk setelah melahirkan, memiliki tampilan seperti agar-agar. Hal ini dikarenakan pembekuan darah setelah melahirkan biasanya mengandung lendir dan jaringan tertentu yang ukurannya bisa sampai sebesar bola golf. Pembekuan darah ini mungkin Anda alami sesaat setelah melahirkan hingga enam minggu sesudahnya. Berikut adalah kasus pembekuan darah setelah melahirkan yang masih tergolong normal: -



24 jam pertama setelah kelahiran



Periode ini merupakan masa perdarahan dan pembekuan paling berat setelah melahirkan dengan darah yang berwarna merah cerah. Ukuran penggumpalan darah setelah melahirkan ini bervariasi, mulai dari seukuran buah anggur hingga sebesar bola golf. Biasanya, Anda perlu mengganti pembalut setiap jamnya karena volume darah cukup deras. -



2-6 hari setelah kelahiran Di masa ini, aliran darah secara bertahap akan menjadi lebih ringan, mirip seperti aliran darah saat menstruasi normal. Penggumpalan yang terbentuk di masa ini pun memiliki ukuran yang semakin mengecil dibandingkan di waktu 24 jam pertama setelah melahirkan.Warna darah juga menjadi kecokelatan atau merah muda. Jika di waktu ini Anda masih memiliki darah yang berwarna merah terang, segera konsultasikan ke dokter karena hal ini menunjukkan perdarahan tidak melambat seperti yang seharusnya.



-



7-10 hari setelah kelahiran Darah berwarna cokelat atau merah muda yang mulai memudar. Aliran penggumpalan darah juga akan menjadi lebih ringan dibandingkan dengan minggu pertama setelah melahirkan. Pada ibu > 24 pasca persalinan yang mengalamai perdarahan dapat memberikan tanda dan gejala melalui data subyek maupun obyektif seperti table dibawah ini :



DATA PERDARAHAN SEKUNDER



SUBYEKTIF  Ibu post partum dengan keluhan lemah, limbung  Riwayat Kehamilan  Anak lebih dari 4  Perdarahan saat hamil  Riwayat Persalinan :  Persalianan cepat/lama  Ditolong dengan tindakan  Operasii  Riwayat tindakan persalinan:  Pengeluaran placenta dengan dirogoh  Perdarahan setelah melahirkan dan di infus



OBYEKTIF  Pemeriksaan fisik: Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus  Pemeriksaan obstetri: Mungkin kontraksi usus lembek, bila kontraksi baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir







 Pemeriksaan ginekologi: setelah kondisi



Perdarahan setelah melahirkan dan dijahit



stabil



untuk



uterus/luka



mengecek



jalan



kontraksi



lahir/retensi



sisa



plasenta  Pemeriksaan laboratorium Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dl  Perlu



dilakukan



pemeriksaan



faktor



koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu



SELANJUTNYA Anda dapat melakukan penilaian kehilangan darah melalui tanda gejala yang dapat dilihat dalam table dibawah ini untuk mengetahui apa penyebab Perdarahan Sekunder Gejala dan tanda  



Diagnosis kerja



penyulit



Uterus tidak berkontraksi dan Atonia uteri







Syok



lembek.







Bekuan



darah



serviks



atau



Perdarahan



segera



setelah



anak lahir



telentang



pada posisi akan



menghambat aliran darah keluar  



Darah segar mengalir segera Luka/robekan jalan lahir







Pucat



setelah bayi lahir







Lemah



Uterus berkontraksi dan keras







Menggigil







Uterus berkontraksi tetapi



Plasenta lengka 



Plasenta atau sebagian selaput Retensi sisa plasenta tidak lengkap



tinggi







Sub-involusi uterus



berkurang







Perdarahan







Uterus



berkontraksi



lembek. 



Plasenta lahir lengkap Perdarahan



dan Gangguan darah



pembukaan 



fundus



Pucat dan limbung







Anemia







Demam



tidak







Riwayat perdarahan lama



Setelah anda memahami tanda gejala serta penyebabnya langkah berikutnya adalah bagaimana penatalaksanaannya. Penanganan perdarahan post partum sekunder yang dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) penatalaksanaan perdarahan postpartum sekunder. 1) Resusitasi cairan 



Kehilangan 1 L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran keruang interstisial. Perdarahan post partum > 1.500 mL pada wanita yang saat hamilnya normal, cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani.







Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.







Cairan yang mengandung Dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum.







Transfusi Darah diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut melebihi 2.000 mL atau pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.Tujuan transfusi memasukkan 2-4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi.







PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus, diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan.







Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan.







Perlu pertimbangkan pemberian oksigen



2) Penatalaksaaan perdarahan post partum sekunder Penatalaksanaan yang tepat dapat diberikan pada diagnosa yang dapat pelajari dibawah ini. a. Atonia uteri 



Teruskan pemijatan uterus







Pemberian uterotonika (oksitosin), dengan cara :



Jenis dan cara Dosis



dan



OKSITOSIN



ORGOMETRI



cara IV : infus 20 unit dalam Pemberian



pemberian



1



L



larutan



MISOPROSTOL



IM Oral 600 mcg atau



garam atau IV ( secara fectal 400 mcg



fisiologis dengan 60 pelahan) : 0,2 mg tetes



per/menit



IM : 10 unit Dosis lanjutan



V : infus 20 unit dalam Ulangi 0,2 mg I.M 400 mcg 2-4 jam 1



L



larutan



garam setelah 15 menit. setelah dosis awal



fisiologis dengan 40 Jika tetes per/menit



masih



diperlukan berikn



, IM/IV



setiap 2-4 jam Dosis maksimal/hari



Tidak lebih dari 3 liter Total 1mg atau 5



Total 1200 mcg



larutan dengan



atau 3 dosis



dosis



oksitosin Indikasi kontra



Tidak



/hati-hati



memberi



boleh Pre IV



cepat atau bolus







Eklamsia Nyeri



secara ,vitium



kontraksi,



kordis, asma



hipertensi



Jika perdarahan terus berlangsung - Pastikan placenta lengkap - Jika terdapat tanda sisa placenta ………………. keluarkan







Jika perdarahan terus berlangsung dan tindakan diatas sudah diberikan, tindakan







yang dapat dilakukan adalah sebagai berikukan



 LAKUKAN : KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL -



Masukkan tangan secara obsterik kedalam lumen vagina, ubah menjadikepalan dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior dan dorong segmen bawah uterus ke kranioanterior.



-



Upayakan tangan luar mencakup bagian belakang corpus uteri sebanyak mungkin



-



Lakukan kompresi uterus dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan dalam







Tetap berikan tekanan sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi. Jika uterus sudah mulai berkontraski, pertahankan dengan baik secara perlahan lepaskan tangan dan pantau ibu secara ketat.







Jika uterus tidak berkontrasi setelah 5 menit. Lakukan Kompresi bimanual eksternal (oleh asisten/keluarga) Berikan ergometrin 0,2 mg IM, pasank infus dengan 20 unit oksitosin dalam 1 L cairan IV (NaCl atau Ringer Laktat) 60 tetes permenit berjalan baik dan metil ergometri 0,4 mg, tambahkan misoprostol jika diperlukan.



 KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL 



Lakukan dengan cara menekan dinding belakang uterus dan korpus uteri di antara genggaman ibu jari dan keempat jari lain, serta dinding depan uterus dengan telapak tangan dan tiga ibu jari yang lain.







Pertahankan posisi tersebut hingga uterus berkontraksi dengan baik jika perdarahan pervaginam berhenti.







Lanjutkan ke langkah berikut jika perdarahan belum berhenti



 KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS 



Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.







Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk hingga kelingking pada umbilicus kearah kolumna vertebralis dengan arah tegak lurus







Dengan tangan yang lain, raba pulsasi arteri femoralis untuk mengetahui cukup tidaknya kompresi :







Jika pulsasi masih teraba, artinya tekanan kompresi masih belum cukup







Jika kepalan tangan mencapai aorta abdominalis, maka pulsasi arteri femoralis akanberkurang/terhenti.







Jika perdarahan pervaginam berhenti, pertahankan posisi tersebut dan pemijatan uterus (dengan bantuan asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik







Jika perdarahan masih lanjut : Lakukan rujukan dengan prosedur BAKSO (Bidan Alat – Kendaraan –Surat Rujukan – Obat yang dibutuhkan )



 PROSEDUR ALTERNATIF dengan TAMPONADE UTERUS MENGGUNAKAN KONDOM KATETER Tamponade uterus merupakan salah satu upaya mengontrol perdarahan postpartum karena atonia. Prinsip kerja dari tamponade uterus adalah menekan cavum uteri dari sisi



dalam ke arah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik serta memberikan tekanan hidrostatik pada arteri uterina. Penggunaan kassa padat untuk tamponade uterus menimbulkan issu infeksi tinggi dan risiko trauma, bila kassa kurang padat dapat mengakibatkan perdarahan tersembunyi. Bila tamponade uterus dilakukan dengan balon, salah satunya dengan kondom kateter ini sangat efektif (rata-rata 15 menit paska pemasangan maka perdarahan akan berkurang bahkan berhenti). Cara ini juga jauh sangat murah dibanding jenis balon lain, ketersedian relatif ada dan mudah dilakukan oleh profesional di daerah layanan primer.



Langkah pemasangan tamponade kateter kondom adalah sbb: 1. Persiapan alat: 



Baki steril berisi :kondom, benang/tali sutra, kateter no. 24, jegul, klem ovarium, spekulum sim (2 bh), handscoen.







Set infus+cairan (normal saline/NaCl).







Bengkok.



2. Atur posisi pasiendengan lithotomi. 3. Penolong dan asisten memasang sarung tangan. 4. Masukkan kateter karet steril ke dalam kondom secara aseptik dan diikat dengan benang sutra atau tali kenur di daerah mulut kondom. 5. Hubungkan selang infus bagian atas dengan botol/kantong cairan NaCl fisiologis 6. Vesica urinaria dipertahankan dalam kondisi kosong dengan pemasanga kateter Foley 7. Kondom kateter dimasukkan ke dalam cavum uteri, dan ujung luar kateter dihubungkan dengan selang infus bagian bawah selanjutnya alirkan cairan NaCL fisiologis sebanyak 25 – 500 mL. 8. Lakukan observasi perdarahan, bila berkurang banyak, maka aliran cairan segera dihentikan , ujung luar kateter dilipat dan diikat dengan benang. 9.



Kontraksi uterus dipertahankan dengan pemberian oksitosin drip selama kurang lebih 6 jam kemudian.



10. Posisi kondom kateter dipertahankan dengan memasukkan jegul atau dengan memasukkan kondom kateter lain ke dalam vagina. 11. Kondom kateter dipertahankan 24 - 48 jam dan secara perlahan dikurangi volumenya (10 – 15 menit) dan akhirnya dilepas.



12. Pasien diberi antibiotika Ampicillin, metronidazole dan gentamicin secara IV. selama 7 hari.



b. Luka/robekan jalan lahir (robekan serviks, vagina dan perineum) Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Tatalaksana :  Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 



Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic







Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap







Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator







Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum), lakukan rujukan







Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio terjadi robekan serviks jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Segera lakukan rujukan.



c. Retensi sisa plasenta Sewaktu suatu bagian dari placenta – satu atau lebih lobus tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif. Tatalaksana :  Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa placenta , eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknim yang digunakan untuk mengeluarkan placenta yang tidak keluar. 



Keluarkan sisa placenta dengan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Jaringan yang melekat dengan kuat, mungkin merupakan plasenta akreta, usaha mengeluarkan berdampak perdarahan berat atau perforasi uterus, sehingga pasien harus segera dirujuk.







Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1g oral dikombinasi



dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral Lakukan rujukan bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, untuk evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase. 



Sediakan pendonor bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari



d. Gangguan pembekuan darah 



Jika perdarahan berlanjut setelah mendapat penatalaksanaan, lakukan uji pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah sederhana.







Uji masa pembekuan sederhana.







Ambil 2 ml darah vena kedalam tabung reaksi kaca yang bersih, kecil dan kering (kira-kira 10 mm X 75 mm).







Pegang tabung tersebut dalam genggaman Anda untuk menjaganya tetap hangat (kurang lebih + 37oC ).







Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan untuk melihat apakah pembekuan sudah terbentuk, kemudian ketuk setiap menit sampai darah membeku dan tabung dapat dibalik.







Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulophathi.







Bila didapatkan hasil koagulophathi, maka pasien segera di rujuk.



B. Deteksi kegawatdaruratan maternal masa nifas Kegawatdaruratan Maternal Masa Nifas Kegawatdaruratan maternal adalah kejadian gawat darurat yang terjadi selama kehamilan, persalinan, dan nifas. Kegawatdaruratan maternal mayoritas disebabkan oleh karena perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan serta mendekati cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, rupture uteri, perdarahan persalinan pervaginam setelah seksio caesaria, retensio plasenta/plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetric (Masruroh, 2016). Perdarahan Pervaginam Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan caesar) setelah bayi



lahir (Norma, 2013). Keluhan terkait kondisi kegawat daruratan pada ibu post partum perlu dicurigai adanya preeklampsia berat atau preeklampsia pasca persalinan, dimana gejala yang dimunculkan berupa data subyektif serta obyektif. Bila Anda mendapatkan ibu post partum dengan gejala dalam 48 jam sesudah persalinan yang mengeluh Nyeri kepala hebat, Penglihatan kabur, dan Nyeri epigartrium, Anda harus mewaspadai adanya Eklamsia Berat atau Eklamsia dengan tanda dan gejala seperti dibawah ini : Pre eklampsi berat Eklamsia 



Tekana diastolic ≥ 110 mmHg







Protein urine ≥ +++,







Kadang hiperrefleksia,







Nyeri kepala hebat,







Penglihatan kabur,







Oliguria < 400 ml/24 jam, nyeri abdomen atas / epigastric







Edema paru



Eklamsia 



Tekanan diastolic ≥ 90 mmHg







Protein urin ≥ ++







Kadang disertai hiperrefleksia,







Nyeri kepala hebat







Penglihatan kabur







Oliguria < 400 ml/24 jam







Nyeri abdomen atas / epigastric







Edema paru dan koma







Ibu mengalami kejang



1) Dasar asuhan untuk ibu post partum dengan preeklasia berat/eklamsia Ibu post partum dengan preeklasia berat/eklamsia harus segera dirujuk, sebelum dirujuk diperlukan. a. Penaganan umum untuk stabilisasi pasien dengan cara : 



Minta bantuan







Hindarkan ibu dari terluka, tetapi jangan terlalu aktif menahan ibu.







Jika ibu tidak sadarkan diri :



-



Cek jalan napas



-



Posisikan ibu berbaring menyamping ke sisi kiri badannya dan dukung punggung ibu dengan dua bantal guling



-



Periksa apakah lehernya tegang/kaku







Jika tekanan diastolic tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi sampai tekanan diastolic di antara 90-110 mmHg







Pasang infus dengan jarum (16 gauge atau lebih besar)







Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan







Katererisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan protein







Jika jumlah urine kurang dari 30 ml/jam : -



Hentikan magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) pada kecepatan 1 liter/8 jam







Pantau kemungkinan edema paru



Jangan tinggalkan pasien sendirian (kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu)







Observasi tanda-tanda vital, refleks setiap jam







Jika pasien kejang -



Beri obat antikonvulsan



-



Beri oksigen 4 – 6 liter/menit



-



Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalukeras



-



Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi



-



Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu



-



Rujuk dengan prinsip BAKSO (Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat)



-



Miringkan ibu ke samping untuk mengurangi risiko aspirasi dan memastikan jalan napas membuka.



b. Penanganan Khusus Pemberian magnesium sulfat (MGSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan eklamsia, dengan langkah : 1) Sebelum pemberian MgSO4, periksa : 



Frekuensi pernapasan minimal 16/menit







Reflek patella (+)







Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir







Beritahu pasien akan merasa agak panas sewaktu diberisuntikan MgSO4



2) Pemberian dosis awal 



Pemberian MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit







Segera dilanjutkan dengan pemberian 10 gr larutan MgSO4 50%, masing-2 5 gr di bokong kanan dan kiri secara IM dalam, ditambah 1 mg lignokain 2% pada semprit yang sama.







Jika kejang berulang selama 15 menit, berikanMgSO4 2 gr (larutan 40%) IV selama 5 menit



3) Dosis Pemeliharaan 



MgSO4 1-2 gr/jam per infus, 15 tetes/menit atau 5 gr MgSO4







Lanjutkan pemberian MgSO4 sampai 24 pasca persalinan atau kejang berulang.







Hentikan pemberian MgSO4, jika :







-



Frekuensi pernapasan minimal < 16/menit



-



Reflek patella (-)



-



Urin < 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir



Siapkan antidote Jika terjadi henti nafas, lakukan ventilasi (masker dan balon, ventilator), beri kalsium glukonat 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.



 Beberapa hal yang perlu dilakukan adalah :  Minta bantuan 



Jangan tinggalkan ibu sendirian







Hindarkan ibu dari terluka, tetapi jangan terlalu aktif menahan ibu.







Jika ibu tidak sadarkan diri :







Cek jalan napas







Posisikan ibu berbaring menyamping ke sisi kiri badannya dan dukung punggung ibu dengan dua bantal guling.







Periksa apakah lehernya tegang/kaku







Jika tekanan diastolic tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi sampai tekanan diastolic di antara 90-110 mmHg







Pasang infus dengan jarum (16 gauge atau lebih besar)







Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan







Katererisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan protein







Jika jumlah urine kurang dari 30 ml/jam :







Hentikan magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) pada kecepatan 1 liter/8 jam.







Pantau kemungkinan edema paru







Jangan tinggalkan pasien sendirian (kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu).







Observasi tanda-tanda vital, refleks setiap jam







Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru Bila pasien kejang, yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut :







Beri obat antikonvulsan Perelengkapan untuk penganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon, oksigen, sudip lidah) Beri oksigen 4 – 6 liter/menit







Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras







Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi







Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu







Rujuk dengan prinsip BAKSO (Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat)







Miringkan ibu ke samping untuk mengurangi risiko aspirasi dan memastikan jalan napas membuka.



Untuk penanganan khusus, yang dapat dilakukan adalah memberikan Magnesium Sulfat (MgSO4). Magnesium sulfat (mgso4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan eklamsia.  SEBELUM PEMBERIAN MgSO4, periksa :  Frekuensi pernapasan minimal 16/menit  Reflek patella (+) 



Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir







Beritahu pasien akan merasa agak panas sewaktu diberisuntikan MgSO4



 DOSIS AWAL  Pemberian MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit  Segera dilanjutkan dengan pemberian 10 gr larutan MgSO4 50%, masing-2 5 gr di bokong kanan dan kiri secara IM dalam, ditambah 1 mg lignokain 2% pada semprit yang sama. 



Jika kejang berulang selama 15 menit, berikanMgSO4 2 gr (larutan 40%) IV selama 5 menit



 DOSIS PEMELIHARAAN  MgSO4 1-2 gr /jam per infus, 15 tetes/menit atau 5 gr MgSO4  Lanjutkan pemberianMgSO4 sampai 24 pasca persalinan atau kejang berulang  BERHENTILAH PEMBERIAN MgSO4, jika  Frekuensi pernapasan minimal < 16/menit  Reflek patella (-) 



Urin < 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir



 SIAPKAN ANTIDOTUM 



Jika terjadi henti nafas , lakukan ventilasi ( masker dan balon, ventilator ), beri kalsium glukonat 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.



C. Kegawatdaruratan ibu nifas dengan puerperium Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu. Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kirakira 6 minggu (Sukma, 2017). Masa nifas merupakan masa yang rawan bagi ibu. Sekitar 60% kematian ibu setelah melahirkan dan hampir 50% dari kematian pada masa nifas terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan diantaranya disebabkan adanya komplikasi masa nifas (Purwoastuti, 2015). Pada tahun 2015, diperkirakan 303.000 wanita di seluruh dunia meninggal selama kehamilan, persalinan, dan nifas. Angka kematian ibu di negara-negara Asia Tenggara yaitu Indonesia 126 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 54 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 20 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei Darussalam 23 per 100.000 kelahiran hidup, Malaysia 40 per 100.000 kelahiran hidup, Singapura 10 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2018). Berdasarkan data dari WHO, AKI di Indonesia masih tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Di Indonesia 75% penyebab kematian ibu disebabkan oleh perdarahan (sebagan besar perdarahan pasca bersalin), infeksi yang terjadi pasca bersalin, tekanan darah tinggi saat kehamilan (preeklampsia, eklampsia), partus lama/macet, dan aborsi yang tidak aman (Achadi, 2019). Sepsis puerperalis merupakan infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus. A danya kegawatdarutan ibu nifas dengan sepsis peurperalis bila terdapat tanda dan gejala sesuai dengan lokasi adanya infeksi atau peradangan alat-alat



genitalia. Pada kasus sepsis peurperalis dapat menimbulkan kegawatdaruratan, yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Nyeri pelvik 2. Demam >38,5° diukur melalui oral kapan saja; 3. Vagina yang abnormal 4. Vagina berbau busuk; 5. Keterlambatan penurunan ukuran uterus (sub involusio uteri)



1) Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium 



VULVITIS



Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan mangeluarkan pus. 



VAGINITIS



Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas 



SERVISITIS



Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium 



ENDOMETRITIS



Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kumankuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikut sertakan seluruh endometrium 



KOMPLIKASI PERITONITAS



Peritonitas menyeluruh adalah peradangan pada semua bagian peritonium, ini berarti baik peritoneum parietal,yaitu membran yang melapisi dinding abdomen,maupaun peritoneum viseral,yang terletak di atas vasera atau organorgan internal meradang  -



SALPINGO-OOFORITIS DAN PARAMETRITIS Salpingo-ooforitis adalah infeksi pada ovariun dan tubafallopi.



-



Parametritis adalah infeksi pada parametrium.,jaringan yang memanjang sampai kesisi servik dan kepertengahan lapisan- lapisan ligamen besar







SEPTIKEMIA



Septikemia adalah ada dan berkembangbiaknya bakteri di dalam aliran darah. 



ABSES



Masa yang menonjol dan berfluktuasi pada pemeriksaan vagina, nyeri yang hebat dan nyeri tekan, demam tidak menurun meskipun diberikan antibiotic Untuk mengetahui adanya kegawatdarutan ibu nifas dengan sepsis peurperalis, Anda dapat melakukan pengkajian data subyektif dan obyektif, seperti dibawah ini : 



Data Subyek



-



Ibu menyampaikan baru melahirkan



-



Riwayat persalinan dengan tindakan ( digunting, dengan alat dan plasenta dirogo)



-



Proses persalinan lama lebih 1 jam bayi tidak segera lahir



-



Saat hamil ibu dengan penyakit mis: batuk lama, dada berdebardebar, kencing manis dll







Data Obyek -



Partus lama utama ketuban pecah lama



-



Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir



-



Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah



-



Demam tinggi sampaji menggigil



-



Nadi kecil dan cepat



-



Nyeri tekan pada kedua sisi abdomen



2) Alur Pengelolaan KegawatdaruratanIbu Nifas dengan Sepsis Puerperium 



Data Obyek -



Partus lama utama ketuban pecah lama



-



Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir



-



Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah



-



Demam tinggi sampaji menggigil



-



Nadi kecil dan cepat



-



Nyeri tekan pada kedua sisi abdomen



-



Nyeri tekan yang cukup terasa pada pemeriksaan vagina



-



Mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi







Data Subyek -



Ibu menyampaikan baru melahirkan



-



Riwayat persalinan dengan tindakan ( digunting, dengan alat dan plasenta dirogoh)



-



Proses persalinan lama lebih 1 jam bayi tidak segera lahir



-



Saat hamil ibu dengan penyakit mis: batuk lama, dada berdebardebar, kencing manis dll



 MENILAI KONDISI PASIEN -



Keadaan Umum



-



Tanda-tanda vital



 RESUSITASI DAN ISOLASI -



Isolasi pasien yang diduga infeksi untuk memudahakan pengamatan



-



Berikan pemasangan infus



 MENGAMBIL SPESIMEN dean PENGOBATAN a. Obati secara aktif jika diduga, tanpa menunggu kepastian diagnosis. b. Mulai dengan antibiotik seperti: benzil penisilin ditambah dengan gentamisin dan metronidazol,cairan 4 dan analgesik (seperti petidin 50-100 mg secara IM setiap 6 jam). c. Jika tersedia, pasang selang nasogastrik (NGT) dan aspirasikan isi lambung.  RUJUK -



Dirujuk Langsung ke RUMAH SAKIT



-



BAKSOKU (Bidan, Alat, Kendaraan, Surat, Obat, Keluarga, Uang )



D. Kegawatdaruratan ibu nifas dengan mastitis Mastitis adalah infeksi peradangan pada mamma, terutama pada primipara yang biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus, infeksi terjadi melalui luka pada putting susu, tetapi mungkin juga mungkin juga melalui peredaran darah (Prawirohadjo, 2005 : 701). Sebagian besar yang ditemukan pada pembiakan pus ialah stafilokokkus aureus. Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada puting susu). Mastitis biasanya terjadi pada wanita yang menyusui dan paling sering terjadi dalam waktu 1-3 bulan setelah melahirkan. Sekitar 1-3% wanita menyusui mengalami mastitis pada beberapa minggu pertama setelah melahirkan.



Bila tidak segera ditangani menyebabkan Abses Payudara (pengumpulan nanah lokal di dalam payudara) merupakan komplikasi berat dari mastitis. cara mendeteksi adanya mastitis: a. Lakukan dengan memperhatikan perubahaan pada payudara ibu post partum serta area perubahannya Dibedakan berdasar tempat serta penyebab dan kondisinya 1. Mastitis yang menyebabkan abses di bawah areola mammae 2. Mastitis di tengah-tengah mammae yang menyebabkan abses di tempat itu 3. Mastitis pada jaringan di bawah dorsal dari kelenjar-kelenjar yang menyebabkan abses antara mammae dan otot-otot di bawahnya.



b. Menurut penyebab dan kondisinya Mastitis Periductal Mastitis Puerperalis/Lactational Mastitis Supurativa 



muncul pada wanita di usia menjelang menopause,







penyebab utamanya tidak jelas diketahui.







Keadaan ini dikenal juga dengan sebutan mammary duct ectasia, yang berarti peleburan saluran karena adanya penyumbatan pada saluran di payudara.







banyak dialami oleh wanita hamil atau menyusui.







Penyebab utama mastitis puerperalis yaitu kuman yang menginfeksi payudara ibu, yang ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung paling banyak dijumpai.







Penyebabnya bisa dari kuman Staphylococcus, jamur, kuman TBC dan juga sifilis. Infeksi kuman TBC memerlukan penanganan yang ekstra intensif. Untuk



menentukan adanya kegawatdaruratan ibu nifas dengan mastitis, dapat diilhat dari tanda dan gejala yang muncul , biasanya terjadinya akhir minggu pertama pasca partum. Hal ini berkaitan erat dengan produksi dari ASI yang dihasilkan oleh kelenjar acinin yang dalam alveoli dan tidak dapat dipancarkan keluar. Tanda gejala kegawatdaruratan ibu nifas dengan mastitis seperti dibawah ini : 



Adanya nyeri ringan sampai berat







Payudara nampak besar dan memerah







Badan terasa demam seperti hendak flu, nyeri otot, sakit kepala, keletihan Mastitis yang tidak ditangani memiliki hampir 10% resiko terbentuknya abses.



c. Tanda dan gejala abses meliputi hal – hal berikut : 



Discharge putting susu purulenta







Demam remiten ( suhu naik turun ) disertai mengigil







Pembengkakkan payudara dan sangat nyeri, massa besar dan keras dengan area kulit berwarna berfluktasi kemerahan dan kebiruan mengindikasikan lokasi abses berisi pus







suhu meningkat dengan cepat mencapai 39,5°C – 40 °C







denyut nadi meningkat -menggigil, malaise, sakit kepala







daerah payudara menjadi merah, tegang, nyeri, disertai benjolan yang keras







Daya tahan tubuh yang lemah dan kurangnya menjaga kebersihan puting payudara saat menyusui.







Saluran ASI tersumbat tidak segera diatasi sehingga menjadi mastitis



d. Abses Payudara Terdapat



benjolan



yang



membengkak



yang



sangat



nyeri



dengan



kemerahan,panas,edema kulit diatasnya.Bila tidak segara ditangani benjolan akan akan menjadi berfluktuasi dengan perubahan warna kulit dan nekrosis Untuk memperjelas adanya mastitis pada ibu post partum, yaitu dengan memilahkan tanda gejala tersebut dengan mencari data subyektif maupun obyektif, seperti dibawah ini : 1. Data Subyektif dan Obyektif a) Penatalaksanaan Mastitis 



Dimulai dengan memperbaiki teknik menyusui ibu untuk aliran ASI yang baik dengan lebih sering menyusui dimulai dari payudara yang bermasalah.







Bila ibu merasa sangat nyeri, menyusui dimulai dari sisi payudara yang sehat, kemudian sesegera mungkin dipindahkan ke payudara bermasalah, bila sebagian ASI telah menetes (let down) dan nyeri sudah berkurang.







Posisikan bayi pada payudara, dagu atau ujung hidung berada pada tempat yang mengalami sumbatan agar membantu mengalirkan ASI dari daerah tersebut.







Ibu yang tidak mampu melanjutkan menyusui harus memerah ASI dari payudara dengan tangan atau pompa.







Pijatan payudara yang dilakukan dengan jari-jari yang dilumuri minyak atau



b) Data Subyektif 



Ibu menyampaikan kalau baru melahirkan hari yang lalu







Mengeluh payudaranya terasa berat dan sakit







Tidak berani untuk meneteki bayinya







Badan terasa demam seperti hendak flu : nyeri otot, sakit kepala, keletihan



c) Data Obyektif 



Adanya nyeri ringan pada salah satu lobus payudara, yang diperberat jika bayi menyusui.







Teraba keras dan tampak memerah







Permukaan kulit dari payudara yang







terkena infeksi juga tampak seperti pecah-pecah







Peningkatan suhu yang cepat dari (39,5– 40 oC)







Nadi kecil dan cepat







Mengigil







Malaise umum, sakit kepala Nyeri hebat, bengkak, inflamasi, area payudara keras krim selama proses menyusui dari daerah sumbatan ke arah puting juga dapat membantu melancarkan aliran ASI.







Konseling suportif







Memberikan dukungan,bimbingan.keyakinan kembali tentang menyusui yang aman untuk diteruskan, bahwa ASI dari payudara yang terkena tidak akan membahayakan bayi, serta payudara akan pulih bentuk maupun fungsinya







Pengeluaran ASI yang efektif







Bantu ibu perbaiki kenyutan bayi pada payudara







Dorong untuk sering menyusui selama bayi menghendaki serat tanpa batasan







Bila perlu peras ASI dengan tangan atau pompa atau botol panas sampai menyusui dapat dimulai lagi







Terapi antibiotika, diindikasikan pada:







Hitung sel dan koloni bakteri dan biakan yang ada serta menunjukkan infeksi







Gejala berat sejak awal







Terlihat putting pecah-pecah







Gejala tidak membaik setelah 12-24 jam setelah pengeluaran ASI diperbaiki







Dan dapat diberikan antibiotika seperti: Antibiotika Beta-lakta-mase







Pengobatan simtomatik







Diterapi dengan anlgesik (mis: Ibuprofen, Parasetamol)







Istirahat atau tirah baring dengan bayinya







Penggunaan kompres hangat pada payudara







Yakinkan ibu untuk cukup cairan







Pendekatan terapeutik lain (misalnya penyinggiran pus, tindakan diit,







pengobatan herbal, menggunakan daun kol untuk kompres dingin



a. Klasifikasi Berdasarkan lokasinya mastitis terbagi atas: 



di bawah are ola mammae







di tengah areola mammae







mastitis yang lebih dalam antara payudara dan otot-otot.



Murut penyebab dan kondisinya dibagi pula menjadi 3, yaitu :  Mastitis periductal Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang menopause, penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Keadaan ini dikenal juga dengan sebutan mammary duct ectasia, yang berarti peleburan saluran karena adanya penyumbatan pada saluran di payudara. 



Mastitis puerperalis/lactational Mastitis puerperalis banyak dialami oleh wanita hamil atau menyusui. Penyebab utama mastitis puerperalis yaitu kuman yang menginfeksi payudara ibu, yang ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung.







Mastitis supurativa Mastitis supurativa paling banyak dijumpai. Penyebabnya bisa dari kuman Staphylococcus, jamur, kuman TBC dan juga sifilis. Infeksi kuman TBC memerlukan penanganan yang ekstra intensif. Bila penanganannya tidak tuntas, bisa menyebabkan pengangkatan payudara/mastektomi.



e. Penatalaksanan 1. Bila terjadi mastitis pada payudara yang sakit penyusuan bayi dihentikan. 2. Karena penyebab utama adalah Staphylococcus aureus, antibiotika jenis penisislin dengan dosis tinggi dapat membantu, sambil menunggu hasil pembiakan dan uji kepekaan air susu. 3. Lokal dilakukan kompres dan pengurutan ringan dan penyokong payudara; bila panas dan nyeri berikan obat-obat anti panasdan analgetika. 4. Bila terjadi abses lakukanlah insisi radial sejajar dengan jalannya duktus laktiferus. Pasang pipa (drain) atau tamponade untuk mengeringkan nanah.



f. Pencegahan



Penanganan terbaik mastitis adalah dengan pencegahan. Pencegahan dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1. Perawatan puting susu atau perawatan payudara 2. Susukan bayi setiap saat tanpa jadwal 3. Pembersihan puting susu sebelum dan sesudah menyusui untuk menghilangkan kerak dan susu yang sudah kering 4. Teknik menyusui yang benar, bayi harus menyusu sampai ke kalang payudara. 5. Bra yang cukup meyangga tetapi tidak ketat 6. Perhatian yang cermat saat mencuci tangan dan perawatan payudara 7. Kompres hangat pada area yang terkena 8. Masase area saat menyusui untuk memfasilitasi aliran air susu 9. Peningkatan asupan cairan 10. Istirahat 11. Membatu ibu menentukan prioritas untuk mengurangi stress dan keletihan dalam kehidupannya 12. Suportif, pemeliharaan perawatan ibu 13. Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan 14. Untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, kosongkan payudara dengan cara memompanya 15. Rajin mengganti bh / bra setiap kali mandi atau bila basah oleh keringat dan ASI, BH tidak boleh terlalu sempit dan menekan payudara. 16. Senam laktasi (menggerakkan lengan secara berputar sehingga sendi bahu ikut bergerak kearah yang sama guna membantu memperlancar peredaran darah dan limfe di payudara. 17. Tindakan rutin sebagai bagian perawatan kehamilan Misalnya bayi harus mendapat kontak dini dengan ibunya dan mulai menyusui segera setelah tampak tanda-tanda kesiapan,biasanya dalam jam pertama atau lebih 18. Penatalaksanaan yang efektif pada payudara yang penuh dan kencang Misalnya ibu harus dibantu memperbaiki kenyutan pada payudara oleh bayinya untuk memperbaiki pengeluaran ASI 19. Perhatian dini terhadap semua tanda stasis ASI Ibu harus tahu cara merawat payudara dan tanda stasis ASI atau mastitis sehingga mereka dapat mengobatinya sendiri di rumah dan mencari pertolongan secepatnya bila keadaan tersebut tidak menghilang



20. Perhatian dini pada kesulitan menyusui lain Pemberian pengetahuan dan keterampilan dari petugas kesehatan untuk para ibu agar dukungan menyusui terus menerus harus tersedia di masyarakat,serta pemberian pengobatan secar dini 21. Pengendalian infeksi Misalnya petugas kesehatan harus mencuci tangan setiap kali setelah kontak dengan ibu dan bayi,kontak kulit dini dan rawat gabung bayi dengan ibu,pemijatan,salep dan semprotan payudara (penisilin, klorheksidin) 22. Jika ibu melahirkan bayi lalu bayi tersebut meninggal, sebaiknya dilakukan bebat tekan pada payudara dengan menggunakan kain atau stagen dan ingat untuk minta obat penghenti ASI pada dokter atau bidan.



BAB III PENUTUP



Kesimpulan Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. Masa nifas ini dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Nifas dibagi menjadi 3 periode yakni : puerperium dini, puerperium intermediate, dan remote puerperium (Rahmawati, 2011). Kegawatdaruratan maternal adalah kejadian gawat darurat yang terjadi selama kehamilan, persalinan, dan nifas (Masruroh, 2016). Kegawatdaruratan maternal masa nifas yakni ada perdarahan pervaginam terbagi dua ada perdarahan pervaginam primer/perdarahan dalam 24 jam setelah melahirkan, dan perdarahan pervaginam sekunder/perdarahan setelah lewat dari 24 jam sampai 6 minggu masa postpartum. Infeksi nifas terbagi menjadi dua yakni infeksi nifas terbatas lokalisasinya yakni vagina, vulva, serviks,dan endometrium, dan infeksi nifas yang menyebar ke tempat lain; ke pembuluh darah limfe, pembulah darah vena dan endometrium. Infeksi saluran kemih biasanya terjadi karena trauma waktu persalinan. Metritis yakni infeksi uterus setelah persalinan. Abses pelvic merupakan penyakit radang panggul/infeksi yang terjadi pada organ reproduksi. Infeksi luka perineum sering terjadi karena kurang perhatian terhadap hygiene organ reproduksinya. Bendungan ASI terjadi karena bayi kurang menyusu dengan baik. Mastitis adalah infeksi peradangan pada mammae, biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus, apabila tidak diobati akan menjadi abses payudarasimpulan. Saran Bagi Tenaga Kesehatan Pelaksana untuk meningkatkan pengetahuan ibu nifas perlu diberikan KIE masa nifas, KIE tanda bahaya nifas, KIE teknik menyusui yang benar, KIE perawatan luka jahitan, KIE kebutuhan gizi ibu nifas. KIE tersebut dapat diberikan pada saat pasien melakukan kunjungan ulang. Diharapkan tenaga kesehatan melibatkan keluarga dalam memberikan asuhan ibu nifas. Pada saat kunjungan ulang, dilakukan pemeriksaan secara lengkap mulai dari tanda vital, pemeriksaan payudara, kontraksi uterus,pengeluaran pervaginam dan ekstremitas ibu agar jika didapatkan kelainan dapat segera dilakukan penanganan.



DAFTAR PUSTAKA



hhtps://www.halodoc.com/artikel/perlu-tahu-ini-4-penyebab-perdarahan-postpartu https://id.theasianparent.com/atoniauteri/amp#aoh=16459489866449&_ct=16459490731 84&referrer=https%3A%2F%2Fwww.google.com&_tf=Dari%20%251%24s https://www.alodokter.com/memahami-atonia-uteri-pada-ibu-hamil https://www.alodokter.com/retensi-plasenta https://www.halodoc.com/kesehatan/perdarahan-postpartum