![Master List - Dokumen Akreditasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/master-list-dokumen-akreditasi.jpg)
14 0 302 KB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal
: GAYUNGAN : : 6 JULI 2015
Surveior
:
Kriteria.1.1.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1.
10
10
EP 2
10
10
EP 3
5
EP 4
SK
SOP
KAK
1
SK jenis-jenis pelayanan
10
2
SK upaya menjalin komunikasi
10
10
3
SK survey identifikasi kebutuhan&harap SOP survey identifikasi kebutuhan&harapa KAK survey identifikasi kebutuh
EP 5
5
10
Ep 6
10
10
50
60
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
30
30
Kriteria 1.1.3.
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
30
30
Kriteria 1.1.4. EP 1
SOP MINLOK
KAK MINLOK
SOP UMPAN BALIK
KAK UMPAN BALIK
83.33%
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Jumlah
KAK upaya menjalin komunikasi
SKOR SKOR Maksimal
EP 1.
Jumlah
SOP koordinasi LP&LS
SOP pengembangan pelayanan
SK PJ simpus dan Pcare 100.00%
SKOR SKOR Maksimal 0
10
SOP penggunaan simpus,SOP penggunaan Pcare
EP 2
0
10
EP 3
10
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
10
50
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
KAK PTP
20.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK monitoring
EP 2
10
10
SK penetapan indikator prioritas untuk m-
EP 3
10
10
SOP evaluasi kinerja program
EP 4
10
10
SOP revisi perencanaan puskesmas
40
40
Jumlah
Kriteria 1.2.1
10
10
EP 2
10
10
20
20
Kriteria 1.2.2.
10
10
EP 2
10
10
20
20
1.2.3.
SK jenis-jenis pelayanan
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Jumlah
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Jumlah
SOP monitoring
SK penyampaian informasi
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
Ep 5
10
10
SOP penyampaian informasi
KAK monitoring
Ep 6 Jumlah
Kriteria 1.2.4.
10
10
60
60
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
30
30
Kriteria 1.2.5.
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Jumlah
SK akses masyarakat
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK koordinasi&integrasi penyelenggara SOP Komunikasi internal,SOP MINLOK,SOP tinjauan manajemen
EP 2
10
10
SK dokumentasi prosedur dan pencatatanSOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3
10
10
SOP kajian&tindak lanjut masalah spesifik dlm penyelenggaran program& pelayanan
EP 4
10
10
SOP kajian&tindak lanjut masalah potensial dlm penyelenggaran program& pelayanan
EP 5
10
10
SOP evaluasi kinerja program
EP 6
10
10
EP 7
10
10
EP 8
10
10
SOP konsultasi pelaksanaan dgn PJ
EP 9
10
10
SOP penyelenggaraan program
EP 10
10
10
SK penerapan manajemen resiko
EP 11
10
10
SK PJ
110
110
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
SOP penyampaian informasi
SOP TERTIB ADMINISTRASI&PENGEMBANGAN TEKNOLOGI,SOP PENYELENGGARAAN PROGRAM,SOP PENYELEN
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
0
10
30
40
Jumlah
SK penyampaian informasi
SOP umpan balik
75.00%
Kriteria 1.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
50
50
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
10
10
EP 2
10
10
EP 3
0
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
20
50
Total Skor
500
Total EP
590
CAPAIAN
SOP evaluasi kinerja program 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Jumlah
SOP evaluasi kinerja program
SK kaji banding
40.00%
84.75%
SOP KAJI BANDING
15
KAK Kaji Banding
24
7
DOKUMEN PENDUKUNG papan jenis pelayanan,perda tarif retribusi papan jenis pelayanan,jadwal buka puskesmas,jadwal buka poli NOTULEN MINLOK LS&LP blangko survey identifikasi kebutuhan&harapan masyarakat,hasil survey dan analisa NOTULEN MINLOK LS&LP,RUK dan RPK puskesmas NOTULEN MINLOK LS&LP
NOTULEN MINLOK LS Blangko survey umpan balik,analisa foto buku keluhan,foto perubahan no antrian
blangko survey identifikasi kebutuhan&harapan masyarakat,hasil survey dan analisa foto perubahan no antrian,surat pengajuan poli Batra foto penggunaan simpus,penggunaan Pcare
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas NOTULEN MINLOK LS&LP RUK,RPK Puskesmas RUK,RPK Puskesmas
NOTULEN MINLOK LP SPM,PKP,Sarmut
jadwal monitoring program
foto penyampaian informasi puskesmas kpd pasien, foto papan informasi pskms
foto penyampaian informasi puskesmas kpd pasien, foto papan informasi pskms Blangko survey umpan balik,analisa
Blangko survey umpan balik,analisa Blangko survey umpan balik,analisa jadwal buka puskesmas,jadwal buka poli,foto register KIA foto informasi media sosial puskesmas foto informasi media sosial puskesmas
foto informasi media sosial puskesmas,foto kotak saran
jadwal buka puskesmas,jadwal buka poli jadwal posyandu ,jadwal kegiatan/monitoring program foto register KIA ,jawal kegiatan/monitoring program
FOTO REGISTER KIA,notulen minlok LP dan LS pelayanan
& pelayanan jadwal kegiatan/monitoring program foto penyampaian informasi puskesmas kpd pasien, analisa survey umpan balik foto perubahan no antrian,foto buku keluhan
NGGARAAN PROGRAM,SOP PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Blangko survey umpan balik,foto kotak saran,foto buku keluhan analisa survey umpan balik foto perubahan no antrian,foto buku keluhan evaluasi terhadap perubahan no antrian
SPM,PKP,SARMUT PUSKESMAS SPM,PKP,SARMUT PUSKESMAS hasil brake down program
NOTULEN MINLOK LS&LP laporan hasil kaji banding,NOTULEN MINLOK LS&LP RTL minlok,RTL RTM RUK Puskesmas surat pengiriman PKP ke DKK 48
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior
: GAYUNGAN : : : SK
KRITERIA 2.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 40
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 0 10 10 40
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 5 5 10 10 10 60
10 10 10 10 10 10 10 70
100.00%
100.00%
100.00%
80.00%
85.71%
SOP
KERANGKA ACUAN
KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 40
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 20
10 10 20
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 10 60
10 10 10 10 10 10 60
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10
10 10 10
100.00%
100.00%
SK Penetapan Penanggung Jawab Program Puskesmas SOP Komunikasi dan koordinasi 100.00%
100.00%
100.00%
SK Penerapan hasil pelatihan 100.00%
SK Kewajiban orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya KAK Orientasi SOP Pelatihan, Pendidikan dan Seminar
Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 40
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 0 10 30
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
0 10 10 20
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
0 10 10 10 30
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
100.00%
SK Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai SOP Komunikasi Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai SOP Peninjauan kembali visi misi tujuan dan tatanilai SOP Penilain Kinerja 100.00%
SOP Pengarahan Kepala Puskesmas kepada penanggungjawab program SOP Penilaian kinerja program SOP pencatatan dan pelaporan 75.00%
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat 100.00%
SOP Penilaian akuntabilitas penanggungjawab prog KAK Penaliaan akuntabilitas penialian aku SK Pendelegasian wewenang SOP mekanisme umpan balik untuk memperbaiki kinerja 66.67%
SOP Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait SOP Evaluasi peran pihak terkait 75.00%
SOP Pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas SOP Pengendalian dokumen 100.00%
SK Komunikasi Internal
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.4.1.
10 5 5 5 35
10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 10 60
10 10 10 10 10 10 60
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 0 40
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
SOP Komunikasi internal
70.00%
SOP Kajian dampak negatif terhadap lingkungan SK Penerapan Manajemen Resiko 100.00%
100.00%
SK Pengelolaan anggaran melibatkan penanggungjawab program & pelaksana SK Pengelolaan keuangan
SOP Audit pengelola keuangan 100.00%
80.00%
SK Ketersediaan data dan informasi SOP Simpus SOP Analisa Data SOP Pelaporan dan distribusi informasi 100.00%
EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1 EP 2 Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN
10 0 10 20
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 20
10 10 20
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 0 0 0 10 10 10 10 10 70
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100
SK Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien SOP Memenuhi hak dan kewajiban pasien 66.67%
SK Peraturan internal SK Peraturan internal 100.00%
SK Penyelenggaraan kontrak kerja pihak ketiga
100.00%
sama 2.5.1 ep1
SK Penyelenggaraan kontrak kerja pihak ketiga SOP Monitoring kinerja pihak ketiga
100.00%
SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
SK Penanggung Jawab Kebersihan SK Penanggung Jawab Kendaraan
70.00%
1095 1210 90.50%
16 19
23
2
DOKUMEN PENDUKUNG
- Analis pendirian puskesmas - rencana tata ruang kota ( Dinas cipta karya) - Analis pendirian puskesmas ( jumlah penduduk ) - IMB, Ijin Penyelenggaraan Puskesmas
- Foto bangunan Puskesmas ( Banguan permanen ) - Foto bangunan Puskesmas ( tidak bergabung dgn unit kerja lain ) - Dokumen DPLH
- Usulan penunjuk jalan, Poli/ Unit pelayanan Puskesmas - Denah Puskesmas - Statemen disabilitas ( Pigora )
- Sarana & Prasarana puskesmas - jadwal pemeliharaan - bukti monitoring, hasil servive barang - hasil servive, kalibrasi dll. - surat pengembalian barang
- daftar inventaris medis dan non medis, lap semester - jadwal pemeliharaan, sertifikast kalibrasi - hasil kalibrasi, service ambulan & motor - hasil kalibrasi, service ambulan & motor - usulan kalibrasi - Daftar peralatan usulan kalibrasi - Hasil kalibrasi, usulan perbaikan APAR
- Profil kepala Puskesmas - Persyaratan kompetensi kepala puskesmas - Uraian tugas kepala puskesmas - sesuai dok. Pola kepegawaian (2.3.4 ep 2)
- Daftar Ketenagaan Puskesmas - Dokumen ketenagaan puskesmas ( 2.3.4 ep 2) - usulan pemenuhan tenaga - uraian tugas pegawai - SIP Pegawai
- Struktur Organisasi
- Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program - Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program - Bukti Evaluasi uraian tugas/ SKP /DP3
- Evaluasi/ kajian struktur organisasi ( Form ) - Tindak lanjut kajian struktur organisasi ( Form )
- Pola ketenagaan - Pola ketenagaan - Pola ketenagaan - Dokumen keeper pegawai - Sertifikast pelatihan
- Buku Orientasi pegawai
- Struktur Organisasi Puskesmas + program
- Uraian tugas kepala puksesmas & penanggung jawab program
- Instrumen penilaian akuntablitas penanggungjawab program
- hasil pertemuan lintas sektor - Uraian tugas pihak-pihak terkait
- Manual Mutu Puskesmas, Permenkes panduan pelayanan klinis - Buku pedoman puskesmas ( Jilid 1,2 ,3, 4)
- Buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi
- Foto Minlok, Hasil Minlok, Apel - Foto Minlok, Hasil Minlok, Apel - Foto Minlok, Hasil Minlok, Apel
- Hasil kajian dampak negatif, hasil pengolahan limbah B3
- data Jaringan dan Jejaring fasilitas kesehatan - Pembinaan Fasilitatif ( Pustu, BPS ) - hasil supervisi fasilitatif - Foto pembinaan supervisi fasilitatif - hasil pembinaan supervisi fasilitatif
- SK & Uraian tugas pegelola keuangan ( PUMK, JKN, BOK ) - Pedoman pengelolaan keuangan ( Juknis JKN, BOK ) - Pedoman pengelolaan keuangan ( Juknis JKN, BOK ), Pelatihan Bendahara - Hasil audit pengelola keuangan, Lap. Rekonsiliasi keuangan
- SK & Uraian tugas pegelola keuangan ( PUMK, JKN, BOK ) - 2.3.15 ep 2 - SK & Uraian tugas pegelola keuangan ( PUMK, JKN, BOK ) - 2.3.15 ep 2 - Juknis JKN, BOK - Juknis JKN, BOK - Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
- Bukti tindak lanjut pengelolaan data dan infomasi ( Form SIK )
- Brosur, Lefet hak & kewajiban
- Dokumen MOU - Dokumen MOU
- tindak lanjut kinerja pihak ketiga ( Form )
- Daftar inventaris - jadwal pemeliharaan, sertifikast kalibrasi - jadwal pemeliharaan, sertifikast kalibrasi - Sarana & prasarana pengolahan limbah berbahaya - Checklist Kebersihan - Pencatana & Pelaporan barang inventaris (Laporan semester ) 80
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
: : : SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SK
SOP
KAK
SK Penetapan Penanggungjawab Tim Manajemen Mutu SK Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Tim Manajemen Mutu SK Kebijakan Mutu
SOP Penetapan Kebijakan Mutu
100.00%
KRITERIA 3.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 40
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 100.00%
KRITERIA 3.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK Penunjukan Penanggungjawab UKP, SK Penunjukan Penanggungjawab Program UKM dan Pelaksana UKM
EP 2
10
10
SK Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Koordinator Unit/ Poli, SK Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Pemegang Program UKM
EP 3 Jumlah
10 30
10 30
SOP Tinjauan Manajemen SOP Evaluasi Program
100.00%
KRITERIA 3.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 3.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 10 30
SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.00%
KRITERIA 3.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
SOP Audit internal
SOP Rujukan masalah
SOP Umpan balik KAK Umpan balik
SOP Tindakan korektif SOP Tindakan preventif
KRITERIA 3.1.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
CAPAIAN PROSENTASE BAB I BAB II BAB III
SKOR 10 10 10 10 10 10 10 70
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 100.00%
320 320 100.00%
55,95% 71.61% 65,63%
KAK Kaji banding
5
8
2
DOKUMEN PENDUKUNG
Dokumen Manual Mutu Dokumen Manual Mutu Bukti pelaksanaan pertemuan penggalanagn komitmen (U,A,Foto)
POA Puskesmas Bukti pelaksanaan audit internal, notulensi rapat tinjauan manajemen notulensi rapat tinjauan manajemen notulensi rapat tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut hasil audit internal
Notulensi pertemuan MMD
Dokumen hasil audit Dokumen notulensi RTM
Dokumen hasil analisa survey, dokumen notulensi RTM
Dokumen Permenkes 75 Dokumen Analisa hasil survey
dokumen notulensi RTM
Instrumen Kaji Banding Laporan hasil kaji banding Analisa kaji banding Analisa dan RTL kaji banding Laporan pelaksanaan tindak lanjut 19
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
KRITERIA 4.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 10 10 10 70
10 10 10 10 10 10 10 70
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 5 45
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 5 10 10 45
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 9 49
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10
10 10 10 10
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
: : : :
%
SK
SOP
KAK
SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASY /SASARAN KAK IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASY /SASARA
SOP KOORDINASI & KOMUNIKASI LINPRO - SEK RENCANA KEGIATAN UKM DITETAPKAN O/ KAPUS 100.00%
KAK MEMPEROREH UMPAN BALIK PELAKSANAAN PROGRAM SOP PEMBAHASAN UMPAN BALIK
90.00%
90.00%
98.00%
EP 5 Jumlah
5 45
10 50
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 10 10 60
10 10 10 10 10 10 60
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 5 45
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 10 10 10 5 45
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
10 0 10 10 10 40
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
5 10 10 10 10 45
10 10 10 10 10 50
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
90.00%
SOP PENGATURAN PERUBAHAN JADWAL 100.00%
SOP TTG PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN ( MASYARAKAT ) SOP TTG PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN ( LENPRO -LINSEK ) SOP MONITORING , SOP EVALUASI 90.00%
90.00%
SK TTG MEDIA KOMUNIKASI UT MENANGKAP KELUHAN MASY./ SASARA SK TTG MEDIA KOMUNIKASI UT UMPAN BALIK THD KELU( KOORDINASI DG POKJA I )
80.00%
SK TG INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM ( POKJA I )
90.00%
4
9
2
Total Skor Total EP CAPAIAN
489 530 92.26%
DOKUMEN PENDUKUNG PELAKSANAAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASY/SASARAN ( SURVEY ) PROSES PENYUSUNAN KAK ,METODE ,INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN CATATAN HASIL ANALISIS KEBUTUHAN MASY /SASARAN ( 1) PROSES PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN PROGRAM ( PEDOMAN UKM) (1) BUKTI SOSIALISASI MASY,KELOMPOK MASY,SASARAN KOMUNIKASI & KOORDINASI LINPRO -SEK
PROSES PENYUSUSUNAN KAK MEMPEROLEH UMPAN BALIK ( ASUPAN ) PROSES ANALISIS & TINDAK LANJUT HASIL IDENTIKASI UMPAN BALIK DOKUMEN PEMBAHASAN HASIL UMPAN BALIK & TL BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAN BUKTI TL & EVALUASI THD PERBAIKAN YG DILAKUKAN ( PROSES PELAKSANAAN
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH ,PERUBAHAN REGULASI ( PEDOMAN UKM ) HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN REGULASI BUKTI PEMBAHASAN MELALUI FORUM KOMUNIKASI ( MASY.LINTAS POR -SEK ) RENCANA PERBAIKAN INOVASI ,EVALUASI,TL, EVALUASI TL BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN INOVATIV ( .LINTAS POR -SEK )
JADWAL KEGIATAN ,RENCANA PROGRAM KEGIATAN ( 2) DATA KEPEGAWAIAN PELAKSANA UKM PKM ( 1) BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI /INFORMASI TTG JADWAL KEGIATAN ( MASY ) BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PKM ( PELAKSANA ,SASARAN ) BUKTI EVALUASI & TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN ( < GIZI )
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG KEGIATAN UKM ( MASY,KEL MASY,SASARAN) BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG KEGIATAN UKM ( LINTAS PRO ) BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG KEGIATAN UKM ( LINTAS SEK ) BUKTI EVALUASI TTG PEMBERIAN INFORMASI ( SASARAN, LINTAS PRO -SEK )
RENCANA TL & TL HASIL EVALUASI ( GIZI ,PRONKES )
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ,CARA MEMASTIKAN KETEPATAN WAKTU & PELK RENCANA KEGIATAN PROGRAM ,EVALUASI TTG METODE & TEKNOLOGI , TL ( 3 ) BUKTI SOSIALISAAASI ALUR & TAHAPAN PELAKSANAAN ( JADWAL SOSIALISASI ) (2) HASIL EVALUASI THD AKSES BUKTI TL THD HASI EVALUASI AKSES MASY /SASARAN KEGIATAN BUKTI PERUBAHAN JADWAL ( BILA ADA PERUBAHAN )
KESEPAKATAN CARA & WAKTU PELAKSAAN KEGIATAN DG MASY./SASARAN KESEPAKATAN CARA & WAKTU PELAKSAAN KEGIATAN DG LINPRO /SEK MONITORING PELAKSANAAN KEGITAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BUKTI TL HASIL EVALUASI ( PROSES )
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH & HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM BUKTI ANALISIS MASALAH & HAMBATAN , RTL RTL THD HASIL ANALISIS MASALAH & HAMBATAN BUKTI PELAKSANAAN TL EVALUASI THD TL MASALAH & HAMBATAN ( PROSES )
MEDIA KOMUNIKASI UT MENANGKAP KELUHAN MASY MEDIA KOMUNIKASI UT MEMBERIKAN UMPAN BALIK P KELUHAN MASY( BLM ) BUKTI ANALISIS KELUHAN BUKTI PELAKSANAAN TL THD KELUHAN BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG UMPAN BALIK & TL THD KELUHAN MASY
HASIL PENGUMPULAN DATA BERDASARKAN INDIKATOR YG DITETAPKAN HASIL ANALISIS PENCAIAN INDIKATOR KEGIATAN UKM BUKTI PELAKSANAAN TL THD HASIL ANALISIS CAPAIAN INDIKATOR DOKUMENTASI HASIL ANALISIS & TL 52
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1.
: : : : SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 40
10 10 10 10 40
KRITERIA 5.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 5 10 35
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
87.50%
KRITERIA 5.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 0 20
SKOR Maksimal 10 10 10 30
66.67%
KRITERIA 5.1.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 10 10 5 5 10 10 5 55
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
78.57%
KRITERIA 5.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 5 55
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
91.67%
KRITERIA 5.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 5 45
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SK
SOP
SK PERSYARATAN KOMPETENSI PJ UKM PKM SK PENETAPAN PJ UKM PKM
100.00%
SK TTG KEWAJIBAN PROGRAM ORENTASI SOP PELAKSANAAN ORENTASI ( PROSES )
SOP PEMBINAAN OLEH PJ
SK TTG KEWAJIBAN PJ & PELAKSANAAN SOP PEMBERDAYAAN MASY SOP PELAKSANAAN SMD SOP KOMUNIKASI DG MASY. & SASARAN UKM PKM 90.00%
KRITERIA 5.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 5.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 5 5 60
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
KRITERIA 5.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 5 5 5 55
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
78.57%
KRITERIA 5.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
50.00%
KRITERIA 5.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 0 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
SKOR 10 10 10 10 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10
SOP MONITORING , SOP PEMBAHASAN HASIL MONITORING SOP PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
85.71%
SK TTG URAIAN TUGAS PJ UKM SK TTG URAIAN TUGAS PELAKSANA UKM
SK TTG KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
SK TTG REVISI URAIAN TUGAS 50.00%
SOP KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
Jumlah
40
50
80.00%
KRITERIA 5.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 10 10 10 35
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 10 10 0 0 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 5 45
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 10 30
SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.00%
KRITERIA 5.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 5.6.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 10 30
SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.00%
KRITERIA 5.7.1. EP 1 EP 2 Jumlah
SKOR 10 10 20
SKOR Maksimal 10 SK HAK & KEWAJIBAN SASARAN 10 20 100.00%
SK TTG MEKANISME KOMUNIKASI & KOORDINASI PROGRAM
87.50%
SK TTG PENGELOLAHAN & PELAKSANAAN UKM PKM
SOP PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM PKM
50.00%
SK TTG MONITORING PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM
50.00%
SK EVALUASI KINERJA UKM SOP EVALUASI KINERJA SOP EVALUASI KINERJA 90.00%
SOP MONITORING KESESUAIAN PROSES PELAKSANAAN
SOP PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
SOP SOSIALISASI HAK & KEWAJIBAN SASARAN
KRITERIA 5.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 40
Total Skor Total EP CAPAIAN
840 1010
SKOR Maksimal 10 SK ATURAN ,TATA NILAI ,BUDAYA DLM PELAKASANAAN UKM 10 10 10 40 100.00% 14
83.17%
15
syarakat (KMUKM).
KAK
DOKUMEN PENDUKUNG DOKUMEN PENYELENGGARAAN UKM PKM HASIL ANALISIS KOMPETENSI RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI
KAK PROGRAM ORENTASI LAPORAN PELAKSANAAN ORENTASI ( KIA & PRONKES ) HASIL EVALUASI & TL THD PELAKSANAAN ORENTASI
KAK TUJUAN ,SASARAN ,TATA NILAI UKM
TUJUAN ,SASARAN ,TATA NILAI BUKTI SOL TTG TUJUAN ,SASARAN ,TATA NILAI ( PEL,MASY, LIN PRO-SEK ) HASIL EVALUASI & TL THD SOSIALISASI TUJUAN,SASARAN ,TATA NILAI
KAK PEMBINAAN
PERENCANAAN PEMBIANAAN ,BUKTI PEMBINAAN PJ KPD PELAKSANA BUKTI KESESUAIN JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN BUKTI SOSIALISASI / KOMUNIKASI TTG TUJUAN ,TAHAPAN,JADWAL KEG BUKTI PELAKSANAAN KORDINASI LENPRO -SEK KEJELASAN PERAN LINPRO -SEK BUKTI HASIL EVALUASI & TL PELAKSANAAN KOMUNIKASI & KOORDINASI
KAK TAHAPAN ,JADWAL KEGIATAN UKM KAK PROGRAM ( PERAN LINPRO -SEK )
HASIL IDENTIFIKASI RISIKO THD LINGKUNGAN & MASY HASIL ANALISI RISIKO THD LINGKUNGAN & MASY RENCANA PENCEGAHAN & MINIMILISASI RISIKO ( PROSES PENYUSUNAN ) RENCANA UPAYA PENCEGAHAN & MINIMILISASI RISIKO & ( BUKTI PEL ) HASIL EVALUASI THD UPAYA PENCEGAHAN & MINIMILISASI RIS ( PROSES) BUKTI PELAPORAN & TL ( PROSES )
KAK PEMBERDAYAAN MASY
RENCANA PEMBERDAYAAN MASY ( ARU ,KESLING ) DOKUMENTASI PELAKSANAAN SMD /HASIL SMD PELAKSANAAN KOMUNIKASI DG MASY. & SASARAN UKM PKM BUKTI PERENCA & PELAKSA UKM SUMBER DR SWADAYA MASY/ SWASTA
RUK PKM DG KEJELASAN KEGIATAN RPK PKM DG KEJELASAN KEGIATAN RUK & RPK ADA KEJELASAN SUMBER BIAYA APBN /APBD ,SWASTA ,MASY KAK KEGIATAN TIAP UKM ( PROGRAM ) JADWAL KEGIATAN TIAP UKM
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASY HASIL KAJIAN KEBUTUHAN & HARAPAN SASARAN HASIL ANALISIS KAJIAN KEBUTUHAN & HARAPAN MASY & SASARAN RPK PKM ( PROSES PENYUSUNAN RPK ) JADWAL PELASANAAN KEG ,APAKAH SESUAI DG USULAN MASY /SASARAN
HASIL MONITORING JADWAL & PELAKSANAAN MONITORING ,PELAKSANAAN MONITORING BUKTI PEMBAHASAN MONITORING ,REKOMENDASI HASIL PEMBAHASAN RTL & TL HASIL MONITORING PROSES PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN DOKUMENTASI HASIL MONITORING ( PROSES ) DOKUMENTASI PROSES & HASIL PEMBAHASAN ( PROSES )
DOKUMEN URAIAN TUGAS PJ UKM DOKUMEN URAIAN TUGAS PELAKSANA ISI URAIAN TUGAS : TUGAS , TANGGUNG JAWAB ,WEWENANG ISI URAIAN TUGAS MELIPUTI TUGAS POKOK ,TUGAS INTEGRASI BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI URAIAN TUGAS ( PROSES ) BUKTI PENDISTRIBUSISIAN URAIAN TUGAS ( PROSES ) BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI URAIAN TUGAS PD LINPRO ( PROSES )
HASIL MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PJ ( CEKLIS ADA ) HASIL MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PELAKSANA BUKTI TL HASIL MONITORING URAIAN TUGAS PJ BUKTI TL HASIL MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA
BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN ULANG & HASIL TINJAUAN ULANG PROSES & PELAKSANAAN URAIAN TUGAS YG DIREVISI KETETAPAN HASIL REVISI URAIAN TUGAS
HASIL IDENTIFIKASI PIHAK TERKAIT & PERAN MASING IDENTIFIKASI & URAIAN PERAN LINTAS PROGRAM TIAP PROGRAM IDENTIFIKASI & URAIAN PERAN LINTAS SEK TIAP PROGRAM KAK PERAN LINPRO -SEK BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN LINTPRO -SEK
SOP TTG MEKANISME KOMUNIKASI & KOORDINASI PROGRAM BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI LINPRO -SEK ( MINILOK ) BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI LINPRO -SEK HASIL EVALUASI THD PELAKSANAAN KOORDINASI ,RTL, TL HASILEVALUASI LINPRO -SEK
PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN KEBIJAKAN & SOP SOP PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNA & INTERNA SOP PENYIMPANAN & PENGENDALIAN DOKUMEN ARSIP PERENCANAAN & PENYELENGGARAAN UKM
BUKTI PENYIMPANAN & PENGENDALIAN ARSIP
HASIL MONITORING PENGELOLAAN & PELAKSANAAN UKM PKM SOP MONITORING ,JADWAL & PELAKSANAAN MONITORING PJ PEMAHAMAN THD KEBIJAKAN & PROSEDUR MONITORING HASIL PELAKSANAAN MONITORING HASIL EVALUASI THD KEBIJAKAN & PROSEDUR MONITORING
PEMAHAMAN THD KEBIJAKAN & PROSEDUR EVALUASI KINERJA PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA HASIL EVALUASI THD KEBIJAKAN & PROSEDUR EVALUASI UKM
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING ( MINILOK ) HASIL MONITORING ,RTL ,TL HASILMONITORING DOKUMENTASI HASIL MONITORING & TL
MINILOK / RTM
BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN KPD PELAKSANA O/ PJ BUKTI KAJIAN PELAKSANAAN KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA O/ PJ BUKTI PELAKSANAAN TL HASIL PENILAIAN KINERJA DOKUMENTASI HASIL KAJIAN & PELAKSANAAN TL BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN /PEMBAHASAN PENILAIAN KINERJA
MINILOK /RTM
HASIL PENILAIAN KINERJA BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA 2 X BUKTI TL ,LAPORAN KE DINKES
SOSIALISASI HAK & KEWAJIBAN SASARAN
13
PEMAHAMAN THD ATURAN ,TATA NILAI & BUDAYA DLM PENYELENG UKM PELAKSANAAN ATURAN ,TATA NILAI & BUDAYA BUKTI TL BILA TDK SESUAIAN DG ATURAN ,TATA NILAI & BUDAYA 88
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1.
: : : : SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 5 5 5 45
10 10 10 10 10 10 60
75.00%
KRITERIA 6.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 5 5 40
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
80.00%
KRITERIA 6.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
62.50%
KRITERIA 6.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 5 5 30
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
75.00%
KRITERIA 6.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 30
66.67%
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
KRITERIA 6.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
SKOR 10 10 10 5 5 5 5 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
71.43%
210 290 72.41%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
SK SK TTG PENINGKATAN KINERJA SK TTG TATA NIALA DLM PENGELOLAAN & PELAKSANAAN KEGIATAN
SK TTG PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA ( POA )
3
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SOP
SOP PENDOKUMENTASIAN POA
1
KM).
KAK
0
DOKUMEN PENDUKUNG BUKTI KOMITMEN BERSAMA U/ PENINGKATAN KINERJA ( PROSES )
PEMAHAMAN TH KEBIJAKAN & TATA NILAI PROSES RENCANA PERBAIKAN KINERJA & TL BUKTI INOVASI ATAS MASUKAN PELAKSANAAN LINPRO -SEK
BUKTI PERTEMUAN PEMBAHASAN KINERJA & UPAYA PERBAIKAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA & HASIL NYA ( SPM ) BUKTI KOMITMEN U/ MENINGKATKAN KINERJA SECARA BERSAMBU RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN HASIL KINERJA BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA
BUKTI PELAK PERTEMUAN MONEV KINERJA LINPRO -SEK BUKTI SASARAN INOVATIF DR LINPRO -SEK ( PROSES ) BUKTI KETERLIBATAN DLM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINER BUKTI KETERLIBATAN DLM PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA
BUKTI PELAKSANAAN SURVEI ,METODE ANALISIS ,HASIL BUKTI PERTEMUAN DG TOMAS ,LSM,UT MPEROLEH MASUKAN BUKTI KETERLIBATAN DLM MENYUSUN POA BUKTI KETERLIBATAN DLM PELAKSANAAN PERBAIKAN
DOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA LINPRO -SEK
RENCANA KAJI BANDING PELAKSANAAN UKM PROSES PENYUSUNAN INTRUMEN KAJI BANDING , INTRUMEN KAJI BAN LAPORAN PELAKSANAAN KAJI BANDING RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN UKM BERDASAR HASIL KAJI LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN HASIL EVALUASI KEG KAJI BANDING HASIL EVAL PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING 27
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1.
GAYUNGAN SURABAYA 6-Jul-15 KELOMPOK Yanis SKOR SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
10 10 10 5
10 10 10 10
EP 5
10
10
EP 6
10
10
EP 7
10
10
Jumlah
65
70
KRITERIA 7.1.2. EP 1
5
10
EP 3
10
10
EP 4
5
10
EP 5
10
10
EP 6 Jumlah
10 50
10 60
SOP SOP Pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran SOP Pendaftaran SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien hasil survei dan tindak lanjut survei
92.86%
SKOR SKOR Maksimal 10 10
EP 2
KRITERIA 7.1.3.
SK
media informasi di tempat pendaftaran hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran SOP penyampaian informasi
ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan 83.33%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
10
10
EP 3
5
10
SOP ttg hak dan kewajiban pasien, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4
10
10
persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 EP 6
10 10
10 10
EP 7
10
10
EP 8
5
10
Jumlah
65
80
KRITERIA 7.1.4. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10
10
informasi ttg hak dan kewajiban pasien/ keluarga
persyaratan kompetensi petugas pendaftaran SOP pendaftaran SOP rapat antar unit kerja ( minlok ), SOP transfer pasien bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien ( brosur, leaflet, poster ) dan karyawan ( rapat ) 81.25%
SOP alur pelayanan pasien SOP alur pelayanan pasien brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
KAK
EP 4
10
10
Jumlah
40
40
KRITERIA 7.1.5.
100.00%
perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik dan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2
10
10
bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dlam pelayanan
EP 3 Jumlah
10 30
10 30
KRITERIA 7.2.1. EP 1
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10
SOP pengkajian awal klinis
EP 2
10
10
persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 3
5
10
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
EP 4
10
10
Jumlah
35
40
KRITERIA 7.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 5 10 10 10 10 10 25 30
KRITERIA 7.2.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
0
10
EP 3 EP 4 Jumlah
10 5 25
10 10 40
KRITERIA 7.3.1.
SOP kajian awal SOP kajian awal 83.33%
SOP triase kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan SOP rujukan pasien emergensi 62.50%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
5
10
Jumlah
35
40
KRITERIA 7.3.2.
SOP pelayanan medis 87.50%
persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
87.50%
SOP pembentukan tim interprofesi persyaratan pelatihan yang hrs diikuti dan SOP pendelegasian wewenang pemenuhannya untuk tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi, sertifikat pelatihan
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
10
10
EP 3
5
10
Jumlah
20
30
persyaratan peralatan klinis, daftar inventaris peralatan klinis SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi, jadwal pemeliharaan alat SOP pemeliharaan gedung, jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi 66.67%
kerangka acuan pelatihan
KRITERIA 7.4.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
5
10
EP 3
5
10
EP 4
0
10
EP 5 Jumlah
0 20
10 50
KRITERIA 7.4.2. EP 1
SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP layanan terpadu SOP audit klinis, bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ asuhan hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
40.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
Jumlah
40
40
KRITERIA 7.4.3.
SK ttg penyusunan layanan medis
SK kepala puskesmas ttg hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak dan kewajiban pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SOP layanan terpadu
EP 2
10
10
SOP layanan terpadu
EP 3
10
10
SOP layanan terpadu
EP 4
10
10
SOP layanan terpadu
EP 5
10
10
EP 6
10
10
SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan rekam medis
EP 7
10
10
SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
Jumlah
70
70
KRITERIA 7.4.4.
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SOP informed consent
EP 2 EP 3 EP 4
10 10 10
10 10 10
EP 5
5
10
form informed consent SOP informed consent dokumen bukti pelaksanaan informed consent SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Jumlah
45
50
KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10
EP 4
10
10
Jumlah
30
40
KRITERIA 7.5.2. EP 1 EP 2
90.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10
SOP rujukan SOP rujukan SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan 75.00%
SOP rujukan SOP rujukan
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
KRITERIA 7.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40
KRITERIA 7.5.4.
SKOR SKOR Maksimal
perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan 100.00%
SOP rujukan, resume klinis pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang dirujuk 100.00%
EP 1
10
10
SOP rujukan
EP 2
10
10
Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan monitoring dan bukti pelaksanaan
Jumlah
20
20
KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 80 80
100.00%
SOP pelayanan klinis SOP pelayanan klinis SOP pelayanan klinis SOP pelayanan klinis rekam medis rekam medis rekam medis rekam medis 100.00%
KRITERIA 7.6.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
10 10 10 5 35
10 10 10 10 50
70.00%
KRITERIA 7.6.3. EP 1 EP 2 Jumlah
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 20
0.00%
KRITERIA 7.6.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
5
10
EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
5 5 5 30
10 10 10 50
KRITERIA 7.6.5. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR 10 10 10
SKOR Maksimal 10 10 10
daftar kasus-kasus gawat darurat/ berisiko tinggi yang biasa ditangani SK penanganan pasien gawat darurat SK penanganan pasien berisiko tinggi
SOP penanganan pasien gawat darurat SOP penanganan pasien berisiko tinggi MoU kerja sama SOP kewaspadaan universal
daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
data hasil monitoring dan evaluasi data analisis hasil monitoring dan evaluasi data tindak lanjut 60.00%
SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP identifikasi dan penanganan keluhan hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
EP 4
10
10
Jumlah
40
40
KRITERIA 7.6.6.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
SOP layanan klinis
EP 2
10
10
SK kepala puskesmas yang menjamin kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
KRITERIA 7.6.7.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
Jumlah
35
40
KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR 0 0 10
SKOR Maksimal 10 10 10
EP 4
10
10
100.00%
100.00%
SK kepala puskesmas ttg hak dan kewajiban pasien yg di SOP ttg penolakan pasien untuk menolak atau tdk dalamnya memuat hak untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
87.50%
SOP pemberian anestesi lokal di puskesmas bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
EP 5
5
10
Jumlah
25
50
KRITERIA 7.7.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
catatan dalam rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 2
10
10
SOP tindakan pembedahan
EP 3
10
10
SOP tindakan pembedahan
EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
10 10 0 10 55
10 10 10 10 70
SOP informed consent SOP tindakan pembedahan
KRITERIA 7.8.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
EP 2
5
10
panduan penyuluhan pada pasien
50.00%
SOP tindakan pembedahan 78.57%
EP 3
5
10
panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
EP 4
0
10
hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien
Jumlah
20
40
50.00%
KRITERIA 7.9.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
0.00%
KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
KRITERIA 7.10.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
0.00%
KRITERIA 7.10.3. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
10
SOP rujukan
EP 3
5
10
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
EP 4 Jumlah
10 35
10 40
Total Skor Total EP CAPAIAN
1080 1510
SOP transportasi rujukan
87.50%
71.52%
6
SOP rujukan, form persetujuan rujukan 105
5
DOKUMEN PENDUKUNG
pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur pemahaman alur pendaftaran pelaksanaan survei pelanggan, hasil survei pelanggan pelaksanaan pendaftaran yg menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
proses pemberian informasi di tempat pendaftaran proses pemberian informasi di tempat pendaftaran proses pemberian informasi di tempat pendaftaran proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
UU No. 36/ 2009ttg Kesehatan, UU No. 44/ 2009 ttg Rumah Sakit
pemahaman ttg SK dan SOP
proses penyusunan rencana layanan rencana layanan rencana layanan
proses pemberian layanan
panduan kewaspadaan universal
pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan utk menolak dan tdk melanjutkan pengobatan pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung jawabberkaitan dgn keputusan utk menolak dan tdk melanjutkan pengobatan pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
pencatatan pemberian anestesi lokal dan teknik pemberian anestesi lokal dalam rekam medis
proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan penyusunan rencana asuhan pembedahan penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan pelaksanaan pembedahan pencatatan laporan operasi monitoring status fisiologis pasien
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada rekam medis materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasienpada rekam medis penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
pemberian informasi ttg alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga utk memilih tujuan rujukan pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan pelaksanaan persetujuan rujukan 34
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
KRITERIA 8.1.1.
: : : :
SKOR
SKOR Maksimal
SK
Pemeriksaan lab oleh petugas yg kompeten EP 1 5 5 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4
0
10
Jumlah
25
35
SOP
SK ttg Jenis2 Pemeriksaan Lab yang Tersedia SK ttg Kompetensi Petugas Lab dan Jam Buka Pelayanan Lab
SOP Pemeriksaan Laboratorium
SK Petugas lab utk melakukan pemeriksaan,penerimaan,pengambilan,penyimpanan spesimen
SOP ttg Penerimaan,Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
71.43%
KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal Kebijakan dan prosedur yg spesifik EP 1
5
10
EP 2 EP 3
10 0
10 10
SOP Pemeriksaan Laboratorium SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
EP 4
5
10
SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil,Hasil evaluasi dan Tind Lanj
EP 5 EP 6 EP 7 EP 8
0 10 10 10
10 10 10 10
TDK MELAKUKAN SOP pemriksaan lab yg beresiko tinggi (HIV) SOP Kesehatan dan Keselamatn Kerja Bagi Petugas SOP Penggunaan alat pelindung diri
EP 9
0
10
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,dan limbah hasil lab
EP 10 EP 11 Jumlah
0 10 60
10 10 110
SOP pengelolaan reagen SOP ttg Penanganan Limbah 54.55%
KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal Hasil lab selesai dan tersedia dlm waktu yg sesuai EP 1 10 10 EP 2
10
10
EP 3 Jumlah
0 20
0 20
SK ttg Waktu Penyampaian Lap Hasil Pemeriksaan Lab dan Bagi Px Urgen SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab bagi px urgen 100.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal Prosedur melaporkan yg kritis EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5
0
10
Jumlah
20
50
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal Reagen tersedia dan dievaluasi EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 5 5
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis, Rekam Medis SOP Pelaporan hasil;penetapan nilai ambang kritis utk tiap tes SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis, Rekam Medis SOP Monitoring 40.00%
SK ttg Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia SK ttg menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stok utk melakukan order SOP penyimpanan dan distribusi reagen
KAK Panduan Pemeriksaan Laboratorium
EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 15
0 10 35
KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal Ditetapkan nilai normal dan batas nilai EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 Jumlah 30 40
Panduan tertulis utk evaluasi reagensia SOP Pelabelan 42.86%
SK ttg Rentang Nilai yg Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Lab
SOP Evaluasi terhadap Rentang Nilai 75.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal Penendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi EP 1 10 10 SK ttg Pengendalian Mutu Laboratorium EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 SK ttg Pemantapan Mutu Eksternal EP 6 10 10 EP 7 10 10 Jumlah 70 70 100.00% KRITERIA 8.1.8. SKOR Program keselamatan
SOP Pengendalian Mutu Laboratorium SOP Kalibrasi Dan Validasi Instrumen SOP Perbaikan alat SOP Rujukan Laboratorium SOP PMI dan PME
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
Kerangka Acuan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium
EP 2
10
10
KAK program keselamatan lab dan panduan program keselamatan pasien
EP 3 EP 4
0 10
10 10
EP 5
0
10
SOP Penerapan managemen resiko lab,identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut
EP 6
0
10
SOP Orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja
EP 7
10
10
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya,dan peralatan baru
Jumlah
40
70
KRITERIA 8.2.1. SKOR Jenis obat yg sesuai dgn EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 0 EP 6 10 EP 7 5 EP 8 5 Jumlah 60
SK ttg Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
SOP Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden SOP ttg Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
57.14%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal Peresepan, penan dan pengelolaan obatmes EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5
10
10
EP 6 EP 7 EP 8
10 10 0
10 10 10
SOP Penilaian,Pengendalian,Penyediaan dan Penggunaan Obat SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat SK Penetapan Penyediaan Obat yg Menjamin Ketersediaan Obat x
SOP Penyediaan Obat yg Menjamin Ketersediaan Obat
SOP Evaluasi Ketersediaan Obat thd Formularium SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dg Formularium 75.00%
SK ttg Persyaratan Petugas yg Berhak Memberi Resep SK ttg Persyaratan Petugas yg Berhak Menyediakan Obat SK ttg Pelatihan Bagi Petugas yg Diberi Kewenangan Menyediakan Obat tapi Belum Sesuai Persyaratan SK Penetapan Peresepan,Pemesanan dan Pengelolaan Obat SOP Peresapan,Pemesanan,dan Pengelolaan Obat SOP Menjaga Tdk Trjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa,Pelaksanaan FIFO dan FEFO SK Penetapan Aturan Peresepan Psikotropika dan Narkotika x
SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika x
EP 9
5
10
Jumlah
75
90
SOP Pengawasan & Pengendalian Penggunaan Psikotropika & Narkotika 83.33%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5
10
10
EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
10 10 10 80
10 10 10 80
10
10
EP 4 Jumlah
5 25
10 40
KRITERIA 8.2.5. SKOR Kesalahan obat dilaporkan
SK Penetapan Petugas Pengelolaan Obat Kedaluarsa/Rusak Idem
10
10
EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
10 10 0 30
10 10 10 40
100.00%
SOP Pelaporan Efek Samping Obat SK Penetapan Petugas utk Mencatat,Memanatau dan Melaporkan Ef SOP Pencatatan,Pemantauan,Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
62.50%
SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC SK Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan 75.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal Obat2an emergensi tersedia, aman dan dilaporkan EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.00% SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0
10 10 20
KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
KRITERIA 8.3.3.
SKOR
SKOR Maksimal
0
10
EP 1 EP 2 Jumlah
EP 1
SOP Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah SOP Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak Idem
SKOR Maksimal
EP 1
KRITERIA 8.3.1.
SOP Pemberian Obat Kpd Pasien Dan Pelabelan SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat SOP Pemberian Informasinttg Efek Samping Obat atau Efek yg Tidak Diharapkan
KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal Efek samping di dokumentasikan dlm rekam medis EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3
SOP Penyimpanan Obat
SK Penetapan Penyediaan Obat2 Emergensi di Unit Kerja dan Daftar SOP Penyediaan Obat2 Emergensi di Unit Kerja SOP Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
x x
x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x
x x x
0.00%
0.00%
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 0 0 0
10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 60
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 60
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 50
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal Pembakuaqn kode klasifikasi diagnosis, pr EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 KRITERIA 8.4.2. EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x
x x x x x
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
SK ttg Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi Puskesmas KAK Standar Pelayanan Rekam Medis 100.00%
SK ttg Akses Terhadap Rekam Medis
SOP Akses terhadap Rekam Medis
EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
10 10 0 30
10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
SOP Pemantauan lingkungan fisik dan jadwal pelaksanaan
EP 2
10
10
SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik,Air,Ventilasi,Gas & Sarana Lain
EP 3
0
10
SOP jika terjadi kebakaran,ketersediaan APAR,pelatihan penggunaan APAR
EP 4
5
10
EP 5 EP 6 Jumlah
0 0 15
10 10 60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK ttg Inventarisasi pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bah SOP Inventarisasi,Pengelolaan,Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
EP 2
10
10
SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
EP 3
10
10
SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijaksanaan dan Prosedur Penanganan Bhn Berbahaya
EP 4
10
10
SOP Pemanatauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan Limbah Berbahaya
Jumlah
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
0 10 0 5 15
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2
5 10
10 10
SK ttg petugas pengelola instrumen
SOP ttg memisahkan alat yg bersih dan alat kotor SOP Sterilisasi
EP 3
10
10
SK ttg petugas pemantau
SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan & Sterilisasi Instrumen
EP 4
10
10
Jumlah
35
40
KRITERIA 8.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 8.5.1.
KRITERIA 8.5.2.
KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 8.6.1.
75.00%
SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi SK ttg Sistem Pengkodean,Penyimpanan,Dokumentasi Rekam Medis SK ttg Penyimpanan Rekam Medis SOP Penyimpanan Rekam Medis 100.00%
SK ttg Isi Rekam Medis SOP Penilaian Kelengakapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis SOP Kerahasiaan Isi Status Rekam Medis Pasien 100.00%
SK Pemantauan Pemeliharaan Perbaikan Sarana dan Peralatan
SOP Pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan
25.00%
SOP Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
100.00%
SK Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan dan Fisik Puskesmas
37.50%
SOP Bantuan Peralatan,Persyaratan Fisik,Teknis Maupun Petugas yg Berkaitan Operasionalisasi Alat 87.50%
KRITERIA 8.6.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP 3
0
10
EP 4 EP 5 Jumlah
0 10 30
10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3
10 0 5
10 10 10
EP 4
0
10
Jumlah
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 10 10
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
0 0 0 0 0
10 10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3
0 10 0
10 10 10
EP 4
10
10
Jumlah
20
40
KRITERIA 8.7.1.
KRITERIA 8.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 8.7.4.
Total Skor Total EP CAPAIAN
SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi serta Daftar Alat SOP kontrol peralatan,testing dan perawatan secara rutin utk peralatan klinis SOP Penggantian dan Perbaikan Alat yg Rusak 60.00%
SK ttg Pola Ketenagaan dan Persyaratan Kompetensi Tenaga yg Memberi Pel. Klinis SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenganan SK ttg kredensial,tim kredensial SOP Kredensial,tim kredensial SOP Peningkatan kompetensi,pemetaan dan peningkatan kompetensi 37.50%
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis SK ttg Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis dlm Peningkatan Mutu Klinis 33.33%
SOP Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 0.00%
SK ttg Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yg Memenuhi Persyaratan SK ttg tim kredensial SOP Evaluasi thd Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis 50.00%
880 1690 51.16%
83
119
5
DOKUMEN PENDUKUNG
Ketenagaan dan kompetensi petugas laboratorium Kompetensi dab persyaratan petugas laboratorium Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab dan pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan lab.
Hasil pemantauan dan tindak lanjut Hasil pemantauan dan tindak lanjut
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
Dokumen : Check list Pelaksananaan prosedur,siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan Pencatatan hasil lab yang kritis Hasil monitoring dan tindak lanjut,rapat2 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Bukti evalluasi dan tindak lanjut
Form laporan hasil pemeriksaan lab TIDAK ADA KERJASAMA DG LAB LUAR Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan perbaikan Hasil PME Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti Pelaksanaan Program
Bukti laporan
Bukti pelaksanaan program orientasi
FORNAS OBAT 2013 Hasil evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kartu Stok
Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
Hasil dan Berita Acara
Catatan Efek Samping Obat
Catatan Efek samping obat,hasil dan tindak lanjut
Catatan Kesalahan Pemberian Resep/kejujuran Laporan dan Bukti Perbaikan
Standarisasi kode Klasifikasi Diagnosis dan terminologi di puskesmas
Pelaksanaan akses thd rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis Pertimbangan pemberian hak akses
Bukti/dokumen, Hasil dan Tindak Lanjut
Bukti pelaksanaan Bukti pemantauan dan Tindak Lanjut
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan
Checklist dan Tindak lanjut Check list dan Tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas Rencana dan pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan petugas Bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak lanjut
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Dokumentasi hasil pemantauan
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan klinis Bukti2 dan sertifikasi,lisensi Bukti pelaksanaan
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan Bentuk2 dukungan managemen utk pendidikan dan pelatihan Bukti pelaksanaan dan evaluasi Dokumntasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
57
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 9.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
: : : : SKOR SKOR Maksimal 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 95
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100
SK
KAK
SK Keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD KPC KNC SK Penanganan KTD KPC KNC SOP penatalaksanaan KTD KPC KNC SK Penerapan manajemen resiko KAK Perencanaan program keselamatan pasien 95.00%
SKOR SKOR Maksimal 0 10 5 10
10 10 10 30
SK Evaluasi dan perbaiakn perilaku pelayanan klinis SK Budaya mutu dan kesematan pasien layanan klinis SK Penyusunan indikator dan perilaku pelayanan klinis
SKOR SKOR Maksimal 5 10 5 10 0 10 10 30 33.33%
KRITERIA 9.2.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2
10
10
EP 3
5
10
EP 4
0
10
EP 5
5
10
EP 6
10
10
EP 7 Jumlah
10 40
10 70
SOP Penyusunan indikator dan perilaku pelayanan klinis
33.33%
KRITERIA 9.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
SOP
SK Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
KAK program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
57.14%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
5
10
SK tentang standar layanan klinis
SOP tentang layanan klinis, SOP hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 2
5
10
SK tentang penyusunan standar layanan klinis
SOP tentang layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan penyusunan standar pelayanan klinis
EP 3
10
10
EP 4 EP 5 Jumlah
0 10 30
10 10 50
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 60.00%
KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10
EP 3
0
10
EP 4
10
10
Jumlah
30
40
KRITERIA 9.3.2.
10
10
EP 2
10
10
EP 3
0
10
Jumlah
20
30
66.67%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
5
10
EP 3
10
10
Jumlah
25
30
KRITERIA 9.4.1.
75.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
KRITERIA 9.3.3.
SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran keselamatan pasien
83.33%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis
EP 2
10
10
SK pembentukan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 3
10
10
EP 4
0
10
Jumlah
30
40
KRITERIA 9.4.2.
75.00%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
5
10
EP 3
0
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
EP 6
10
10
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
EP 7
10
10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8
0
10
Jumlah
30
80
KRITERIA 9.4.3. EP 1
SKOR SKOR Maksimal 5
10
37.50%
EP 2
5
10
EP 3
5
10
EP 4
0
10
Jumlah
15
40
KRITERIA 9.4.4.
37.50%
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
10
10
EP 3 EP 4 Jumlah
10 0 0
10 10 40
Total Skor Total EP CAPAIAN
335 580
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
57.8%
18
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
8
2
DOKUMEN PENDUKUNG Pedoman keselamatan pasien Indikator mutu pelayanan klinis ( Sasaran Mutu ) Hasil berkala indikator mutu pelayanan klinis Bukti target pencapaian mutu pelayanan klinis & RTL
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD KPC KNC Identifikasi resiko layanan klinis Analisis dan upaya meminimalkan resiko
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri, kegiatan evaluasi petugas layanan klinis
Rencana peningkatan mutu keselamatan pasien Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut Rencana peningkatan mutu keselamatan pasien, Bukti pelaksanaan
Bukti Identifikasi proses prioritas, kriteria proses identifikasi, bukti yang terlibat Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien Petugas pemberi layanan klinis paham ttg peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan kapus dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
bukti monitoring pelaksanaan standar Acuan untuk menyusun standard
Dokumen SOP layanan klinis
Bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran, panduan pemeriksaan diagnostik, pedoman pemeriksaan penunjang medik, pengobatan dasar, pengobatan rasional, pedoman PI Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yag prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas dan tanggung jawab masing masing anggota tim Rencana dan program tim, pelaksanaan program monitoring dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Hasil analisis, kesimpulan, rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, analisis, monitoring dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, bukti perub prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, pemantauan dan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut dokumen pelaporan kegiatan ke DKK 43
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
BAB
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN
1
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
500
590
84.75%
2
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
1095
1210
90.50%
3
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
320
320
100.00%
4
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
489
530
92.26%
5
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
840
1010
83.17%
6
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
180
290
72.41%
7
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
1080
1510
71.52%
8
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
880
1690
51.16%
9
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
335
580
57.76%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
5719
7730
73.98%
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7
73.98%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SK 15 16 5 4 14 3 6 83 18 164
SOP 24 23 8 4 14 15 3 83 8 182
KAK 7 2 2 2 13 0 5 5 2 38
