13 0 217 KB
C. Perencanaan No. 1.
Diagnosa
NOC
Kelebihan
Indikator keseimbangan
volume
cairan:
cairan
1: Gangguan Ekstrem
NIC Monitor cairan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
berhubungan 2: Berat
2. Monitor berat badan
dengan
3: Sedang
3. Catat secara akurat intake dan
rendahnya
4: Ringan
kadar
5: Tidak ada gangguan
albumin
Dengan kriteria: 1. Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam 2. Berat badan stabil 3. Berat jenis urine
output 4. Monitor tanda dan gejala dari edema Manajemen cairan 5. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 6. Pasang urine kateter jika diperlukan 7. Monitor hasil Lab yang sesuai
dalam batas
dengan retensi cairan (BUN,
normal
Hmt< osmolalitas urine,
4. Suara napas tambahan 5. Asites, distensi, vena leher dan
albumin, total protein) 8. Monitor vital sign
Rasional 1. Mengidentifikasi kebutuhan prngganti cairan 2. Pengawasan status cairan terbaik 3. Untuk menurunkan penurunan resiko kelebihan volume cairan 4. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh 5. Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan berat diduga dehidrasi/peningkatan kebutuhan cairan 6. Menghitung jumlah output cairan 7. Mengetahui intervensi selanjutnya 8. Mengetahui perubahan fisiologi dan tindakan selanjutnya
edema perifer 2.
Retensi
Indikator Eliminasi
urine
urin:
Manajemen Eliminas urine
1. Memberikan informasi selama
1. Monitor intake dan output
pengkajian dari fungsi kandung
berhubungan 1: Gangguan Ekstrem
2. Monitor derajat distensi bladder
kemih
dengan
2: Berat
3. Instruksikan pada pasien dan
kesulitan
3: Sedang
keluarga untuk mencatat output
berkemih
4: Ringan
urine
5: Tidak ada gangguan Dengan Kriteria: 1. Kandung kemih kosong secara penuh 2. Tidak ada residu urine>100-200 cc 3. Intake cairan dalam rentang normal
4. Sediakan privacy untuk eliminasi 5. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen 6. Katerisasi jika perlu 7. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsitensi urine) 8. Monitor penggunaan obat antikolinergik
2. Mengetahui keadaan umum pasien 3. Untuk mengetahui pengeluaran urine pada pasien 4. Memberikan raa nyaman dan aman terhadapa privacy pasien 5. Mempercepat reaksi dari tindakan keperawatan yang dilakukan 6. Membantu proses pengeluaran dan peminotoran urine 7. Mencegah terjadinya infeksi nasokomial 8. Penggunaan obat yang teratur
4. Bebas dari ISK
mempercepat proses
5. Tidak ada spasme
penyembuhan pasien
bladder 6. Balance cairan seimbang
D. Implementasi dan Evaluasi Implementasi, Respon hasil dan SOAP 1. Hari ke-1 No.
Tanggal
Implementasi
02 Des
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
Respon Hasil
DX 1
2014
kompherensif (P,Q,R,S,T)
1.
P : nyeri terjadi karena adanya infeksi pada traktus urinarinus
Q : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
R : pasien mengatakan nyeri daerah perut bagian bawah
S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan
T : pasien mengatakan durasi nyeri ± 2 hari yang lalu
2. Mengukur TTV
Skala nyeri 5
2. T : 120/70 mmHg N : 84x/menit P : 19x/menit S : 36,5°C
3. Mengkaji adanya riwayat alergi obat
3. Pasien mengatakan tidak ada riwayat elergi
Paraf
4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 5. Menciptakan lingkungan yang tenang
pengalaman nyeri yang ia rasakan 5. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan belum berkurangdi tamabah lingkungan
7. Memberikan informasi tentang nyeri
berisik saat jam jenguk di buka
seperti penyebab nyeri, berapa lama
6. Pasien belum beristirahat dengan tenang
nyeri akan berkurang
7. Pasien tampak bingung dalam penjelasan yang
obat 9. Membantu pasien dalam minum obat 10. Memberikan obat untuk menurukan nyeri katerolac 1 amp IV
02 Des
4. Pasien dengan terbuka menceritakan
6. Menganjukan pasien beristirahat
8. Mengenalkan pasien dalam minum
2
obat
1. Mengkaji intake cairan
diberikan 8. Pasien mengatakan baru mendengar adanya prinsip dalam pemberian obat 9. Pasien tampak minum obat secara mandiri 10. Nyeri berkurang setelah diberikan obat
1. Intake cairan Masukan oral 2,5 gelas aqua : 600 cc
2014
Cairan infus 3 kolf/24 jam : 1500 cc Jumlah input cairan : 2100 cc/24 jam 2. Mengkaji output cairan
2. Output cairan Urin 650 cc IWL : 1305 cc Jumlah output cairan : 1955 cc/24 jam
3. Mengkaji balance cairan
3. Balance cairan : 2100-1995 = 105 cc/24 jam
4. Memasang urine kateter sesuai
4. Kateter urine terpasang
indikasi 5. Memonitor hasil laboratorium
5. Hasil laboratorium menunjukkan rendahnya kadar albumin yaitu 2,5 gr/dl dengan nilai normal 3,5-6,0 gr/dl
6. Memonitor berat badan
6. Pasien mengatakan berat badan 87 kg
7. Mengobservasi daerah terjadinya
7. Edema terjadi didaerah tungkai dan belum
edema 8. Mempertahankan keseimbangan input dan output pasien 9. Memberikan obat furosemide 1
berkurang dengan dearajat 2 8. Pasien mengerti untuk menjaga keseimbanagn pemasukan dan pengeluaran 9. Pasien tidak menolak saat injeksi obat
amp/IV 3
02 Des
1. Memonitor output urine
1. Output urine ± 650 cc
2014
2. Menjelaskan kebutuhan dasar distensi
2. Masih terjadi distensi pada perut kiri bagian
bladder 3. Mempalpasi derajat distensi bladder 4. Menginstrusikan pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
bawah pasien 3. Keluarga paham dan mengerti untuk mencatat output urin/24 jam 4. Pasien mengatakan tidak nyaman dan
5. Menyediakan privacy untuk eliminasi
meminta untuk melepaskan kateter supaya
6. Menganjurkan keluarga untuk
bisa leluasa eliminasi dikamar mandi
menstimulasi reflek bledder dengan
5. Keluaraga mengerti dan mengatakan akan
melakukan kompres dingin pada abdomen 7. Monitor tanda dan gejala ISK
melakukan instruksi yang dianjurkan 6. Pasien mengatakan nyeri dan tearsa panas saat BAK
8. Memberikan obat cefotaxime amp/IV 4
02 Des
1. Mengkaji pola tidur pasien
2014
2. Menjelaskan kebutuhan tidur yang adekuat
1. Pasien mengatakan susah tidur, jumlah tidur total± 3 jam/hari semenjak sakit 2. Pasien tampak mendengarkan dengan baik
3. Membina hubungan saling percaya
3. Hubungan saling percaya terbina
4. Memberikan informasi factual
4. Pasien tampak bingung dengan penjelasan
mengenai diagnosis 5. Mengkaji keadaan spiritual pasien
yang diberikan 5. Pasien mengatakan tidak melakukan sholat 5 waktu dan hanya berdoa untuk kesembuhanya
6. Menciptakan lingkungan yang aman
6. Lingkungan aman dengan penjagaan yang baik
7. Menyediakan tempat tidur dengan
7. Tempat tidur dipasang standar
ketinggian yang terendah 8. Menyediakan tempat yang
8. Tempat telah diatur sesuai standar
memungkinkan kebebasan bergerak 5
02 Des 2014
1. Menanyakan pada pasien mengatakan
1. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan,
tentang alergi terhadap makanan,
pasien mengatakan mengurangi konsumsi
makanan kesukaan pasien dan makan
gorengan dan santan karena cepat
yang tidak disukai serta makanan
menimbulkan batuk, pasien suka makan ikan
pantangannya 2. Mengobservasi mebran mukosa yang kering, konjungtiva anemis 3. Meciptakan lingkungan nyaman
dan tumisan 2. Membaran mukosa pasien tampak kering, konjungtiva anemis, terdapat stomatis 3. Pasien makan itemani oleh ibunya
selama pasien makan 4. Monitor mual dan muntah
4. Selama makan tidak ada reaksi mual dan muntah
5. Menganjurkan pasien untuk makan
5. Pasien mengikuti anjuran
selagi masih hangat 6. Melibatkan keluarga pasien dalam proses pemberian makanaan dan obat 7. Memberikan obat untuk menurunkan asam lambung pasien : Ranitidine 1 amp / IV
6. Pasien makan dan minum obat dengan dibantu oleh ibunya 7. Pasien tidak menolak pengobatan
2. Hari ke-2 No
Tanggal
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Dx 1
03 Des
1. Mengkaji skala nyeri pasien
S:
2014
2. Mengukur TTV
Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Mengajarkan pasien tentang prosedur
Pasien mengtakan nyeri yang dirasakan
pemberian obat dengan prinsip 5 benar
seperti kram Pasien mengatakan skala nyeri 4
4. Mengajarkan teknik relasasi napas
Pasien mengatakan nyeri saat di palpasi
dalam 5. Mengatur suhu lingkungan
bagien daerah perut bagian bawah Pasien mengerti dengan prosedur pemberian
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 7. Mengulangi penjelasan tentang nyeri
obat dengan prinsip 5 benar
seperti penyebab nyeri, berapa lama
Pasien mengatakan suhu lingkungan sesuai
nyeri akan berkurang
Pasien mengatakan lingkungan lebih tenang
8. Memberikan obat untuk menurunkan
dibandingkan kemarin Pasien mengerti nyeri yang ditimbulkan
nyeri katerolac 1amp/IV 9. Menganjurkan pasien berisitirahat
sebagai dampak adanya bakteri yan masuk pada saluran kemih O: T : 110/80 mmHg N : 88x/m P : 20x/m
Paraf
S : 36.7° C Pasien tampak fokus dengan teknik relaksasi yang diajarkan Masih terjadi distensi abdomen dan palpasi Pasien belum mampu beristirahat secara total A : Pengendalian nyeri 3 (kadan-kadang) dan tingkat nyeri 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,8,9 2
03 Des
1. Memonitor input cairan
2014
2. Memonitor output cairan
S: Pasien mengatakan kakinya bengkak masih
3. Memonitor balance cairan
sama seperti kemarin Pasien tidak mengerti fungsi abumin dalam
4. Mengkaji jumlah dan tipeintake cairan dan eliminasi
tubuh Pasien tidak menolak ketika diberikan oat
5. Memonitor berat badan 6. Mengidentifikasi edema 7. Menjelaskan fungsi albumin dalam tubuh 8. Memberikan obat furosemide 1 amp/IV
O: Input cairan Masukan oral 3 gelas aqua : 720 cc Cairan infus 3 kolf/24jam : 1500 cc Jumlah input cairan : 2220 cc/24 jam Output cairan Urine 500 cc IWL : 1305 cc
Feces 315 cc Jumlah output cairan : 2120 cc/24 jam Balance cairan : 2220-2120 = 100 cc/24 jam Pasien mnedapatkan masukan oral dan cairan infus RL **/m Tidak terjadi penurunan BB Edema belum berkurang dengan derajat 2 A : keseimbangan cairan 3 (sedang) 3
03 Des
1. Memonitor output urin
2014
2. Mempalpasi derajat distensi abdomen
S: Pasien mengatakan perutnya masih terasa
3. Menyediakan privacy untuk eliminasi
kram Pasien mengatakan harus membiasakan diri
4. Mengingatkan kembali keluarga untuk menstimulasi reflex bladder dengan
dengan privacy dan diberikan saat eliminasi Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan
melakukan kompres dingin pada abdomen 5. Monitor tanda dan gejala ISK 6. Memberikan obat cefotaxime amp/IV
kompres dungin pada perut O: Warna urin kemerahan Pengeluaran urin ± 500 cc/ 24 jam Keluarga tampak mandiri memasang screen dan pispot saat pasien eliminasi Pasien mendapatkan obat cefotaxime 1 amp melalui IV
A : eliminasi urine 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6 4
03 Des
1. Mengkaji pola tidur pasien
2014
2. Memganjurkan pasien untuk
S: Pasien mengatakan masih susah tidur dan
menghindari makanan dan minuman
jumlah tidur totalnya±3-4 jam/hari Pasien mengerti untuk menghindari makanan
yang dapat mengganggu tidur pasien seperti kafein dan makanan berminyak
dan minuman yang dapat menggangu kualitas
3. Menjelaskan kembali informasi
tidurnya Pasien mengerti mengenai penyakit yang
factual mengenai diagnosis 4. Menciptakan lingkungan yang aman
alaminya Pasien mengatkan lingkungan aman dengan
5. Menganjurkan melakukkan kegiatan non farmakologis dengan membaca
penjagaan dan pengawasan yang baik setiap harinya Pasien mendengarkan penjelasan dengan baik Pasien mengatakan tidak selera membaca sebelum tidur O: Konjungtiva anemis Terdapat kantung mata Limgkungan tampak tenang A : Tidur 3 (sedang) P : Lanjutkan intervensi no 2,3,5
5
03 Des 2014
1. Mengobservasi keadaan kulit dan
S:
membran mukosa yang kering,
Pasien mengatakan mual berkurang
konjungtiva anemis, rambut kusam
Pasien meminum obat oral seacara mandiri
dan mudah patah
Pasien mengatakan nyaman makan dengan
2. Menciptakan lingkungan nyaman
ditemani ibunya Pasien mengatakan makannya masih sama ½
selama pasien makan 3. Memonitor mual dan muntah
porsi Pasien mengerti mengenai kebutuhan nutrisi
4. Memberikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi pasien 5. Memberikan obat untuk menurunkan
yang harus terpenuhi O:
asam lambung pasien
Limgkungan nyaman saat makan
: Ranitidin 1 amp/IV
Membrane mukosan kering
6. Memberikan obat oral curcuma untuk meningkatkan nafsu makan
Rambut kusam dan tebal Masih terjadi stomatis Lidah kotor A : Status gizi 3 (cukup adekuat) P : Lanjutkan intervensi n0 1,2,3,4,5