Surat N1, N2, N3, N4 [PDF]

Citation preview

Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1)



KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA



Model N-1 :.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat



SURAT KETERANG AN UNTUK NIKAH Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin



:................................................ :.................................................



3. Tempat dan tanggal lahir



:.................................................



4 .Warganegara



:.................................................



5. Agama



:.................................................



6. Pekerjaan



:.................................................



7. Tempat tinggal



:.................................................



8. Bin/binti



:.................................................



9.Setatus perkawinan



:.................................................



a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristeri dan berapa istrinya b Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10 Nama istri/suami trdahulu :...................................................................................... Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Digunakan seperlunya. .............................................................20.. ............ Kepala desa/lurah.............................................



........................................................



Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1)



KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA



Model N-2 :.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat



SURAT KETERANG ASAL USUL Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawah 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :.................................................



Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias :................................................ 2 . Jenis kelamin :................................................ 3. Tempat dan tanggal lahir :................................................ 4 .Warganegara :................................................ 5. Agama :................................................ 6. Pekerjaan :................................................ 7. Tempat tinggal :................................................ Dengan seorang Wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



:................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya



Kuripan.........................................2 0 Kepal Desa/Lurah



.......................................... ......



Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1) Model N-3 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA



:.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat



SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.



Yang bertanda tangan di bawah I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal II.Calon Istri 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :..................................................... :...................................................... :...................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :.......................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk malangsungkan pernikahan.



Kuripan.....................................2016 I Calon Suami



II. Calon



Istri



(...................................) (..........................................)



Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1) Model N-4 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA



:.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat



SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawa h ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :........................................................................... 4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. II. 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :...........................................................................



4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :........................................................................... 4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. 8. KTP (Nomor/Tanggal :............................................................................. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Kuripan.................................. ..2016 Kepala Desa/Kelurahan