Model Keperawatan Sor [PDF]

Citation preview

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) makalah Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan disusun oleh Fitria palka (043315150015)



PROGRAM STUDY D3-2 KEPERAWATAN STIKEP PPNI JAWA BARAT BANDUNG 2016KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu. Dengan ini penulis bermaksud memperluas pengetahuan tentang “Model Dokumentasi Keperawatan SOR (source oriented record)”. Selesainya makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada ibu Ns. Nunung Nurhayati, S.kep.,M.kep selaku dosen Dokumentasi Keperawatan dan semua pihak yang telah membantu. Harapan penulis semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.



Bandung, 30 september 2016 Penulis



DAFTAR ISI



KATA PENGANTA 2



.................................................................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................4 A.



Latar Belakang....................................................................................... 4



B.



Rumusan masalah................................................................................... 4



C.



Tujuan................................................................................................. 4



D.



Manfaat................................................................................................ 5



BAB II PEMBAHASAN........................................................................................................6 A. Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)..........................................6 1. Pengertian........................................................................................... 6 2.



Model dokumentasi keperawatan SOR.......................................................6



3.



Keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR....................................18



BAB III PENUTUP..............................................................................................................20 A.



Kesimpulan......................................................................................... 20



B.



Saran................................................................................................. 20



DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................21



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang 2



Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dan respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah dilakukan . Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan



pelayanan



kesehatan



.



Model



Pendokumentasian



adalah



merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian salah satunya adalah model keperawatan SOR ( Source-Oriented Record). B. Rumusan masalah 1. Apakah yang di maksud dengan model dokumen keperawatan SOR? 2. Bagaimana model dokumentasi keperawatan SOR ? 3. Apakah Keuntungan dan kerugian dari model keperawatan SOR? C. Tujuan 1. Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan SOR. 2. Untuk mengetahuikeuntungan dan kerugian model keperawatan SOR. D. Manfaat Sebagai referensi pembaca khususnya mahasiswa keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan dan bisa membandingkan beberapa model keperawatan seperti SOR,POR, CBE dll. BAB II PEMBAHASAN



3



A. Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record) 1. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu, sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari perawat, dokter, bidan fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, sedangkan perawat mengguanakan catatan keperawatan, begitu pula tenaga kesehatan lainnya mempunyai catatan masing-masing. Model keperawatan ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap , yang di dalamnya terdapat catatan pesan dokter. Model keperaawatan SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, Format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan-perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan labolatorium, pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. 2. Model dokumentasi keperawatan SOR. Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen, yaitu : a. b. c. d. e.



Lembar penerimaan berisi biodata. Lembar instruksi dokter. Lembar riwayat medis/ penyakit Catatan perawat, Catatan dan laporan khusus.



4



Contoh format pendokumentasian SOR Tanggal



Waktu



Tanggal/bulan/thn



waktu



Sumber



Catatan Perkembangan



Dokter a. Perawatan Pasien thypoid perlu dirawat di



Rumah



Sakit



mendapatkan observasi



untuk



perawatan,



dan



diberikan



pengobatan yakni : -Isolasi pasien. -Desinfeksi pakaian. Perawatan yang baik untuk menghindari



komplikasi,



mengingat sakit yang lama, lemah, anoreksia dan lainlain. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu normal kembali (istirahat



total),



kemudian



boleh duduk jika tidak panas lagi, boleh berdiri kemudian berjalan di ruangan. b. Diet : Makanan harus mengandung cukup



cairan,



tinggi makanan 5



kalori



dan



protein.



Bahan



tidak



boleh



mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas, susu 2 gelas sehari, bila kesadaran pasien



menurun



diberikan



makanan cair melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan anak baik dapat juga



diberikan



makanan



biasa. c. -Obat : Obat



anti



mikroba



yang



sering digunakan : -Cloramphenicol Cloramphenicol



masih



merupakan obat utama untuk pengobatan thypoid. Dosis untuk anak : 50 – 100 mg/kg BB/dibagi dalam 4 dosis sampai 3 hari bebas panas/minimal 14 hari. - Kotrimaksasol Dosis untuk anak : 8 – 20 mg/kg BB/hari dalam 2 dosis sampai



5



hari



bebas



panas/minimal 10 hari. Bila terjadi ikterus dan hepatomegali.



6



Selain



Cloramphenicol juga diterapi dengan ampicillin 100 mg/kg BB/hari selama 14 hari dibagi dalam 4 dosis.



7



Laboratorium



a. Pemeriksaan darah : Pemeriksaan darah untuk kultur (biakan empedu) Salmonella typhosa



dapat



ditemukan dalam darah



penderita



pada



minggu



pertama



sakit,



lebih



sering



ditemukan dalam urine



dan



feces



dalam waktu yang lama. Pemeriksaan widal : Pemeriksaan widal merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan diagnosis thypoid abdominalis secara



pasti.



Pemeriksaan perlu



ini



dikerjakan



pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. (diperlukan darah vena sebanyak 5 cc



untuk



kultur



dan widal) b. 8



Pemeriksaan sumsum belakang : Terdapat



tulang



3. Keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR a. Keuntungan 1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi. 2) Memudahkan perawat untuk seccara bebas menentukan bagaimana data akan didokumentasikan. 3) Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan intervensi, dan respon klien atau hasil. b. Kerugian 1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang. 3) Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas. 4) Memerlkukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. 5) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak. 6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi/ analisi data. 7) Perkembangan klien sulit dipantau. BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi di mana datadata klien dimasukan ke dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dokmentasi keperawatan sangat penting dan juga sebagai bukti proses hukum tanggung-gugat. B. Saran. Mahasiswa keperawatan harus tahu bagaimana model dokumentasi keperawatan bukan hanya model SOR saja tetapi model keperawatan lainnya seperti POR



9



(problem oriented record), CBE (charting by exeption) dan mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.



DAFTAR PUSTAKA Nursalam.2008.Proses dan Dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. www.//contoh model keperawatan.html// fakultas kesehatan keperawatan.



10