Materi Ppra (09012018) PDF [PDF]

Citation preview

PROGRAM NASIONAL SASARAN 4 PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1



I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ED 1



(ARK,HPK,AP, PAP,PAB,PKPO MKE)



(7 BAB)



II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN



IV. PROGRAM NASIONAL V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN



(PMKP,PPI,TKRS, MFK, KKS, MIRM) (6 BAB)



SKP PONEK HIV/AIDS TB PPRA GERIATRI



IPKP



PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA) No



STANDAR



FOKUS AREA



1



PPRA.4



PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN



2



PPRA.4.1



ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK KOMITE/TIM BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR



2 STANDAR



10 EP



GAMBARAN UMUM Resistensi terhadap antimikroba (resistensi antimikroba, dalam bahasa Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko biaya dan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.



PENGGUNAAN AB YANG TIDAK BIJAK



Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik. Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.



PENGENDALIAN TINGKAT NASIONAL Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian Antimikroba yang selanjutnya disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi nasional / national action plans on antimicrobial resistance (NAP AMR) yang didukung oleh WHO. Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan.



Report Working Group Antimicrobial Use Human & Animal Health National workshop on NAP development to combat AMR 30 May – 1 June 2016



Jakarta, Indonesia



IMPLEMENTASI Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.



PENGGUNAAN AB SECARA BIJAK DI RS Diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba. Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PPRA sesuai peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik



STANDAR 4 - PPRA Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.



MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4



Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi: Pengendalian resistensi antimikroba Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: Staf Medis Staf Keperawatan Staf Instalasi Farmasi Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis Komite Farmasi dan Terapi Komite PPI



MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4 Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA



Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit terdiri dari : a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit d). surveilans pola resistensi antimikroba e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi



MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4



Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi: a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian resistensi antimikroba b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik) c). surveilans pola resistensi antimikroba d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi



ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4 1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W) 3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan. (D,O,W) 5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA . (D,W)



INSTRUMEN TELUSUR



Elemen penilaian PPRA 4



Telusur



1. Ada regulasi dan program tentang R



pengendalian resistensi antimikroba di



rumah



sakit



sesuai



peraturan



perundang-undangan. (R)



2. Ada bukti pimpinan rumah sakit



D



terlibat dalam menyusun program. (D,W)



Skor



1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS (Panduan penggunaan Antibiotik profilaksis dan terapi) 2) Program pengendalian resistensi antimikroba RS



10 0



1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani Direktur



10 TL 5 TS 0 TT



 Direktur  Kepala unit pelayanan  Kepala bidang/divisi  Komite/Tim STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisiPPRA 1



W



19



TL TT



Elemen penilaian PPRA 4



Telusur



3. Ada bukti dukungan anggaran D



operasional, kesekretariatan, sarana- O prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.



Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK



(D,O,W)



W



Komite/Tim PPRA



4. Ada bukti pelaksanaan



D



Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi & profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK Dokter, Perawat Apoteker Komite/tim PPRA



penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan. (D,O,W



O W



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



20



Elemen penilaian PPRA 4



Telusur



5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D



secara berkala kepada KPRA. (D,W) W



Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes



Skor 10 0



Direktur RS Komite/tim PPRA



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1



21



TL TT



PMK no. 8 /2015 PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS



Mohon dikirim ke alamat email: [email protected]



FORMAT PELAPORAN 1 I.



Pendahuluan:  



Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah tenaga kesehatan) Program kerja Komite/Tim PRA RS



II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim PRA RS III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:  Kebijakan dan/atau Peraturan RS  Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA  Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)



FORMAT PELAPORAN 2 IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi: • SDM, Sarana dan prasarana • Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri • Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama lab rujukan • Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan • Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit: • E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100% • K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100% • MRSA : S Aureus x 100%



FORMAT PELAPORAN 3 V. Instalasi Farmasi:  



Jumlah Farmasi Klinik Metode pengendalian pelayanan antibiotik



VI. Penggunaan Antibiotik di RS  DDD antibiotik yang digunakan di RS  Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen



VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL VIII.Kesimpulan



STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.



MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi: a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP



MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum betalactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri panresisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)



ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA 1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)



Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan) 4. Ada monitoring danevaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.(D,W)



INSTRUMEN TELUSUR



Elemen penilaian PPRA 4.1



Telusur



1. Ada organisasi yang mengelola R



kegiatan



pengendalian



antimikroba program



dan



resistensi



Skor



Bukti penetapan komite/tim PPRA yang 10 dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya 0



TL



Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 PPRA 5



TL TS TT



TT



melaksanakan



pengendalian



resistensi



antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)



W



Komite/tim PPRA PPA



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1



0



33



Elemen penilaian PPRA 4.1



Telusur



3. Ada penetapan indikator mutu D



Bukti penetapan indikator mutu



yang meliputi a) sampai dengan e) di W



Komite/Tim PPRA Komite/Tim PMKP



maksud dan tujuan. (D,W)



4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian



resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian



D



Bukti hasil pencapaian indikator mutu



W



Direktur RS Komite/Tim PPRA Komite/Tim PMKP



Skor 10 5 0



10 TL 5 TS 0 TT



resistensi antimikroba (D,W)



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1



TL TS TT



34



Elemen penilaian PPRA 4.1



Telusur



5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)



W



Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS



Skor 10 5 0



Komite/tim PPRA, Direktur RS



STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1



35



TL TS TT



Indikator mutu PPRA (PMK no.8/2015, pasal 11)



INDIKATOR MUTU PRA/AMS 1. Penggunaan AB: jumlah dan jenis antibiotik 2. Mutu penggunaan antibiotik: indikasi, pilihan, dosis, durasi penggunaan  kategori Gyssens 3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten (tahunan) 4. Angka infeksi oleh mikroba multiresisten: MRSA & ESBL producers 5. Mutu tata laksana kasus infeksi: kajian terintegrasi, multidisiplin



Evaluasi Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit Audit “Kuantitatif “ (DDD) Multiple reviewer



Audit “Kualitatif” (Metode Gyssens)



38



1. Data Instalasi Farmasi • •



Lembar resep Laporan penjualan/ pengeluaran



2. Rekam Medik Pasien • •



Catatan instruksi terapi oleh Dokter Catatan pemberian obat (RPO)



39



KUANTITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK(DDD) • Jumlah populasi sampling (n) pada periode survei • Prosentase jumlah pasien yang menggunakan antibiotik pada periode survei • DDD Antibiotik di tiap Bagian/KSM misal: Bedah, IPD, Obgyn, Anak, Paru, dll. • Penyajian data dalam bentuk tabel dan gambar grafik • Format laporan akan dikirimkan ke masing-masing anggota tim PPRA rumah sakit



Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan ratarata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut: Perhitungan numerator : Jumlah DDD = jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100 DDD antibiotika (gram) Perhitungan denominator : Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) = jumlah konsumsi antibiotika (gram) DDD antibiotika (gram) DDD/100 patient days =



total DDD x 100 Total jumlah hari-pasien



CONTOH FORM REKAPITULASI DATA



NO



BAGIAN



CAPAIAN JUMLAH PASIEN



JUMLAH PASIEN YANG MENGGUNAKAN ANTIBIOTIK N



No.



Kode (ATC)



Nama Antibiotik



Total DDD



%



Tot DDD/rawat inap*100



Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bag.Bedah No.



Kode DDD



Nama Antibiotik



Tot DDD/rawat inap*100



Tot DDD



1



J01CA04



amoxiclav iv



9.00



0.80



2



J01DB04



cefazoline iv



138



12.24



3



J01DD08



cefixime po



71.00



6.30



4



J01EA01



cefoperazone sulbactam iv



10



0.89



5



J01DD04



ceftriaxone iv



107.50



9.54



6



J01MA02



ciprofloxacin po



18



1.60



7



J01MA02



ciprofloxacin iv



6.4



0.57



8



J01FF01



clindamicin iv



2.25



0.20



9



J01GB03



gentamicin iv



12.19



1.08



10



J01MA12



levofloxacin iv



24



2.13



11



J01XD01



metronidazole iv



18.67



1.66



Total



Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127



37.00 43



Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah metronidazole iv levofloxacin iv gentamicin iv clindamicin iv ciprofloxacin iv ciprofloxacin po ceftriaxone iv cefoperazone sulbactam iv cefixime po cefazoline iv amoxiclav iv



1.66 2.13 1.08 0.20 0.57 0.80 9.54 0.89 6.30 12.24 0.80 0.00



2.00



4.00



6.00



8.00 10.00 12.00 14.00



Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127 44



Pola Konsumsi Antibiotik IRNA OBGYN (DDD/100 patient days) 8.26



Metronidazol



6.28



Meropenem Fosfomycin



0.46



Ciprofloxacin



0.96



Ceftazidime



1.17



Cefo-sulbactam



2.27



Cefixime



2.24



0.10



0.94



Cefotaxim



1.42 0.28 2.83



Amoxicillin



1.03



Amoxiclav



ceftazidime



Cefadroxil



1.38



Cefazolin



Amoxicillin



35.28



Ceftriaxone



0.21



Cefotaxime



Cefadroxil



5.36



Ciprofloxacin



19.56



Ceftriaxone



1.89



Cotrimoxazol



2.24



Cefuroxim



3.02



Metronidazol



8.11



Amoxiclav



0.21 33.10



Amikacin 0.00



0.00



10.00



20.00



30.00



40.00



5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00



45



VI



Kategori Kualitas Penggunaan Antibiotik



= Rekam medik tidak lengkap/ tidak dapat dievaluasi V = Tidak ada indikasi IVA = Ada antibiotik lebih efektif IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman IVC = Ada antibiotik lebih murah IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit IIIA = Pemberian terlalu lama IIIB = Pemberian terlalu singkat II A = Tidak tepat dosis II B = Tidak tepat interval pemberian II C = Tidak tepat rute pemberian I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik (AB profilaksis) 0 = Penggunaan antibiotik tepat (appropriate) 46



KUALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK • Contoh form review Gyssens:



Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens) IRNA Anak 60



IRNA Medik SMF Peny.Dalam



54.35



50



25.81



30.00



30



21.74 20.00



20 10



37.10



40.00



40



16.13



10.87 6.52 2.17



2.17



2.17



IIIb



IIb



10.00



0 VI



V



IVa



IIIa



9.68



6.45



4.84



IVa



IIIa



0.00



0



VI



V



IIIb



0



IRNA Bedah 59.52 60 50 40



33.33



30 20 10



7.14



0 VI



V



0



48



GLOSARY • R = Regulasi (Kebijakan,Pedoman,Panduan,SPO ,Program ) • D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form pelayanan,form laporan dll ) • O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia • W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga • S = Simulasi staf melaksanakan kegiatan



REFERENSI 1.



Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Program (AMRIN Study). Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of Indonesia, 2005.



2.



Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and Van Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies: Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher. New York 2005: 197-226



3.



WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot, 2005



4.



Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.



5.



Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital. Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99



6.



Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.



REFERENSI 7. Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D, Erikawati D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013. The Development of Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Focusing on Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli). Research support by WHO. Unpublish 8. Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.; (92): 345–391) 9. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit. 10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A national Clinical Guideline, 2014. 11. Cunha BA. Antibiotic essentials. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt, Ltd. 2015.



SEKIAN TERIMA KASIH



. KARS



52