SURAT Untuk Nikah N1, N2, N3, N4 [PDF]

Citation preview

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5 ayat (1)Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH KECAMATAN : BARON KABUPATEN/KOTA : NGANJUK SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 64/2006/21/IV/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias



: DIAN NUR LAILI



2. Jenis Kelamin



: Perempuan



3. Tempat dan tanggal lahir



: Nganjuk, 29 Oktober 1987



4. Warga negara



: Indonesia



5. Agama



: Islam



6. Pekerjaan



:-



7. Tempat tinggal



: Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk



8. Bin/binti



: Darmoko



9. Status Perkawinan



:



a. Jika pria, terangkan jejaka, Duda atau beristri dan Berapa iatrinya



: _______________________________________



b. Jika wanita, terangkan Perawan atau janda 10. Nama istri/suami terdahulu



: Perawan : _______________________________________



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.



Kemaduh, 21 April 2009 Kepala Desa/Lurah Kemaduh



SLAMET PRAMONO



Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf dModel N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH KECAMATAN : BARON KABUPATEN/KOTA : NGANJUK SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 64/2006/21/IV/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal



: DARMOKO : Nganjuk, 24 Juli 1963 : Indonesia : Islam : Tani : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk



II.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama : Islam Pekerjaan Tempat tinggal



: SRI INDARTI : Nganjuk, 11 September 1965 : Indonesia :: Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk



Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI 2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987 3. Warga negara : Indonesia 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan :7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.



Kemaduh, 21 April 2009 Kepala Desa/Lurah Kemaduh



SLAMET PRAMONO



Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) bModel N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH KECAMATAN : BARON KABUPATEN/KOTA : NGANJUK SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 64/2006/21/IV/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



II.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal



: DIAN NUR LAILI : Nganjuk, 29 Oktober 1987 : Indonesia : Islam :: Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk



Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO 2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 1963 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Tani 6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



: SRI INDARTI : Nganjuk, 11 September 1965 : Indonesia : Perempuan : Islam :: Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.



Kemaduh, 21 April 2009 Kepala Desa/Lurah Kemaduh



SLAMET PRAMONO