![Pendokumentasian Asuhan Kebidanan BBL [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pendokumentasian-asuhan-kebidanan-bbl.jpg)
19 0 210 KB
MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL) Di Ajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Pencatatan dan Pelaporan dalam Praktik Kebidanan Dosen Mata kuliah: Endang Astriyani,SST,M.Keb.
Disusun oleh: 1. Annisa Aulia Nur Fitriani
(P20614520004)
2. Ishra Adhiasa Utami
(P20624520024)
3. Nurul Hanipah
(P20624520030)
4. Shipa Sri Mulyani
(P20624520036)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA Jl. Babakan Siliwangi No.35 Kahuripan, Kec. Tawang ,Tasikmalaya, Jawa Barat 46115
Tlp. 0265-340186-7035678 Fax. 0265-338939 Email: [email protected]
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas segala rahmat, berkah, hidayah, dan karunia-Nya, Saya dapat menyelesaikan makalah tentang, “Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir (BBL)”. Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dosen pada mata kuliah Pencatatan dan Pelaporan dalam Praktik Kebidanan Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Voyeurisme bagi para pembaca dan juga bagi penulis. Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah kuliah Pencatatan dan Pelaporan dalam Praktik Kebidanan yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang kami tekuni. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Yang terpenting untuk kedua orang tua kami, yang telah memberikan kekuatan secara moril maupun materiil. Semoga segala bantuan yang telah diberikan kepada kami, senantiasa mendapat pahala yang berlipat ganda dari Allah SWT. Aamiin. Akhirnya, kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya, dan umumnya bagi semua pembaca, serta dapat berguna bagi kemajuan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya. Tasikmalaya, 12 September 2021
Penyusun
ii
DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ....................................................................................... i DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang....................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah.................................................................................. 2 C. Tujuan..................................................................................................... 3 BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian bayi baru lahir (BBL) ............................................................. 4 B. Cara pendokumentasian Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL) 5 C. Format pendokumentasian untuk bayi baru lahir (BBL)………………. 18 D. contoh kasus dan dokumentasi bayi baru lahir (BBL).………………… 14 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan............................................................................................ 22 B. Saran ..................................................................................................... 22 BAB IV DAFTAR PUSTAKA..........................................................................23
iii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Bayi baru lahir atau neonatus adalah masa kehidupan neonatus pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan di dalam rahim menjadi di luar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir di semua sistem (Cunningham, 2012). Sedangkan baru lahir normal adalah lahir aterm antara 37 – 42 minggu, berat badan 2500 – 4000 gram, panjang lahir 48 – 52 cm. Pada waktu kelahiran, sejumlah adaptasi psikologik mulai terjadi pada tubuh bayi baru lahir, karena perubahan dramatis ini, bayi memerlukan pemantauan ketat untuk menentukan bagaimanaia membuat suatu transisi yang baik terhadap kehidupannya diluar uterus. Bayi baru lahir juga membutuhkan perawatan yang dapat meningkatkan kesempatan menjalani masa transisi dengan berhasil.Adaptasi neonatal (bayi baru lahir) merupakan proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus (Rahardjo dan Marmi, 2015 : 11). Keberlangsungan kemampuannya
untuk
hidup
bayi
beradaptasi
baru dengan
lahir
bergantung
lingkungan
pada
ekstrauterin.
Kemampuan adaptasi ini meliputi adaptasi dalam sikulasi kardiopulmunal dan penyesuaian fisiologis lain untuk menggantikan fungsi plasenta dan mempertahankan homeostatis. Kelahiran juga merupakan permulaan awal hubungan orang tua/bayi dan setelah ibu dan bayi dipastikan sehat. Penelitian menunjukkan bahwa 50% kematian bayi terjadi dalam periode neonatal yaitu dalam bulan pertama kehidupan kurang baiknya penanganan bayi baru lahir yang sehat akan menyebabkan kelainan-kelainan yang mengakibatkan cacat seumur hidup,bahkan kematian. Pencegahan merupakan hal yang terbaik yang harus dilakukan dalam penanganan neonatal sehingga neonatus sebagai organisme yang harus menyesuaikan diri dari
1
kehidupan intrauterin ke ekstrauterin dapat bertahan dengan baik karena periode neonatal merupakan periode yang paling kritis dalam fase pertumbuhan dan perkembangan bayi (Indrayani, 2013 : 309). Neonatal dengan komplikasi adalah neonatal dengan penyakit dan atau kelainan yang dapat menyebabkan kecacatan dan atau kematian, seperti: asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanusneonatorum, infeksi/sepsis, trauma lahir, BBLR, sindroma gangguan pernafasan, dan kelainan kongenital maupun yang termasuk klasifikasi kuning dan merah pada pemeriksaan dengan manajemen terpadu bayi muda (MTBM). Komplikasi adalah hal yang menjadi penyebab kematian terbanyak pada bayi. Komplikasi ini sebetulnya dapat dicegah dan ditangani, namun terkendala oleh akses ke pelayanan kesehatan, kemampuan tenaga cakupan target kesehatan, keadaan sosial ekonomi, sistem rujukan yang belum berjalan dengan baik, terlambatnya deteksi dini, dan kesadaran orang tua untuk mencari pertolongan kesehatan(Kemenkes RI, 2016 : 129). Berbagai upaya yang aman dan efektif untuk mencegah dan mengatasi penyebab utama kematian bayi baru lahir (BBL) adalah pelayanan antenatal yang berkualitas asuhan persalinan normal atau dasar pelayanan kesehatan neonatal oleh tenaga professional. Untuk menurunkan angka kematian bayi baru lahir dengan BBLR, persalinan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kemampuan dan keterampilan manajemen bayi baru lahir dengan hipotermia.Kemampuan dan keterampilan ini digunakan setiap kali menolong persalinan (Depkes RI, 2013). B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian bayi baru lahir (BBL)? 2. Bagaimana cara pendokumentasian Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL)? 3. Bagaimanakah format pendokumentasian untuk bayi baru lahir (BBL)? 4. Bagaimana contoh kasus dan dokumentasi bayi baru lahir (BBL)?
2
C. Tujuan Masalah 1. Agar dapat mengetahui apa yang disebut bayi baru lahir (BBL). 2. Agar mengetahui cara pendokumentasian dalam asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL). 3. Agar bisa melakukan pendokumentasian secara tepat dalam asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL). 4. Agar mengetahui seperti apa contoh dokumentasi dalam asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL).
3
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian BBL BBL disebut juga dengan neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin (Dewi, 2017) Menurut Depkes RI, 2015 Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2.500 gram sampai 4.000 gram (Saputra, 2014). Menurut Saputra (2014) bayi baru lahir dikatakan normal jika : 1. Berat badan antara 2500-4000 gram. 2. Panjang badan bayi 48-52 cm. 3. Lingkar dada bayi 30-38 cm. 4. Lingkar kepala bayi 33-35 cm. 5. Masa kehamilan 37-42 minggu 6. Denyut
jantung pada menit-menit pertama 180 kali/menit, kemudian
turun menjadi 120 kali/menit. 7. Respirasi: pada menit-menit pertama cepat, yaitu 80 kali/menit, kemudian turun menjadi 40 kali/menit. 8. Kulit berwarna kemerahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan diliputiverniks kaseosa. 9. Kuku telah agak panjang dan lemas. 10. Genetalia: Testis sudah turun (pada anak laki-laki) dan labia mayora sudah menutupi labia minora (pada perempuan). 11. Refleks: refleks
Refleks
mengisap
menggenggam
sudah
dan baik
menelan, refleksmoro, jika
dikagetkan,
bayi
akan
memperlihatkan gerakan seperti memeluk (refleks moro), jika diletakkan suatu benda di telapak tangan bayi, bayi akan menggenggam (reflek menggenggam)
4
12. Eliminasi, baik urin dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama. 13. Suhu 36,5-37 C Riwayat Pranatal yang Mempengaruhi Intranatal
1. Ukuran Bayi
a. Waktu Masa Kehamilan/Usia Kehamilan : Usia kehamilan janin dalam kandungan seorang ibu kurang lebih selama 9 bulan 10 hari. Oleh karena itu bayi-bayi yang lahir dalam keadaan sehat dan normal biasanya memiliki usia yang cukup ketika masih berada dalam kandungan ibunya. Sebaliknya bayibayi premature yang memiliki ukuran berat badan rendah (low birth), ukuran badan kecil dan mungkin warna kulit yang agak pucat cenderung berada dalam kandungan kurang dari 9 bulan. b. Perilaku Diet Ibu Selama Masa Hamil : Banyak bayi yang cenderung kurus, berat badan rendah, maupun ukuran panjang bayi disebabkan oleh kurangnya memperoleh gizi yang cukup selama masa kehamilan. Para ibu yang melakukan diet selama masa hamil berpengaruh secara signifikan terhadap kurangnya penyerapan konsumsi gizi, protein maupun zat-zat mineral lainnya yang dibutuhkan oleh janin. c. Aktivitas Janin Masa Prenatal : Janin yang aktif bergerak selama masa prenatal merupakan cirri calon bayi yang sehat dan normal karena energi tubuhnya dapat tersalurkan dengan baik. Sebaliknya janin yang malas bergerak, pasif dan banyak tidur cenderung tumbuh berkembang menjadi bayi yang obesitas (gemuk). 2. Berat bayi a. Status gizi Status gizi yang kurang atau buruk sangat berpengaruh terhadap berat bayi yang akan dilahirkan sekitar 68%. b) Usia ibu Persentase tertinggi bayi dengan berat badan lahir rendah terdapat pada kelompok remaja dan wanita berusia lebih dari 40 tahun. c) Jarak Kelahiran Ibu yang melahirkan anak dengan jarak yang sangat berdekatan (di bawah dua tahun) mempengaruhi berat lahir bayi sekitar dua kali lebih besar dari pada ibu yang jarak kehamilannya lebih dari 2 tahun. d) Paritas atau urutan anak dalam keluarga Paritas ibu lebih dari 4 dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin sehingga melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dan perdarahan saat persalinan karena keadaan rahim sudah lemah. e) Penyakit yang diderita (asma, hipertensi dan jantung)
5
Pengaruh asma pada ibu terhadap janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen (O2) berpengaruh pada janin sehingga berat janin tidak sesuai. f) Merokok Perempuan yang merokok 1,5 sampai 3,5 kali lebih mungkin mendapatkan BBLR. Risiko meningkat sesuai peningkatan konsumsi rokok. Perokok juga memiliki risiko memiliki bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) 1,3 sampai 10 kali lipat dibandingkan bukan perokok. (Uyainah, 2008).
B. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir (BBL) Berikut ini merupakan cara pengisian pendokumentasian secara teori. Cara pengisian pendokumentasian ini disajikan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan dokumentasi. 1. Pengkajian Data (Subyektip dan Objektif) Pengkajian ini dilakukan dengan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, yaitu meliputi data subyektif dan data obyektif. a. Data Subyektif 1. Identitas Bayi a. Nama: Untuk mengenal bayi. b. Jenis Kelamin: Untuk memberikan informasi pada ibu dan keluarga serta memfokuskan saat pemeriksaan genetalia. c. Anak ke-: Untuk mengkaji adanya kemungkinan sibling rivalry. 2. Identitas Orangtua a) Nama: Untuk mengenal ibu dan suami. b) Umur: Usia orangtua mempengaruhi kemampuannya dalam mengasuh dan merawat bayinya.
6
c) Suku/Bangsa:
Asal
daerah
atau
bangsa
seorang
wanita
berpengaruh terhadap pola pikir mengenai tenaga kesehatan, pola nutrisi dan adat istiadat yang dianut. d) Agama: Untuk mengetahui keyakinan orangtua sehingga dapat menuntun anaknya sesuai dengan keyakinannya sejak lahir. e) Pendidikan: Untuk mengetahui tingkat intelektual orangtua yang dapat mempengaruhi kemampuan dan kebiasaan orangtua dalam mengasuh, merawat dan memenuhi kebutuhan bayinya. f) Pekerjaan: Status ekonomi seseorang dapat mempengaruhi pencapaian status gizi(Hidayat dan Uliyah, 2008). Hal ini dapat dikaitkan dengan pemenuhan nutrisi bagi bayinya. Orangtua dengan tingkat sosial ekonomi yang tinggi cenderung akan memberikan susu formula pada bayinya. g) Alamat: Bertujuan untuk mempermudah tenaga kesehatan dalam melakukan follow up terhadap perkembangan bayi. b) Data Kesehatan a) Riwayat Kehamilan: Untuk mengetahui beberapa kejadian atau komplikasi yang terjadi saat mengandung bayi yang baru saja dilahirkan. Sehingga dapat dilakukan skrining test dengan tepat dan segera. b) Riwayat Persalinan: Untuk menentukan tindakan segera yang dilakukan pada bayi baru lahir. b. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum b) Keadaan Umum: Baik c) Tanda-tanda Vital: Pernapasan normal adalah antara 30-50 kali per menit, dihitung ketika bayi dalam posisi tenang dan tidak ada tanda-tanda distress pernapasan. Bayi baru lahir memiliki frekuensi denyut jantung 110-160 denyut per menit dengan rata-
7
rata kira-kira 130 denyut per menit. Angka normal pada pengukuran suhu bayi secara aksila adalah 36,5-37,5° C (Johnson dan Taylor, 2005). d) Antropometri : Kisaran berat badan bayi baru lahir adalah 25004000 gram, panjang badan sekitar 48-52 cm, lingkar kepala sekitar 32-37 cm, kira-kira 2 cm lebih besar dari lingkar dada (30-35 cm) (Ladewig, London dan Olds, 2005). Bayi biasanya mengalami penurunan berat badan dalam beberapa hari pertama yang harus kembali normal pada hari ke-10. Sebaiknya bayi dilakukan penimbangan pada hari ke-3 atau ke-4 dan hari ke-10 untuk memastikan berat badan lahir telah kembali (Johnson dan Taylor, 2005). e) Apgar Score: Skor Apgar merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir dalam hubungannya dengan 5 variabel. Penilaian ini dilakukan pada menit pertama, menit ke-5 dan menit ke-10. Nilai 7-10 pada menit pertama menunjukkan bahwa bayi berada dalam keadaan baik (Johnson dan Taylor, 2005). 2. Pemeriksaan Fisik Khusus a) Kulit:
Seluruh
tubuh
bayi
harus
tampak
merah
muda,
mengindikasikan perfusi perifer yang baik. Bila bayi berpigmen gelap, tanda-tanda perfusi perifer baik dapat dikaji dengan mengobservasi membran mukosa, telapak tangan dan kaki. Bila bayi tampak pucat atau sianosis dengan atau tanpa tanda-tanda distress pernapasan harus segera dilaporkan pada dokter anak karena dapat mengindikasikan adanya penyakit. Selain itu, kulit bayi juga harus bersih dari ruam, bercak, memar, tanda-tanda infeksi dan trauma (Johnson dan Taylor, 2005). b) Kepala: Fontanel anterior harus teraba datar. Bila cembung, dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial sedangkan fontanel
8
yang cekung dapat mengindikasikan adanya dehidrasi. Moulding harus sudah menghilang dalam 24 jam kelahiran. Sefalhematoma pertama kali muncul pada 12 sampai 36 jam setelah kelahiran dan cenderung semakin besar ukurannya, diperlukan waktu sampai 6 minggu untuk dapat hilang. Adanya memar atau trauma sejak lahir harus diperiksa untuk memastikan bahwa proses penyembuhan sedang terjadi dan tidak ada tanda-tanda infeksi (Johnson dan Taylor, 2005). c) Mata: Inspeksi pada mata bertujuan untuk memastikan bahwa keduanya bersih tanpa tanda-tanda rabas. Jika terdapat rabas, mata harus
dibersihkan
dan
usapannya
dapat
dilakukan
jika
diindikasikan (Johnson dan Taylor, 2005). d) Telinga: Periksa telinga untuk memastikan jumlah, bentuk dan posisinya. Telinga bayi cukup bulan harus memiliki tulang rawan yang cukup agar dapat kembali ke posisi semulai ketika digerakkan ke depan secara perlahan. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan-lengkungan yang jelas pada bagian atas. Posisi telinga diperiksa dengan penarikan khayal dari bagian luar kantung mata secara horizontal ke belakang ke arah telinga. Ujung atas daun telinga harus terletak di atas garis ini. Letak yang lebih rendah dapat berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti Trisomi 21. Lubang telinga harus diperiksa kepatenannya. Adanya kulit tambahan atau aurikel juga harus dicatat dan dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal (Johnson dan Taylor, 2005). e) Hidung: Tidak ada kelainan bawaan atau cacat lahir. f) Mulut: Pemeriksaan pada mulut memerlukan pencahayaan yang baik dan harus terlihat bersih, lembab dan tidak ada kelainan seperti palatoskisis maupun labiopalatoskisis (Bibir sumbing) (Johnson dan Taylor, 2005).
9
g) Leher: Bayi biasanya berleher pendek, yang harus diperiksa adalah kesimetrisannya. Perabaan pada leher bayi perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya pembengkakan, seperti kista higroma dan tumor sternomastoid. Bayi harus dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan ke kanan. Adanya pembentukan selaput kulit mengindikasikan adanya abnormalitas kromosom, seperti sindrom Turner dan adanya lipatan kulit yang berlebihan di bagian belakang leher mengindikasikan kemungkinan adanya Trisomo 21 (Johnson dan Taylor, 2005). h) Klavikula: Perabaan pada semua klavikula bayi bertujuan untuk memastikan keutuhannya, terutama pada presentasi bokong atau distosia bahu, karena keduanya berisiko menyebabkan fraktur klavikula, yang menyebabkan hanya mampu sedikit bergerak atau bahkan tidak bergerak sama sekali (Johnson danTaylor, 2005). i) Dada: Tidak ada retraksi dinding dada bawah yang dalam (WHO, 2013). j) Umbilikus: Tali pusat dan umbilikus harus diperiksa setiap hari untuk mendeteksi adanya perdarahan tali pusat, tanda-tanda pelepasan dan infeksi. Biasanya tali pusat lepas dalam 5-16 hari. Potongan kecil tali pusat dapat tertinggal di umbilikus sehingga harus diperiksa setiap hari. Tanda awal terjadinya infeksi di sekitar umbilikus dapat diketahui dengan adanya kemerahan disekitar umbilikus, tali pusat berbau busuk dan menjadi lengket (Johnson dan Taylor, 2005). k) Ekstremitas: Bertujuan untuk mengkaji kesimetrisan, ukuran, bentuk dan posturnya. Panjang kedua kaki juga harus dilakukan dengan meluruskan keduanya. Posisi kaki dalam kaitannya dengan tungkai juga harus diperiksa untuk mengkaji adanya kelainan posisi, seperti deformitas anatomi yang menyebabkan tungkai berputar ke dalam, ke luar, ke atas atau ke bawah. Jumlah jari kaki
10
dan tangan harus lengkap. Bila bayi aktif, keempat ekstremitas harus dapat bergerak bebas, kurangnya gerakan dapat berkaitan dengan trauma (Johnson dan Taylor, 2005). l) Punggung: Tanda-tanda abnormalitas pada bagian punggung yaitu spina bifida, adanya pembengkakan, dan lesung atau bercak kecil berambut (Johnson dan Taylor, 2005). m) Genetalia: Pada perempuan vagina berlubang, uretra berlubang dan labia minora telah menutupi labia mayora. Sedangkan pada laki-laki, testis berada dalam skrotum dan penis berlubang pada ujungnya (Saifuddin, 2006). n) Anus: Secara perlahan membuka lipatan bokong lalu memastikan tidak ada lesung atau sinus dan memiliki sfingter ani (Johnson dan Taylor, 2005). o) Eliminasi: Keluarnya urine dan mekonium harus dicatat karena merupakan indikasi kepatenan ginjal dan saluran gastrointestinal bagian bawah (Johnson dan Taylor, 2005). 3. Pemeriksaan Refleks a) Morro: Respon bayi baru lahir akan menghentakkan tangan dan kaki lurus ke arah luar sedangkan lutut fleksi kemudian tangan akan kembali ke arah dada seperti posisi dalam pelukan, jari-jari nampak terpisah membentuk huruf C dan bayi mungkin menangis (Ladewig, dkk., 2005). Refleks ini akan menghilang pada umur 3-4 bulan. Refleks yang menetap lebih dari 4 bulan menunjukkan adanya kerusakan otak. Refleks tidak simetris menunjukkan adanya hemiparises, fraktur klavikula atau cedera fleksus brakhialis. Sedangkan tidak adanya respons pada ekstremitas bawah menunjukkan adanya dislokasi pinggul atau cidera medulla spinalis (Hidayat dan Uliyah, 2005).
11
b) Rooting: Setuhan pada pipi atau bibir menyebabkan kepala menoleh ke arah sentuhan (Ladewig, dkk, 2005). Refleks ini menghilang pada 3-4 bulan, tetapi bisa menetap sampai umur 12 bulan
khususnya
selama
tidur.
Tidak
adanya
refleks
menunjukkan adanya gangguan neurologi berat (Hidayat dan Uliyah, 2008). c) Sucking: Bayi menghisap dengan kuat dalam berenspons terhadap stimulasi. Refleks ini menetap selama masa bayi dan mungkin terjadi selama tidur tanpa stimulasi. Refleks yang lemah atau tidak ada menunjukkan kelambatan perkembangan atau
keaadaan
neurologi
yang
abnormal
(Hidayat
dan
Uliyah,2008). d) Grasping: Respons bayi terhadap stimulasi pada telapak tangan bayi
dengan
sebuah
objek
atau
jari
pemeriksa
akan
menggenggam (Jari-jari bayi melengkung) dan memegang objek tersebut dengan erat (Ladewig, dkk, 2005). Refleks ini pada 3-4 bulan. Fleksi yang tidak simetris menunjukkan adanya paralisis. Refleks menggenggam yang menetap menunjukkan gangguan serebral (Hidayat dan Uliyah, 2008). e) Startle: Bayi meng-ekstensi dan mem-fleksi lengan dalam merespons suara yang keras, tangan tetap rapat dan refleks ini akan menghilang setelah umur 4 bulan. Tidak adanya respons menunjukkan adanya gangguan pendengaran (Hidayat dan Uliyah, 2005). f) Tonic Neck: Bayi melakukan perubahan posisi bila kepala diputar ke satu sisi, lengan dan tungkai ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang berlawanan. Normalnya refleks ini tidak terjadi pada setiap kali kepala diputar. Tampak kira-kira pada umur 2 bulan dan menghilang pada umur 6 bulan (Hidayat dan Uliyah, 2008).
12
g) Neck Righting: Bila bayi terlentang, bahu dan badan kemudian pelvis berotasi ke arah dimana bayi diputar. Respons ini dijumpai selama 10 bulan pertama. Tidak adanya refleks atau refleks menetap lebih dari 10 bulan menunjukkan adanya gangguan sistem saraf pusat (Hidayat dan Uliyah, 2008). h) Babinski: Jari kaki mengembang dan ibu jari kaki dorsofleksi, dijumlah sampai umur2 tahun. Bila pengembangan jari kaki dorsofleksi setelah umur 2 tahun menunjukkan adanya tanda lesi ekstrapiramidal (Hidayat dan Uliyah, 2008). i) Merangkak: Bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki bila diletakkan pada abdomen. Bila gerakan tidak simetris menunjukkan adanya abnormalitas neurologi (Hidayat dan Uliyah, 2008). j) Menari atau melangkah: Kaki bayi akan bergerak ke atas dan ke bawah bila sedikit disentuhkan ke permukaan keras. Hal ini dijumpai pada 4-8 minggu pertama kehidupan. Refleks menetap melebihi 4-8 minggu menunjukkan keadaan abnormal (Hidayat dan Uliyah, 2008). k) kEkstruasi: Lidah ekstensi ke arah luar bila disentuh dan dijumpai pada umur 4 bulan. Esktensi lidah yang persisten menunjukkan adanya sindrom Down (Hidayat dan Uliyah, 2008). l) Galant’s: Punggung bergerak ke arah samping bila distimulasi dan dijumpai pada 4-8 minggu pertama. Tidak adanya refleks menunjukkan adanya lesi medulla spinalistransversa (Hidayat dan Uliyah, 2008). 2. Assessment/Analysis
(Perumusan
Kebidanan)
13
Diagnosa
dan
atau
Masalah
Perumusan diagnosa pada bayi baru lahir disesuaikan
dengan
nomenklatur kebidanan, seperti Normal Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB SMK). Masalah yang dapat terjadi pada bayi baru lahir adalah bayi kedinginan. Kebutuhan BBL adalah kehangatan, ASI, pencegahan infeksi dan komplikasi (Depkes RI, 2010).
3. Planning (Perencanaan, Implementation, Evaluasi dan Dokumentasi) Menurut Bobak, dkk. (2005), penanganan bayi baru lahir antara lain bersihkan jalan napas, potong dan rawat tali pusat, pertahankan suhu tubuh bayi dengan cara mengeringkan bayi dengan handuk kering dan lakukan IMD, berikan vitamin K 1 mg, lakukan pencegahan infeksi pada tali pusat, kulit dan mata serta berikan imunisasi Hb-0. Monitoring TTV setiap jam sekali terdiri dari suhu, nadi, dan respirasi. a) Implementation/Pelaksanaan Pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil disesuaikan dengan rencana asuhan yang telah disusun dan dilakukan secara komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada bayi, meliputi membersihkan jalan napas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara mengeringkan bayi dengan handuk kering dan melakukan IMD, memberikan vitamin K 1 mg, melakukan pencegahan infeksi pada tali pusat, kulit dan mata serta memberikan imunisasi Hb-0 (Bobak, dkk., 2005). b) Evaluasi Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi bayi kemudian dicatat, dikomunikasikan dengan ibu dan atau keluarga serta ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi bayi. -
Bayi dapat menangis dengan kuat dan bergerak aktif
14
Bayi telah dikeringkan dengan handuk dan telah dilakukan IMD
-
selama 1 jam. -
Tali pusat bayi telah dirawat dengan benar.
-
Bayi telah dijaga kehangatannya dengan cara dibedong.
-
Bayi telah mendapatkan injeksi vitamin K 1 mg, salep mata dan imunisasi Hb-0.
c) Dokumentasi Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan pada formulir yang tersedia dan ditulis dalam bentuk SOAP. -
S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa dengan klien.
-
O adalah data obyektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap klien.
-
A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan maalah kebidanan.
-
P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan, seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera,
tindakan
secara
komprehensif,
penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi dan rujukan. C. Format Pendokumentasian pada Bayi Baru Lahir (BBL) LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :
15
1. Subyektif a. Identitas Bayi Nama
:
Jenis Kelamin
:
Anak ke-
:
Identitas Orangtua Ibu
Suami
Nama
: ……………………
………………………..
Umur
: …………………….
………………………
Suku / Bangsa
: …………………….
……………………….
Agama
: …………………….
..……………………..
Pendidikan
: …………………….
………………………
Pekerjaan
: …………………….
………………………
Alamat
: …………………….
………………….........
b. Data Kesehatan 1) Riwayat Pranatal Umur kelahiran pada saat bayi lahir
:
Komplikasi pada kehamilan/penyakit penyerta : 2) Riwayat Intranatal a) Tanggal / Jam persalinan
:
b) Jenis persalinan
:
c) Lama persalinan
: Kala I :
menit Kala III :
menit
Kala II :
menit Kala IV :
menit
d) Anak lahir seluruhnya jam
:
e) Warna air ketuban
:
f) Trauma persalinan
:
g) Penolong persalinan
:
16
h) Penyulit dalam persalinan
:
i) Bonding attachment
:
2. Obyektif a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan Umum
:
2) Tanda-tanda Vital
: Heart Rate
:
× / menit
Respiratory Rate
:
× / menit
Temperature
:
°C
Berat Badan / Panjang Badan
:
gram /
cm
Lingkar Dada / Lingkar Kepala
:
cm /
cm
3) Antropometri
4) Apgar Score Tanda
1’
5’
Appearance Color (Warna Kulit) Pulse (Denyut Jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus Otot) Respiration (Usaha Bernapas) JUMLAH b. Pemeriksaan Fisik Khusus 1) Kulit
:
2) Kepala
: 17
10’
3) Mata
:
4) Telinga
:
5) Hidung
:
6) Mulut
:
7) Leher
:
8) Klavikula
:
9) Dada
:
10) Umbilikus
:
11) Ekstermitas Jari / bentuk
:
Gerakan
:
Kelainan
:
12) Punggung
:
13) Genetalia
:
14) Anus
:
15) Eliminasi
:
c. Pemeriksaan Refleks 1) Moro
:
2) Rooting
:
3) Sucking
:
4) Grasping
:
5) Neck Righting
:
6) Tonic Neck
:
7) Startle
:
8) Babinski
:
9) Merangkak
:
10) Menari / Melangkah : 11) Ekstruasi
:
12) Galant’s
:
18
d. Pemeriksaan Penunjang
:
3. Assessment/Analisa a. Diagnosis
:
b. Masalah Potensial
:
c. Antisipasi
:
d. Kebutuhan Tindakan :
4. Planning (Perencanaan, Penatalaksanaan, Evaluasi) Tanggal
: ………………………………
Waktu
: ………………………………
B. CATATAN PERKEMBANGAN Hari / Tanggal
:
Jam
:
S
:
O
:
A
:
P
:
D. Contoh Kasus Dan Dokumentasi BBL LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 1. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian
: 3 Maret 2015 : 21.20 WIB
Tempat Pengkajian : Bidan Praktik Mandiri SS 19
a. Subyektif 1. Identitas Bayi Nama
: Bayi Ny. SL
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Anak ke-
: II (Dua)
Identitas Orangtua Ibu
Suami
Nama
: Ny. SL
Tn. HJ
Umur
: 32 tahun
39 tahun
Suku / Bangsa
: Sunda / Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
Sunda / Indonesia Islam
: SMA
SMA Pekerjaan Alamat
: Wiraswasta
Buruh
: Rancaekek, Kab. Bandung
2. Data Kesehatan a. Riwayat Pranatal Umur kelahiran pada saat bayi lahir : Aterm (39 Minggu) Komplikasi pada kehamilan
: Tidak ada komplikasi
b. Riwayat Intranatal 1. Tanggal / Jam persalinan
: 3 Maret 2015 / 20.15
2. Jenis persalinan
: Pervaginam, spontan
3. Lama persalinan
: Kala I : 5 jam 10 menit Kala II: 5 menit Kala III: 5 menit Kala IV 2 jam
20
4. Anak lahir seluruhnya jam
: 7 jam 20 menit
5. Warna air ketuban
: Jernih
6. Trauma persalinan
: Tidak ada
7. Kondisi saat lahir
: Menangis kuat, tubuh
kemerahan 8. Penolong persalinan
: Bidan
9. Penyulit dalam persalinan
: Tidak ada
10. Bonding attachment
: Dilakukan
b. Obyektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum
: Baik
b. Tanda-tanda Vital
:
Heart Rate
: 121 × / menit
Respiratory Rate : 56 × / menit Temperature
: 36,5° C
c. Antropometri 1.
Berat Badan / Panjang Badan
: 3000 gram /
Lingkar Dada / Lingkar Kepala
:33 cm / 33 cm
47cm 2.
d. Apgar Score Tanda Appearance Color
1’ 2
5’ 2
10’ -
(Warna Kulit) Pulse
2
2
-
(Denyut Jantung) Grimace
1
2
-
(Refleks) Activity
1
2
-
(Tonus Otot) Respiration
2
2
-
(Usaha Bernapas)
21
JUMLAH
8
10
-
2. Pemeriksaan Fisik Khusus a. Kulit
: Kemerahan.
b. Kepala
: Normal, tidak ada caput sucsedaneum dan cepal
hematoma. c. Mata
: sklera putih, konujungtiva merah, tidak ada kelainan.
d. Telinga
: Tidak ada kelainan bawaan.
e. Hidung
: Tidak ada kelainan bawaan.
f. Mulut
: Bersih, lembab, langit-langit menyatu, tidak ada
kelainan bawaan. g. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
h. Dada
: Tidak ada retraksi dinding dada, terdengar bunyi
“nggrok-nggrok” saat bernafas. i. Umbilikus
: Segar, kuat, tidak terjadi perdarahan dan tidak ada
tanda infeksi. j. Ekstermitas Jari / bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan. Gerakan
: Simetris, bergerak aktif.
Kelainan
: Tidak ada kelainan.
k. Punggung
: Tidak ada benjolan dan cekungan.
l. Genetalia
: Testis telah turun ke dalam skrotum
m. Anus
: Berlubang.
n. Eliminasi
: BAK: Belum buang air kecil; BAB: Mekonium.
3. Pemeriksaan Refleks a. Moro
: Ada
b. Rooting
: Ada
c. Sucking
: Ada
d. Grasping
: Ada
22
e. Neck Righting
: Belum ada
f. Tonic Neck
: Belum ada
g. Startle
: Ada
h. Babinski
: Ada
i. Merangkak
: Ada
j. Menari / Melangkah : Ada
3.
k. Ekstruasi
: Belum ada
l. Galant’s
: Belum ada
Assessment/Analisa a. Diagnose
: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan,
1 jam normal.
4.
b. Masalah Potensial
:-
c. Antisipasi
:-
d. Kebutuhan Tindakan
: Menjaga kehangatan bayi.
Planning (Perencanaan, Penatalaksanaan, Evaluasi) a. Perencanaan 1. Beritahu hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga. 2. Informasikan pada ibu tentang penyebab munculnya suara “nggroknggrok” pada bayinya. 3. Lakukan pencegahan infeksi pada tali pusat dan mata. 4. Berikan vitamin K pada bayi dengan dosis 1 mg secara intramuscular pada ⅓ paha anterolateral sebelah kiri. 5. Berikan imunisasi Hb-0 secara intramuscular pada ⅓ paha anterolateral sebelah kanan setelah 1 jam pemberian vitamin K. b. Penatalaksanaan Tanggal
: 3 Maret 2015
Waktu
: 21.50 WIB
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga.
23
2) Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa munculnya suara “nggrok-nggrok” pada bayinya merupakan hal yang normal bagi bayi baru lahir dan akan menghilang seiring bertambahnya susia bayi. 3) Melakukan pencegahan infeksi pada tali pusat dengan cara membungkus tali pusat dengan kassa steril dan memberikan salep mata oksitetrasiklin 1% pada kedua mata bayi. 4) Memberikan vitamin K pada bayi dengan dosis 1 mg secara intramuscular pada ⅓ paha anterolateral sebelah kiri dan imunisasi Hb-0 dengan dosis 0,55cc dan jarak pemberian minimal 1 jam dari pemberian vitamin K secara intramuscular pada paha anterolateral sebelah kanan. 5) Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong bayi dan memberikan topi kepala. 6) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya pada payudara kiri dan kanan secara bergantian. c. Evaluasi Tanggal
: 3 Maret 2015
Waktu
: 22.15 WIB
1) Ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayinya yang baru lahir 2) Ibu memahami hal tersebut dan tampak lebih tenang. 3) Tali pusat bayi telah dibungkus dengan kassa steril dan mata bayi telah diberi salep mata antibiotic profilaksis (oksitetrasiklin 1 %). 4) Bayi telah mendapatkan vitamin K 1 mg pada paha kiri dan imunisasi Hb0, 0,5 cc akan diberikan pada esok hari setelah mandi pagi (4 Maret 2015). 5) Bayi telah dibedong dan memakai topi. 6) Ibu bersedia dan bayi dapat menyusui. E. CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan Ulang) Hari / Tanggal
: 10 Maret 2015
Jam
: 16.30 WIB
SUBJEKTIF
24
1. Ibu mengatakan ASI sudah lancer dan hanya memberikan ASI pada bayi 2. Daya hisap bayi adekuat 3. Ibu mengatakan tali pusat sudah putus pada tanggal 9 Maret 2015 OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik, composmentis b. TTV
: Pernafasan : 46x/ menit, Nadi : 124x/ menit,
Suhu : 36,3℃. c. Berat badan
: 3300 gram
d. Tinggi Badan
: 48 cm
2. Pemeriksaan Fisik a. Wajah tidak pucat, tidak oedema, conjungtiva merah muda, sklera putih b. Bayi menghisap kuat saat menyusui c. Tali pusat sudah lepas dan tidak ada tanda-tanda infeksi d. Eliminasi BAK : 5-6 kali/hari warna jernih BAB : 2-3 kali/hari feses berwarna kuning dan padat. ANALISA Diagnose
: Neonatus normal 7 hari
Masalah
: Tidak ada
PENATALAKSANAAN 1) Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan bayi sehat, ibu harus tetap menjaga kehangatan bayi 2) Melihat bekaspelepasan tali pusat, pusat dalam keadaan kering dan tidak ada tanda-tanda insfeksi.
25
3) Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif sesuai kebutuhan bayi selama minimal 6 bulan tanpa makan tambahan dan menyusui bayinya sesering mungkin kurang lebih setiap 2 jam. 4) Memberikan informasi tentang sumber-sumber makanan yang memperbanyak ASI seperti papaya, daun katuk wortel. bayam, dan mengkonsumsi banyak air bening untuk memproduksi ASI.
26
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Menajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah lahir. Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta rencana asuhan. B. Saran 1. Bagi penulis Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam melaksanakan asuhan kebidanan komprehensif sesuai dengan standar asuhan kebidanan. 2. Bagi Institusi Disarankan institusi dapat lebih melengkapi literatur tentang pendokumentasian asuhan kebidanan kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir.
27
DAFTAR PUSTAKA
Rini Handayani Sih, Sri Mulyati Riwik. 2017. Buku Dokumentasi Kebidanan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
KEPMENKES 320 Tahun 2020 Tentang Standar Profesi Bidan Setiyani Astuti, Sukesi, Esyuananik. 2016. Buku Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Balita,dan Anak Pra-Sekolah. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
28
