Membership - Application - Form - ISJ (Farhanayuhanfahmi@gmail - Com) Revisi [PDF]

Citation preview

#ISJ



Formulir Pendaftaran



The Indonesian Scout Journalist Community (Komunitas Pewarta Pramuka Indonesia) Nama Lengkap : Farhan Ayuhan Fahmi



Nama Akun Facebook : Farhan Ayuhan Fahmi



Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Juni 2000 Jenis Kelamin : Laki Laki



Umur : 16 tahun



Alamat Lengkap : Kec. Rejotangan , Kab. Tulungagung



Kode Pos : 66293



Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa



Hobi : Photography



Email : [email protected]



Nomor Handphone : +6285804804011



Keanggotaan di Gerakan Pramuka: Golongan / Tingkatan : Peserta Didik



Jabatan : Peserta Didik



Gugus Depan : SMK Negeri 1 Blitar



Nomor Gudep : 03.97-03.98



Kwartir Ranting : sanan wetan



Kwartir Cabang : Kota Blitar



Kwartir Daerah : #13 JAWA TIMUR No. KTA : 13.31.03.097.25278 No. SHB (bila ada) : Click here to enter text. No. SHL (bila ada) : Click here to enter text. Organisasi Jurnalistik (bila ada) : Click here to enter text.



Jabatan : Click here to enter text.



Keterampilan Jurnalistik (Pilih yang utama) : Pewarta Foto Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan saya bersedia untuk mematuhi semua ketentuan Indonesian Scout Journalist Community.



Tulungagung, 30/12/2016



(Farhan Ayuhan Fahmi)



Kirimkan formulir ini ke: [email protected], konfirmasi pendaftaran melalui Inbox FB: R Andi Widjanarko Document1 – Draft 30/12/2016 The Indonesia Scout Journalist Community 7/2/2018 9:41 PM