Minda Putri Suyafri - Kelompok 5 - Integumen [PDF]

Citation preview

PREKLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV SKENARIO KASUS: ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN: LUKA BAKAR, SINDROM STEVEN JOHNSON, DERMATITIS Koordinator MK : Ns. Leni Merdawati, S.Kep,.M.Kep



Disusun Oleh :



MINDA PUTRI SUYAFRI 1711313018



JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2020



SKENARIO 1; DERMATITIS Ny. S usia 35 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan iritasi pada kulit bagian leher, pundak, lengan bawah kiri dan kanan, kulit memutih, kering, mengelupas, dan memerah ketika digaruk karena terasa gatal, muncul bintil-bintil kecil pada pinggir kulit yang mengelupas dan tidak berair. Ny.S mengatakan ia memiliki riwayat alergi terhadap bahan latex, seperti jam tangan karet, biasanya terasa gatal saat ia pakai, namun ia baru pertama kali mengalami gejala yang parah seperti ini. Ny.S mengatakan ia memakai parfum semprot pada area tersebut, namun saat dipakai tidak terasa gejala tersebut. Ny. S baru merasakan gatal, kulit memerah dan kering saat 6 jam setelah menggunakan parfum tersebut. Ny.S merasa tidak percaya diri dengan kulitnya sekarang. Hasil pemeriksaan TD : 120/ 70 mmHg, N: 75x/ menit, RR: 20x/ menit, Suhu: 36,5oC. Diagnosa medis: Dermatitis kontak alergik. Foto lengan bawah Ny.S saat awal kejadian.



1. Apakah pengkajian lanjutan yang harus dilakukan perawat pada Ny.S? Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Penyakit Sekarang Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan utama dan tindakan apa saja yang dilakukan pasien untuk menanggulanginya 2. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit yang pernah di derita pasien 3. Riwayat Penyakit Keluarga Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini atau penyakit kulit lainnya 4. Riwayat Psikososial Apakah pasien merasakan kecemasan yang berlebihan. Apakah sedang mengalami stress yang berkepanjangan



5. Riwayat Pemakaian Obat Apakah pasien pernah menggunakan obat-obatan yang dipakai pada kulit, atau pernahkah pasien tidak tahan (alergi) terhadap sesuatu obat  Pola Fungsional Gordon 1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien. 2. Pola nutrisi dan metabolisme 



Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari klien ( pagi, siang dan malam )







Tanyakan bagaimana nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi







Tanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam menelan







Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayursayuran yang mengandung vitamin antioksidant



3. Pola eliminasi 



Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna  dan karakteristiknya







Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi







Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi.



4. Pola aktivitas/olahraga 



Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubungan dengan gangguan pada kulit.







Kekuatan Otot :Biasanya klien tidak ada masalah dengan kekuatan ototnya karena yang terganggu adalah kulitnya







Keluhan Beraktivitas : kaji keluhan klien saat beraktivitas.



5. Pola istirahat/tidur 



Kebiasaan : tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien







Masalah Pola Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan dengan gangguan pada kulit







Bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur? Apakah merasa segar atau tidak?



6. Pola kognitif/persepsi 



Kaji status mental klien







Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu







Kaji tingkat anxietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab kecemasan klien







Kaji penglihatan dan pendengaran klien.







Kaji apakah klien mengalami vertigo







Kaji nyeri : Gejalanya yaitu timbul gatal-gatal atau bercak merah pada kulit.



7. Pola persepsi dan konsep diri 



Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah kejadian yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya







Tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut







Apakah ada hal yang menjadi pikirannya



8. Pola peran hubungan 



Tanyakan apa pekerjaan pasien







Tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll.







Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien



9. Pola seksualitas/reproduksi 



Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya







Tanyakan kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan menopause







Tanyakan apakah klien mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks



10. Pola koping-toleransi stress 



Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial atau perawatan diri )







Kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien ). Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orang-orang terdekat.



11. Pola keyakinan nilai 



Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.



Pemeriksaan fisik Kulit Pemeriksaan kulit meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi. 1.



Inspeksi a. Higiene kulit Penilaian atas kebersihan yang merupakan petunjuk umum atas kesehatan seseorang. b. Kelainan yang bisa nampak pada inspeksi, yaitu: 



Makula: suatu bercak yang nampak berwarna kemerahan, permukaan kulit datar dan ukurannya kueang dari 1 cm, misalnya pada morbili atau campak.







Eritema: suatu bercak kemerahan yang ukurannya lebih besar dari makula, misalnya: crysipelas







Papula: suatu lesi kulit yang menonjol lebih tinggi daripada sekitarnya, misalnya gigitan.







Vesikula: suatu tonjolan kecil kurang dari 1 cm, berisi cairan yang jernih, misalnya cacar air , herpes simpleks. Jika tonjolannya besar-besar lebih dari 1 cm disebut bula, misalnya luka bakar.







Pustula: suatu tonjolan berisi cairan nanah, misalnya impetigo, jerawat, infeksi kuman staphilococcus (bisul ).







Ulkus: suatu lesi yang terbuka yang diakibatkan pecahnya vesikula dan pustula.







Crusta: cairan tubuh yang mengering bisa dari serum, nanah, darah dsb.







Eksoriasis: pengelupasan epidermis pada luka lecet atau abrasi.







Fisurre: retak / pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan. Hal ini diakibatkan penurunan elastisitas jaringan kulit.







Cicatrix: pembentukan jaringan ikat pada kulit sesudah penyembuhan luka. Hal ini bisa karena bakat ( mempunyai kecenderungan untuk itu) ada pula yang spesifik, yaitu cicatrix bekas irisan kulit pada seseorang mofinis dan bekas suntikan BCG.







Petekie: ada bercak pendarahan yang terbatas dan terletak di epidermis kulit berukuran kurang dari 1 cm.







Hematoma: pendarahan di bawah kulit yang umumnya berukuran lebih besar dan berwarna merah, biru, ungu sampai biru.







Naevus pigmentosus: andeng- andeng atau tahi lalat, hiperpigmentasi pada suatu daerah kulit dengan batas tegas.







Hiperpigmentasi: suatu daerah di kulit yang lebih tua warnanya dari kulit sekitarnya.







Vitiligo/hipopigmentasi: daerah kulit yang tidak berpigmen/ kurang pigmen daripada kulit sekitarnya.







Tatttoo: hiperpigmentasi buatan dengan masukan zat warna.







Hemangioma: suatu bercak kemerahan akibat pelebaran pembuluh- pembuluh darah setempat yang biasanya kongenital.







Spider naevi: suatu pelebaran pembuluh- pembuluh darah arteriola di kulit yang khas bentuk dan arah aliran darahnya ( keluar) misalnya pada penderita sirosis hepatis.







Lichenifikasi: penebalan epidermis dan kekakuan kulit.







Striae: suatu garis- garis putih kulit yang bisa ditemui pada kulit perut wanita hamil, orang- orang yang sangat gemuk ( daerah gluteal, lipat bahu, ketiak ini karena regangan kulit yang melebihi ekstisitisitasnya).







Mongolian spot: suatu bercak kebiruan yang sering didapat di daerah gluteal sampai lumbal, bayi-bayi dari ras oriental, Indian, Amerika, dan Negro.







Uremie frost: bedak ureum, salju ureum di kulit merupakan kristal halus ureum yang terjadi akibat menguapnya keringat pasien uremia sehingga di kulit tertinggal ”bedak” ureum.







Anemi: pucat bisa dilihat dari telapak tangan mulosa bibir, konjungtiva, warna dasar kuku karena kurangnya Hb.







Cyanosis: tampak kulit warna kebiruan akibat jumlah reduced Hb melebihi kadar 5 % akibat kegagalan transport oksigen atau menumpuknya CO2 di jaringan







Ikterus: warna kuning- kuning kehijauan yang bisa tampak di kulit, telapak tangan, dan sklera mata karena bilirubin yang tinggi pada penyakit-penyakit hati.



2.



Palpasi Pada palpasi pertama dirasakan kehangatan kulit ( dingin, hangat, deman ) kemudian kelembabannya, psien dehidrasi terasa kering dan pasien hipertiroidisme berkeringat terlalu banyak. a.



Tekstur kulit dirasakan halus, lunak, lentur, pada kulit normal. Teraba ksar pada defisiensi vitamin A, hipotitoid, terlalu sering mandi, banyak ketombe, diaper-rash (di selangkangan bayi ) akibat popok bayi.



b.



Turgor dinilai pada kulit perut dengan cubitan ringan. Bila lambat kembali ke keadaan semula menunjukkan turgor turun pada pasien dehidrasi.



c. Krepitasi teraba ada gelembung-gelembung udara di bawah kulit akibat fraktura tulang-tulang iga atau trauma leher yang menusuk kulit sehingga udara paru-paru bisa berada di bawah kulit dada. d. Edema adalah terkumpulnya cairan tubuh di jaringan tubuh lebih daripada jumlah semestinya



2. Apa saja pemeriksaan penunjang/ diagnostik yang perlu dilakukan pada kasus di atas? Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis gangguan integument yaitu : a. Biopsi kulit Biopsi kulit adalah pemeriksaan dengan cara mengambil cintih jaringan dari kulit yang terdapat lesi. Biopsi kulit digunakan untuk menentukan apakah ada keganasan atau infeksi yang disebabkan oleh bakteri dan jamur. b. Uji kultur dan sensitivitas Uji ini perlu dilakukan untuk mengetahui adanya virus, bakteri, dan jamur pada kulit. Kegunaan lain adalah untuk mengetahui apakah mikroorganisme



tersebut resisten pada obat – obat tertentu. Cara pengambilan bahan untuk uji kultur adalah dengan mengambil eksudat pada lesi kulit. c. Pemeriksaan Darah Hb, leoukosit, hitung jenis, trombosit, elektrolit, protein total, albumin, globulin. d. Uji temple Uji ini dilakukan pada klien yang diduga menderita alergi. Untuk mengetahui apakah lesi tersebut ada kaitannya dengan factor imunologis, mengidentifikasi respon alergi. Uji ini menggunakan bahan kimia yang ditempelkan pada kulit, selanjutnya dilihat bagaimana reaksi local yang ditimbulkan. Apabila ditemukan kelainan pada kulit, maka hasilnya positif.



SKENARIO 2: LUKA BAKAR Tn. P usia 47 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan luka bakar seluruh tubuh. Kejadian berawal ketika ada ledakan kompor minyak tanah saat memasak, Tn.P mencoba menyiram dengan air tetapi api dengan cepat membesar dan menyambar Tn.P. klien mengeluh nyeri pada area luka bakar dan merasa agak sesak. Hasil pemeriksaan ditemukan luka bakar grade II-III di regio thorak abdomen 28%, kemerahan dan nyeri tekan. Di region ekstremitas atas terdapat luka bakar grade II dengan luas 14% dan nyeri tekan. Pada ekstremitas bawah terdapat luka bakar grade II dengan luas 22%, kemerahan dan terasa nyeri. TD: 130/85 mmHg, N: 87x/ menit, RR: 26x/ menit, Suhu: 36,8 oC. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 15,4 gr/dl, Ht: 21, Leukosit: 10.800 mg/dl, Trombosit: 280.000 mg/dl.



1. Berdasarkan kasus di atas, buatlah tabel analisa data dan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Tn.P! No 1.



Data fokus DS : Klien mengeluh nyeri pada area luka bakar DO : luka bakar grade II-III di regio thorak



abdomen



28%,



kemerahan dan nyeri tekan Di region ekstremitas atas terdapat luka bakar grade II dengan luas 14% dan nyeri tekan TD: 130/85 mmHg,



Etiologi Kerusakan kulit ↓ Perangsangan Nonsiseptor ↓ Saraf afferen ↓ Kornu dorsalis ↓ Medula spinalis ↓ Hipotalamus ↓ Perangsang nyeri ↓ Nyeri



Diagnosa keperawatan Nyeri b/d dengan kerusakan kulit



RR: 26x/ menit,



2.



Ds :



Luka bakar



Klien mengeluh luka bakar seluruh tubuh



integritas



kulit



Psikologis



DO :



↓



luka bakar grade II-III di regio thorak



abdomen



28%,



kemerahan pada



↓



Kerusakan



ekstremitas



Kerusakan kulit ↓ Kerusakan integritas



bawah



kulit



terdapat luka bakar grade II dengan luas 22% kemerahan TD: 130/85 mmHg, 3.



RR: 26x/ menit, DS : Klien mengeluh merasa agak



Biologis ↓



sesak



Pada wajah



DO :



↓



TD: 130/85 mmHg, RR: 26x/ menit,



Kerusakan mukosa ↓ Oedema laring ↓ Obstruksi jalan nafas ↓ Gagal nafas ↓ Ketidak efektifan pola nafas



Ketidakefektifan nafas



pola



2 Jelaskan dengan patoflow (pathway) mekanisme komplikasi dari luka bakar. Therma burn (gas, cairan,padat) Chemical,elektrikal,radisi



Pengalihan sumber enegri dari sumber panas



tubuh



Trauma kulit



combustio



Fase akut



Fase sub akut



Fase lanjut



Kerusakan kulit Kerusakan jaringan kullit



Cidera inhalasi Pengeluaran histamin bardikniin Perubahan penampilan tubuh



Jaringan kulit hipertropi Perangsangan nonsiseptor



Obstruksi jalan napas naasa



Saraf afferen



Kesukaran bernapas



Kornu dorsalis



Elastisitas kulit menurun



Medula spinalis Napas cepat hipotalamus



Pola napas tidak



Perangsang nyeri



Kerusakan integritas kulit



SKENARIO 3: SINDROM STEVEN JOHNSON Tn.J usia 38 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan badan terasa lemas, lemah tidak berenergi, terasa pegal, badan terasa gatal, sakit kepala, nyeri ketika menelan. Klien sebelumnya mengalami demam dan berobat pada bidan di dekat rumahnya. Setelah mengkonsumsi antibiotic dari bidan tersebut, klien mengalami gejala gatal pada kulit dan memerah. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan eritema dan bula pada seluruh tubuh pasien, mata sulit dibuka, terdapat konjungtivitas, edema, pada area bibir terdapat stomatitis yang luas. TD: 110/ 86 mmHg, N: 68x/ menit, RR: 22x/ menit, Suhu: 37,2oC. Buatlah rencana asuhan keperawatan yang tepat sesuai scenario di atas. 1. Pengkajian Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang  Keluhan utama Adanya kerusakan / perubahan struktur kulit dan mukosa berupa kulit melepuh, mata merah, mukosa mulut mengelupas  Pemeriksaan Fisik Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus: Adanya eritema yaitu area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang teroksigenisasi pada vaskularisasi dermal. a) Kulit: inpeksi bagaimana penampilan kulit dan luas lesi, catat dan diobservasi apakah ada kemungkinan timbuldaerah bula baru.Pantau perembesan cairan pada bula untuk melihat jumlah, warna dan baunya b) Rongga mulut: inpeksi pembentukan bula dan lesi untuk menemukan keluhan gatal, terbakar, dan kekeringan pada mata. c) Monitor TTV dan diberikan perhatian khusus terhadap keberadaan serta frekuensi demam, irama pernapasan, dan gejala batuk. d) Vesikel,bula dan purpura. Ekimosis yaitu kemerahan yang terlokalisir atau perubahan warna keunguan yang disebabkan oleh ekstravasasi darah ke dalam jaringan kulit dan subkutan. Ptekie yaitu bercak kecil dan berbatas tajam pada lapisan epidermis superficial Lesi sekunder yaitu perubahan kulit yang terjadi karena perubahan pada lesi primer, yang disebabkan oleh obat, involusi dan pemulihan. Kelainan



selaput



lender



di



mukosa



mulut,



genetalia,



hidung



atau



anus



Konjungtivitis,ulkus kornea, iritis dan iridoksiklitis b. Pengkajian Gordon 



Pola persepsi dan penanganan kesehatan Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien.







Pola nutrisi dan metabolisme a) Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari klien ( pagi, siang dan malam ) b) Tanyakan bagaimana nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi c) Tanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam menelan d) Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidant







Pola eliminasi a) Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna  dan karakteristiknya b) Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi c) Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi.







Pola aktivitas/olahraga a) Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubungan dengan gangguan pada kulit. b) Kekuatan Otot :Biasanya klien tidak ada masalah dengan kekuatan ototnya karena yang terganggu adalah kulitnya c)  Keluhan Beraktivitas : kaji keluhan klien saat beraktivitas.







Pola istirahat/tidur a) Kebiasaan : tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien b) Masalah Pola Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan dengan gangguan pada kulit c) Bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur? Apakah merasa segar atau tidak?







Pola kognitif/persepsi a) Kaji status mental klien



b) Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu c) Kaji tingkat anxietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab kecemasan klien. d) Kaji penglihatan dan pendengaran klien. e) Kaji apakah klien mengalami vertigo f) Kaji nyeri : Gejalanya yaitu timbul gatal-gatal atau bercak merah pada kulit. 



Pola persepsi dan konsep diri a) Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah kejadian yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya b) Tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut c) Apakah ada hal yang menjadi pikirannya







Pola peran hubungan a) Tanyakan apa pekerjaan pasien b) Tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman. c) Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien







Pola seksualitas/reproduksi a) Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya b) Tanyakan apakah klien mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks







Pola koping-toleransi stress a) Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial atau perawatan diri ) b) Kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien ). Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orangorang terdekat.







Pola keyakinan nilai



Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.



2. Analisa Data No . 1.



Analisa data



Etiologi



Ds:



Alergi antibiotik 1. Klien mengeluh badan terasa lemas 2. Klien



Respon Inflamasi istemik



mengatakan



kulit terasa gatal dan memerah 3. Klien



↓ ↓ Eritema dan bula di seluruh tubuh



mengatakan



sakit kepala



↓ Kulit terasa gatal dan



Ds :



memerah



1. Klien terasa



mengatakan nyeri



ketika



menelan. lemah



berebergi.



Terdapat konjungtivitas dan mata sulit dibuka



2. Badan terasa lemas dan



↓



tidak



↓ Kerusakan integritas kulit



Masalah keperawatan Kerusakan kulit (00046)



integritas



2.



Do :



Alergi antibiotic



1. Terdapat



stomatitis



Ketidakseimbangan



↓



yang luas pada aera



nutrisi:



Respon inflamasai istemik



bibir



kurang



dari



kebutuhan tubuh



↓



2. TD



110/86mmHg,



N:68x/menit, 22x/menit,



Nyeri saat menelan



RR:



↓



suhu:



Stomatitis yang luas pada



37,2oC



daerah bibir ↓ Intake tidak adekuat ↓ Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



3



Ds :



Alergi antibiotik



1. Klien



mengatakan



↓



badannya terasa gatal 2. Pasien



Gangguan



Rasa



Nyaman (00214)



Respon inflamasi sistemik



merasa



↓



badannya hangat



Badan terasa hangat, gatal



3. Merasa tidak nyaman



dan memerah.



Do :



↓



1. Kulit pasien hangat



Gangguan rasa nyaman



dan memerah 2. Suhu 37.2 C 3. NANDA, NOC, NIC No . 1.



Diagnosa



NOC



Kerusakan integritas Setelah kulit



NIC



dilakukan Pengecekan Kulit(3590)



berhubungan tindakan



keperawatan Aktivitas:



dengan agens cedera 3x24 jam, diharapkan : kimiawi dengan



ditandai kemerahan



-



1. Integritas jaringan: Kulit



&



Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan



(00046)



membrane



-



mukosa(1101)



bengkak,



Kriteria hasil : -



integritas



kulit



-



ke



skala 5 Eritema



Monitor warna dan suhu Dokumentasi



perubahan



membrane mukosa ke



-



skala 5 Lesi



tekstur



kulit -



ditingkatkan -



pulsasi,



pada ekstremitas



ditingkatkan -



Amati warna, kehangatan,



Lakukan



langkah-langkah



untuk mencegah kerusakan mukosa



membran



lebih lanjut -



ditingkatkan



ke



Ajarkan anggota keluarga mengenai



skala 5



tanda-tanda



kerusakan



kulit



dengan



tepat. 2. Respon alergi: lokal Pemberian obat (2300) (0705)



Aktivitas:



Kriteria hasil: -



Nyeri



kepala



ditingkatkan -



ke



Pertahankan



aturan



dan



Konjungtivitas



keakuratan dan keamanan



Rasa ditingkatkan



ke



pemberian obat-obatan -



gatal ke



Verivikasi resp obat-obatan sebelum pemberian obat



-



Monitor kemungkinan ada



skala 5



alergi



Eritema



interaksi dan kontraindikasi



ditingkatkan -



-



prosedur yang sesuai dengan



skala 5



-



dalam pemberian obat



skala 5 ditingkatkan -



Ikuti prosedur lima benar



ke



-



terhadap



obat,



Catat alergi yang dialami



skala 5



klien sebelum pemberian



Edema



obat



ditingkatkan skala 5



ke



-



Catat obat



tanggal yang



kadarluasa



tertera



pada



wadah obat Beritahukan klien mengenai



-



jenis obat, alasan pemberian obat, hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian obat. Hindari



-



pemberian



obat



yang tidak diberi label Dokumentasikan pemberian



2.



obat dan respon klien dilakukan Manajemen nutrisi (1100)



Ketidak seimbangan Setelah nutrisi : kurang dari tindakan kebutuhan



tubuh 3x24 jam, diharapkan :



berhubungan dengan ketidak



ditandai nyeri



saat



Tentukan status gizi pasien



-



Identifikasi adanya alergi makanan



Asupan



makanan



-



Tentukan



jumlah



ditingkatkan ke skala 5



dan



menelan dan terdapat -



Asupan



dibutuhkan



stomatitis yang luas



ditingkatkan ke skala 5



sekitar bibir. 3



1. Status nutrisi (1004)



-



mampuan Kriteria hasil :



makan dengan



keperawatan Aktivitas:



Gangguan



-



makanan



Energi ditingkatkan ke



skala 5 Rasa Setelah



Nyaman b. d gejala tindakan demam,



Monitor kalori dan asupan



keperawatan Aktivitas: -



Ciptakan lingkungan yang tenang



1. Status



nyaman terhadap



gejala ditingkatkan ke skala 5 -



distraksi



dan suhu lingkungan yang



Fisik Kontrol



tanpa



denganlampu yang redup



Kenyamanan: -



yang



makanan



badan



gatal dan memerah.



nutrisi



dilakukan Terapi Relaksasi (6040)



terkait penyakit y. d. 3x24 jam, diharapkan : d



-



jenis



kalori



Dapatkan



ke



prilaku



menunjukkan relaksasi



Kesejahteraan fisik ditingkatkan



-



yang



terjadinya misalnya



bernapas dalam, menguap, pernapasan



perut



atau



-



skala 5



bayangan



Perawatan pribadi



menenangkan



dan



kebersihan



ditingkatkan



-



ke



Minta klien untuk rileks dan



skala 5



yang



merasakan



sensasi



yang sedang terjadi -



Tunjukkan dan prektikan teknik relaksasi pada klien



-



Dorong



kontrol



sendiri



ketika relaksasi dilakukan -



Evaluasi dokumentasikan



dan respon



terhadap terapi relaksasi



Daftar Pustaka Muttaqin, Arif & Sari, Kumala.2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Salemba Medika : Jakarta. Kusuma, Hardhi dan Amin Huda Nurrarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC, Jogjakarta: Medication NURSALAM.Ninuk,Dian.2007.



Asuhan Keperawatan pada Pasien Terinfeksi



HIV.Jakarta: Salemba Medika