![Model Kpu Pantarlih [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/model-kpu-pantarlih.jpg)
21 0 427 KB
Model A.A-KPU DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
No 1 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18
19 20 21 22 23
24 25
Kecamatan
: ........................
PROVINSI
: ACEH
Kelurahan/Desa
: ........................
KABUPATEN/KOTA
: BENER MERIAH
TPS
: ........................
No KK 2
NIK 3
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Status
Jenis
Perkawinan
Kelamin
Disa
B/S/P
L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Rw
as
7
8
9
10
11
12
Alamat
bilit
Keterangan *) 13
No
No KK
1
NIK
2
Nama
3
Tempat Lahir
4
5
Tanggal Lahir 6
Status
Jenis
Perkawinan
Kelamin
Disa
B/S/P
L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Rw
as
7
8
9
10
11
12
Alamat
bilit
Keterangan *) 13
26
27 28 29 30 31
32 33 34 35 36
37 38 39 40 41
42 43 44 45 46
47 48 49 50 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
*) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa
B : Belum Kawin
U: Ubah Data
5 : Tidak Dikenal
10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra
S : Kawin
1 : Meninggal
6 : TNI
11. Belum KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tuna Rungu/Wicara
P : Pernah Kawin
2 : Ganda
7 : Polri
12. Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
4: Tuna Grahita
3 : Dibawah Umur
8 : Hilang Ingatan
13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
5: Disabilitas lainnya
4 : Pindah Domisili
9 : Hak Pilih Dicabut
PANTARLIH
(.............................................)
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 Kepala Keluarga/Penghuni Rumah
:
Alamat
:
No.TPS
:
Model A,A,1-KPU
No Nama Pemilih Ditanda tangani di............................. 1 Tanggal.................... 2 3 4 Kepala Keluarga Panitia 5 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data 6 Pemilih 7 8 9 (...............................) (...............................) 10 11 12 ........................................................................................................................................................................
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 Kepala Keluarga/Penghuni Rumah
:
Alamat
:
No.TPS
:
Model A,A,1-KPU
No Nama Pemilih Ditanda tangani di............................. 1 Tanggal.................... 2 3 4 Kepala Keluarga Panitia 5 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data 6 Pemilih 7 8 9 (...............................) (...............................) 10 11 12 ........................................................................................................................................................................
Model A.A.3-KPU LAPORAN HASIL COKLIT PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 PROVINSI
: ACEH
NO TPS
: ........................................................
KABUPATEN/KOTA
:BENER MERIAH
NAMA PANTARLIH
: ........................................................
KECAMATAN
: ........................................................
NIK PANTARLIH
: ........................................................
KELURAHAN/DESA
: ........................................................
NO HP
: ........................................................
No
Kegiatan Coklit
L
P
L+P
1
2
3
4
5
I
Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU)
II III
Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU) Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat
L
P
L+P
1. Pemilih meninggal
-
2. Pemilih ganda 3. Pemilih dibawah umur
-
4. Pemilih pindah domisili 5. Pemilih tidak dikenal
-
6. Pemilih yang berstatus TNI
-
7. Pemilih yang berstatus POLRI 8. Pemilih hilang ingatan
-
9. Pemilih dengan hak pilih dicabut
-
10. Pemilih bukan penduduk setempat 11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III
IV V
Jumlah Data Pemilih diperbaiki Jumlah Data Pemilih Disabilitas
L
P
L+P
1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh)
-
2. Tuna Netra (buta)
-
3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli) -
VI
4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa)
-
5. Disabilitas Lainnya
-
Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU) Jumlah Stiker Digunakan Jumlah Stiker Tersisa
VII
1. Jumlah KK Hasil Coklit 2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik
VIII
1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU ) 2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik
........................... , .............. /………/………. PANTARLIH,
( ………………………………….. )
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ______________________________________________ 2. NIK : ______________________________________________ 3. NO TPS : ______________________________________________ Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH 1. Nama : _____________________________________________ 2. NIK : _____________________________________________ 3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________ Yang selanjutnya disebut Pihak PPS Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat dibaca dengan baik. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN Pihak PPS Pihak PANTARLIH ttd .................................... ttd ....................................
FROM KHUSUS DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 PROVINSI
: ACEH
Kecamatan
: ........................
KABUPATEN/KOTA
: BENER MERIAH
Kelurahan/Desa
: ........................
TPS
: ........................
Status
Jenis
Alamat Asal
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Perkawinan
Kelamin
Disabilitas
1 1
2
3
4
5
6
B/S/P 7
L/P 8
9
(Desa/Kelurahan,Kecamatan,Kabupaten/ Kota,Provinsi) Jalan/Dukuh 10
Rt 11
Rw 12
Alamat Domisili
Keterangan *) 13
2 3 4
5 6 7 8
9 10 11
12 13 14 15
16 17 18
19 20 Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………… keterangan disabilitas:
Keterangan Status perkawinan :
*) Keterangan diisi:
1: Tuna Daksa
B : Belum Kawin
U: Ubah Data
5 : Tidak Dikenal
10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra
S : Kawin
1 : Meninggal
6 : TNI
11. Belum KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tuna Rungu/Wicara
P : Pernah Kawin
Panitia Pemungutan Suara
2 : Ganda
7 : Polri
12. Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
4: Tuna Grahita
3 : Dibawah Umur
8 : Hilang Ingatan
13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
5: Disabilitas lainnya
4 : Pindah Domisili
9 : Hak Pilih Dicabut
Ketua
(.............................................)
