Model N1 (PENGANTAR NIKAH) [PDF]

Citation preview

Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020



FORMULIR PENGANTAR NIKAH Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA



: ......................................................................... : ......................................................................... : .........................................................................



PENGANTAR NIKAH Nomor : ............................................................................ Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Tembat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Status Perkawinan a. Laki-laki : jejaka, duda, atau beristri ke ............ b. Perempuan : Perawan, Janda



: ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : : ..................................................................... : .....................................................................



Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria : Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................



dengan seorang Wanita : Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................



Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...........................,..........................20............ Kepala Desa / Lurah



....................................................................*



*) nama terang