Materi Pelatihan Medication Error [PDF]

Citation preview

Medication Error



Medication Error  Kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat



selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.  Segala tindakan yang sebenarnya dapat dicegah, yang dapat mendorong penggunaan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien, dapat terjadi pada tahap prescribing (peresepan), dispensing (penyiapan), dan drug administration (pemberian obat) (Wittich, 2014).



Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for Clinicians, Mayo Clinic Proceedings, 89(8),1116–1125



Penyebab Medication Error Peresepan obat yang tidak rasional Kegagalan dalam berkomunikasi



Tulisan resep yang tidak jelas



Penggunaan singkatan yang tidak tepat pada resep



Kesalahan perhitungan dosis



Beban kerja berlebihan



Kesalahan pada label



Waktu pemberian obat tidak tepat



Obat look alike sound alike (LASA)



Ketiadaan stok obat



Ketidakpatuhan pasien



Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for Clinicians, Mayo Clinic Proceedings, 89(8),1116–1125



Tipe Medication Errors (berdasarkan alur proses pengobatan) Omission error Gagal menyerahkan dosis sesuai dosis yang diperintahkan



Wrong time error Pemberian obat diluar interval waktu yang telah ditetapkan



Unauthorized drug error Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang.



Improper dose error Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaskud dalam resep



Wrong dosage-form error Pemberian obat dengan bentuk berbeda dari yang diresepkan dokter



Wrong drug-preparation error Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai.



LANJUTAN…. Wrong administrationtechnique error Obat diberikan tidak sesuai rute yang diperintahkan



Deteriorated drug error Pemberian obat yang telah kadaluarsa atau keutuhan bentuk takaran fisik atau kimia yang telah berubah.



Extra dose Kesalahan dalam frekuensi pemberian obat yang lebih sering dari yang diinstruksikan oleh dokter



Monitoring error Kesalahan yang terjadi saat melakukan monitoring



PRESCRIBING ERROR Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME yang utama. • • • •



Kesalahan dalam pemilihan obat Resep yang tidak terbaca Kesalahan karena dosis tidak benar Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan • Kesalahan karena indikasi tidak diobati • Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan



DISPENDING ERROR Kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses dispensing • Penyerahan obat ke pasien yang salah • Penyerahan obat yg salah dan tidak tepat jumlahnya, bentuk sediaan, kekuatan obat, waktu pemberian, dan kadaluwarsa • Pelabelan obat dan pemberian etiket yang tidak benar • Penyerahan obat yang peracikannya tidak benar (inkompatibel, pengenceran, rekonstitusi, kemasan obat)



Cheung KC, Marcel L. Bouvy and Peter A. G. M. De Smet. 2009. Medication errors: The importance of safe dispensing. British Journal of Clinical Pharmacology, 67:6, p. 676-680



TRANSCRIPTION ERROR Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME yang utama.



• Kesalahan karena pemantauan yang keliru • Kesalahan karena ROM (Reaksi Obat Merugikan) • Kesalahan karena interaksi obat



ADMINISTERING ERROR Kesalahan saat pada saat pemberian resep. Fase ini merupakan ME yang utama.



• • • • • •



Kesalahan karena lalai memberikan obat Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru Kesalahan karena tidak patuh Kesalahan karena rute pemberian tidak benar Kesalahan karena gagal menerima obat



Indeks medication errors untuk kategorisasi errors berdasarkan tingkat keparahan



REKOMENDASI UNTUK DOKTER



1. Resep selalu mengikuti perkembangan obat terkini, sehingga harus ada komunikasi dan kerjasama yang baik antara dokter dengan apoteker 2. Di Rumah Sakit, penulisan resep harus sesuai dengan formularium RS. 3. Penulisan resep harus tepat dan jelas. 4. Sebaiknya dokter menjelaskan resep yang diberikan kepada pasien atau keluarga



REKOMENDASI UNTUK TTK



1. TTK harus berpartisipasi dalam pemantauan terapi obat 2. Untuk merekomendasikan dan mengenali terapi obat yang tepat, TTK harus dapat bekerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya 3. Apabila resep tidak jelas sebaiknya TTK harus mengkomunikasikan dengan Apoteker. 4. Selain petugas administrasi TTK juga harus mengetahui ketersediaan obat. 5. Sebelum meracik obat, sebaiknya TTK melakukan assessment terlebih dahulu.



REKOMENDASI UNTUK PERAWAT



1. Perawat harus memeriksa kembali obat yang akan diberikan kepada pasien untuk mencapai outcome terapi yang di inginkan. 2. Perawat harus mengetahui informasi obat yang memadai dari tenaga kesehatan lainnya, literature, dll. 3. Identitas pasien harus di periksa kembali sebelum obat diberikan kepada pasien. Kemudian obat diberikan pada waktu yang telah ditentukan dan diamati efek yang ditimbulkan (perkembangan).



REKOMENDASI UNTUK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN



1. Pasien harus merasa bebas untuk bertanya tentang prosedur dan perawatan yang diterima. 2. Pasien atau keluarga pasien harus memberi informasi yang lengkap terkait kondisi yang dialami pasien 3. Pasien berhak untuk mengetahui informasi dari obat yang didapatkan (cara pemkaian, waktu minum, efek samping, dll).



REKOMENDASI UNTUK PRODUSEN FARMASI



1. Dalam pengambilan keputusan tentang nama obat, pelabelan, dan kemasan sebaiknya melibatkan tenaga kesehatan (apoteker, dokter, perawat, dll) 2. Look a like sound a like merk dagang dan nama generik harus dihindari. 3. Petunjuk pemakaian obat harus jelas. Penamaan obat harus jelas. 4. Produsen farmasi harus berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (apoteker, dokter, perawat,dll) ketika ada perubahan yang dibuat dalam formulasi atau bentuk sediaan.



Strategi Pencegahan Medication Error Knowledge-based errors • Jelas dapat dicegah dengan meningkatkan pengetahuan. Pengetahuan adalah pertahanan terbaik untuk mencegah medication error, seperti prinsip-prinsip dasar terapi. Rule-based errors • Kesalahan yang dihasilkan dari menerapkan aturan buruk, atau menyalahgunakan atau gagal menerapkan aturan yang baik, dapat dicegah dengan meningkatkan aturan. Action-based errors • Pelatihan dapat membantu dalam mencegah kesalahan teknis Memory-based errors



• Paling sulit untuk dicegah. Cara terbaik untuk menangani hal ini adalah dengan membentuk suatu sistem komputerisasi yang mendeteksi kesalahan dan memungkinkan tindakan perbaikan.



Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist Berpartisipasi dalam pengawasan terapi obat



Merekomendasikan dan mengetahui terapi obat yang tepat untuk pasien



Memiliki waktu untuk memberikan informasi obat dan rekomendasi pada dokter dan suster mengenai regimen pengobatan dan cara menggunakan obat yang benar



Harus terbiasa dengan cara dan peraturan dalam pemesanan dan distribusi obat Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993. American Society of Hospital Pharmacist



Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist Mengkontak dokter bila ada resep yang membingungkan



Menjaga kerapihan dan kebersihan ruangan peracikan obat



Meracik obat dalam suasana yang kondusif dan melakukan 1 tahap dalam satu waktu



Memeriksa kembali kecocokan obat (dan/atau cara penggunaan alat) dengan resep (atau prosedur penggunaan) sebelum diberikan pada pasien



Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993. American Society of Hospital Pharmacist



Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist Memberikan obat pada pasien dalam bentuk sediaan yang siap dikonsumsi Mengecek kembali label obat sebelum diberikan ke pasien



Memberikan obat ke pasien dalam waktu yang reasonable setelah mendapatkan resep Mengawasi penggunaan dan penyimpanan obat oleh pasien Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993. American Society of Hospital Pharmacist



Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist Mengecek kembali obat yang dikembalikan ke departemen farmasi Memberikan konseling kepada pasien atau caregivers ketika memberikan obat untuk dibawa pulang



Membuat medication record pasien



Memberikan saran untuk isi dan desain resep



Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993. American Society of Hospital Pharmacist



Strategi Penanganan Medication Error 1. Medication Error Reporting Langkah pertama adalah secara jelas mendefinisikan apa yang merupakan kesalahan pengobatan dan mengharuskan semua kesalahan untuk dilaporkan pada formulir standar, serta untuk menganalisis kesalahan apa dalam sistem yang menyebabkan medication error tersebut.



2. Medication Error Understanding Penyebab kesalahan pengobatan harus dipahami jika jumlah kesalahan dapat dikurangi secara signifikan. Untuk itu, perlu dilakukan pemeriksaan dan evaluasi dengan mengumpulkan data yang terkait dengan ruang lingkup masalah, jenis kesalahan, penyebab dan sumber kesalahan, serta dampak pada pasien.



Strategi Penanganan Medication Error 3. Peningkatan dan Pelatihan Strategi pencegahan medication error perlu diterapkan dan dilatih dengan lebih baik untuk menghindari dan mengurangi resiko terjadinya kembali medication error. Sehingga terjamin bahwa setiap profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pengobatan benar-benar kompeten untuk melakukan tugas yang dibebankan.



4. Penggunaan Teknologi Komputer Penggunaan Komputer akan lebih efektif untuk menyimpan rekam medik pasien, resep obat, dan informasi terkait lainnya agar dapat meminimalisasi kesalahan yang disebabkan oleh manusia (misal: tulisan yang tidak terbaca atau kesalahan penulisan).



Strategi Penanganan Medication Error 5. Kolaborasi dengan Produsen Obat Beberapa kesalahan pengobatan serius dapat ditelusuri pada masalah label, seperti label berantakan dengan terlalu banyak informasi, peringatan memadai atau dikaburkan, serta nama-nama merek obat untuk tujuan yang berbeda yang terdengar sama. Perwakilan dari industri farmasi dan profesi medis harus bekerja sama secara terus-menerus untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah potensial tersebut. Standarisasi aspek rawan terhadap kesalahan dalam resep obat seperti penggunaan nama generik dan penggunaan singkatan yang umum. Bila perlu rekomendasikan strategi untuk modifikasi sistem, standar praktek dan pedoman, serta perubahan kemasan dan pelabelan yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya medication error.



Manajemen Risiko Medication Error



Manajemen Risiko adalah suatu metode sistematis untuk mengidentifikasi, menganalisis, mengendalikan, memantau, mengevaluasi, dan mengkomunikasikan risiko yang ada pada suatu kegiatan.



Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008



Manajemen Risiko Medication Error



 Koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin  Pelaporan medication error  Dokumentasi medication error  Pelaporan medication error yang berdampak cedera  Supervisi setelah terjadinya laporan medication error  Sistem pencegahan  Pemantauan kesalahan secara periodik



 Tindakan preventif  Pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional



Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008



Laporan Medication Error



Setiap laporan harus tercantum :  



 







Pelapor yang teridentifikasi Data insiden Deskripsi error Nama obat terkait 5 W + 1 H (insiden)



Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error Melakukan evaluasi obat yang digunakan pada pengobatan pasien dengan pihak yang terlibat dalam pengobatan. Kemudian sesegera mungkin berikan terapi perbaikan dan terapi suportif yang bertujuan untuk menangani kesalahan.



Kesalahan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dan dilaporkan sesuai dengan prosedur tertulis yang ada. Untuk kesalahan yang berdampak signifikan, segera laporkan (secara lisan) kepada dokter, perawat, dan manajer farmasi. Setelah itu, sertakan laporan tertulis.



Untuk kesahalan medis yang signifikan, pengumpulan fakta dan investigasi harus segera dilakukan (apa, dimana, mengapa, bagaimana kejadian berlangsung, dan siapa saja yang terlibat). Barang bukti (misal: kemasan dan label) wajib disimpan.



Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error Laporan mengenai kejadian kesalahan pengobatan dan cara untuk memperbaiki keadaan harus diperiksa kembali oleh bagian pengawas, kepala divisi yang terlibat, dan penasehat hukum (bila diperlukan).



Bila perlu, pengawas dan staf yang terlibat dalam kesalahan pengobatan harus mendiskusikan bagaimana kesalahan dapat terjadi dan bagaimana cara agar kesalahan tidak terulang kembali.



Laporan yang ada harus dijadikan sebagai sarana pembelajaran dalam pengembangan sumber daya manusia, dan bila perlu, sebagai bahan masukan untuk memodifikasi sistem yang telah ada.



Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error Pihak pengawas, manajer departemen, dan komite yang bersangkutan wajib melakukan peninjauan ulang laporan kesalaham secara berkala untuk menentukan penyebab kesalahan, serta mengambil tindakan untuk mencegah terulangnya kejadian serupa.



Kesalahan pengobatan harus dilaporkan pada komite nasional agar pengalaman tersebut dapat menjadi pembelajaran bagi farmasis, dokter, perawat, dan pasien untuk meningkatkan keselamatan pasien, menjadi pembelajaran kedepannya, dan mencegah terulangnya kesalahan yang sama.



Monitoring kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pelayanan kefarmasian terkait Program Keselamatan Pasien.



Evaluasi proses penilaian kerja pelayanan kefarmasian terkait Program Keselamatan Pasien



Tujuan agar pelayanan kefarmasian yang dilakukan sesuai dengan kaidah keselamatan pasien dan mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan dan berulang di masa yang akan datang



Monitoring dan Evaluasi dilakukan terhadap : Sumber daya manusia Pengelolaan perbekalan farmasi : seleksi, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan distribusi/penggunaan



Pelayanan farmasi klinik : pengkajian resep, penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling obat, IV admixture, total parenteral nutrition, therapeutic drug monitoring Laporan yang didokumentasikan



Metode Analisis Medication Error Root Cause Analysis (RCA) RCA = suatu pemeriksaan dari suatu kesalahan setelah kesalahan itu terjadi untuk mengetahui apa yang menjadi penyebab kesalahan tersebut.  Ketika terjadi kesalahan pengobatan, apoteker harus melakukan RCA.  Jenis analisis ini tidak terfokus pada masalah kinerja individu, tetapi pada kegagalan suatu proses/sistem untuk menentukan mengapa dan bagaimana terjadi sebuah kesalahan.  Dalam RCA, serangkaian pertanyaan dibuat untuk mengidentifikasi letak kesalahan. Kemudian dilakukan rencana aksi, tidak lanjut dan strategi penilaian untuk mencegah kesalahan serupa dan memperbaiki situasi dimana masalah tersebut terjadi.



Failure Mode dan Effects Analysis (FMEA)



















FMEA = Metode sistematis dan proaktif untuk mengevaluasi suatu proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana suatu proses dapat gagal. Dalam FMEA, diasumsikan bahwa kesalahan akan terjadi dan dapat diprediksi. Analisis FMEA dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan yang akan datang dan mendesain suatu proses atau sistem untuk meminimalkan dampaknya. Metode ini digunakan untuk menelusuri risiko potensial dalam suatu produk atau sistem, sering juga digambarkan sebagai mekanisme penilaian risiko.



Dari hasil monitoring dan evaluasi  dilakukan intervensi berupa rekomendasi dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki. Contoh: perbaikan kebijakan, prosedur peningkatan kinerja SDM, sarana dan prasarana ataupun organisasi.



Untuk mengukur keberhasilan program kegiatan yang telah ditetapkan, diperlukan indikator keberhasilan program yang dapat dilihat dari menurunnya Angka kejadian tidak diinginkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), dan Kejadian sentinel



Terima Kasih