Manual Mutu Ukm Gress [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Sustainable Development Goals merupakan sebuah dokumen yang menjadi acuan dalam kerangka Pembangunan khususnya di bidang kesehatan .Dalam tujuan SDG’s ketiga, target yang diharapkan adalah menjamin adanya kehidupan yang sehat, serta mendorong kesejahteraan untuk semua orang dalam segala usia. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Salah satu unit pelaksana fumgsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, dan pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan adalah puskesmas. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja ( DepKes, 2011) Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi puskesmas berupa “ Penilaian Kinerja Puskesmas” mencakup manajemen Sumber Daya Tenaga, alat, obat,keuangan dan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas ( SIMPUS). Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu sendiri yang dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas , maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak terkait dengan menggunakan standart yang ditetapkan dalam akreditasi yang berupa pedoman manajemen mutu.Pedoman manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar system manajemen mutu Puskesmas Benculuk.Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Benculuk.Sistem Manajemen Mutu ini berlaku mulai 1 Januari 2016. Penerapan system manajemen mutu dimaksudkan untuk memberikan gambaran secara umum system manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Benculuk tercapai dalam keseluruhan aspek mutu. B. PROFIL PUSKESMAS BENCULUK 1. DATA UMUM Nama Puskesmas : PUSKESMAS BENCULUK Nomor Kode Puskesmas Alamat Puskesmas



: P3510060201 : Jl.Raya Benculuk No.71 Benculuk Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi, Telp/fax. 0333396685,



email : [email protected] Kode Pos 68482



A. BATAS WILAYAH Puskesmas Benculuk merupakan salah satu Puskesmas Perawatan yang ada di wilayah Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi dengan batas-batas :    



Sebelah Utara : Kecamatan Srono Sebelah Selatan : Wilayah Puskesmas Tampo Sebelah Barat : Kecamatan Gambiran Sebelah Timur : Wilayah Kecamatan Muncar



B. LUAS WILAYAH Luas Wilayah kerja Puskesmas Benculuk 70,11 km2 yang merupakan 62,5 % dari seluruh wilayah kecamatan Cluring.



C. KEADAAN GEOGRAFI



Keadaan geografi wilayah kerja Puskesmas Benculuk sebagian besar (79,9%) merupakan tanah pertanian yang subur, sisanya berupa tanah pekarangan (20,1%). Kondisi letak tanah berupa dataran yang rata tanpa adanya dataran tinggi maupun dataran rendah. Seluruhnya merupakan wilayah darat, tanpa adanya wilayah laut maupun kepulauan, hanya ada beberapa sungai besar yang melalui wilayah tersebut. Wilayah kerja Puskesmas Benculuk berada dalam posisi yang strategis karena dilalui jalan raya propinsi yang merupakan jalur utama kendaraan umum dari Kabupaten Jember ke Banyuwangi. Sedangkan jalan yang merupakan jalur dari Puskesmas Benculuk ke seluruh wilayah kerjanya semua dapat dilalui dengan menggunakan kendaraan baik roda dua maupun roda empat.



D. PEMBAGIAN ADMINISTRASI PEMERINTAHAN Wilayah Puskesmas Benculuk terdisi dari 5 (lima) desa antara lain :



1. Desa Cluring, terdiri dari 5 Dusun : 1) Dusun Krajan 2) Dusun Kepatihan 3) Dusun Cemetuk 4) Dusun Trembelang 5) Dusun Karangrejo Yang terbagi dalam 21 RW dan 82 RT 2. Desa Benculuk, terdiri dari 5 Dusun : 1) Dusun Krajan 2) Dusun Purwosari 3) Dusun Kebonsari 4) Dusun Pancursari 5) Dusun Rejosari Yang terbagi dalam 20 RW dan 97 RT 3. Desa Tamanagung, terdiri dari 4 dusun : 1) Dusun Krajan 2) Dusun Sumberjeruk 3) Dusun Sumberwaru 4) Dusun Sagad Yang terbagi dalam 24 RW dan 60 RT 4. Desa Sraten, terdiri dari 3 Dusun : 1) Dusun Karjan 2) Dusun Sukodadi 3) Dusun Tapansari Yang terbagi dalam 15 RW dan 58 RT 5. Desa Sarimulyo, terdiri dari 4 Dusun : 1) Dusun Sempu 2) Dusun Cempokosari 3) Dusun Rejomulyo 4) Dusun Pandansari Yang terbagi dalam 11 RW dan 43 RT



E.



JARAK PUSKESMAS DAN WAKTU TEMPUH No TUJUAN JARAK



WAKTU



(km)



(menit)



1



Dinas Kesehatan Banyuwangi



33



45



2



RSUD Banyuwangi



33



45



33



45



17



30



2



10



2



10



1



5



3 4 5 6 7 8 9 1 0



Blambangan



Kantor Pemkab Banyuwangi RSUD Genteng Kantor Camat Cluring Kantor Desa Cluring Kantor Desa Benculuk Kantor Desa Tamanagung



Keteranga n Roda empat Roda empat Roda empat Roda empat Roda dua



5



10



2



10



Roda dua Roda dua



Kantor Desa Sraten



4



14 Roda dua



Kantor Desa Sarimulyo



Roda dua Roda dua



F. DATA KEPENDUDUKAN 1. JUMLAH PENDUDUK Jumlah Penduduk wilayah kerja tahun 2011 :    



Laki-laki Perempuan Total Jumlah KK



: 21.674 jiwa (48,84%) : 21.990 jiwa (51,16%) : 43.664 jiwa : 12.668 KK



2.



JUMLAH PENDUDUK PER DESA No.



DESA



PRIA



WANITA



JUMLAH



1



Benculuk



5995



6138



12133



2



Tamanagung



4063



3972



8035



3



Sraten



3590



3592



7182



4



Cluring



5021



5099



10120



5



Sarimulyo



3005



3189



6194



21674



21990



43664



JUMLAH



3. DATA PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH (%) 1



Buruh Tani



13,5 %



2



Petani



44,8%



3



PNS/ABRI



2,8%



4



Swasta



5,6%



5



Pensiunan



6



Bidang Jasa



1,5%



7



Tukang



1,6%



0,28 %



4. DATA PENDUDUK MENURUT AGAMA NO AGAMA JUMLAH (%) 1



Islam



98,3 %



2



Kristen



1,27%



3



Katolik



0,18%



4



Hindu



0,02%



5



Budha



0,14%



6



Kepercayaan



0,04%



G. DATA PENDIDIKAN 1. SARANA PENDIDIKAN NO JENIS PENDIDIKAN



JUMLAH



1



TK



34



2



SD / MI



42



3



SLTP / MTS



10



4



SLTA / MA



5



5



PERGURUAN TINGGI



2



6



PONPES



8



2.. DATA SISWA YANG ADA NO



JENIS PENDIDIKAN



JUMLAH MURID



1



TK



1155



2



SD / MI



5181



3



SLTP / MTS



2968



4



SLTA / MA



3550



5



PERGURUAN TINGGI



2445



6



PONPES



258



2. DATA FASILITAS DAN SUMBER DAYA KESEHATAN A. GEDUNG PUSKESMAS    



Luas Tanah Luas Bangunan Total Status tanah Daya Listrik



: 4.100 m2 : 1172 m2 : Milik Negara (sertifikasi dalam proses) : 10600 VA



B. DATA TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN NO SARANA KESEHATAN JUMLAH



RINCIAN



1



Puskesmas Induk



1



Puskesmas Benculuk



2



Puskesmas Pembantu



3



Pustu Cemetuk Pustu Tamanagung Pustu Sempu



3



Ponkesdes/Pos Kesehatan



5



Poskes Karangrejo/Krajan Cluring Poskes Trembelang/Cemetuk Poskesdes Rejosari Ponkesdes Sraten Poskes Cempokosari/Sempu



4



Polindes



3



Polindes Mubarokah Cemetuk Polindes Kusuma Husada Kr.rejo Polindes Sartika Cempokosari



5



Pusk. Keliling



2



Kijang tahun 1992, Hino 2011



C. DATA TENAGA KESEHATAN (sampai dengan Agustus 2015)



No



Jenis Tenaga



Jumlah



PNS/CPNS



PTT



THL



1



Dokter



2



1



1



2



Dokter gigi



1



1



3



Perawat (S1)



3



2



4



Perawat (D3)



14



5



5



Perawat (SPK)



4



4



6



Bidan (D4)



6



6



6



7



Bidan (D3)



11



5



5



8



Bidan (P2B)



1



1



9



Perawat gigi



1



1



1



Sanitarian (SPPH)



1



1



11



Ahli gizi (D4)



1



1



12



Analis Lab (SMAK)



1



1



13



Apoteker



1



14



Assiten Apoteker



1



15



D3 Farmasi



1



16



Fungs. Epidemiolog



2



2



17



Fungs. Penyuluh



1



1



18



Administrasi



8



6



19



Tenaga Kebersihan



1



1



20



Penjaga malam



1



1



21



Pegawai dapur



2



2



22



Sopir



1



1



JUMLAH



65



1 1



8



1



1 1 1



40



2



7



18



D. DATA SARANA TRANSOPRTASI PUSKESMAS No



1



SARANA RODA EMPAT (PUSLING)



JML



BAIK



RUSAK



Keterangan



2



1



1



KIJANG 1992 (rusak)



2



RODA DUA



5



2



3



E. DATA SARANA KOMUNIKASI PUSKESMAS No



SARANA KOMUNIKASI



1



Telepon/Faximile



1



(0333) 396685



2



Hp



1



082 231 632 548



3



Email



1



[email protected]



KETERANGAN



BAIK RUSAK



F. DATA PERAN SERTA MASYARAKAT 1) Jumlah Dukun Bayi 2) Jumlah Kader Kesehatan 3) Jumlah Kader Aktif 4) Jumlah Kader Terlatih 5) Jumlah Kader Tiwisada 6) Jumlah Guru UKS 7) Jumlah Kader Usila 8) Jumlah kelompok Batra 9) Jumlah Posyandu Lansia 10) Jumlah Posyandu berikut :



No



Strata Posyandu



: 15 orang : 194 orang : 168 orang : 107 : 83 orang : 53 orang : 46 orang : 66 kelompok : 16 buah : 52 buah , dengan rincian sebagai



Jumlah



1



Posyandu Pratama



0



2



Posyandu Madya



2



3



Posyandu Purnama



48



4



Posyandu Mandiri



2



9) Jumlah Desa Siaga



: 5 Desa



10) Poskesdes (permanen)



: 2, di desa Sraten dan dusun Rejosari (bantuan PNPM)



3.



JENIS PELAYANAN UKM DI PUSKESMAS BENCULUK A. PROGRAM POKOK 1. Promosi Kesehatan :Kampanye PHBS : Pengkajian PHBS dan Intervensi a. b. c. d. e.



Penyuluhan Kesehatan Kunjungan rumah Pembinaan desa siaga aktif Pembinaan UKBM SBH



a.Kegiatan praktek lapangan b.Penyuluhan di sekolah dan masyarakat c..Sosialisasi SBH di SMA se wilayah kerja puskesmas F. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja (UKS) : a. b. c. d. e. f.



Penjaringan kesehatan Pemeriksan kesehatan berkala pada peserta didik Penyuluhan dan konseling kesehatan Pembinaan kesehatan di sekolah Penyuluhan KRR / WUS Konseling remaja



2.Upaya Penyehatan Lingkungan :



a. b. c. d. e.



Pengawasan dan pengendalian kualitas air Pengawasan dan pengendalian TTU Pengawasan dan pengendalian penyehatan lingkungan pemukimam Kursus penyehatan lingkungan bagi penjamah makanan



f.



2.



Melakukan strategi adaptasi sektor kesehatan terhadap dampak perubahan terhadap dampak perubahan iklim g. Melakukan pembinaan dan monitoring terhadap puskesmas dan jaringannya, sehingga terlaksana fungsi puskesmas pembantu dan ponkesdes sesuai dengan tupoksinya 3 Upaya Perbaikan Gizi : Pelayanan Gizi pada masyarakat h. Pemantauan Status Gizi i. Pemberian kapsul vitamin A j. Motifasi ibu post partum untuk segera memberikan ASI Ekslusif k. Penimbangan setiap bulan danpemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi, balita di posyandu l. Pemetaan kadarsi m. Monitoring garam beryodium n. Penyuluhan kelompok di posyandu o. Pemberian MP ASI pada usia 6 – 24 bulan yang BGM dari gakin p. Pelacakan kasus gizi buruk q. Pemberian PMT di posyandu r. Pemberian fe pada bumil dan nifas Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.



3.



Pelayanan antenatal pada kehamilan normal Pelayanan ibu nifas normal Pelayanan ibu menyusui Deteksi dini kanker mulut rahim Pelaksanaan kelas ibu hamil Kunjungan rumah Imunisasi rutin di posyandu SDIDTK pada bayi, anak balita, dan anak pra sekolah Konseling dan penyuluhan Konseling untuk remaja dan anak sekolah



Keluarga Berencana (KB) : Pelayanan pada akseptor a. b. c. d.



4.



Konseling dan penyuluhan Pelayanan KB Pendataan sasaran KB Pelayanan dan konseling calon pengantin



Pemberantasan Penyakit Menular : a. Pelayanan Imunisasi b. Pengamatan Epidemiologi c. Pemberantasan Penyakit : 1) Diare 2) Batuk dan Kesulitan bernafas (ISPA)



3) 4) 5) 6) 7)



DBD TB Paru HIV-AIDS dan IMS Kusta Malaria



B. PROGRAM PENGEMBANGAN 1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut : a. Pelayanan UKBS b. Pelayanan UKBM c. Pembinaan / pengembangan Kesehatan Gigi di TK / SD d. Pelayanan Kesehatan Gigi 2. Upaya kesehatan Usia Lanjut a. Pemeriksaan kesehatan lansia di posyandu b. Olahraga bagi lansia c. Keperawatan kesehatan dasar d. Penyuluhan yang berkaitan dengan masalah kesehatan lansia 3. Upaya Kesehatan Kerja a. Pengumpulan data dasar b. Pemetaan jenis usaha, jumlah pekerja, dan perkiraan faktor resiko dan besarnya masalah/penilaian besaran masalah c. Pertemuan kordinasi dengan lintas sektor d. Pertemuan dengan pengusaha dan pekerja e. Pelatihan pekerja f. Kunjungan lapangan g. Menentukan tindakan perbaikan h. Pemberian motifasi pengusaha i. Memfasilitasi pembentukan pos UKK sektor formal dan informal 4. Upaya Kesehatan Tradisional a. Membina pengobatan tradisional di wilayah kerja melalui forum sarasehan b. Kultural c. Membina dan mengembangkan ‘self care’ d. Pemantauan praktik pengobat 6.Upaya Kesehatan Olah Raga a.Pembentukan,bimbingan tehnis dan pengawasan upaya kesehatan olah raga pada kelompok olah raga. b. krening kesehatan c. Pengukuran tingkat Dasar,MI,SMP,MTS,SMA,MA.



kebugaran



d. Rujukan kesehatan olah raga 5.Penyuluhan



jasmani jasmani



siswa



Sekolah



7.Upaya Kesehatan Indera ( mata dan telinga a. Penyuluhan kepada masyarakat ,anak sekolah,pekerja non formal dan formal dan usia lanjut b. Penjaringan kasus/deteksi dini gangguan penglihatan dan kebutaan oleh kader,guru UKS,dan petugas kesehatan c. Pengobatan kasus penyakit mata serta pertolongan pertama pada kedaruratan mata,dapat dilakukan oleh dokter puskesmas atau tenaga perawat puskesmas dengan bimbingan dokter puskesmas. d. Rujukan kasus ke puskesmas 8. Upaya Kesehatan Jiwa / Mental a. Penanganan kasus mental (neurosa) dan rujukan (kasus psikosa) b. Penyuluhan kesehatan mental (Narkoba, dll) c. Penjaringan kasus gangguan jiwa di masyarakat terutama kasus pasung d. Keperawatan kesehatan jiwa e. Merujuk kasus ke fasilitas dengan tingkat yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit atau lembaga non kesehatan yang ada di masyarakat. f.Pelayanan kesehatan jiwa yang bersumber daya masyarakat 9. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) a. Melakukan kunjungan rumah ke keluarga/kelompok/masyarakat untuk melakukan asuhan keperawatan di keluarga/kelompok/masyarakat b. Melakukan asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah (individu dalam kontek keluarga) c. Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin



7.Kebijakan Mutu Puskesmas “Puskesmas Benuluk bertekad memberikan kesehatan yang bermutu demi kepuasan pelanggan



pelayanan



.VISI, MISI DAN TATA NILAI UPTD PUSKESMAS BENCULUK



VISI : “Terwujudnya Masyarakat wilayah Puskesmas Benculuk yang sehat dan mandiri”



MISI a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, terjangkau dan berkesinambungan b. Meningkatkan Kemampuan dan Kualitas Sumber Daya Manusia Sebagai Tenaga Kesehatan yang Profsional dalam meningkatkan Pelayanan dan Mutu Kesehatan c. Meningkatkan Pemberdayaan masyarakat wilayah Puskesmas Benculuk untuk berperilaku hidup sehat.



6 Tata Nilai : AKSI (Amanah, berKulaitas, Simpatik, Inovatif)



4 Amanah



: Memberikan pelayanan kepada pelanggan secara benar dan penuh



tanggung jawab a. berKualitas : Memberikan pelayanan kepada pelanggan secara professional dan bermutu. b. Simpatik : Memberikan pelayanan yang menarik, dan memberi kesan yang baik terhadap pelanggan. c. Inovatif : Mendayagunakan kemampuan dan keahlian untuk menghasilkan karya baru yang bermanfaat bagi orang banyak



Motto Puskesmas Benculuk Layanan ku Ibadahku



8 INDIKATOR MUTU UKM



NO PROGRAM 1 KIA



KB Lansia 2 Gizi 3 P2 P2 Diare



P2 Pneumoni P2 DBD P2 imunisasi P2 Kusta



P2 Malaria P2 IMS



P2 TB 4 Promkes UKS Haji 5 Kesling



6 Kesehatan Jiwa 7 Saka Bhakti Husada 8 Hattra



9 Perkesmas 10 Indera Mata



Indera Telinga PHN



Indikator Mutu UKM Puskesmas Benculuk tahun 2016 INDIKATOR Cakupan K4 Komplikasi kebidanan yang ditangani Pertolotngan bulin Nakes Cakupan pelayanan nifas cakupan kunjungan bayi Cakupan kunjungan balita P4K Cakupan peserta KB aktif Kunjungan pra lansia - lansia baru D/S Cakupan pelayanan penderita diare Angka penggunaan oralit Angka penggunaan zink Cakupan Penemuan peneumoni balita Penemuan pneumoni balita ditangani Penderita DBD ditangani Cakupan desa UCI Bayi yg telah mendapatkan IDL RFT Penderita PB RFT Penderita MB Prevalensi Rate Prosentase pengobatan penderita malaria klinis Penanganan IMS sesuai standart Pasien IMS yang di beri kondom Jml bumil yang di testing HIV Penemuan pasien TB paru BTA+/CDR Prosentase Rumah Tangga di kaji PHBS Prosentase penyuluhan Napza Penjaringan SD/ sederajad Pelacakan Haji Desa ODF Kunj ke Klinik Sanitasi Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa dan napza Pertemuan dan pelatihan kader keswa Prosentase Pelaksanaan 6 Krida Persentase pembinaan pengobatan tradisional yang menggunakan tanaman obat Persentase pengobat tradional dengan ketrampilan yang di bina Frekwensi pengobat tradisional yang di bina KK rawan yang sakit Pemeriksaan kasus buta katarak pada usi >45 th



Penemuan kasus penyakit telinga Kunjungan KK rawan



TARGET 93% 80% 94% 90% 80% 85% 70% 70% 55% 85% 100% 100% 100% 4.45% dari total Balita 100% 100% 100% 91.5% 95% 90% 2 100 % 73,5%



95% 52% 65% 66,5%



Membuat dan melaksanakan Membuat dan melaksanakan 62 %



100% 70% 100% 100% 100%



C. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN Pimpinan Puskesmas menetapkan sasaran mutu pada semua unit UKM. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas Benculuk dibuat dalam bentuk rencana kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah ditetapkan. 1. Dalam hal terjadi perubahan terhadap sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan maka integritas sistem manajemen mutu dalam pencapaian Kebijakan dan Sasaran Mutu harus makin efektif.



BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU



A.PERSYARATAN UMUM. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang mencangkup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan, dan perbaikan yang berkesinambungan atau seluruh proses yang terkait dengan system atas semua aktifitas Puskesmas Benculuk. 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2) Bertanggung Jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses b. Ketua Tim Mutu Puskesmas 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskes 3) mas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada di bawah tanggung jawab 2) Memastikan mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing – masing 3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus - menerus 3. Kebijakan a. Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang



didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Perundang – undangan sebagai berikut 1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesi 2) Surat Keputusan Bupati 3) Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi



Daerah



dan



b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya 2) Menetapakan urutan dan interaksi anatar proses tersebut didalam proses bisnis 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses – proses berjalan efektif. 4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya. 5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hsilnya 6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan 7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu Puskesmas 4. Dokumen Terkait Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi Puskesmas.



B.PENGENDALIAN DOKUMEN 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmasyang berisisi dokumen induk, dokumen terkednali, dokumen tidak terkendali. 2. Tanggung Jawab a) Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakn Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja 2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Mutu b) Ketua Tim Mutu



1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standart Operasional Prosedur (SOP) pengendalian dokumenkan SOP pengendalian Catatan 2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu sesuai persyratan Akreditasi Puskesmas. c) Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi manajemen dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas 1) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya. 2) Memelihara catatan Mutu Klinis maupu Mutu Upaya Kesehatan



3. Kebijakan a) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas b) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1) Tingkat 1 Pedoman Mutu Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas 2) Tingkat 2 Prosedur Mutu Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu. 3) Tingkat 3 Referensi Kerja i. Seperti : Standart Operasional Prosedur (SOP), From dan Dokumen Pendukung ii. Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan kerja termasuk dalm tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas. c) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan dan pemusnahan d) Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu 4. Dokumen Terkait SOP pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu C.PENGENDALIAN REKAMAN



Pengendalian rekaman meliputi pedoman mutu, Standar Operasional Prosedure, Kerangka Acuan, notulensi, daftar hadir, Laporan Hasil Kegiatan, Rencana Tindak Lanjut, foto kegiatan



BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN



A. KOMITMEN MANAJEMEN 2. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas dimana Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. 3. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja 2) Mengadakan Tinjauan Manajemen Secara berkala 3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu 4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait 5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Ketua Tim Mutu Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan c. Koordinator UKM Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. 4. Kebijakan a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya



b. Mengonsumsikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memnuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain. c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja dipenuhi d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur. 5. Dokument terkait a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen B. FOKUS PELANGGAN Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. KEBIJAKAN MUTU 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang mana untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggandan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keptusan Kapala Puskesmas yang meliputi kebijakn mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Mengesahkan Kebijakan Mutu Puskesmas b. Ketua Tim Mutu 1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas 2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas. c. Koordinator UKM Memeriksanakan, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas



3. Kebijakan Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu : a. Sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas b. Mencangkup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapakan dan meninjau sasaran Mutu Kinerja d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan f. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan 4. Dokumen Terkait Kebijakan Mutu Puskesmas D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU / SASARAN MUTU 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan berdasarkan standart kinerja / standart pelayanan minimal yang meliputi indicator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program / upaya atau unit kerja. 2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai Kinerja yang telah ditetapkan. b. Ketua Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing – masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas. c. Koordinator UKM. 1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawanya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas 2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja 3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan



4) Memantau pelaksanakan rencana Manajemen Mutu di unit kerjanya. 3. Kebijakan a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : 1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayana, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. 4. Dokumen Terkait Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan 2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang di komunikasikan ke pelaksana terkait dalam Puskesmas. 3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang b. Ketua Tim Mutu Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan c. Koordinator UKM 1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan 2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan. 3. Kebijakan



a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang memiliki dan bertanggung jawab dan wewenang : 1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara 2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya yang pelaksanaannya dilakukan secara konsisten dan sistematis. 3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas. 4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 5) Menyususn pedoman manualmutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskemas yang akan menjadi acuan bagi pimpina, penanggung jawab Program / Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan Puskesmas. d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan. e. Wewenang penanggung jawab manajemen mutu : 1. Menyusun dan mengembangkan dokumen 2. Mengelola dan memelihara dokumen / rekaman 3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil 4. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses pendidikan dan latihan 5. 4. Dokumen Terkait a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas b. Uraian Tugas dan wewenang c. Struktur Organisasi F.



TUGAS PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU 1. Menyusun program kerja tahunan. 2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen mutu. 3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen system manajemen mutu.



4. Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman. 5. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen mutu. 6. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal / eksternal. 7. Melaporkan hasil pelaksanaan audit. 8. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen. 9. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas yang berkaitan dengan penjaminan mutu. G. KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepatuntukmelakukankomunikasi



BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN



A. UMUM Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN MUTU MELIPUTI : 1. Hasil audit mutu eksternal dan internal 2. Umpanbalikpelanggan dan evaluasi 3. Survey pelanggan 4. Kinerja proses dan kessesuaian pelayanan 5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan 6. Tindaklanjuttehadaphasiltinjauan manajemen yang lalu 7. PerubahanterhadapKebijakanmutu 8. Perubahan yang perludilakukanterhadap system manajemenmutu/system pelayanan



C. KELUARAN TINJAUAN Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan



BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A.PENYEDIAAN SUMBER DAYA Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis) yang mana pelaksaannya dilakukan setiap setengah tahun dengan cara Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk : a) Menerapkan dan memelihara system manajemen mutu dan secara berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif. b) Mencapai kepuasan pelanggan. B.MANAJEMEN SUMBER DAYA 1. Umum Karyawan yang diberi tanggung jawab di dalam system Manajemen Mutu harus memilki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai pelatihan, ketrampilan dan pengalaman 2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan bagian kepegawaian bertanggung jawab untuk : a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu. b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan tersebut. c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.



d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka memberikan konstribusi pada pencapaian sasaran mutu. e. Memelihara berkas kualifikasi karyawan untuk menyimpan catatan riwayat pendidikan pengalaman, pelatihan dan kualifikasi – kualifikasi karyawan.  Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang dilaksanakan oleh Puskesmas / Dinkes melalui Bagian Kepegawaian.  Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak memungkinkan.  Evaluasi pelatihan dilakukan melalui from “ Evaluasi Pelatihan “ untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan didokumentasikan. C.INFRASTRUKTUR Puskesmas Benculuk menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk didalamnya : 1. Gedung / ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya. 2. Ruangan kantor karyawan. 3. Peralatan medis dan non medis 4. Sarana pendukung lainnya seperti ambulance D.LINGKUNGAN KERJA Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan seperti suhu ruangan, penerangan diruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan, dll.



BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS



A.UPAYA KESEHATAN DI PUSKESMAS 1. Perencanaan Upaya Kesehatan. a. Kepala Puskesmas menetapakan, melaksanakan dan memelihara rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap upaya kesehatan meliputi : 1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencaai tujuan dan sasaran pada setiap upaya kesehatan Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang harus dicapai oleh pelaksana upaya kesehatan. c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan manajemen jika ada perubahan kegiatan aktifitas upaya kesehatan, terjadi ketidaksesuaian hasil pencapaian dan kegiatan. d. Setiap koordinator uapaya kesehatan berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk upaya kesehatan masing – masing, meliputi : 1) Merencanakan system manajemen mutu untuk upaya kesehatan masing –masing. 2) Memastikan manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif. 3) Memastikan semua sasaran dan target yang telah ditetapkan tercapai. 4) Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada upaya kesehatannya. 5) Melakukan pebaikan / penyempurnaan system manajemen mutu. 2. Proses yang Berhubungan dengan sasaran a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan ) sasaran Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan / persyaratan sasaran yang mana fungsinya untuk : 1) Mendapatkan konfirmasi tentang kegiatan upaya kesehatan yang diinginkan oleh sasaran. 2) Menjawab semua pertanyakan yang diajukan oleh sasaran 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran 4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan 5) Membahas masukan / ususl / saran / keluhan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Pelaksana upaya kesehatan mencatat hasil komunikasi dengan sasaran yang mana hasil komunikasi tersebut nantinya disimpan. c. Komunikasi dengan sasaran



Koordinator upaya kesehatan melakukan komunikasi dengan sasaran setiap melakukan kegiatan upaya kesehatan. 3. Pembelian. a. Proses pembelian Pembelian yang dilakukan Puskesmas Benculuk dilakukan langsung berasal dari dana JKN dan bantuan dari pusat (BOK) serta bantuan dari propinsi. Dimana untuk pembelian yang bersal dari dana bantuan Propinsi dilakukan dibawah pengawasan dinas kesehatan. b. Verifikasi barang yang dibeli Puskesmas Benculuk belum mempunyai tim khusus yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima barang. Semua tugas tersebut masih dilakukan oleh perorangan. c. Kontrak dengan pihak ketiga Puskesmas Benculuk tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan pembelian / pengadaan barang di Puskesmas. 4. Penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya 1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan dijalankan secara terkendali 2) Pengendalian upaya Puskesmas dilaksanakan sesuai perencanaan. 3) Tiap upaya Puskesmas menyediakan Standart Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap tindakan. 4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat melaksanakan proses upaya Puskesmas (program) sesuai dengan yang direncanakan. 5) Peralatan yang diperlukan untuk proses upaya pelayanan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan b. Validasi proses penyelenggaraan upaya 1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan. 2) Validasi diarahakan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan c. Identifikasi dan maupun telusur



1) Semua tahap – tahap pelayanan upaya Puskesmas harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 2) Semua catatan kegiatan upaya Puskesmas dan catatan lain yang terkait dengan upaya Puskesmas harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan. 4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan oleh sasaran maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasrakan persyaratan yang diminta sasaran pada semua tahapan d. Hak dan kewajiban sasaran 1) Hak dan kewajiban sasaran harus mudah dipahami dan dimengerti oleh sasaran. 2) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban sasaran melalui penyuluhan. e. Manajemen resiko dan keselamatan 1) Kepala Puskesmas membentuk tim Peningkatan Mutu UKM dan keselamatan pasien. 2) Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan keselamatan psien serta tindak lanjut yang telah dilakukan. 3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang dialami oleh sasaran dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang lagi. 4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas. 5. Pengukuran analisis dan penyempurnaan a. Umum. 1) Semua koordinator pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatan 2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan. 3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa 4) Hasil pengukuran / pemantauan / analis dipakai untuk : a) Membuktikan kesesuaian kegiatan upaya Puskesmas b) Memastikan kesuaian system mutu c) Melakukan perbaikan terus menerus d) Memastikan tercapainya sasaran mutu 5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.



b. Pemantauan dan pengukuran 1. Kepuasan Pelanggan a) Persepsi pelanggan dan kepuasan upaya kesehatan yang diberikan Puskesmas harus dipantau 3 bulan sekali melalui survey kepuasan / survey umpan balik sasaran. b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja system mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi. c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur. 2. Audit Internal a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu diimplemetasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh Kepal Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepntingan dan kritisan bagian yang akan diaudit. d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana dan terdokumentasi. e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali. f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya. g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit. h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit. i) Koordinator upaya Puskesmas yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya. j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadapa tindakan – tindakan yang telah diambil. k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada kepala Puskesmas. 3. Pemantauan dan pengukuran proses.



a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas system mutu dan upaya Puskesmas harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan. b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan. c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap upaya Puskesmas. 4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan a) Pemantauan upaya Puskesmas dilakukan sesuai prosedur. b) Tujuan pemantauan upaya Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan upaya Puskesmas terpenuhi. c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan. c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1. Upaya Puskesmas tidak sesuai adalah upaya Puskesmas yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan. 2. Upaya Puskesmas tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya 3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani upaya Puskesmas tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur. 4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. 5. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. 6. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah – langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya. d. Analisis data 1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola dengan baik. 2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik – tehnik yang sesuai, misalnya menggunakan tehnik statistic.



3. Analisa data dilakukan oleh tim Survey Kebutuhan dan Harapan / coordinator upaya Puskesmas untuk mengetahui tanggapan sasaran terhadap kualitas upaya Puskesmas. 4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, keefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan yang diperlukan. 5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan sasaran e. Peningkatan berkelanjutan 1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mjut sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasran mutu, hasil audit, analisa data survey kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinajuan Mutu f. Tindakan korektif 1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan. 2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi. 3. Prosedur perbaikan harus mencangkup. a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan. b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian. c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang. d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. e) Merekam hasil tindakan yang diambil. f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil. g. Tindakan preventif / pencegahan 1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab maslah yang potensial. 2. Prosedur pencegahan harus mencangkup : a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya. b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa ketidaksesuaian.



c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d) Merekam hasil tindakan yang diambil. e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.



1. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan, setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat. b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan / persyaratan pelanggan antara lain untuk : 1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan pelanggan. 2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan. 4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan. 5) Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan. c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan. .



a. Pemeliharaan barang milik pelanggan. 1) Barang milik pelanggan adalah barang – barang yang bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas. 2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati – hati untuk mencegah hal – hal yang tidak diinginkan. 3) Semua fungsi /yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengaman kan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien / Rekam Medik Pasien, Spesimen dll. b. Manajemen resiko dan keselamatan pasien 1) Kepala Puskemas membentuk tim Peningkatan Mutu Klinis / Keselamatan pasien Puskesmas. 2) Tim harus bisa melakukan identifikasi analisa resiko dan keselamatanpaien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.



3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali. 4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.



5.PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN. a. Penilaian indikator kinerja klinis. 1) Dalam penilaian indicator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan, yaitu : bahwa indicator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan. 2) Penilaian indicator pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap 6 bulan dan ditindak lanjuti. b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien. Hal – hal yang harus diperhatikan antara lain : 1) Ketetapan identifikasi pasien. 2) Peningkatan Komunikasi yang efektif 3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 6) Pengurangan resiko jatuh. c. Pelaporan insiden keselamatan pasien 1) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan segera dianalisa. 2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali. 3) Setiap terjadi insiden harus tercatat. d. Analisa dan tindak lanjut 1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan KTD (), KTC, KPC dan KNC / buku ketidaksesuaian dalam pelayanan. 2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC,KPC atau KNC yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.



e. Penerapan Manajemen Resiko. 1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman dan meningkatkan kepuasan hasil). 2) Manajemen resiko memerlukan pemeikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kenirja yang efektif dan efisien. 3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan. 4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang perbaikan dengan manfaat yang diperoleh. 6.PENGUKURAN , ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN a. Umum a) Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya. b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan. c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa. d) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk : a) Membuktikan kesuaian pelayanan b) Memastikan kesuaian system mutu c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus d) Memastikan tercapainya sasaran mutu. e) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang tidak Sesuai



b. Pemantauan dan pengukuran 1. Kepuasan Pelanggan a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan / survey umpan balik.



b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja system mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi. c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemnfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur. DOKUMEN TERKAIT : 1.Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan 2. Prosedur Survey Kepuasan pelanggan 2. Audit Internal a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit. d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi. e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6 bulan f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya. g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit. h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit. i) Coordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya. j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadap tindakan – tindakan yang telah diambil. k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada Kepala Puskesmas. DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Audit Internal 2. Prosedur Tindakan Koreksi/ Pencegahan



3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas system mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan. b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan. c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesuaian terhadap pelayanan. 4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi. c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan. DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Pelayanan/ Program 2. Rekam Medik c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar persyaratan yang telah ditetapkan. 2. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya. 3. Pengendalian dan tanggung jawab serta weweng untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur. 4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. 5. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. 6. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah – langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya. d. Analisis Data. 1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola dengan baik. 2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik – teknik yang sesuai misalkan menggunakan tehnik statistic



3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan / Koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas. 4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan yang diperlukan. 5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.



e. Peningkatan berkelanjutan 1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 2. Semua perbaikan mengacu pada komitment yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey,kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen. DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan



f. Tindakan Perbaikan / Korektif 1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan. 2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidak sesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi. 3. Prosedur perbaikan harus mencangkup : a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan. b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang. d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. e) Merekam hasil tindakan yang diambil. f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil. DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan g. Tindakan Pencegahan / Preventif



1. Puskesmas menetukan tindakan untuk mengurangi penyebab otensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial. 2. Prosedur pencegahan harus mencangkup : a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa ketidaksesuaian. c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d) Merekam hasil tindakan yang diambil. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan



BAB VII PENUTUP Demikian Pedoman Manajemen ini dibuat dan telah disyahkan oleh Kepala Puskesmas sebagai acuan dalam tindakan dan pengambilan keputusan dalam rangka menjalan kan system manajemen serta tugas , tanggungjawab masing- masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.