Model Computer Based Patient Record [PDF]

Citation preview

A. Model Computer Based Patient Record (CPR) Model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi kebidanan. Model ini berupa segala bentuk catatan dokumentsi terprogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional. Beberpa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini adalah karena jumlah data yang dikumpulkan tentang kesehata seseorang sangatlah banyak dan metode ini merupakan penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif. B. CONTOH ASUHAN KEBIDANAN BAYI DENGAN METODE CPR



Hari/Tanggal        : Minggu, 08 Juni 2020 Jam                       : 09.00 WITA Tempat                 : PMB Budiyati A. Data Subyektif 1. Biodata Pasien Nama Bayi                     : By.D Umur                              : 1 bulan Hari/Tanggal Lahir         : 10 Mei 2020 Alamat                            : Jalan Mataram No 5 Kuta



Tanggal



Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telp



: Ny. N : 26 Tahun : Hindu : SMA : Wiraswasta : Jalan Mataram No 5 Kuta : 087865347666



Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telp



: Tn. P : 30 Tahun : Hindu : SMA : Wiraswasta : Jalan Mataram No 5 Kuta : 085768946335



Masalah Klien



Diidentifikasi



Keterangan



8/06/2020 1. Ibu menyatakan 09.30 Wita ingin mengimunisasikan bayinya yaitu imunisasi BCG dan Polio 1.



Oleh Bidan



Data Subjektif : Pada tanggal 8 Juni 2020, pukul 09.00 wita. Ibu N datang ke PMB Budiyanti bersama suami serta bayinya. Ibu menyatakan ingin mengimunisasikan bayinya yaitu imunisasi BCG dan Polio. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu menyatakan bayinya tidak pernah dirawat di rs karena suatu penyakit tertentu. b. Riwayat kesehatan sekarang Ibu menyatakan bayinya tidak sedang menderita menderita penyakit penyakit tertentu c. Riwayat kesehatan Keluarga Dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti Asma, DM, Hipertensi, dan Jantung. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis, TBC, dan PMS. Didalam keluarga ibu tidak ada yang memiliki riwayat kembar dan kecacatan. Riwayat Kelahiran a. Hari/Tanggal Lahir      : Sabtu, 10 Mei 2014 b. Jenis Kelamin              : Laki-laki c. BB Lahir                     : 3300 gram d. PB Lahir                      : 48 cm e. LK Lahir                      : 33 cm f. LD Lahir                      : 34 cm g. LILA Lahir                 : 10 cm h. Reflek Lahir Moro Reflex               : Bisa, dapat diketahui saat dikagetkan dengan menepuk tangan maka bayi akan kaget Sucking Reflex           : Bisa, dapat dilihat saat bayi menyusu pada ibunya Babinsky Reflex         : Bisa, kaki menendang, bila telapak kaki digesek



dengan jari kita Tonic Neck reflex       : Bisa dapat dilihat ketika bayi diterlentangkan, maka bayi akan menoleh ke salah satu sisi dan tangan akan lurus, tangan kiri ditekuk Rooting Reflex           : Bisa, dapat dilihat saat menyentuh pipi bayi, maka bayi akan menoleh Grap Reflex                : Bisa, dapat diketahui saat tangan disentuhkan pada tangan bayi dengan sendirinya bayi akan menggenggam. Riwayat Imunisasi a.  Hepatitis B               : 4 hari pada 14 Mei 2020 b.  BCG                         : 1 bulan pada 08 Juni 2020 c.   DPT                          : Belum d.   Polio                         : 1 bulan e.    Campak                    : Belum Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Pola Nutrisi                  : Anak diberi Asi Ekslusif b. Pola Eliminasi              : BAB 1-2x/hr, BAK 3-4x/hr. c. Pola Aktifitas              : Anak aktif bergerak. d.  Pola Istirahat             :  Tidur siang 8 jam/hr, dan tidur malam6-7 jam/hr e.  Pola Hygiene            : Mandi 2x/hr, ganti baju setiap kali mandi, dan ganti popok setiap BAB/BAK Data Objektif Pemeriksaan Umum a.   Keadaan umum: baik b.   Antopometri BB/PB             : 3500gram / 50cm LK/LD             : 34cm / 35cm LILA               : 11cm c.   TTV



Suhu                : 36,7°C RR                   : 40x/menit HR                  : 120x/menit Kemampuan Motorik Kasar : Anak belajar mengankat kepala, mengepalkan tangan dan menggerakkan tangan dan kakinya ke atas saat dibaringkan. Kemampu Motorik Halus : Anak belajar menggenggam benda-benda ringan. Kemampuan Bahasa dan Penggunaan :Setiap tangisan bayi mengandung arti, anak menggunakan tangisan untuk berkomunikasi. Status Present a. Kepala                  : Mesosephal b. Rambut                 : Hitam, bersih c. Mata                     : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik d. Hidung                 : Tidak ada cairan yang keluar, bersih tidak ada polip e. Mulut                    : Warna bibir tidak pucat, bibir tidak kering, rongga mulut bersih, f. Telinga                  : Simertis, tidak ada cairan yang keluar g. Leher                    : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid h. Dada                     : Simetris, tidak ada retraksi di dinding dada dan nyeri tekan, pernapasan teratur i. Abdomen             : Tidak ada pembesaran hepar j. Genetalia              : Bersih, tidak ada kelainan k. Anus                     : Bersih, tidak ada atresiaani l. Ekstermitas           : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelainan m. Kulit                     : Turgor kulit baik  Data Penunjang : Tidak ada



08/06/202 0 09.30 wita



C. Analisa Data Diagnosa  : Bayi Ny.N, usia 1 bulan, dengan kebutuhan imunisasi BCG dan Polio 1 Dasar Ds : Ibu menyatakan ini adalah jadwal pemberian imunisasi BCG dan Polio 1 pada bayinya. Do            : TTV          : S: 36,7˚C       RR: 40x/menit             HR: 120x/menit Masalah    : tidak ada Dasar        : tidak ada D. Penatalaksanaan 1.   Melakukan pemeriksaan pada anak. Pemeriksaan pada anak telah selesai dilakukan. 2.   Memberi tahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayinya sehat. Ibu paham dan mengerti dengan yang dijelaskan. 3.   Memberi tahu ibu bahwa bayinya akan diberikan imunisasi BCG dan Polio . Ibu paham dan bersedia melakukan imunasi kepada anaknya. 4. Memberi KIE pasca imunisasi BCG dan Polio a. Vaksin BCG memberi perlindungan anak terhadap penyakit tuberculosis (TBC), akan timbul sakit atau luka seperti pembengkakan kecil, merah pada kulit di tempat penyuntikan yang kemudian akan menjadi luka kecil, dan akan sembuh dengan sendirinya dan meninggalkan jaringan perut (bekas luka) tanpa pengobatan khusus. b. Vaksin polio memberi perlindungan anak terhadap penyakit (polio) lumpuh layu pada tungkai kaki dan lengan. Untuk vaksin polio oral sangat jarang terjadi  reksi sesudah imunisasi, bila



anak sedang diare ada kemungkinan vaksin tidak bekerja dengan baik karena ada gangguan penyerapan vaksin oleh usus. Ibu paham dan mengerti dengan yang dijelaskan oleh bidan. 5. Memberi tahu dan menganjurkan ibu untuk mengimunisasikan bayinya lagi pada saat bayinya berusia 2 bulan untuk memperoleh imunisasi selanjutnya. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang. 6. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kesehatan bayinya dan tetap memberikan Asi Ekslusif. Ibu paham dan mengerti dengan yang dianjurkan bidan.