14 0 23 KB
Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1)
KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA
Model N-1 :.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat
SURAT KETERANG AN UNTUK NIKAH Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin
:................................................ :.................................................
3. Tempat dan tanggal lahir
:.................................................
4 .Warganegara
:.................................................
5. Agama
:.................................................
6. Pekerjaan
:.................................................
7. Tempat tinggal
:.................................................
8. Bin/binti
:.................................................
9.Setatus perkawinan
:.................................................
a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristeri dan berapa istrinya b Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10 Nama istri/suami trdahulu :...................................................................................... Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Digunakan seperlunya. .............................................................20.. ............ Kepala desa/lurah.............................................
........................................................
Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1)
KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA
Model N-2 :.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat
SURAT KETERANG ASAL USUL Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawah 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :................................................. :.................................................
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias :................................................ 2 . Jenis kelamin :................................................ 3. Tempat dan tanggal lahir :................................................ 4 .Warganegara :................................................ 5. Agama :................................................ 6. Pekerjaan :................................................ 7. Tempat tinggal :................................................ Dengan seorang Wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal
:................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................ :................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya
Kuripan.........................................2 0 Kepal Desa/Lurah
.......................................... ......
Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1) Model N-3 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA
:.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.
Yang bertanda tangan di bawah I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal II.Calon Istri 1. Nama lengkap dan alias 2 . Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4 .Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :.................................................... :..................................................... :...................................................... :...................................................... :....................................................... :....................................................... :....................................................... :.......................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk malangsungkan pernikahan.
Kuripan.....................................2016 I Calon Suami
II. Calon
Istri
(...................................) (..........................................)
Lampiran 7KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5ayat(1) Model N-4 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN /KOTA
:.Pekon Kuripan :.Pesisir Utara :.Pesisir Barat
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016. Yang bertanda tangan di bawa h ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :........................................................................... 4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. II. 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :...........................................................................
4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias :................................................................. 2 . Jenis kelamin :.................................................................. 3. Tempat dan tanggal lahir :........................................................................... 4 .Warganegara :............................................................................ 5. Agama :................................................................................ 6. Pekerjaan :............................................................................... 7. Tempat tinggal :............................................................................. 8. KTP (Nomor/Tanggal :............................................................................. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Kuripan.................................. ..2016 Kepala Desa/Kelurahan