Makalah Model Pendokumentasian Kebidanan [PDF]

Citation preview

MAKALAH MODEL PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN D I S U S U N OLEH KELOMPOK II: Nama: 1. Merlina Sinaga 2. Desi Cristin Gulo 3. Nike Nursella Dosen: Sarmiati ,SST,M.K.M



AKADEMI KEBIDANAN KHARISMA HUSADA BINJAI Tahun Ajaran 2019/ 2020



KATA PENGANTAR Segala puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kita karunia dan nikmat yang begitu besar hingga kami dapat menyelesaikan makalah kami yang berjudul “MODEL PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN”Syukur dan salam kami kepada Tuhan yang telah memberikan



kesehatan kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah ini. Kami ucapkan trimakasi kepada para dosen dosen dan staf dosen yang telah mau membimbing kami untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik dan kami ucapkan trimakasi kepada teman-teman seperjuanagan yang telah berusaha sangat keras dalam pembuatan makalah Strategi membantu klien dalam pengambilan keputusan. Kami mohon maaf apabila ada kesalahan dan kekurangan dalam pembuatan makalah kami ini karna kami hanya lah manusia biasa yang tak luput dari akan kesalahan dan mohon kritik dan sarannya agar kami dapat memperbaiki dan dapat ilmu dengan sebaik baiknya.



Binjai 9 Mei 2020



Hormat Kami



i



DAFTAR ISI KATAPENGANTAR...............................................................................................



i



DAFTARISI..............................................................................................................



ii



BABlPENDAHULUAN...........................................................................................



iii



1.1 LatarBelakang................................................................................................



1



1.2 Tujuan 1.2.1



Tujuan umum......................................................................................



1



1.2.2



Tujuan khusus......................................................................................



1



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Model Pedokumentasian....................................................................



2



2.2 Komponen Model Pendokumentasian.................................................................



2



2.3 Model-model pendokumentasian.........................................................................



3



BAB III PENUTUP 3.1    Kesimpulan .....................................................................................................



 6



3.2    Saran ...............................................................................................................



6



DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................



7



ii



BAB I PENDAHULUAN



1.1.



Latar belakang



Model Pendokumentasian adalah merupakan cara mnggunakan dokumentasi dalam penerpan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE( Charting By Exception), kardeks dan computer. 1.2.



Tujuan



1.2.1. Tujuan umum Untuk mengetahui bagaimana model dalam pendokumentasian kebidanan 1.2.2. Tujuan khusus untuk mengetahui kajian apa saja yang dapat dipecahkan dalam makalah ini  dari bahasan model pendokumentasian kebidanan.



1



BAB II PEMBAHASAN 2.1.



Pengertian Model Pendokumentasan



Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut maslah klie. Sitem dokumentasi jenis ini mengentegrasikan semua data mengenai maslah yang dikumpulkan oleh dokter ,perawat atau tenaga kesehatan yang terlihat dalam pemberian layanan kepada klien.



2.2.



Komponen Model Pendokumentasian



Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu: a. Data Dasar 1) data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subjektif maupun objektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit atau prtama kali diperiksa. 2) data dasar mencakup: a) Pengkajian Keperawatan b) Riwayat penyakit/kesehatan c) pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) data penunjang( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien. b) Daftar Masalah daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomoi menurut prioritas. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tnggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.



2



c) Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. d) Catatan Perkembangan (proses Note) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam system pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien Dalam mengatasi masalah, khusus perencanaan dan evaluasi.



2.3.



Model-model Pendokumentasian



1.SOR (Source Oriented Record) 1.Pengertian Suatu model pendokumentasian system pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber yang informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mngelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehaan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. kemudian, sema hal dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. 2.komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dariilmu komponen yaitu: a. Lembar penerimaan berisi biodata b. Lembar order dokter c. Lembar riwayat medic dan penyakit d. catatan bidan e. catatan dan laporan khusus



3



3. Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR a. keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudaah didentifikasi. 2) Memudahkan perwat untuk secara bebas bagaiman informasi akan di catat. 3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,intervensi, dan respon klien atau hasil. b. Kerugian 1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2. CBE( Charting By Exception), 1.Pengertian Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standart. 2. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yitu: a. Flowsheet yang berup kesimpulan penemuan yang penting dan menjabrkan indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulangkali. 3. Format CBE meliputi: a.Data dasar ( riwaya dan pemeriksaan fisik) b.Intervensi c. Grafik record d. Catatan bimbingan pasien 4. Keuntungan dan kerugian a. Keuntungan 1) tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) data yang tidak normal Nampak jelas. b. Kerugian 4



1)Pencatatan secara narasi sangat singkat sangat tergantung pada checklist. 2) kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3. Kardeks 1.Pengertian model ini dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. 4.komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pndidikan. Keuntungan dokumetasi dengan system komputerisasi secara spesifik,antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien.



5



BAB III PENUTUP 3.1.



Kesimpulan



Model pendokumentasian kebidanan ini merupakan suatu model untuk mengetahui cara dalam pendokumentasian kebidanan dan cara penerapan proses asuhan. dan system pelayanan pelayanan kesehatan.



3.2.



Kesimpulan



Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan kebidanan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.    Bagi Petugas – petugas Kesehatan Diharapkan  dengan makalah ini dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang kebidanan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan.



6



DAFTARPUSTAKA Widan dan Hidaya ,2011.Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:salemba medika Mudlilah ,setiawan,2009.Dokumentasi Kebidanan,Yogyakarta:FitramayaS



7