Metodologi Keperawatan Pengkajian Kasus Ny - Gendulik (Restu) [PDF]

Citation preview

METODOLOGI KEPERAWATAN PENGKAJIAN PADA PASIEN ANAK DIARE



Dosen Pengampu : SUHARIYANTO, S.Kep, Ns, M.Kep



Disusun Oleh : RESTU 191101058



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG PRODI DIPLOMA III TK.II B TAHUN 2020/2021



CONTOH KASUS Nyonya Gendulik datang ke rumah sakit 9 november 20220 pukul 19.00 memeriksakan anaknya blewah 1 tahun yang tampak kurus, pucat dan tampak lemah. Ny Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus. Anaknya tidak mau makan minum hanya menangis terus. Ny Gendulik tampak sangat khawatir dan bingung. Suaminya tidak ikut ke rumah sakit



karena sedang bekerja. Dokter



mengatakan blewah harus dirawat di rumah sakit.Ny Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya dipasang infus. Bahan Diskusi 1) Data mana yang termasuk data subyektif Jawab : Ds - Ny Gendulik megatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus. - Anaknya tidak mau makan minum hanya menangis terus 2) Data mana yang termasuk data objektif Jawab : Do - Anak tampak kurus, pucat dan tampak lemah 3) Tambahkan data lain untuk menunjang masalah keperawatan Jawab : - Keadaan Turgor, Resiko kekurangan volume cairan, pola nutrisi dan TTV 4) Jelaskan terkait mengangkat masalah keperawatan dari problem etiologi Jawab : -



Pada kasus Ny. Gendulik, anaknya blewah 1 tahun tampak kurus, pucat dan tampak lemah. Ny Gendulik juga mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus.



Pada data di atas dapat disimpulkan masalah keperawatannya yaitu diare dengan diagnosa keperawatannya yaitu malabsorpsi A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien Nama



: Ny. B



No.RM



: 091567



Umur



: 1th



Jenis Kelamin



: perempuan



Agama



: Islam



Suku



: Melayu



Pendidikan



: Tidak Sekolah



Alamat



: Jl. K. S. Tubun No. 65



Pekerjaan



:-



Tanggal Masuk



: 9 November 2020



Tanggal Pengkajian



: 12 November 2020



Diagnosa Medis



: Gastroenteritis



b. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. G



Umur



: 32th



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Hub dengan px



: Ibu



2. Riwayat Penyakit a. Alasan Masuk Rumah Sakit Px datang kerumah sakit Mitra Medika bersama ibunya pada tanggal 9 November dengan keluhan buang air besar berlebih sebanyak 10 kali ditandai dengan feces kuning encer disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus.



b. Keluhan Utama Px diare 10 kali dengan warna feces kuning encer dan disertai dengan kemerahan pada daerah bokong dan anus. c. Keluhan Saat dikaji Ibu Px mengatakan bahwa anaknya mengalami diare sejak tadi siang sebanyak 10 kali dengan feces kuning encer serta anaknya yang tidak mau makan dan minum. d. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada riwayat penyakit terdahulu e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis dan menular. f. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada riwayat penyakit terdahulu g. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis dan menular. 3. Genogram



Keterangan:



: Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Pasien 4. Data Biologis a. Pola Nutrisi SMRS



: Px tidak mau makan



MRS



: Px makan 3x sehari dengan menu rumah sakit



b. Pola Minum SMRS



: Px tidak mau minum



MRS



: Ibu Px mengatakan banyak minum 6-8 gelashari



c. Pola eliminasi SMRS



: BAB : Ibu Px mengatakan diare 10x, warna kuning encer BAK : Ibu Px mengatakan sedikit saat diare



MRS



: BAB : Px mengatakan BAB lancar 2x/hari, normal BAK : Px mengatakan BAK 3-4x/hari



d. Pola Istirahat tidur SMRS : Px mengatakan tidur nyenyak 6-8 jam/hari MRS : Px mengatakan tidur nyenyak 6-8 jam/hari e. Pola aktivitas



Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilitas ditempat tidur Pindah Makan dan minum Keterangan :



0



1



2 V V V V V v



0



: Mandiri



1



: Dibantu sebagian



2



: Perlu bantuan orang lain



3



: Perlu bantuan orang lain dan alat



4



: Tergantung total/tidak mandiri



3



5. Data Sosial a. Hubungan dengan keluarga



: Baik



b. Hubungan dengan tetangga



: Baik



c. Hubungan dengan sekitar px



: Baik



d. Hubungan dengan keluarga px lain



: Baik



6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran



: Composmentis



Eye



:4



Verbal



:4



Movement : 3 2) TTV Tekanan Darah



: 100/60 mmHg



Nadi



: 30x/menit



Respirasi



: 26x/menit



Suhu



: 36,3’C



b. Kepala Inspeksi



: bentuk kepala simetris, tidak ada lesi



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



4



c. Mata Inspeksi



: Bola mata simetris, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva merah muda



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



d. Hidung Inspeksi



: Simetris, penciuman baik, tidak ada polip



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan dan benjolan



e. Telinga Inspeksi



: Simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan, terdapat sedikit serumen



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan dan benjolan



f. Mulut Inspeksi



: Gigi lengkap, bibir agak sedikit pucat, tidak ada sariawan, tidak ada peradangan tonsil



g. Leher Inspeksi



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Tidak ada lesi



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan dan benjolan



h. Thoraks (Paru-Paru) Inspeksi



: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernafasan dengan mengangkat bahu, tidak ada sianosis



Palpasi



: tidak ada nyeri apabila ditekan, vokal fremitus seimbang



Perkusi



: sonor



Auskultasi : suara dasar vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-) i. Thoraks (Jantung) Inspeksi



: tidak ada pembesaran jantung, tidak ada lesi



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



Auskultasi : Terdengar suara jantung S1&S2 j. Genitalia Privasi Klien k. Ekstermitas bawah



Inspeksi : terlihat simetris tidak ada nyeri tekan,tidak ada edema Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan Kanan



5555 5555



kiri



5555 5555



Keterangan : 0



: tidak mampu bergerak sama sekali



1



: hanya mampu bergerak di ujung ekstermitas



2



: mampu bergeser sedikit



3



: mampu mengangkat tangan dengan bantuan saat bantuan di lepas dia jatuh



4



: kekuatan otot sedikit berkurang mampu melawan gravitasi sesaat setelah jatuh



5



: kekuatan otot utuh dan mampu melawan gravitasi



7. Data penunjang Laboratorium Tanggal



Hasil HB : -



Nilai normal HB : 10,9 – 15



Leukosit: -



Leukosit: 6 – 18



Hematokrit: -



Hematokrit: 36 – 44



Eritrosit: -



Eritrosit: 3,6 – 5,0



1. Data Subjektif dan Objektif Data Subjektif 1. Ibu pasien mengatakan anaknya



Data Objektif 1. Pasien tampak kurus



sejak tadi siang mengalami



2. Pasien tampak pucat



diare 10x



3. Pasien tampak lemah



2. Ibupasien mengatakan warna feces kuning encer disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus. 3. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tersebut tidak mau makan dan hanya menangis terus 3. Data lain untuk menunjang masalah keperawatan    



Diare 10 kali Warna feces kuning Bentuk fases encer Disertai kemerahan pada daerah bokong dan anus



B. Analisa Data No. 1.



Data Ds: Ibu mengatakan diare 10x



Etiologi



Masalah



Malabsorpsi



Diare



feces kuning encer Do: pasien tampak kurus, pucat dan tampak lemah. Therapy - Infus KAEN 3B 480/20/5 tts/mnt



C. Diagnosa Keperawatan No. 1.



Diagnosa keperawatan Diare berhubungan



Tanggal masalah Ditemukan Teratasi



Paraf dan Nama



12 November 2020



dengan malabsorpsi nutrisi di tandai dengan pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk



Note : Kakak Pembina



: NURUL KURNIA



Prodi



: D3 TK 3 KEPERAWATAN SINGKAWANG



NIM



: 20186121036