Minicex Kista Endometriosis - Iqbal [PDF]

Citation preview

MINI CEX KISTA ENDOMETRIOSIS Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RST Semarang



Disusun oleh: Iqbal Iradana 30101507474 Pembimbing : dr. Sutrisno, Sp.OG



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2020



A. IDENTITAS          



Nama penderita Umur Jenis kelamin No.CM Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Status Tanggal masuk



: Ny. S : 28 tahun : Perempuan : 01.38.xx : Islam : Sarjana Ekonomi : Wiraswasta : Karangayu, Semarang : Menikah : 18 November 2020



B. ANAMNESA Dilakukan autoanamnesa tanggal 18 November 2020 Pukul 16.00 WIB 



Keluhan Utama



Pasien mengeluh benjolan di perut bagian bawah, nyeri perut bawah yang menjalar ke panggul, rektum, punggung bawah dan paha. 



Riwayat Kehamilan dan Penyakit sekarang Pasien datang ke Poliklinik Obsgyn RST Semarang dengan keluhan benjolan pada



perut bagian bawah disertai nyeri perut bawah menjalar hingga panggul, rektum, punggung bawah dan paha. Nyeri perut dirasakan sejak setahun ini dan nyerinya hilang timbul. Nyeri memberat ketika menstruasi disertai dengan durasi menstruasi yang memanjang dan darah yang banyak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan, mual-mual yang muncul diluar siklus menstruasi (+), nyeri pre menstruasi (+), gangguan BAB dan BAK (-), keluhan badan semakin lemah disangkal. 







Riwayat Menstruasi -



Menarche



: 13 tahun



-



Siklus haid



: tidak teratur



-



Lama haid



: 16 hari



-



Dismenore



: (+)



-



Menorrhagia



: (+)



Riwayat Perkawinan Pasien menikah di tahun 2014 dengan suami pertama. Pernikahan sudah berlangsung 6 tahun.







Riwayat Obstetri Belum ada







Riwayat KB Belum pernah















Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat Hipertensi



: disangkal



o Riwayat DM



: disangkal



o Riwayat alergi



: disangkal



o Riwayat asma



: disangkal



o Riwayat Penyakit Serupa



: disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga o Riwayat Hipertensi



: disangkal



o Riwayat DM



: disangkal



o Riwayat Penyakit Jantung



: disangkal



o Riwayat Penyakit Paru



: disangkal



o Riwayat Penyakit Serupa



: Ibu pasien (+)



Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya kesehatan ditanggung BPJS Non PBI.



C. PEMERIKSAAN FISIK a. STATUS PRESENT (18/11/2020) Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis TB : 160 BB : 70 kg BMI : 27.3 (Overweight) Vital Sign  Tensi : 115/70 mmHg  Nadi : 80 x / menit  RR : 18 x / menit  Suhu : 36.5 0C



Status Internus -



Kepala



: Mesocephale



-



Mata



: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



-



Hidung



: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)



-



Telinga



: Discharge (-)



-



Mulut



: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)



-



Tenggorokan



: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)



-



Leher



: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)



-



Kulit



: Turgor baik, ptekiae (-)



-



Mamae



: Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, papila mamae menonjol



-



Jantung 



Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak







Palpasi



: Ictus cordis teraba







Perkusi



: Tidak dapat ditentukan batas – batasnya karena terhalang oleh mamae yang membesar



 -



Auskultasi



Paru 



Inspeksi



: Hemithorax dextra dan sinistra simetris







Palpasi



: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)







Perkusi



: Sonor seluruh lapang paru



 Auskultasi



-



: Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)



: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)



Extremitas Superior



Inferior



Oedem



-/-



-/-



Varises



-/-



-/-



Reflek fisiologis



+/+



+/+



Reflek patologis



-/-



-/-



Status Ginekologi Abdomen







Inspeksi



: Tampak penonjolan atau gambaran tumor abdomen di



region iliaca sinistra, striae gravidarum (-), linea nigra (-), bekas operasi(-).







Auskultasi



: Bising usus (+)







Perkusi



: Pekak (+) di regio iliaca sinistra.







Palpasi



: Teraba tumor, mobile (+), nyeri tekan (+) region iliaca



sinistra , balotemen (-). 



Genitalia eksterna :



o Mons veneris



: tidak ada kelainan



o Labia Major



: tidak ada kelainan



o Labia Minor



: tidak ada kelainan



o Klitoris



: tidak ada kelainan



o Vestibulum



: tidak ada kelainan



o Vulva



: tidak ada kelainan







Genitalia Interna



o Vagina



: Fluksus (-) merembes, fluor (-), massa (-)



o Portio



: Massa (-), nyeri goyang portio (-), penonjolan



cavum douglass (-) o Corpus uteri o OUE



: Antefleksi lunak : Tertutup



o Adneksa



: Adneksa kiri; teraba massa (+) kistik, mobile (+),



nyeri (+), ukuran sebesar telur bebek, adneksa kanan; massa kistik (-), nyeri (-).



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Pemeriksaan HEMATOLOGY



Hasil



Nilai normal



Satuan



Hemoglobin



11



11.7 - 15.5



g/dl



Hematokrit



34.5



33 – 45



%



Leukosit



7.46



3.6 - 11.0



ribu/uL



Trombosit



100



150 – 440



ribu/ul



Golongan darah



O/positif



APTT/PTTK



24,5



21.8 – 28.0



Detik



Kontrol



25.9



21.1- 28.5



Detik



9.8



9.3 - 11.4



Detik



10.2



9.3 - 12.5



Detik



Non-Reaktif



Non-Reaktif



-



GDS



88



75 – 110



mg/dl



Ureum



12



10 – 50



mg/dl



Creatinin Darah



0.79



0.6 - 1.1



mg/dl



Natrium



137.4



135 – 147



mmol/L



Kalium



3.97



3.5 – 5



mmol/L



Cloride



108.3



95- 105



mmol/L



PPT Kontrol



-



IMUNOSEROLOGY HBsAg kualitatif KIMIA



b.



Pemeriksaan USG



Tampak massa hiperechoic, kistik tampak cairan bebas. Kesan: kista ovarii sinistra, ukuran 6x5x4cm E. RINGKASAN Wanita berusia 28 tahun, datang ke Poliklinik Obsgyn RST Semarang dengan keluhan benjolan pada perut bagian bawah disertai nyeri perut bawah menjalar hingga panggul, rektum, punggung bawah dan paha. Nyeri perut dirasakan sejak setahun ini dan nyerinya hilang timbul. Nyeri memberat ketika menstruasi disertai dengan durasi menstruasi yang memanjang dan darah yang banyak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan, mual-mual yang muncul diluar siklus menstruasi (+), nyeri pre menstruasi (+), gangguan BAB dan BAK (-), keluhan badan semakin lemah disangkal. Pasien sudah menikah dan memiliki riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan pasien. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain. Pemeriksaan fisik abdomen bejolan di iliaca sinistra dengan nyeri tekan, pemeriksaan genitalia eksterna dalam batas normal, pemeriksaan genitalia interna dengan VT bimanual kesan terdapat massa kistik, kenyal, dan nyeri pada adneksa kiri. Pemeriksaan laboratorium Hb 11 g/dl, Trombosit 100. F. DIAGNOSIS Wanita usia 28 tahun dengan Kista ovarii sinistra suspect kista endometriosis sinistra. G. TATALAKSANA 1. Rawat inap 2. Pengawasan: Keadaan umum, Tanda-tanda vital 3. Kistectomy Ovarium Sinistra 4. Terapi medikamentosa: -



Infus Ringerlaktat 20 tpm



-



Premed operasi: cefotaxim 1 gr IV



H. LAPORAN OPERASI Persiapan -



Menjelaskan ke pasien terkait prosedur tindakan



-



Meminta tanda tangan persetujuan operasi



-



Pasien dipuasakan 6 jam



-



Pasien dipasang infus RL



-



Konsul dokter anestesi



Pelaksanaan -



Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dengan spinal anestesi



-



Dilakukan aseptik dan antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya



-



lapangan operasi dipersempit dengan doek steril



-



Insisi Pfannenstiel diperdalam lapis demi lapis



-



Tampak kista



-



Dilakukan insisi secara hati-hati pada kista, cairan kista dibebaskan dari jaringan ovarium sehat, berhasil di luksir



-



Dilakukan pembebasan kapsul kista



-



Dinding kapsul dijahit secara Tobacco Sac jelujur feston dengan plain catgut no 2.0



-



Jaringan di-PA kan.



-



Didapatkan kista ukuran 6x5x4cm



-



Pastikan tidak ada perdarahan



-



Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis



-



Peritoneum dijahit



-



Kulit dijahit sub kutikuler



-



Luka operasi ditutup dengan sofratul dan opsite



-



Operasi selesai.



DIAGNOSIS POST KISTEKTOMI Wanita usia 28 tahun dengan Kista ovarii sinistra suspect kista endometriosis. I. TERAPI POST KISTEKTOMI 1. Infus RL 20tpm 2. Ketolorac 30mg IV 2x1 3. Cefotaxim1g IV 2x1 4. Kaltrofen supp 50mg 2x1



J. FOLLOW UP Tanggal 19 November 2020 -



S Mual (-)



-



Muntah (-)



-



Benjolan (-)



-



Nyeri luka operasi (+)



-



Skala nyeri 6



-



Nafsu makan baik



-



O - TD : 100/70 - Nadi : 80x/m - RR : 20x/m



A Post kistectomy ovarium sinistra



- Suhu: 36,1ºC



P - Planning Tx: - Infus RL 20 tpm -Cefotaxim 2x1g IV -Asam traneksamat 3 x500mg IV



- Hb : 11 g/dl -



- Leukosit : 11.75



2x1



(H)



BAB dan



Ketolorac 30mg IV



-



BAK DBN - Trombosit : 200



Kaltrofen supp 50mg 2x1



-Non Farmako:



-



Perbaikan KU Rawat luka - Monitoring - TTV & KU - Boleh makan dan minum, istirahat cukup.



Tanggal 20 November 2020 -



S Nyeri luka operasi (+)



-



Mual (-)



-



Muntah (-)



O - TD : 120/80 - Nadi : 80x/m



A Post kistectomy ovarium sinistra



P - Planning Tx: - Infus RL 20 tpm



-



Nafsu makan baik



-



BAB dan BAK dbn



- RR : 20x/m



- Cefotaxim 2x1gr IV



- Suhu : 36,7ºC



- Asam traneksamat 3



- Hb : 11.5 g/dL(L) - Ht : 28.7 %(L) -



x500mg IV - Ketolorac 2x 300mg IV - Kaltrofen supp 50mg 2x1



- Non Farmako: Perbaikan KU Rawat luka - Monitoring - TTV & KU - Boleh makan dan minum, istirahat cukup. - Boleh pulang pukul 12:00



K. EDUKASI 1. Istirahat cukup 2. Minum obat teratur 3. Memberitahu pasien kemungkinan fertilitas dapat terganggu L. KESIMPULAN Pasien Ny. S 28 tahun dengan Kista Ovarium Sinistra dan telah dilakukan Kistektomi Ovarium Sinistra suspect kista endometriosis pada tanggal 19 November 2020 pukul 09.00 WIB.



Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 20 November 2020 dengan diagnosis Kista Ovarium Sinistra suspect kista endometriosis dengan kondisi sehat (baik).