Model Dokumentasi Sor Dan Por [PDF]

Citation preview

A. MODEL DOKUMENTASI SOR (Source Oriented Record) 1. Pengertian Model Dokumentasi SOR Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti. Sedangkan menurut Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 , model Source Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Sumber ) ini memfokuskan catatn atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi, atau tenaga kesehatan yang lain memberikan catatan pada data medik. Berdasrkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada dalam satu catatan medik seperti lembar instruksi/ order doter, riwayat medik, catatan perawatan, lapora atau catatan khusus, dan lain-lain. 2. Jenis Model Dokumentasi SOR Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu : a. Lembaran penerimaan berisi biodata. b. Lembar intruksi dokter c. Lembar riwayat medis atau penyakit. d. Catatan perawat. e. Catatan laporan khusus. 3. Keuntungan Model Dokumentasi SOR Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR antara lain : a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi. b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian. c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana. 4. Kerugian Model Dokumentasi SOR Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR antara lain sebagai berikut : a. Sulit untuk mencarai data sebelumnya. b. Waktu pelaksanaan Asuhan Keperawatan memerlukan waktu yang banyak. c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. d. Pekembangan klien sulit untuk dipantau.



B. MODEL DOKUMENTASI POR (Problem Oriented Record)



1. Pengertian Model Dokumentasi POR Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien dan model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien. Menurut Wildan dan Hidayat, 2011 : 16, model ini juga merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah dan model ini di gagaskan oleh Dr. Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap semua masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan berhubungan dengan masalah lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai negara. 2. Jenis Model Dokumentasi POR Komponen-komponen model dokumentasi POR antara lain : a. Data dasar. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien, yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali klien masuk Rumah Sakit. Data dasar meliputi : riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data penunjang (Labolatorium dan diagnostik). b. Daftar masalah Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normaldari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah : 1. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. 2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. 3. Daftar ini berada pada bagian depan status klien. 4. Tiap masalah diberikan tgl, no, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut. c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifikuntuk setiap masalah. Terdiri dari tiga komponen, yaitu : 1. Pemeriksaan diagnostik.



2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasiyang harus dilakukan). 3. Pendidikan kesehatan(sebagai tujuan jangka panjang). d. Catatan perkembangan Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunaka dalam bentuk : 1. SOAP : subjective, objective, analisis, planning. 2. SOAPIER : subjective, objective, analisis, planing, implementation, evaluation, reasessment (peninjauan kembali/peninjauan ulang). 3. PIE (Problem, Intervention (rencana tindakan), Evaluation 3. Keuntugan Model Dokumentasi POR Keuntungan dalam menggunakan model dokumentasi keperawatan POR yaitu : a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan kepada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi. b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu. c. Evaluasi dan penyelesaian masalah merupakan check list untuk masalah klien. d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien 4. Kerugian Model Dokumentasi POR Kerugian dalam menggunakan model dokumentasi POR (Problem Oriented records) yaitu : a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukan dalam daftar masalah. b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan semakin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.



5. Contoh Model Dokumentasi SOR dan POR a. Model Dokumentasi SOR



b. Model Dokumentasi POR