Memahami Dan Menjelaskan Tentang Ruptur Uretra [PDF]

Citation preview

Siti Saradita 1102012283



Memahami dan Menjelaskan tentang Ruptur Uretra (anterior & posterior) Definisi



Gambar 1. Anatomi urethra a. Pria b. Wanita7 Trauma uretra adalah trauma atau cedera yang mengenai uretra yang terjadi akibat tenaga / tekanan dari luar atau akibat instrumentasi pada uretra. Trauma uretra ini merupakan suatu kegawatdaruratan bedah urologi biasanya di sebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian.6,7 Epidemiologi Trauma uretra anterior kurang sering didiagnosis kegawatdaruratannya sejak awal oleh karena itu kejadian yang sebenarnya sulit untuk ditentukan. Namun, banyak pria dengan striktur uretra bulbar mengingat kejadian trauma tumpul yang terjadi di perineum atau trauma mengangkang (straddle injury) sebelumnya, membuat frekuensi sebenarnya dari cedera uretra anterior jauh lebih tinggi. Trauma penetrasi ke uretra jarang terjadi, pada pusat-pusat trauma yang besar melaporkan hanya sedikit kejadiannya per tahun. Trauma uretra posterior paling sering dikaitkan dengan patah tulang panggul, dengan kejadian 5 - 10 %. Dengan kejadian sebesar 20 patah tulang panggul per 100.000 penduduk.2 Pada masyarakat modern, kasus trauma uretra di sebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor (68 – 84 %) atau jatuh dari ketinggian (6 – 25 %). Trauma uretra lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita, dan lebih sering terjadi pada anak – anak di bandingkan pada dewasa. Ketika ditemukan kasus trauma ini pada wanita, biasanya berkaitan dengan fraktur pelvis yang signifikan. Tipe trauma terdiri atas komplit (90 %) dan parsial (10 %). Trauma uretra anterior lebih sering mengenai segmen bulbar (85 %).8,9,10 Trauma uretra yang paling umum terjadi ialah trauma uretra posterior, dimana 3 - 25 % pasien dengan fraktur pelvis. Trauma uretra anterior pada kurang lebih 33 % pasien dengan straddle injury terjadi akibat



Siti Saradita 1102012283



kompresi uretra oleh pubis, merupakan tipe trauma yang paling sering terjadi. Trauma uretra pada wanita jarang terjadi ( < 6 % dari wanita dengan fraktur pelvis) di banding pria, di antaranya karena uretra wanita ukurannya lebih pendek dan lokasinya di dalam. Perry and Husman melaporkan bahwa 4,6 % wanita dengan fraktur pelvis yang disebabkan kecelakaan lalu lintas mengalami trauma pada leher vesica urinaria sampai uretra. Trauma uretra pada wanita muncul pada kasus trauma pelvis berat. Mundy melaporkan trauma uretra pada wanita, sering berhubungan dengan trauma vaginal (75 %) atau trauma rektum (33%).11 Etiologi Sebagian besar trauma uretra berhubungan dengan peristiwa yang dapat dideteksi dengan baik, termasuk trauma tumpul berat seperti yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor atau karena jatuh. Luka tembus di daerah uretra juga dapat menyebabkan trauma uretra.  Straddle injury dapat menyebabkan masalah jangka pendek maupun jangka panjang. Trauma iatrogenik ke uretra akibat trauma pemasangan kateter, prosedur transuretral juga sering dijumpai. 1,2,3 Seperti pada kejadian trauma, etiologi trauma uretra dapat diklasifikasikan sebagai trauma tumpul dan penetrasi. Trauma uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan uretra. Secara klasik, trauma uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Straddle injury dapat menyebabkan laserasi atau kontusio dari uretra. Trauma tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan trauma uretra anterior. Penyebab lain dari trauma uretra anterior adalah trauma penis yang berat, trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuknya benda asing. Instrumentasi atau iatrogenik dapat menyebabkan disrupsi parsial. Trauma tumpul uretra anterior paling sering terjadi pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu objek atau dari serangan langsung atau tendangan ke perineum. 1,2,6,12,13 1. Fraktur pelvis Cedera urethra posterior utamanya disebabkan oleh fraktur pelvis. Yang menurutkejadiannya, terbagi atas 3 tipe, yaitu : Cedera akibat kompresi anterior-posterior Cedera akibat kompresi lateral Cedera tarikan vertikal. Pada fraktur tipe I dan II mengenai pelvis bagian anterior dan biasanya lebihstabil bila dibandingkan dengan fraktur tipe III dengan tipe tarikan vertical. Pada frakturtipe III ini seringkali akibat jatuh dari ketinggian, paling berbahaya dan bersifat tidak stabil. Fraktur pelvis tidak stabil (unstable) meliputi cedera pelvis anterior disertaikerusakan pada tulang posterior dan ligament disekitar articulation sacroiliaca sehinggasalah satu sisi lebih ke depan dibanding sisi lainnya (Fraktur Malgaigne). Cedera urethraposterior terjadi akibat terkena segmen fraktur atau paling sering karena tarikan ke lateralpada uretra pars membranaceus dan ligamentum puboprostatika. 2. Cedera tarikan ( shearing injury) Cedera akibat tarikan yang menimbulkan rupture urethra di sepanjang parsmembranaceus (5-10%). Cedera ini terjadi ketika tarikan yang mendadak akibat migrasike superior dari buli-buli dan prostat yang menimbulkan tarikan di sepanjang urethraposterior. Cedera ini juga terjadi pada fraktur pubis bilateral (straddle fraktur) akibattarikan terhadap prostat dari segmen fraktur berbentuk kupu-kupu sehingga menimbulkantarikan pada urethra pars membranaceus.



Siti Saradita 1102012283



3. Cedera uretra karena pemasangan kateter Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena edema ataubekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasiurin dengan atau tanpa darah dapat lebih meluas. Pada ekstravasasi ini, mudah timbulinfiltrate urin yang mengakibatkan sellulitis dan septisemia bila terjadi infeksi. Klasifikasi Secara klinis trauma uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar berdasarkan lokasi anatomi trauma menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra  posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya. Trauma uretra posterior terletak di uretra pars membranosa dan uretra pars prostatika. Trauma ini paling sering berhubungan dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan kendaraan bermotor dan jatuh, dan sebagian besar kasus tersebut disertai dengan patah tulang panggul. Trauma pada uretra anterior terletak di distal uretra pars membranosa. Kebanyakan trauma uretra anterior disebabkan oleh trauma tumpul ke perineum (straddle injury), dan banyak yang manifestasinya tertunda, muncul beberapa tahun kemudian sebagai striktur uretra. Trauma tembus eksternal ke uretra jarang terjadi, tetapi luka iatrogenik cukup umum di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan dengan kateterisasi uretra yang sulit. 1,2,3,4,5 1. Rupture uretra posterior Terletak di proksimal diafragma urogenital, hampir selalu disertaifraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan parsmembranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke cranialbersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragmaurogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Padarupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikumrobek sehingga buli-bulidan prostat terlepas ke kranial. 2. Rupture uretra anterior Terletak di distal dari diafragma urogenital. Terbagi atas 3 segmen,yaitu:   



Bulbous urethra Pendulous urethra Fossa navicularis



Namun, yang paling sering terjadi adalah rupture uretra pada parsbulbosa yang disebabkan oleh Saddle Injury, dimana robekan uretra terjadiantara ramus inferior os pubis dan benda yang menyebabkannya Patofisiologi Trauma uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda tumpul ke perineum yang menyebabkan rusaknya jaringan uretra. Luka-luka awal sering diabaikan oleh pasien dan pada akhirnya trauma uretra anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinis beberapa tahun kemudian sebagai striktur yang merupakan hasil penyempitan dari jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat trauma.  1,2             Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan trauma uretra anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars



Siti Saradita 1102012283



bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra. 6



            Tidak seperti trauma pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun. 6             Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% - 20% dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea. 6 Trauma uretra posterior terjadi ketika ada gesekan yang kuat pada persimpangan prostatomembranous pada trauma tumpul panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari ligamen puboprostatic. Pergeseran tulang panggul pada fraktur akibat trauma (fracture type injury) menyebabkan uretra pars membranosa mengalami peregangan atau bahkan robek. 1,2,4 Manifestasi Klinis Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang ikut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. 13             Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fascia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fascia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fascia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu. 1 Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur  kandung kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian bawah. 13,17 Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis fraktur pelvis lebih sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87% - 93% kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih. 6 Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari inkomplet laserasi menjadi komplet laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan obstruksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk menegakkan diagnosis. 13,14



Siti Saradita 1102012283



Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea tidak disertai oleh pergeseran prostat. 14 Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranosa dan terdorong ke atas oleh penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadang-kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil. Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa. 18 Gejala klinis trauma uretra diantaranya ialah nyeri daerah perineum, nyeri abdomen bawah, nyeri berkemih atau ketidakmampuan berkemih.13,15,16 Tanda klinis trauma uretra di antaranya ialah a) adanya darah di meatus di temukan 37 – 93 % pada pasien dengan trauma uretra posterior dan 75 % pasien dengan trauma uretra anterior b). adanya darah di introitus vagina di temukan lebih dari 80 % pasien wanita dengan trauma pelvis dan bersamaan dengan trauma uretra. c). Hematuria jumlah perdarahan uretra berkaitan dengan tingkat keparahan trauma. d). Hematoma atau pembengkakan, pada trauma uretra pola haematom dapat digunakan dalam identifikasi batasan anatominya. Ekstravasasi darah atau urin dalam suatu distribusi sleeve sepanjang batang penis mengindikasikan bahwa trauma terbatas pada fascia Buck’s. Gangguan fascia Buck’s mengakibatkan suatu pola ekstravasasi dibatasi hanya oleh fascia colles’, meluas hingga fascia coracoclavicular superior dan fascia lata inferior. Keadaan ini mengakibatkan luka memar pola khas kupu-kupu pada perineum. Pada pasien wanita dengan fraktur pelvis yang berat, adanya pembengkakan labia dapat sebagai indikator adanya trauma uretra. Hal ini disebabkan oleh ekstravasasi urin dari suatu fistula dan memerlukan perhatian dengan segera. e). High riding prostat, merupakan temuan yang relatif tidak di percaya pada fase akut karena haematom pada pelvis terkait dengan fraktur pelvis sering menghalangi palpasi adekuat dari prostat yang kecil terutama pada pria muda.20 Diagnosis & Diagnosis Banding Diagnosis trauma uretra ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (radiologis). Dari anamnesis kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang (straddle injury) atau instrumentasi dan ada darah yang menetes dari uretra. Pada ruptur uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tidak bisa kencing sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh. 13           Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. Ekstravasasi darah di sepanjang jalur fasia perineum merupakan indikasi trauma pada uretra. Adanya temuan pie in the sky dapat diungkapkan dengan sistografi biasanya menunjukkan adanya gangguan uretra.20 Pemeriksaan radiologis trauma uretra yang sering dilakukan uretrografi retrograd, pemeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk menghindari trauma lebih lanjut pada uretra. Ekstravasasi kontras menunjukkan lokasi kerusakan. Pengelolaan selanjutnya didasarkan pada temuan uretrografi dan kombinasi dengan kondisi umum pasien. 1,3,20



Siti Saradita 1102012283



Uretrografi retrograd adalah studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan injeksi kontras pelan-pelan 20-30 ml ke dalam uretra. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat ekstravasasi, yang dapat diketahui dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata (urethral tear) pada uretra. 20 Sistokopi dapat menjadi pemeriksaan tambahan yang berharga dalam evaluasi trauma uretra lakilaki. Pada penanganan akut, kelayakan pemeriksaan endoskopi awal dapat ditentukan. Pada penanganan tertunda, kualitas uretra dapat dievaluasi untuk perbaikan bedah. Ketika sistoskopi dikombinasikan dengan uretrografi retrograd dan sistografi, estimasi yang lebih akurat dari panjang striktur dapat diketahui, memfasilitasi keputusan dalam strategi operasi. 20 Gambaran Radiologis Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan adalah uretrografi , USG, CT Scan dan MRI. Pemeriksaan uretrografi retrograde dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur uretra. Uretrografi retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra, sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang.13,17



eksternal atau diafragma VM=



Gambar 2 .Skema anatomi normal urethra pria pada potongan sagital. Selama urethrografi setelah trauma pelvis, penting untuk mengidentifikasi lokasi leher VU (bintang putih) dan sphincter urethra urogenital (bintang merah) karena merupakan kunci penunjuk anatomi pada klasifikasi trauma urethra. veromontanum.11



Pemeriksaan ultrasonografi bukan merupakan pemeriksaan rutin dalam penilaian awal trauma uretra, tetapi dapat sangat berguna dalam menentukan posisi dari haematom pelvis dan high- riding vesica urinaria saat diindikasikan pemasangan kateter suprapubis. CT dan MRI bukan merupakan pemeriksaan awal untuk penilaian awal trauma uretra, tetapi berguna dalam menentukan distorsi anatomi pelvis setelah trauma berat dan menilai hubungan trauma dengan uretra penil, vesica urinaria, ginjal dan organ intraabdominal. Gambar 3.Urethrogram retrograde pada pria: obliq view11 1. Balloon of catheter in navicular fossa 2. Penile urethra 3. Bulbous urethra 4. Membranous urethra 5. Impression of verumontanum in prostatic urethra 6. Filling of utricle (not usually seen) 7. Air bubbles in contrast Temuan CT dapat membantu dalam memprediksi adanya kemungkinan trauma uretra. Pada CT scan dapat ditemukan adanya distorsi struktur periprostatik atau haematom muskulus ischiocavernosus atau obturator pada CT tanpa kontras, ekstravasasi bahan kontras sekitar



Siti Saradita 1102012283



dasar VU pada CT fase ekskretori. MRI memiliki kegunaan dalam merencanakan pendekatan pembedahan pada gangguan uretra posterior. Meskipun MRI tidak memiliki peran dalam evaluasi uretra pada keadaan akut, MRI berguna dalam menilai anatomi pelvis pasca trauma, menentukan posisi/letak prostat dan sejumlah fibrosis pelvis, dan mengestimasi panjang defek prostatomembraneous.9,23 Klasifikasi trauma uretra posterior menurut Colapinto & McCallum (1977) : Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra masih  intak. Tipe II: uretra pars membranosa rupture, diatas diafragma urogenital yang masih intak. Ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal pelvic space. Tipe III : Uretra pars membranosa ruptur . Diafragma urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal. Ekstravasasi kontras ke peritoneum.6             Klasifikasi ruptur uretra anterior yang dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas berdasarkan gambaran radiologi yaitu a) Contusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde normal. b) Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. c) Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu. 6 Klasifikasi ruptur uretra menurut Goldman dkk adalah Tipe 1. Ruptur dari ligamentum puboprostatika dan hematom disekitar periprostatika dan regangan dari uretra membranosa tanpa ruptur uretra, Tipe 2. Ruptur parsial atau komplet dari uretra membranosa diatas diafragma urogenital atau membran perineal. Pada urografi bahan kontras terlihat ekstravasasi diatas membrane perineal sampai pelvis, Tipe 3. Ruptur parsial atau komplet dari uretra membranosa dengan robekan pada diafragma urogenital. Tampak kontras ekstravasasi masuk ke pelvis maupun keluar ke perineum, Tipe 4. Trauma pada leher vesica urinaria yang meluas ke uretra, 4a. ruptur vesica urinaria extraperitoneal atau dasar vesica urinaria dengan ekstravasasi ke periuretral, kelanjutan dari type 4, Tipe 5. Trauma hanya pada uretra anterior.6 Gambar 4. Retrograde urethrogram normal. Tampak pengisian bahan kontras pada urethra sampai vesica urinaria tanpa ekstravasasi bahan kontras.3/



Gambar 5. Urethra posterior teregang, namun tetap intak (trauma urethra tipe I). (a) Urethrogram retrograde menggambarkan urethra posterior yang teregang. (b) Ilustrasi trauma urethra tipe I. 1



5



Siti Saradita 1102012283



Gambar 6. Gambar dari uretrografi ascending pada pasien pria dengan fraktur pelvis karena trauma menunjukkan urethra posterior (tanda panah), dimana tampak urethra teregang namun tetap intak (trauma urethra Goldman tipe I).11



Gambar 7. Ruptur urethra posterior di atas diafragma urogenital intak (trauma urethra tipe II). (a) Trauma urethra parsial tipe II. Urethrogram retrograde meggambarkan ekstravasasi bahan kontras terbatas pada area di atas normal cone-shaped bagian proksimal bulbous urethra. Bagaimanapun, bahan kontras mengalir melalui lumen urethra prostatik ke dalam VU. (b) Trauma urethra komplit tipe II. Urethrogram retrograde menggambarakan sejumlah besar ekstravasasi bahan kontras tanpa mengalir ke dalam urethra prostatic atau VU. (c) Ilustrasi trauma urethra tipe II.15 Gambar 8. Goldman tipe II. Uretrografi ascenden meggambarkan ekstravasasi bahan kontras (panah putih) indikatif trauma urethra posterior, dengan diafragma urogeniatl intak (tanda panah hitam).11



Gambar 9. Ruptur urethra posterior meluas melewati diafragma urogenital melibatkan bulbous urethra akibat trauma tumpul (trauma urethra tipe III). (a) Urethrogram retrograde menggambarkan ekstravasasi



Siti Saradita 1102012283



bahan kontras pada urethra membranosa (tanda panah). Bahan kontras meluas bawah diafragma urogenital dan melingkupi bulbous urethra proksimal. (b) Ilustrasi trauma urethra tipe III.15



Gambar 10 . Gambar dari uretrografi ascending (a) dan uretrografi descending kateter suprapubik (b), diperoleh dari pasien pria setelah fiksasi pelvis karena kecelakaan lalu lintas, menunjukkan transeksi urethra posterior komplit yang meluas melalui diafragma urogenital ke urethra anterior tanda panah pada gambar a), dengan ekstravasasi bahan kontras extraperitoneal (tanda panah hitam pada gambar b). Karena leher vesica urinaria (tanda panah putih pada gambar b) intak, trauma ini di golongkan sebagai Goldman tipe III. Dasar VU terelevasi karena hematom pelvis.11



Gambar 11. Trauma urethra leher vesica urinaria (type IV) pada wanita berusia 23 tahun. (a) Cystogram menggambarkan ekstravasasi bahan kontras ekstraperitoneal (tanda panah) yang meluas dari leher VU ke sebelah bawah (kiri) balon kateter (b) Cystogram yang diperoleh e menit kemudian menggambarkan ekstravasasi bahan kontras ekstraperitoneal progresif.15



Siti Saradita 1102012283



Gambar 12. Trauma urethra tipe IV karena trauma tumpul (a) Urethrogram retrograde menunjukkan ekstravasasi bahan kontras ekstraperitoneal periurethra pada leher VU (tanda panah). VU bentuk pear, indikatif hematoma perivesical. (b) Ilustrasi gambara trauma urethra tipe IV.15



Gambar 13. Trauma urethra Goldman tipe IV. Gambar dari urethrografi ascending (a) dan urethrografi descending di lakukan dengan kateter suprapubik (b) pasien pria dengan trauma pelvis menggambrakan transeksi komplit urethra posterior dengan ekstravasasi bahan kontras ke dalam soft tissue perineal (tanda panah pada gambar a), gangguan/ trauma leher VU dengan ekstravasasi bahan kontras lanjut (tanda panah pada gambar b).11



Siti Saradita 1102012283



Gambar 14. Urethrogram retrograde pria 32 tahun dengan trauma dasar vesica urinaria akibat trauma tumpaul (trauma urethra tipe IV a) menggambarkan ekstravasasi bahan kontras ekstraperitoneal yang meluas dari dasar VU yang terelevasi dan menelilingi urethra proksimal. Pasien ini di diagnose dengan fraktur ramus pubis superior dan inferior bilateral. (b) Ilustrasi trauma urethra tipe IV a.15



Gambar 15. Goldman tipe IVa. Gambar diperoleh dari pria dengan fraktur pelvis open – book karena kecelakaa lalu lintas menggambarkan ekstravasasi bahan kontras ekstraperitoneal meluas dari leher VU (tanda panah) melingkupi urethra proksimal.11



Siti Saradita 1102012283



Gambar 16. Trauma urethra anterior akibat trauma tumpul (trauma urethra tipe V). (a). Urethrogram retrograde menggambarkan rupture komplit bulbous urethra proksimal dengan intravasasi venous luas. (b) Ilustraasi trauma urethra tipe V.15



Gambar 17. Goldman tipe V. Uretrografi menggambarkan transeksi komplit urethra anterior (tanda panah).11



Gambar 18. Trauma penetrasi urethra pada luka tembak. Urethrogram retrograde menggambarkan ekstravasasi bahan kontras pada urethra penile.15



Siti Saradita 1102012283



Gambar 19 . Trauma urethra pada fraktur penile. Uretrogram retrograde menggambarkan ekstravasasi bahan kontras pada urethra penile berdekatan tempat trauma corpus cavernosa.15



Gambar 20. Striktur Gonococcal urethral. Urethrogram retrograde menggambarakn suatu segmen irregular, beaded narrowing pada bulbous urethra distal dengan opafikasi pada duktus Cowper sinistra.15



Gambar 21. Striktur Gonococcal urethral dengan abses periurethral. Urethrogram retrograde menggambarkan segmen panjang yang irregular, beaded narrowing pada bulbous urethra dengan opasitas pada glandula Littre’ (tanda panah). Catatan: ruang periurethra irregular berasal dari aspek ventral bulbous urethra.15



Gambar 22 . Hematom penis pada laki laki tahun. Potongan longitudinal. Lesi hipoechoic (anak panah)17



umur 32



Siti Saradita 1102012283



Gambar 23. Trauma tipe II. CT scan menggambarkan ekstravasasi bahan kontras (tanda panah) pada traktus urinarius di atas UGD. Balon kateter tampak pada urethra prostatic. 9 Diagnosis banding Diagnosis banding gambaran uretrografi pada trauma uretra adalah gambaran uretrografi pada uretritis dan divertikel. Uretritis merupakan inflamasi pada uretra yang dapat di sebabkan oleh bakteri atau virus. Patogen yang paling umum ialah Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Herpes simplex, Trichomonas vaginalis, dan organism fekal seperti Escherichia coli dan Streptococcus fecalis. Uretritis pada pria lebih simptomatik daripada pada wanita.7 Tatalaksana



Tabel 1. Tata laksana trauma uretra anterior pada pria23 1. Ruptur Uretra Anterior Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretradi kemudian hari,maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulang. Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan setelah



Siti Saradita 1102012283



melakukan pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. Tidak jarang rupture uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematom untuk menvegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah menjadi lebih baik. 2. Ruptur Uretra Posterior Biasanya diikuti trauma major pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan.oleh karena itu sebaiknya dibidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasive pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan tibulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovascular disekitarnya. Kerusakan struktur neurovascular menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada tindakan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostmi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabil, sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realigmenty yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan.tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekronstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. Komplikasi Komplikasi dari cedera pada pelvis sulit dibedakan dengan komplikasi akibatpasca uretroplasti atau cedera bulibuli. Komplikasi dini yang dapat terjadi setelahrekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan. danepididimitis. Sedangkan komplikasi lanjut yang sering terjadi, yaitu: 1. Impotensi Ditemukan 13-30% dari penderita dengan fraktur pelvis dan pada cederauretra yang dirawat dengan pemasangan kateter. Cedera pada saraf parasimpatis penil merupakan penyebab terjadinya impotensi setelah fraktur pelvis. 2. Inkontinesia Insiden terjadinya inkontinensia urine rendah ( 2-4 %), dan disebabkan oleh kerusakan pada Bladder Neck . Oleh karena itu, inkontinensia meningkat pada penderita yang dilakukan Open Bladder Neck sebelum dilakukan operasi. 3. Striktur Setelah dilakukan rekonstruksi rupture uretra posterior, 12-15% penderitaterbentuk striktur. Biasanya 96% kasus berhasil ditangani dengan dilakukan penangansecara endoskopi. Prognosis Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi saluran kemih akan teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai. Pencegahan Daftar Pustaka 1. Purnomo, B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2008. hal. 93-9. 2. Anonym, anatomi dan fisiologi traktur urinarius.. Diunduh dari: http://digilib.unimus.ac.id /files/disk1/114/jtptunimus-gdl-langgengse-5657-2-babii.pdf



Siti Saradita 1102012283



3. Cumming J.urethral trauma. diunduh dari http :emedicine.medscape.com/article/451797workup#showall 4. McAninch JW. Smiths General Urology. 17 th edition. New York: McGraw Hill;2008.p.278-93 5. Anonym, Notes of male reproductive anantomy. Diunduh dari :  http://legacy.owensboro. Kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%20reproductive%20anatomy.htm Diakses pada hari selasa, tanggal 13 April 2013. 6. Rosentein DI, Alsikafi NF. Diagnosis and Classification of urethral Injuries. Uro; clin N Am. 2006; 33:73-85 7. Vorvick LJ. Traumatic injury of the bladder and urethra. 2010. Diunduh dari : http://adam.about.net/encyclopedia/infectiousdiseases.htm 8. Rembacz J. Genitourinary Trauma. State of Illinois Trauma Nurse Specialist Program 9. Ali M, Safriel Y, Sclafani SA, Schulze R. CT Signs of Urethral Injury. Radiographics. 2003;23:951-63 10. Bockholt NA, Nepple KG, Powell CR. Traumatic Urethral Injury without Pelvic Fracture in Adult Female. The Scientific World Journal. 2010; 10:308-10 11. Ingram MD, Watson SG, Skippage PL, Patel U. Urethral Injury After Pelvic Trauma: Evaluation with Urethrography. Radiographics. 2008;28:1631-43 12. Brandes S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries . In : McAninch JW, Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders; 2006. p. 87-95 13. Sjamsuhidajat R, Jong WM. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2005. p. 770-2 14. Tanago EA. Injuries to the genitourinary tract. In: McAnich, editor. Smith General Urology. 17th edition. United States of America: MC Graw Hill;2008. P.278-93 15. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy A, King BF, Goldman SM. Imaging of Urethral Disease: A Pictorial Review. RadioGraphics. 2004; 24:S195-S216 16. Ryan S, Mc Nicholas M, Eustace S. The central nervous system. In : Anatomy for diagnostic imaging. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier; 2004.p 64-8 17. Bhatt S, Kocakoc E, Rubens DJ, Seftel AD, Dogra VS. Sonographic Evaluation of penil Trauma. J Ultrasound Med 2005; 24: 993-1000 18. Reynard J, Brewster S, Biers S. Oxford handbook of urology. England: Oxford University; 2006. p. 4427 19. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-walsh urology. 9th Edition. Philadelphia : Saunders elsevier; 2007 20. Daller M, Carpinto G. Genitourinary trauma and emergencies. In : Siroky MB, Oates RD,Babayan RK, editors. Handbook of urology diagnosis and therapy. 3 rd Edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins;2004.p. 165-82 21. Sander aleq. Male urethra. Diunduh dari :  http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/ urethra-male/ Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2013. 22. Anonym. Trauma : The lower urinary and genital tract : The general method for an injury of the lower urinary tract. Diunduh dari: http://www.primary-surgery.org/ ps/vol2/html/sect0300.htm. Diakses pada hari Selasa, tanggal 03 April 2013. 23. Pineiro LM, Djakov M, Plas E, et al. EAU guidelines on urethral trauma. European Urology 57 (2010) 79-803. Diunduh dari: http://www.europeanurology.com/article/ S03022838(10)000242/pdf/EAU+Guidelines+on+Urethral+Trauma. Diakses pada hari Selasa, tanggal 03 April 2013.