Format Pendokumentasian Sor Dan Por [PDF]

Citation preview

FORMAT PENDOKUMENTASIAN SOR DAN POR NAMA : CHANDRA AGI SUPENI KELAS : 2B KEBIDANAN MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN 1. Format model dokumentasi SOR Contoh pendokumentasian dalam bentuk kasus : Tanggal 20 Maret 2015



Waktu 15.00 WIB



Sumber Bidan



Catatan Perkembangan Ny. A, 28 tahun Diagnosa medis anemia padamasa kehamilan, dilakukan pemeriksaanlaboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaanumum os pucat, lemah.TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/menit. RR: 18x/menit, S: 36,4°C. Tanda Tangan



Dokter



Bidan Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,direncanakan untuk transfusi darah ,direncanakan untuk pemberian obat-obat oral seperi tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,Asam Folat, Vitamin C. Tanda Tangan



Perawat



Dokter kontrol tanda vital ap



4 jam, telah diberikanobat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 padapukul 18.00. pasien telah minum obat sesuaidengan waktu dan telah dirasakan ada perubahan. Tanda Tangan Perawat



2. Format model dokumentasi POR Contoh pendokumentasian dalam bentuk kasus : Data Dasar



Daftar Masalah



Rencana Intervensi



Catatan perkembangan



Data Subjektif: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika di palpasi



Diagnosa : infeksi luka



1.kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya :edema,rubor,kalor ,dolor,fungsi laesa 2. anjurka klien untuk tidak memegang bagian luka 3.merawat luka dengan menggunakan aseptic. Dst.



S: pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika di palpas O: pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau A: terjadi infeksi pada luka P: teruskan perawatan luka I: basahi luka dengan NaCl 0,9 persen sesuaI intruksi E: luka masih bernanah R: ganti balutan menjadi 2x per hari



Etiologi:kurang higienitas mulai dari awal terjadinya luka sampai pada saat Data Objektif: dilakukan perawatan. pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau