![Manual CSL Hematologi 2019 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/manual-csl-hematologi-2019.jpg)
7 0 1 MB
MANUAL CLINICAL SKILL LAB
SISTEM HEMATOLOGI
Koordinator Sistem : DR.dr. Tri Ariguntar W,.SpPK Sekretaris Sistem : dr. Tri Wahyuni,.SpPK Tim Sistem Hematologi
Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019 KATA PENGANTAR
Buku manual CSL sistem hematologi ini dibuat untuk memudahkan mahasiswa Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Univrsitas Muhammadiyah Jakarta dalam cara berpikir ilmiah, sistematis dan melakukan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien dalam menangani pasien. Manual CSL sistem Hematologi ini memuat materi keterampilan teknik anamnesis, pemeriksaan fisik, tehnik pengambilan darah, dan keterampilan hitung jenis leukosit. Harapan kami semoga buku manual ini dapat memberikan pengetahuan dan pemahaman yang memadai dalam melakukan keterampilan klinik pada sistem Hematologi. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Penyusun
Sistem Hematologi 2019
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ………………..………………………………………………..
1
Daftar Isi………………………………………………………………………...
2
Tata tertib CSL………………………………………………………………….
3
Manual CSL Teknik anamnesis dan pemeriksaan fisik …………………….....
5
Tehnik pengambilan darah vena, kapiler, dan arteri ……………
21
Pemeriksaan hitung jenis leukosit ………………………………
41
Sistem Hematologi 2019
2
TATA-TERTIB LABORATORIUM DAN SKILL LAB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Mahasiswa yang melakukan praktek di Laboratorium Fakultas Kedokteran UMJ, harus mematuhi tata-tertib laboratorium, seperti di bawah ini. A. Sebelum pelatihan/praktikum, mahasiswa diharuskan, 1. Membaca buku manual penuntun belajar keterampilan klinik sistem hematologi. 2. Menyediakan alat atau bahan sesuai dengan petunjuk pada buku Penuntun yang bersangkutan. B. Pada saat pelatihan, setiap mahasiswa: 1. Datang tepat waktu. 2. Wajib mengikuti seluruh kegiatan praktikum/CSL 3. Diharuskan membuktikan jati dirinya selama
latihan
berlangsung (tidak boleh
memakai cadar/tutup muka). 4. Diharuskan berpakaian, berpenampilan dan bertingkah laku yang baik dan sopan layaknya seorang dokter. Selama kegiatan pembelajaran, semua mahasiswa tidak diperkenankan memakai celana jins, baju kaos (T shirt), dan sandal. Mahasiswa pria yang berambut panjang sampai menyentuh kerah baju, tidak diperkenankan mengikuti semua kegiatan pembelajaran di Fak. Kedokteran UMJ. 5. Tidak diperkenankan memanjangkan kuku lebih dari 1 mm. 6. Diharuskan mengenakan jas laboratorium yang bersih pada setiap kegiatan CSL. Bagi mahasiswi yang berjilbab, jilbabnya harus dimasukkan ke bagian dalam jas laboratorium. 7. Diharuskan memakai papan nama dengan tulisan besar dan jelas disertai dengan nomer pokok mahasiswa. Nama bisa dengan nama pendek atau nama panggilan. 8. Tidak diperkenankan meletakkan di atas meja kerja, tas, buku dan lain-lain barang yang tidak dibutuhkan dalam kegiatan latihan yang dilakukan. 9. Diharuskan berpartisipasi aktif pada semua kegiatan latihan termasuk mengikuti kuis jika ada. Sistem Hematologi 2019
3
10. Diharuskan mem perlakukan model seperti memperlakukan manusia atau bagian tubuh manusia 11. Diharuskan bekerja dengan hati-hati, karena semua kerusakan yang terjadi karena ulah mahasiswa, resikonya ditanggung oleh mahasiswa yang bersangkutan. Misalnya model yang rusak harus diganti melalui Fak. Kedokteran UMJ, yang dibiayai oleh mahasiswa yang merusak. Dana pengganti sama dengan harga pembelian barang pengganti. 12. Tidak diperkenankan merokok di dalam ruangan belajar di Fak. Kedokteran UMJ.
Sistem Hematologi 2019
4
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Pendahuluan Pemeriksaan fisik dapat dilakukan setelah terlebih dahulu kita mekakukan komunikasi dengan pasien yang biasa dikenal dengan anamnesis (history taking). Anamnesis lengkap dan teliti sangat penting dilakukan sebelum pemeriksaan fisik karena dapat membantu pemeriksa dalam mengarahkan dan memprediksi diagnosis banding penyakit. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainankelainan dari suatu sistem atau suatu organ tubuh. Pemeriksaan diagnostik fisik sistem hematologi tidak berbeda jauh dengan sistem lain, yaitu secara berurutan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Penegakan diagnosis kelainan dalam sistem Hematologi pada umumnya
tidak cukup dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, tetapi
memerlukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Indikasi Pemeriksaan diagnostik fisik sistem hematologi dilakukan untuk : 1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesis yang dilakukan pada pasien. 2. Mengetahui diagnosis penyakit. 3. Membantu dokter untuk melakukan tindakan selanjutnya. 4. Mengetahui dan perkembangan serta kemajuan terapi. 5. Dipakai sebagai standar pelayanan di dalam memberikan pelayanan paripurna.
Pemeriksaan diagnostik fisik hematologi Capaian pembelajaran : Capaian Pembelajaran Keterampilan Klinik Sistem Hematologi : 1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemerikasaan diagnostik fisik hematologi secara baik dan benar 2. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan diagnostik fisik hematologi meliputi inspeksi, palpasi , perkusi dan auskultasi.
Sistem Hematologi 2019
5
Sasaran Pembelajaran Keterampilan Klinik : 1. Mahasiswa mampu mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik 2. Mahasiswa mampu melakukan komunikasi/anamnesis dengan pasien secara lengkap. 3. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi secara terperinci. 4. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada. 5. Mahasiswa dapat mengenal dan mengetahui pemeriksaan diagnostik fisik yang normal . 6. Mahasiswa dapat mengenal dan mengetahui tanda-tanda/kelainan fisik gangguan hematologi.
Media dan alat bantu pembelajaran : 1. Demonstrasi sesuai daftar panduan belajar. 2. Ceramah. 3. Diskusi. 4. Partisipasi aktif dalam skills lab (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistem skor.
Sistem Hematologi 2019
6
DESKRIPSI KEGIATAN
Kegiatan 1. Pengantar
2. Bermain peran tanya dan jawab
Waktu
Deskripsi
5 menit
Pengantar
30 menit
1. Mengatur posisi duduk mahasiswa. 2. Dua
orang
dosen
(instruktur/co-instruktur)
memberikan contoh bagaimana cara melakukan anamnesis
secara
umum.
Seorang
dosen
(instruktur) sebagai dokter dan seorang lagi sebagai pasien. Mahasiswa menyimak dan mengamaati. 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
bertanya
dan
dosen
(instruktur)
memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting. 4. Selanjutnya
kegiatan
dilakukan
dengan
pemeriksaan fisik pada manikin atau probandus. 5. Mahasiswa
memperhatikan dan menanyakan
hal-hal yang belum dimengerti dan dosen menanggapinya.
3. Praktek bermain
100
peran dan umpan
menit
balik
1. Mahasiswa dikelompokkan secara berpasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan. 2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter (pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara serentak. 3. Mentor memeberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa.
Sistem Hematologi 2019
7
4. Mentor berkeliling diantara mahasiswa dan melakukan supervise menggunakan lembar isian (check list). 5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali sebagai pemeriksa.
4.Curah pendapat/diskusi
15 menit
1. Curah
pendapat/diskusi
:
Apakah
mudah
dimengerti? Apa yang sulit? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien lebih nyaman? 2. Dosen
(instruktur)
menyimpulkan
dengan
menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti.
Total waktu
150 menit
Sistem Hematologi 2019
8
PENUNTUN BELAJAR ANAMNESIS SISTEM HEMATOLOGI
No Langkah Klinik 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan informed consent
3.
Menanyakan identitas seperti nama, umur,jenis kelamin, alamat dan
Kasus
pekerjaan serta suku bangsa pasien 4.
Menanyakan keluhan utama
5.
Menggali riwayat penyakit sekarang dengan secara kronologis (onset, durasi, intensitas, frekuensi, faktor memperberat dan memperingan, dll) berkenaan dengan perkembangan penyakit yang diderita, mulai dari timbulnya gejala sampai sekarang.
6.
Memperluas anamnesis yang kemungkinan berkaitan dengan sistem lain -
Sistem kulit (petechiae, echimosis, purpura, hematom, ikterik, dan tanda perdarahan lain pada kulit)
-
Sistem saraf dan indera (nyeri kepala, pusing berkunangkunang,mimisan, dll)
-
Sistem otot, tulang, dan sendi (lemas, ngilu, edema sendi, nyeri tulang, dll)
-
Sistem endokrin (status gizi, dll)
-
Sistem respirasi (sesak nafas,
-
Sistem kardiovaskuler (palpitasi, lelah saat beraktifitas, nyeri dada, dll)
-
Sistem reproduksi (riwayat menstruasi, riwayat persalinan, abortus, nifas, dll)
-
Sistem urogenital (Kencing berdarah, dll)
-
Sistem Gastroenterohepatologi (tinja berdarah, muntah darah, benjolan dianus, hemoroid dll)
Sistem Hematologi 2019
9
7.
Menggali riwayat penyakit terdahulu
8.
Menelusuri penyakit keluarga -
Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita/pernah menderita gangguan yang sama.
-
Menanyakan apakah ada anggota keluarga dengan riwayat kelainan bawaan yang berhubungan dengan sistem hematologi (Hemofilia, thalasemia, Hb variant dll)
9.
Menggali riwayat psikososial (asupan zat gizi yang mengandung: Fe, B12, I, alkohol, merokok, teh, kopi, dll)
10. Menggali riwayat pengobatan, obat-obat yang sering dikonsumsi (NSAIDs, kortikosteroid, sukralfat, antasida, dll) dan alergi 11. Melakukan cek silang 12. Membuat rangkuman anamnesis 13. Menentukan diagnosis differential dan edukasi pasien bila ada riwayat kelaianan bawaan (thalasemia, Hb varian, anemia sideroblastik, dll)
Sistem Hematologi 2019
10
LEMBAR KEGIATAN SKILLS LAB SISTEM HEMATOLOGI
NAMA
: ………………………………………………………...
NO. INDUK
: ………………………………………………………...
TGL. PENILAIAN
: ………………………………………………………...
1. Lembar ini berguna untuk memantau kemajuan tingkat keterampilan tiap mahasiswa dengan cara antara mahasiswa saling menilai dan hasil akhirnya harus diketahui/disetujui oleh kordinator/instruktur skills lab. 2. Semua lembar daftar tilik ni harus diisi untuk dapat mengikuti evluasi skills lab. 3. Lembar penilaian/daftar tilik kegiatan skills lab. terdiri dari lembar penilaian keterampilan komunikasi anamnesis keluhan utama dan system, dan keterampilan pemeriksaan diagnostik fisik hematologi.
Sistem Hematologi 2019
11
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN ANAMNESIS
No
Aspek yang dinilai
Skor
Aspek keterampilan komunikasi Anamnesis 0 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan Inform Consent
3.
Menanyakan identitas seperti nama, umur,jenis kelamin,
1
2
alamat dan pekerjaan serta asal usul pasien 4.
Menanyakan keluhan utama
5.
Menggali riwayat penyakit sekarang: onset, durasi, intensitas, frekuensi, faktor memperberat dan memperingan, dll.
6.
Memperluas anamnesis yang kemungkinan berkaitan dengan sistem lain: kulit, saraf dan indera, otot, tulang dan sendi, endokrin, respirasi, kardiovaskuler, reproduksi, urogenital, dan gastroenterologi.
7.
Menggali riwayat penyakit dahulu
8.
Menggali riwayat penyakit keluarga
9.
Menggali riwayat psikososial
10.
Menggali riwayat pengobatan dan alergi
11.
Melakukan cek silang
12.
Menarik kesimpulan dari anamnesis
13.
Menentukan diagnosis differential dan edukasi pada pasien bila didapatkan adanya riwayat kelaianan bawaan
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang benar 2 = Dilakukan dengan benar
Sistem Hematologi 2019
12
Jumlah Nilai = -------------------------------- x 100% = ………….% 26 Mengetahui Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
13
PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM HEMATOLOGI
NO 1.
LANGKAH KLINIK
KASUS
Pasien dibaringkan mendatar, kepala disangga satu bantal, pemeriksa berada disebelah kanan pasien. Melihat penampilan umum dari kepala sampai ujung kaki. Perhatikan apakah pasien pucat, ikterus, ada tanda-tanda perdarahan dan bekas garukan.
2.
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital -
Tekanan darah (normal, prehipertensi, hipertensi) (standar JNC7)
3.
-
Nadi (adakah ditemukan takikardi)
-
Suhu (adakah ditemukan hipotermi)
-
Respiratory rate (adakah ditemukan takipnea)
Pada saat melakukan pemeriksaan tekanan darah, bila ditemukan dugaan trombositopenia atau gangguan fragilitas kapiler maka dilakukan tes pembendungan sbb: -
Pasang manset di lengan atas.
-
Ukur tekanan darah sistolik dan diastolik pasien
-
Pompa sampai kira-kira ½ TD sistolik + diastolik.
-
Pertahankan selama 5 menit.
Dilihat adanya petechiae di 1/3 atas volair lengan bawah, diameter 10 cm.
4.
Kepala/wajah -
Perhatikan rambut (rambut rontok saat dipegang, rambut merah jagung), kedua belah mata dan mulut.
Sistem Hematologi 2019
14
-
Catat apakah ditemukan tanda-tanda anemia (konjungtiva pucat, sklera ikterus, injeksi siliaris dan perdarahan), tanda pucat di lidah (papilla lidah atrofi/papilla tampak kecil dan kemerahan)
5.
Pemeriksaan kelenjar pada bagian leher. Lakukan identifikasi setiap kelompok kelenjar dengan jari-jari tangan dengan urutan sebagai berikut: -
Lakukan palpasi kelenjar submental yang terletak tepat di bawah dagu, lalu kelenjar submandibula yang teraba di bawah sudut rahang.
-
Palpasi rantai juguler yang terletak anterior dari
m.
sternokleidomastoideus dan kemudian kelenjar triangularis posterior yang terletak di bagian posterior
m.
sternokleidomastoideus. -
Palpasi regio oksipital untuk menentukan kelenjar oksipital.
-
Selanjutnya palpasi kelenjar post aurikuler di belakang telinga dan pre aurikuler di depan telinga.
-
Pemeriksa berpindah ke depan pasien. Mintalah pasien untuk sedikit mengangkat bahu, lalu pemeriksa meraba fossa supraklavikula dan nodus supraklavikula pada dasar
6.
m. sternomastoideus.
Thorax Lakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi paru dan jantung. -
Pada jantung, perhatikan adanya kardiomegali, ictus cordis, Bunyi Jantung 1 dan 3 ireguler, murmur/gallop (instruktur memberikan penjelasan sederhana, karena mahasiswa belum mengikuti pembelajaran Sistem Kardiologi)
-
Pada paru perhatikan adanya bunyi redup saat perkusi.
Nyeri Tekan Tulang:
Sistem Hematologi 2019
15
-
Periksa nyeri tulang bahu dengan menekan kedua bahu kearah satu sama lain dengan kedua tangan.
-
Lakukan rangsang nyeri sternum ringan pada tulang sternum (ditemukan nyeri pada multiple myeloma)
-
Pasien diminta untuk posisi tidur miring, lakukan ketokan pada tulang belakang dengan kepalan tangan untuk menentukan nyeri tekan tulang.
Axilla: Periksa kelenjar axilla pasien dengan cara mengangkat lengan pasien , dan palpasi dilakukan dengan tangan kiri pemeriksa pada axilla kanan. Pemeriksa meraba dengan jari-jarinya sedalam mungkin ke dalam axillla. Pemeriksaan pada axilla kiri dilakukan dengan cara yang sama.
7.
Pemeriksaan Abdomen -
Pasien dibaringkan mendatar, kedua kaki di tekuk
-
Memeriksa abdomen
secara
cermat dan berurutan: inspeksi,
auskultasi, perkusi dan palpasi. -
Pemeriksaan
terutama
ditujukan untuk
menentukan
splenomegali,
hepatomegali, pembesaran kelenjar para-aorta
(biasanya pada ALL, CLL, limfoma maligna) dan palpasi kelenjar inguinal. -
Perhatikan bentuk abdomen yang cembung/gambaran asites, dilanjutkan pemeriksaan hepatomegali, dan pemeriksaan schuffner untuk splenomegali.
8.
Lengan Perhatikan secara cermat:
Sistem Hematologi 2019
16
-
Koilonikia kuku, inspeksi lipatan palmaris untuk menunjukkan kepucatan.
-
Apabila terdapat purpura, perhatikan luas dan distribusinya (dari petekia sampai ekimosis).
-
Petekia teraba atau tidak. Purpura yang teraba menunjukkan vaskulitis sistemik.
9.
-
Perhatikan adanya kelainan arthritis rematoid atau arthritis gout.
-
Pemeriksaan capillary refill time (CRT)
Tungkai -
Inspeksi tungkai apakah terdapat memar, pigmentasi atau bekas garukan. Purpura yang menonjol (teraba) ditemukan pada purpura Henoch-Schonlein.
-
Perhatikan adanya ulkus pada tungkai, biasanya di atas maleolus medial atau lateral
-
Pemeriksaan capillary refill time (CRT)
Sistem Hematologi 2019
17
Asupan : PEMERIKSAAN SPLENOMEGALI Pengukuran
splenomegali dapat
dilakukan
dengan m enggunakan
metode
Schuffner yang lebih sering digunakan dalam klinik. Metode ini membagi splenomegali menjadi 8 ukuran dan dilakukan dengan langkah sebagai berikut: 1. Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan kedua tekuk kedua lutut. 2. Mulai dengan meraba dan melakukan penekanan dengan menggunakan bagian pinggir dalam palmar dan jari tangan pada abdomen sampai sedalam 4-5 cm dari arah SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) ke arah arcus costa kiri. 3. Lakukan penekanan saat pasien melakukan inspirasi, dan berikan penilaian mengenai ukuran, pinggir, konsistensi, dan rasa nyeri. 4. Metode Schuffner membagi splenomegali menjadi 8, dimana pembesaran mulai dari arcus costa kiri sampai umbilicus adalah Scuffner I – IV dan umbilicus sampai SIAS adalah Scuffner V – VIII
PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI 1. Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan kedua tekuk kedua lutut. 2. Mulai dengan meraba dan melakukan penekanan dengan menggunakan bagian pinggir dalam palmar dan jari tangan pada abdomen sampai sedalam 4-5 cm dari arah kaudal ke kranial di bawah arcus costa kanan 3. Lakukan penekanan saat pasien melakukan inspirasi, dan berikan penilaian mengenai ukuran, pinggir, konsistensi, nyeri 4. Hepatomegali diintepretasikan dengan mengukur pembesaran hepar sampai sekian sentimeter dibawah arcus costa kanan
Sistem Hematologi 2019
18
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM HEMATOLOGI
No
Aspek yang dinilai
Skor 0
1.
1
2
Pasien dibaringkan mendatar, kepala disangga satu bantal, pemeriksa berada disebelah kanan pasien. Pemeriksa melihat penampilan pasien dari kepala sampai ujung kaki.
2.
Melakukan pemeriksaan tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, dan respiratory rate.
3.
Melakukan tes pembendungan pada saat pemeriksaan tekanan darah, apabila ditemukan dugaan trombositopenia.
4.
Melakukan pemeriksaan kepala dan wajah, meliputi: warna dan kerontokan rambut, tanda anemia pada konjunctiva, sklera ikterik, injeksi siliaris, serta kepucatan dan atrofi papil lidah.
5.
Melakukan pemeriksaan kelenjar pada leher.
6.
Melakukan pemeriksaan pada thorax, meliputi paru dan jantung.
7.
Melakukan pemeriksaan nyeri tulang pada bahu, sternum, dan tulang belakang.
8.
Melakukan pemeriksaan kelenjar axilla
9.
Melakukan pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Pemeriksaan terutama ditujukan untuk menentukan ada tidaknya splenomegali dan hepatomegali.
10.
Melakukan pemeriksaan lengan kanan dan kiri pasien, meliputi: tanda anemia berupa koilonikia kuku dan kepucatan palmar, tanda perdarahan seperti petekia, purpura, echimosis, dan vaskulitis, tanda kelainan arthritis rematoid
Sistem Hematologi 2019
19
atau arthritis gout, serta melakukan pemeriksaan capillary refill time (CRT)
11.
Melakukan pemeriksaan tungkai kanan dan kiri pasien, meliputi: inspeksi adanya memar, pigmentasi/bekas garukan, purpura, ulkus, serta pemeriksaan capillary refill time (CRT)
JUMLAH
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang sempurna 2 = Dilakukan dengan benar
Jumlah Nilai = ----------------------------- x 100% = ………….% 22
Mengetahui: Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
20
TEHNIK PENGAMBILAN DARAH
Pendahuluan Pemeriksaan laboratorium merupakan prosedur penting yang diperlukan klinisi dalam berbagai tahapan pengelolaan pasien, meliputi penentuan diagnosis, monitoring perjalanan penyakit, menentukan prognosis, serta evaluasi terhadap keberhasilan pengobatan. Hasil pemeriksaan laboratorium yang terjamin kualitasnya, dapat diandalkan untuk pengambilan keputusan klinisi dalam pengelolaan pasien sesuai dengan kelainan yang dideritanya. Kualitas hasil laboratorium ditentukan oleh tiga tahap diagnosis laboratorium yaitu preanalitik, analitik, dan pasca analitik. Kesalahan mungkin terjadi dalam setiap tahapan tersebut, tetapi kesalahan preanalitik terbukti menjadi sumber mayoritas kesalahan. Salah satu prosedur yang terdapat dalam tahapan preanalitik yaitu pengambilan darah. Pengambilan darah merupakan salah satu cara pengumpulan sampel darah, yang umumnya dilakukan dengan tehnik pengambilan darah melalui vena, arteri, maupun kapiler. Tehnik lain pengambilan darah yang kadang dilakukan yaitu melalui Central venous access devices (CVADs), merupakan tehnik khusus yang diperuntukkan bagi pasien dalam situasi operasi dan perawatan intensif dengan tujuan meminimalisasi flebotomi berulang. Tehnik pengambilan darah yang dilakukan dengan prosedur yang benar berperan penting dalam menjamin hasil laboratorium yang akurat. Hal-hal prosedural yang harus ditaati dalam tehnik ini mencakup sterilitas, lokasi pengambilan yang tepat, langkah pengambilan yang teliti, lama pengambilan, volume yang sesuai dengan tabung, homogenisasi sampel darah, dan identifikasi pasien.
Indikasi Tehnik pengambilan darah dilakukan untuk mengambil sampel darah vena, arteri atau kapiler untuk pemeriksaan laboratorium, yang berguna bagi klinisi dalam mengetahui diagnosis penyakit, menentukan terapi dan tindakan selanjutnya, monitoring perjalanan penyakit, prediksi terhadap prognosis, evaluasi perkembangan dan kemajuan terapi.
Sistem Hematologi 2019
21
Capaian pembelajaran : Capaian Pembelajaran Keterampilan Klinis Tehnik pengambilan Darah: 1. Mahasiswa mampu memilih dan menentukan tehnik pengambilan yang sesuai dengan kebutuhan pasien 2. Mahasiswa mampu menyediakan alat dan bahan yang sesuai dengan ketrampilan klinis tehnik pengambilan darah. 3. Mahasiswa mampu mengaplikasikan prinsip sterilitas pada ketrampilan klinis tehnik pengambilan darah. 4. Mahasiswa mampu melakukan tehnik pengambilan darah vena, arteri dan kapiler sesuai prosedur secara berurutan dan benar.
Sasaran Pembelajaran: Sasaran pembelajaran Keterampilan Klinis Tehnik Pengambilan Darah: 1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan mempersiapkan pasien dalam rangka tehnik pengambilan darah vena, arteri dan kapiler. 2. Mahasiswa mampu melakukan inform consent secara lengkap dan benar kepada pasien. 3. Mahasiswa mampu mengenal dan menyiapkan dengan benar alat dan bahan yang dibutuhkan untuk tehnik pengambilan darah vena, arteri dan kapiler. 4. Mahasiswa mampu menerapkan tindakan sepsis asepsis pada tehnik pengambilan darah vena, arteri dan kapiler. 5. Mahasiswa mampu melakukan tehnik pengambilan darah vena, arteri dan kapiler sesuai prosedur secara teliti dan terperinci. 6. Mahasiswa dapat mengenal dan mengetahui tehnik pengambilan darah vena secara benar.
Media dan alat bantu pembelajaran : 1. Demonstrasi sesuai daftar panduan belajar. 2. Ceramah. 3. Diskusi. 4. Partisipasi aktif dalam skills lab (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistem skor.
Sistem Hematologi 2019
22
PENUNTUN BELAJAR TEHNIK PENGAMBILAN DARAH VENA METODE VAKUM DAN SEMPRIT
No Langkah Klinik 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien, meliputi: nama, umur, jenis kelamin,
Kasus
alamat dan pekerjaan. 3.
Melakukan inform consent (jenis tindakan, tujuan pengambilan darah, prosedur kerja, efek samping, dan persetujuan pasien)
4.
Menyiapkan posisi pasien, dengan duduk atau berbaring
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan: spuit, jarum dan holder, vacutainer, alkohol swab, kapas atau kasa steril, plester, tabung vakum, rak tabung, torniquet, sarung tangan, kertas label, tempat sampah (tajam, medis, dan non medis), air mengalir, tissue.
6.
Menulis dan menempelkan label identitas pada tabung penampung darah dengan mencocokkan identitas pasien.
7.
Melakukan cuci tangan rutin
8.
Memakai sarung tangan
9.
Memasang tourniquet 7.5-10 cm diatas bagian venipuncture. Jangan dieratkan dahulu.
10. Desinfeksi daerah venipuncture dengan alkohol swab, lakukan gerakan memutar dari tengah ke tepi, biarkan sekitar 30 detik sampai alkohol kering. 11. Kencangkan torniquet yang telah terpasang 12. Fiksasi vena didistal tempat venipuncture dengan ibu jari tangan kiri 13. Tusukkan jarum ke dalam vena dengan tangan kanan, posisi lubang jarum menghadap keatas dengan sudut kemiringan sekitar 15-30 derajat. 14. Lepaskan tourniquet segera setelah darah mengalir (jangan biarkan tourniquet terpasang lebih dari 1 menit)
Sistem Hematologi 2019
23
15. Metode tabung vakum Isi tabung penampung darah sampai kevakumannya habis dan lepaskan tabung dari jarum.
Metode semprit Tarik perlahan-lahan pengisap (plunger) dan biarkan semprit terisi darah sesuai volume yang dibutuhkan. 16. Ambil kapas atau kasa steril, letakkan diatas tempat tusukan, tarik jarum kemudian tekan ringan diatas tempat tusukan. 17. Metode tabung vakum Segera homogenkan darah dalam tabung penambung, dengan membolak balik tabung penampung yang mengandung antikoagulan 6-8 kali. Tidak boleh dikocok-kocok. Letakkan dalam rak tabung.
Metode semprit Masukkan darah dari semprit kedalam tabung penampung darah yang telah diisi antikoagulan, segera homogenkan dengan membolak balik tabung penampung 6-8 kali. Tidak boleh dikocok-kocok. Letakkan dalam rak tabung. 18. Buang jarum di tempat sampah tajam. 19. Amati tempat tusukan dibawah kapas atau kasa steril selama 3-5 menit. Bila sudah tidak tampak adanya darah dari tempat tusukan, ganti dengan kapas atau kasa steril baru, kemudian plester. Plester boleh dilepas setelah 15 menit. 20. Bereskan alat dan membuang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis. 21. Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis 22. Lakukan cuci tangan rutin
Sistem Hematologi 2019
24
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN TEHNIK PENGAMBILAN DARAH VENA METODE VAKUM DAN SEMPRIT
No
Aspek yang dinilai
Skor
Aspek keterampilan komunikasi Anamnesis 0 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien
3.
Melakukan inform consent
4.
Menyiapkan posisi pasien sesuai kondisi pasien.
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan
6.
Memilih dan menentukan lokasi pembuluh darah vena
1
2
superfisial yang akan dilakukan tusukan untuk pengambilan darah. 7.
Membuat label identifikasi dan menempelkannya pada tabung penampung darah.
8.
Memasang tourniquet 7.5-10 cm diatas bagian venipuncture
9.
Melakukan cuci tangan rutin dan memakai sarung tangan
10.
Desinfeksi daerah venipuncture
11.
Mengencangkan torniquet yang telah terpasang dan fiksasi vena didistal tempat venipuncture
12.
Menusukkan jarum ke dalam vena dengan dan melepaskan tourniquet segera setelah darah mengalir.
13.
Metode tabung vakum Mengisi tabung penampung darah sampai kevakumannya habis. Metode semprit Menarik perlahan-lahan pengisap (plunger) dan membiarkan semprit terisi darah sesuai volum yang dibutuhkan.
14.
Mengambil kapas atau kasa steril, meletakkan diatas tempat tusukan, menekan diatas tempat tusukan sambil menarik jarum.
Sistem Hematologi 2019
25
15.
Metode tabung vakum Segera menghomogenkan darah dalam tabung penambung. Metode semprit Memasukkan darah kedalam tabung penampung darah yang telah diisi antikoagulan dan menghomogenkannya.
16.
Membuang jarum di tempat sampah tajam.
17.
Mengamati tempat tusukan selama 3-5 menit, kemudian memplesternya.
18.
Membereskan alat, dan membuang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis.
19.
Melepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis dan melakukan cuci tangan
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang sempurna 2 = Dilakukan dengan benar
Jumlah Nilai = ----------------------------- x 100% = ………….% 38
Mengetahui: Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
26
PENUNTUN BELAJAR TEHNIK PENGAMBILAN DARAH KAPILER
No Langkah Klinik 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien, meliputi: nama, umur, jenis kelamin,
Kasus
alamat dan pekerjaan. 3.
Melakukan inform consent (jenis tindakan, tujuan pengambilan darah, prosedur kerja, efek samping, dan persetujuan pasien)
4.
Menyiapkan posisi pasien. Pasien biasanya bayi, sehingga harus dipastikan ada asisten yang membantu memposisikan bayi tetap tenang. Bayi sebaiknya digendong untuk menghindari gerakan ekstremitas.
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan: lancet, alkohol swab, kapas atau kasa steril, plester, tabung vakum 0.5 ml, dudukan tabung, sarung tangan, kertas label, tempat sampah (tajam, medis, dan non medis), tissue.
6.
Memilih dan menentukan lokasi tusukan kapiler ( jari atau tumit), disesuaikan dengan umur dan berat badan bayi.
7.
Membuat label identifikasi untuk tabung penampung darah: nama pasien, nomer laboratorium, dan tanggal pengambilan darah. Menempelkan label pada tabung.
8.
Melakukan penghangatan pada daerah tumit yang mempunyai aliran darah kapiler yang lambat, dengan handuk atau bantalan hangat sekitar 420C selama 3-5 menit. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan aliran darah kapiler sekitar daerah tumit.
9.
Melakukan cuci tangan rutin
10. Memakai sarung tangan 11. Desinfeksi daerah lateral ujung jari atau lateral plantar pedis dengan alkohol swab, lakukan gerakan memutar dari tengah ke tepi, biarkan sekitar 30 detik sampai alkohol kering.
Sistem Hematologi 2019
27
12. Tusuk daerah yang akan diambil darahnya dengan lanset dengan kedalaman kurang dari 2,4 mm. 13. Menghapus darah yang pertama keluar dengan kapas steril. 14. Menampung darah yang keluar berikutnya pada tabung yang telah disiapkan dengan posisi tegak lurus. 15. Ambil kapas atau kasa steril, letakkan diatas tempat tusukan, minta asisten untuk menekan ringan diatas tempat tusukan. 16. Tutup tabung penampung, segera homogenkan darah dalam tabung penambung dengan membolak balik tabung penampung yang mengandung antikoagulan 6-8 kali. 19. Buang lanset ke tempat sampah tajam. 20. Amati tempat tusukan dibawah kapas atau kasa steril selama 3-5 menit. Bila sudah tidak tampak adanya darah dari tempat tusukan, ganti kapas atau kasa steril, kemudian plester. Plester boleh dilepas setelah 15 menit. 21. Bereskan alat, buang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis. 22. Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis 23. Lakukan cuci tangan rutin
Sistem Hematologi 2019
28
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN TEHNIK PENGAMBILAN DARAH KAPILER
No
Aspek yang dinilai
Skor
Aspek keterampilan komunikasi Anamnesis 0 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien
3.
Melakukan inform consent
4.
Menyiapkan posisi pasien sesuai kondisi pasien.
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan
6.
Memilih dan menentukan lokasi pembuluh darah kapiler yang
1
2
akan dilakukan pengambilan darah. 7.
Membuat label identifikasi dan menempelkannya pada tabung penampung darah
8.
Melakukan cuci tangan rutin dan memakai sarung tangan
9.
Melakukan desinfeksi daerah tusukan
10.
Melakukan tusukan lanset dengan kedalaman kurang dari 2,4 mm.
11.
Menghapus darah yang pertama keluar dan menampung darah yang keluar berikutnya dengan posisi tabung tegak lurus.
12.
Meletakkan dan menekan kapas atau kasa steril pada tempat tusukan.
13.
Tutup tabung penampung dan menghomogenkan darah dalam tabung penampung.
14.
Buang lanset ke tempat sampah tajam.
15.
Mengamati tempat tusukan dibawah kapas atau kasa steril selama 3-5 menit, kemudian memplesternya.
16.
Membereskan alat dan membuang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis.
Sistem Hematologi 2019
29
17.
Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis, dan melakukan cuci tangan.
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang sempurna 2 = Dilakukan dengan benar
Jumlah Nilai = ----------------------------- x 100% = ………….% 34
Mengetahui: Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
30
PENUNTUN BELAJAR TEHNIK PENGAMBILAN DARAH ARTERI
No Langkah Klinik 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien, meliputi: nama, umur, jenis kelamin,
Kasus
alamat dan pekerjaan. 3.
Melakukan inform consent (jenis tindakan, tujuan pengambilan darah, prosedur kerja, efek samping, dan persetujuan pasien). Tanyakan kepada pasien tentang penggunaan aspirin atau antikoagulan.
4.
Menyiapkan posisi pasien, dengan duduk atau berbaring
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan: spuit dengan jarum 18-20G, antikoagulan heparin, alkohol swab, betadin, kapas atau kasa steril, plester, sarung tangan, kertas label, tempat sampah (tajam, medis, dan non medis), air mengalir, tissue.
6.
Membuat label identifikasi yang mencantumkan: nama pasien, nomer laboratorium, dan tanggal pengambilan darah. Menempelkan label pada spuit.
7.
Memilih dan menentukan lokasi pembuluh darah arteri yang akan dilakukan pengambilan darah. Lokasi pengambilan darah arteri yang sering yaitu: a. radialis. terletak di antara processus styloideus os radii dan tendo m. flexor carpi radialis.
8.
Melakukan cuci tangan rutin
9.
Memakai sarung tangan
10. Melakukan tes Allen: Tekan atau tutup aliran darah a.radialis dan a. ulnaris dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan dan kiri. Minta pasien untuk menggenggam kuat tangannya selama 30 detik untuk mengosongkan aliran darah di tangan. Minta pasien untuk melepaskan genggaman tangannya setelah 30 detik, perhatikan telapak tangan pasien yang tampak pucat. Sistem Hematologi 2019
31
Lepaskan tekanan pada a. ulnaris. 11. Melakukan penilaian pada tes Allen.
Pada keadaan normal, telapak tangan yang tampak pucat sebelumnya, akan memerah dalam hitungan 5-10 detik setelah tekanan a. ulnaris dilepaskan, disebut tes Allen negatif.
Bila telapak tangan tetap tampak pucat setelah tekanan pada a. ulnaris dilepaskan, maka hal tersebut menandakan adanya oklusi atau gangguan kolateral a. ulnaris, disebut tes Allen positif.
Pada penilaian tes Allen negatif, maka prosedur pengambilan darah arteri dapat dilanjutkan. 12. Pergelangan tangan pasien diposisikan telentang (diekstensikan) agar a. radialis pada posisi lebih dangkal dan dapat terlihat jelas. 13. Meletakkan bantalan dibawah pergelangan tangan agar posisi stabil saat dilakukan tindakan. Palpasi denyut a. radialis dan tentukan titik pulsasi maksimum. 14. Melakukan anestesi lokal pada daerah sekitar a. radialis dengan lidokain 1% dan tunggu 30-60 detik. 15. Desinfeksi daerah a. radialis dengan alkohol swab dengan gerakan memutar dari tengah ke tepi, diikuti dengan betadin dengan gerakan yang sama. Biarkan sekitar 30 detik sampai alkohol dan betadin mengering. 16. Mengambil spuit yang sudah mengandung antikoagulan heparin. Bila tidak tersedia, bilas spuit dengan antikoagulan heparin, biarkan heparin membasahi spuit dan jarum, kemudian kosongkan spuit. 17. Melakukan tusukan dengan jarum ukuran 18-20G dengan posisi lubang jarum menghadap keatas dan kemiringan 30-45 derajat. Bila udara ikut teraspirasi, maka jarum harus segera dicabut lalu lakukan tusukan ulang. 18. Pulsasi darah kedalam spuit menunjukkan bahwa darah tersebut berasal dari arteri, biarkan spuit terisi sendiri secara pasif. 19. Isi spuit dengan darah arteri minimal 1-2 ml.
Sistem Hematologi 2019
32
Bila tidak memperoleh darah, maka jarum ditarik perlahan sampai dibawah kulit, dan dilakukan tusukan ulang. 20. Tekan kuat dengan kasa/kapas steril pada tempat tusukan setelah jarum ditarik keluar. 21. Tutup ujung jarum dengan karet. 22. Amati tempat tusukan dibawah kapas atau kasa steril selama 3-5 menit. Bila sudah tidak tampak adanya darah dari tempat tusukan, ganti kapas atau kasa steril, kemudian plester. Plester boleh dilepas setelah 15 menit. 23. Bereskan alat, buang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis. 24. Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis 25. Lakukan cuci tangan rutin
Sistem Hematologi 2019
33
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN TEHNIK PENGAMBILAN DARAH ARTERI
No
Aspek yang dinilai
Skor
Aspek keterampilan komunikasi Anamnesis 0 1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Melakukan identifikasi pasien
3.
Melakukan inform consent dan menanyakan kepada pasien
1
2
tentang penggunaan aspirin atau antikoagulan. 4.
Menyiapkan posisi pasien
5.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan
6.
Membuat label identifikasi dan menempelkannya pada spuit.
7.
Tentukan lokasi a. radialis yang berada processus styloideus os radii dan tendo m. flexor carpi radialis.
8.
Melakukan cuci tangan rutin dan memakai sarung tangan
9.
Melakukan tes Allen
10.
Melakukan penilaian terhadap tes Allen. Bila tes Allen negatif, prosedur pengambilan darah pada a radialis dapat dilanjutkan.
11.
Pergelangan tangan pasien diposisikan telentang (diekstensikan) dan memberi bantalan dibawah pergelangan tangan agar posisi stabil.
12.
Palpasi denyut a. radialis dan tentukan titik pulsasi maksimum.
13.
Melakukan anestesi lokal pada daerah sekitar a. radialis
14.
Desinfeksi daerah a. radialis
15.
Membilas spuit dengan antikoagulan heparin
Sistem Hematologi 2019
34
16.
Mengambil spuit heparin dan melakukan tusukan dengan posisi lubang jarum menghadap keatas dan kemiringan 30-45 derajat. Bila tidak terdapat spuit heparin, maka spuit dibilas dahulu dengan antikoagulan heparin.
17.
Mengamati pulsasi darah kedalam spuit dan membiarkan spuit terisi sendiri secara pasif dengan darah arteri minimal 1-2 ml.
18.
Tutup ujung jarum dengan karet.
19.
Mengamati tempat tusukan dibawah kapas atau kasa steril selama 3-5 menit dan memplesternya.
20.
Bereskan alat, buang bahan habis pakai pasien ke tempat sampah medis.
21.
Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis, kemudian cuci tangan rutin.
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang sempurna 2 = Dilakukan dengan benar
Jumlah Nilai = ----------------------------- x 100% = ………….% 42
Mengetahui: Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
35
Sistem Hematologi 2019
36
Asupan Ketrampilan Klinik
TEHNIK PENGAMBILAN DARAH Tehnik pengambilan darah atau disebut juga flebotomi adalah suatu prosedur untuk memperoleh spesimen darah melalui tusukan pada vena (venipuncture), tusukan pada arteri (arterial puncture), serta tusukan pada kulit (skin puncture). Pemilihan tehnik pengambilan darah yang dilakukan, disesuaikan dengan macam kebutuhan sampel, faktor kemudahan, dan efek samping. Pengambilan darah vena merupakan tehnik yang paling sering dilakukan oleh flebotomis, untuk menyediakan spesimen darah lengkap, serum maupun plasma. Pembuluh darah vena adalah pembuluh darah yang membawa darah menuju jantung, mengandung banyak CO2, dan sebagian diantaranya terletak dekat permukaan tubuh dengan warna kebiruan. Pilihan lokasi venipunture umumnya dengan mempertimbangkan letak vena yang paling superfisial, besar dan relatif tidak mudah bergerak saat dilakukan tusukan. Vena-vena di fossa antecubital (NCCLS 1998), adalah lokasi pilihan utama tempat venipuncture, yaitu:
v. mediana cubiti, terletak pada bagian anterior lengan didaerah fossa cubiti, dekat permukaan kulit, cukup besar, tidak dekat dengan persyarafan sehingga meminimalkan rasa nyeri saat tindakan penusukan.
v. cephalica, terletak inferolateral dari v. mediana cubiti, cukup besar, tetapi kadang tidak begitu terlihat dari permukaan, dan lebih sering menimbulkan rasa nyeri saat tindakan.penusukan.
v. basilica, terletak superomedial dari v. mediana cubiti, cukup besar, tetapi tidak mudah terlihat. Vena tersebut terletak dekat dengan a. brachialis dan n. medianus, sehingga penusukan pada vena tersebut, harus dilakukan dengan hati-hati. Pada suatu kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan venipuncture pada vena-
vena di fossa cubital, maka pilihan vena lain yang direkomendasikan secara berurutan oleh NCCLS 1998 yaitu vena di pergelangan tangan, vena punggung tangan, dan vena ekstremitas bawah. Pengambilan darah di lokasi tersebut biasanya menggunakan wings needle dengan jatum berdiameter kecil.
Sistem Hematologi 2019
37
Gambar 2. Pembuluh darah vena pada fossa cubiti
Gambar 3. Prosedur penusukan pada venipuncture
Pada suatu kondisi pasien terdapat kesulitan pemeriksaan dengan sampel standar atau adanya efek samping akibat pengambilan darah vena yang berulang, maka alternatif pengambilan darah kapiler bisa menjadi pilihan. Contoh kasus yaitu uji penyaring berbagai kelainan penyakit yang dilakukan dari lokasi yang tidak terjangkau fasilitas laboratorium, kebutuhan akan hasil pemeriksaan darurat, ataupun pemeriksaan kadar suatu zat dalam darah yang dibutuhkan dalam pembuatan kurva harian. Pada kasus khusus seperti pengumpulan spesimen darah pada bayi, maka pengambilan darah kapiler (skin puncture) bisa merupakan suatu pilihan utama. Hal ini dikarenakan besarnya resiko anemia iatrogenic akibat pengambilan darah dalam jumlah banyak atau berulang pada neonatus. Pada pasien dewasa, pengambilan darah kapiler dilakukan pada kedua sisi lateral ujung jari palmar manus, sedangkan pada bayi WHO merekomendasikan dua lokasi pengambilan, yaitu tumit (heel prick) dan jari (finger prick). Pemilihan lokasi pengambilan darah bayi dari tumit atau jari tergantung pada umur dan berat badan. Pada usia bayi kurang dari 6 bulan atau Sistem Hematologi 2019
38
berat badan 3-10 kg, WHO merekomendasikan pengambilan darah kapiler pada tumit, sedangkan pada usia lebih dari 6 bulan atau berat badan lebih dari 10 kg, pengambilan darah kapiler dilakukan pada ujung jari.
Gambar 4. Lokasi pengambilan darah kapiler pada bayi dan anak
Rekomendasi WHO pada pengambilan darah kapiler pada neonatus juga mengenai kedalaman dan lebar lanset yang digunakan untuk penusukan. Kedalaman tusukan pada heel prick tidak boleh lebih dari 2,4 mm. Volum sampel yang dapat diperoleh dari tumit sangat terbatas, sehingga diperlukan perlakuan tambahan, yaitu penghangatan tumit (prewarming) yang bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ke tumit. Suhu yang dipakai tidak boleh terlalu panas, mengingat kondisi kulit bayi yang masih tipis dan mudah mengalami trauma akibat panas. Tehnik pengambilan darah selain vena dan kapiler yang rutin dilakukan yaitu pengambilan darah arteri. Tehniknya lebih sulit dan umumnya dimanfaatkan untuk tujuan pengambilan sampel darah dengan tujuan khusus yaitu menegetahui status respiratorius dan keseimbangan asam basa, kadar oksigen, dan kadar karbondioksida dalam darah. Lokasi pengambilan darah arteri yang biasa dilakukan yaitu dari a. radialis dan a. femoralis, sedangkan pengambilan di a. brachialis kurang dianjurkan karena adanya trauma terhadap persyarafan disekitarnya. Hal penting yang perlu dicermati pada saat pengambilan darah arteri radialis adalah melakukan uji perfusi kolateral pembuluh darah ulnaris yang disebut tes Allen. Tehnik melakukan tes Allen secara berurutan sebagai berikut: melakukan palpasi denyut a. radialis dan a. ulnaris, menekan dan menutup kedua arteri tersebut, pasien diminta menggenggam tangan dengan kuat selama 30 detik, melepaskan genggaman tangan dan mengamati telapak tangan yang pucat, melepaskan tekanan pada a. ulnaris.(Gambar 7.)
Sistem Hematologi 2019
39
Pada keadaan normal, setelah tekanan dilepaskan maka telapak tangan akan memerah kembali dalam waktu 5-10 detik. Kondisi tersebut disebut tes Allen negatif, dan prosedur pengambilan darah a radialis dapat dilakukan. Tes Allen positif merupakan kontraindikasi untuk pungsi a. radialis. Kondisi lain yang merupakan kontraindikasi pungsi a. radialis yaitu: insufisiensi sirkulasi kolateral ekstremitas atas bagian distal, pulsasi a. radialis tidak teraba, selulitis, dan pasien dengan terapi antikoagulan.
Gambar 5. Pembuluh darah arteri di pergelangan tangan
Gambar 6. Pulsasi arteri radialis
Sistem Hematologi 2019
40
1
2
3
Gambar 7. Tehnik tes Allen
Gambar 8. Pengambilan darah a. radialis dilakukan setelah teraba pulsasi
BAHAN BACAAN 1. Gandasoebrata R. 1984. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta, pp:8-9 2. Garza D., Becan McBride K. 2002. Phlebotomy Handbook: Blood Collection Essentials. 6th ed. Prentice Hall, pp:317-324. 3. NCCLS, 1998. Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis, 2nded. Document H11-A2. 4. NCCLS, 1998. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture-Approved Standard (H3-A4). 4thed. Vol 18, No 7. 5. Strasinger S. K., Lorenzo M. S. D. 2011. The Phlebotomy Textbook. 3thed. Philadelphia: F>A> Davis Company, pp: 155-251. 6. WHO. 2010. Guidelines on Drawing Blood: Best Practises in Phlebotomy. Switzerland: WHO Document Production Services, pp: 17-24. Sistem Hematologi 2019
41
PEMERIKSAAN HITUNG JENIS LEUKOSIT
Pendahuluan Pemeriksaan hematologi merupakan bagian dari prosedur pemeriksaan laboratorium yang bertujuan untuk uji penyaring, menegakkan diagnosis, monitoring perjalanan penyakit, serta evaluasi terhadap terapi. Pemeriksaan hematologi meliputi evaluasi terhadap seluruh komponen darah yang terdiri dari cairan dan sel-sel didalamnya. Sel-sel darah manusia terdiri dari leukosit, eritrosit, dan trombosit. Pemeriksaan sel-sel darah meliputi jumlah sel, volume sel, persentase, serta morfologinya. Hasil pemeriksaan tersebut diperlukan untuk memberikan interpretasi sel darah secara menyeluruh. Leukosit merupakan bagian dari sistem imunitas tubuh yang berperan aktif terhadap adanya antigen. Peningkatan jumlah leukosit dalam darah (leukositosis) atau penurunan jumlah leukosit (leukopenia) merupakan gambaran awal yang dapat diinterpretasikan sebagai reaksi pertahanan tubuh. Pemeriksaan leukosit lanjutan yang dapat memberikan pendekatan lebih spesifik terhadap penyebab abnormalitas jumlah leukosit yaitu hitung jenis leukosit. Hitung jenis leukosit adalah penghitungan jenis leukosit dalam darah, yang diwujudkan dalam persentase (%) tiap jenis leukosit terhadap jumlah seluruh leukosit. Hitung jenis leukosit tersebut bersifat relatif terhadap jumlah leukosit seluruhnya. Hitung jenis leukosit absolut didapatkan berdasarkan perhitungan persentase yang ditemukan dikalikan dengan jumlah leukosit per mikroliter. Jenis/tipe leukosit yang dinilai meliputi basofil, eosinofil, neutrofil stab/batang, netrofil segmen, limfosit, dan monosit. Hitung jenis leukosit dapat dilakukan dengan cara otomatis maupun visual. Hitung jenis leukosit dengan cara otomatis membutuhkan ketersediaan alat hematologi otomatis yang membedakan jenis sel leukosit berdasarkan ukuran sel maupun flowcytometri. Hitung jenis leukosit cara visual dapat dilakukan tanpa alat hematologi khusus, dan hanya membutuhkan mikroskop dan sediaan apus darah tepi. Sediaan apus darah tepi yang dibuat dan dipulas dengan baik, mutlak diperlukan untuk pembacaan hitung jenis leukosit cara manual. Indikasi Pemeriksaan hitung jenis leukosit dilakukan pada setiap pemeriksaan hematologi sebagai uji penyaring, untuk melakukan pendekatan diagnosis pada berbagai penyakit dengan
Sistem Hematologi 2019
42
abnormalitas jumlah leukosit, monitoring perjalanan penyakit, serta menilai efektifitas terapi dan prognosis penyakit.
Capaian pembelajaran : Capaian Pembelajaran Keterampilan Klinis Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit: 1. Mahasiswa mampu menentukan sediaan apus darah tepi yang baik dan benar pewarnaannya 2. Mahasiswa mampu menentukan sediaan apus darah tepi yang baik sebaran sel-selnya 3. Mahasiswa mampu menentukan pembesaran pada mikroskop yang dibutuhkan untuk pemeriksaan hitung jenis leukosit. 4. Mahasiswa mampu mengidentifikasi jenis leukosit secara visual berdasarkan ukuran dan morfologi sel 5. Mahasiswa mampu menghitung persentase masing-masing jenis leukosit dalam sediaan apus darah tepi. 6. Mahasiswa mampu memberikan interpretasi terhadap hasil hitung jenis leukosit.
Sasaran Pembelajaran: Sasaran pembelajaran Keterampilan Klinis Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit: 1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi serta mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan hitung jenis leukosit 2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit sesuai prosedur secara teliti dan terperinci. 3. Mahasiswa mampu mengenali kasus-kasus yang membutuhkan pemeriksaan hitung jenis leukosit.
Media dan alat bantu pembelajaran : 1. Demonstrasi sesuai daftar panduan belajar. 2. Ceramah. 3. Diskusi. 4. Partisipasi aktif dalam skills lab (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistem skor.
Sistem Hematologi 2019
43
PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN HITUNG JENIS LEUKOSIT
No Langkah Klinik 1.
Menerima lembar permintaan pemeriksaan hitung jenis leukosit
2.
Mencocokkan label identitas pasien yang tercantum dalam sediaan
Kasus
darah tepi/SADT yang telah diwarnai, dengan identitas pasien dalam lembar permintaan pemeriksaan laboratorium. Identitas label meliputi: nama pasien, nomer laboratorium Identitas dalam format permintaan pemeriksaan laboratorium meliputi: nama, umur, jenis kelamin, nomer rekam medis, alamat, keterangan klinis, dan dokter yang meminta pemeriksaan (beserta nomer telfon yang bisa dihubungi). 3.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan: mikroskop cahaya, kaca penutup, minyak emersi, differential cell counter
4.
Melakukan cuci tangan rutin
5.
Meletakkan SADT di mikroskop pada meja preparat diantara klip penjepit.
6.
Menaikkan kondensor, memaksimalkan diafragma, dan mengatur cahaya pada mikroskop.
7.
Melakukan pemeriksaan seluruh lapang pandang SADT dengan pembesaran lemah (lensa objektif 10x dan lensa okuler 10x)
8.
Menentukan area terbaik untuk pemeriksaan hitung jenis leukosit, yaitu daerah ujung/lidah SADT yang cukup tipis dengan sebaran eritrosit saling berdekatan tetapi tidak bertumpuk.
9.
Hitung jenis leukosit dilakukan dengan pembesaran sedang (lensa objektif 40x dan lensa okuler 10x)
10. Penghitungan dilakukan mulai dari tepi atas sediaan bagian ujung SADT, bergeser ke bagian tepi bawah sediaan, kemudian bergerak sedikit kearah pangkal pada tepi yang sama.
Sistem Hematologi 2019
44
Pergeseran selanjutnya dilakukan dari tepi bawah sediaan kearah tepi atas sediaan. Demikian seterusnya dengan gerakan yang sama semakin menjauhi SADT 11. Melakukan penghitungan leukosit sampai 100 sel dengan alat differential cell counter menurut jenisnya, yaitu: basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil segmen, limfosit, dan monosit. 12. Bila diperlukan, dapat dilakukan penilaian lebih lanjut terhadap leukosit dengan pembesaran 1000 kali (lensa objektif 100x dan lensa okuler 10x), menggunakan minyak emersi tanpa kaca penutup. 13. Melakukan pencatatan secara berurutan terhadap jenis leukosit yang telah dihitung. 14. Menyimpan SADT yang telah dilakukan penghitungan. Bila pemeriksaan menggunakan minyak emersi, maka sebelum disimpan harus dibersihkan dahulu dengan larutan xylol. 15. Membereskan alat serta membersihkan lensa dan meja preparat mikroskop 16. Menyimpan mikroskop pada almari dengan pencahayaan, atau menutup dengan sarung penutup agar tidak berdebu 17. Melakukan cuci tangan
Sistem Hematologi 2019
45
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN HITUNG JENIS LEUKOSIT
No
Aspek yang dinilai
Skor
Aspek keterampilan komunikasi Anamnesis 0 1.
1
2
Menerima lembar permintaan pemeriksaan hitung jenis leukosit dan mencocokkan label identitas pasien yang tercantum dalam sediaan darah tepi/SADT dengan identitas pasien dalam lembar permintaan pemeriksaan laboratorium.
2.
Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan dan melakukan cuci tangan rutin
3.
Meletakkan SADT di mikroskop pada meja preparat diantara klip penjepit, menaikkan kondensor, memaksimalkan diafragma, dan mengatur cahaya pada mikroskop.
4.
Melakukan pemeriksaan seluruh lapang pandang SADT dengan pembesaran lemah dan menentukan area terbaik untuk pemeriksaan hitung jenis leukosit.
5.
Melakukan hitung jenis leukosit dengan pembesaran sedang dengan gerakan terarah.
6.
Melakukan penghitungan leukosit sampai 100 sel dengan alat differential cell counter menurut jenisnya, yaitu: basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil segmen, limfosit, dan monosit.
7.
Melakukan pencatatan secara berurutan terhadap jenis leukosit yang telah dihitung.
8.
Menyimpan SADT, membereskan alat, menyimpan mikroskop, dan melakukan cuci tangan rutin.
Sistem Hematologi 2019
46
Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang sempurna 2 = Dilakukan dengan benar
Jumlah Nilai = ----------------------------- x 100% = ………….% 16
Mengetahui: Penguji
…………………………
Sistem Hematologi 2019
47
Asupan Ketrampilan Klinik
PEMERIKSAAN HITUNG JENIS LEUKOSIT
Darah merupakan suatu cairan yang sangat penting bagi tubuh manusia yang terdiri dari 55% plasma darah dan 45% sel-sel darah. Sel darah manusia terdiri dari sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit). Sel-sel tersebut mempunyai fungsi yang berbeda dalam tubuh. Leukosit merupakan bagian dari sistem imunitas tubuh dan secara fisiologis akan berperan dalam proses pertahanan tubuh. Pemeriksaan hitung leukosit secara keseluruhan akan mendapatkan gambaran kenaikan atau penurunan jumlah leukosit sebagai reaksi atas kelainan yang diderita tubuh. Pemeriksaan hitung leukosit diperlukan untuk uji skrining, membantu menegakkan diagnosis, monitoring perjalanan penyakit, menilai efektifitas terapi dan efek sampingnya, serta memperkirakan prognosis suatu penyakit. Leukosit terdiri dari beberapa jenis sel berdasarkan morfologi maupun fungsinya, yaitu: basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil segmen, limfosit, serta monosit. Pemeriksaan hitung jenis leukosit yang dilakukan menyertai hitung leukosit, dapat membantu memberikan gambaran kondisi tubuh yang lebih spesifik. Berbagai kondisi tubuh yang mempengaruhi jumlah leukosit maupun persentase hitung jenis leukosit yaitu: inflamasi, infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, atau parasit, reaksi alergi, gangguan imunitas (imunodefisiensi, penyakit autoimun), keganasan hematologi khususnya leukemia, keganasan mieloproliferatif, serta sindrom mielodisplasia. Pemeriksaan hitung jenis dapat dilakukan secara otomatis maupun manual. Penghitungan otomatis memerlukan alat hematologi otomatis dengan metode electrical impedance atau prinsip flowsitometri, sehingga tidak dapat dilaksanakan di semua pusat kesehatan. Hitung jenis leukosit secara manual memerlukan pembuatan sediaan apus darah tepi/SADT yang diwarnai dengan reagen pewarna Wright, May Grunwald, atau Giemsa. Pembuatan SADT yang baik dan benar sangat diperlukan untuk mendapatkan diferensiasi terhadap ukuran dan morfologi sel leukosit. Penilaian hitung jenis leukosit manual, dilakukan dibawah mikroskop cahaya, dengan alat differential cell counter. Penilaian dilakukan pada area dekat ujung sediaan apus darah
Sistem Hematologi 2019
48
tepi, dan secara mikroskopis tampak sebaran eritrosit yang penuh tetapi tidak saling bertumpuk (Gambar 9). Sediaan apus darah tepi
Gambar 9. Sediaan apus darah tepi secara makroskopis dan mikroskopis
Hasil penghitungan dilaporkan dalam bentuk hitung relatif maupun absolut. Hitung jenis leukosit secara relatif dalam bentuk persentase terhadap jumlah leukosit keseluruhan, sedangkan hitung absolut merupakan perkalian antara persentase jenis leukosit dengan jumlah leukosit total. Nilai persentase normal dari hitung jenis leukosit yaitu: Basofil
: 0-1%
Eosinofil
: 1-3%
Neutrofil batang
: 2-6%
Neutrofil segmen
: 50-70%
Limfosit
: 20-40%
Monosit
: 2-8%
Pemahaman tentang morfologi leukosit sangat diperlukan dalam pemeriksaan hitung jenis leukosit. Sediaan apus darah tepi yang baik dan benar dapat memberikan gambaran struktural dua dimensi leukosit dalam hal ukuran, bentuk, warna, dan karakteristik inti leukosit (Gambar 10) Limfosit, merupakan jenis leukosit yang secara morfologi dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu limfosit kecil dan limfosit besar. Limfosit kecil mempunyai bentuk bulat dengan inti sebesar eritrosit normal. Sitoplasma warna biru muda tanpa granula, dan inti warna biru Sistem Hematologi 2019
49
ungu dengan kromatin padat. Limfosit besar bentuk bulat atau tidak beraturan, sitoplasma banyak warna biru muda dan terdapat granula azurofilik didalamnya, dan inti bulat atau oval. Neutrofil, terdapat dua tahap maturasi yang secara fisiologis berada di pembuluh darah perifer, yaitu neutrofil batang/stab dan neutrofil segmen. Ukuran neutrofil lebih besar daripada limfosit kecil, bentuk bulat dengan tepi irreguler. Sitoplasma warna ungu pucat dengan granula azurofilik atau abu kebiruan. Inti neutrofil segmen terdiri dari dua sampai empat lobus dengan kromatin padat. Inti neutrofil batang memiliki lekukan inti melebihi setengah diameter inti. Morfologi monosit berbentuk tak beraturan dengan tepi irreguler. Ukuran monosit terbesar diantara semua jenis leukosit. Sitoplasma warna keabu-abuan dengan granula halus kemerahan. Inti sel berkromatin longgar. Eosinofil merupakan leukosit dengan ukuran dan bentuk seperti neutrofil dengan sitoplasma bergranula kasar, sama besar, dan warna kemerahan. Inti berlobus dan tidak tertutup granula. Basofil juga mempunyai bentuk dan ukuran sel seperti neutrofil, sitoplasma bergranula kasar, tidak sama besar, warna biru tua, serta menutupi inti.
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Basofil
Gambar 10. Morfologi jenis leukosit pada SADT
Sistem Hematologi 2019
50
Gambar 11. Gambaran mikroskopis sediaan apus darah tepi
BAHAN BACAAN 1. Shiro Miwa. 1998. Atlas of Blood Cell. Bunkodo, p:28-31. 2. Diggs Lemuel, Sturm Dorothy, Bell Ann. 2005. The Morphology of Human Blood Cells. 7thed. Abbot, p:1-9. 3. Theml Harald, Diem Heinz. 2011. Color Atlas of Hematology: Practical Microscopic and Clinical Diagnosis. Thieme. p.17-51. 4. Bain Barbara J. Blood Cells: A Practical Guide. 5thed Wiley, p.61-175.
Sistem Hematologi 2019
51
