Model Release [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan (Model Release)



Nama Lengkap Model



: _______________________________________



Nama Orang Tua Model : _______________________________



(hanya isi jika usia Model di bawah 18 tahun)



Dengan ini saya (Model / Orang Tua Model) yang namanya tercantum di atas, memberikan izin kepada Fotografer (dan perwakilannya), untuk melisensikan dan menggunakan foto dimana terdapat saya (atau anak saya) pada foto tersebut, di media apapun untuk tujuan apapun, termasuk namun tidak terbatas pada periklanan, promosi, pemasaran, kemasan produk/jasa, publikasi, lomba, komersial, kecuali hal-hal yang melanggar hukum seperti pornografi, penghinaan, fitnah. Saya setuju bahwa foto dapat dikombinasikan dengan gambar, teks, grafis lainnya, diubah, atau dimodifikasi. Saya setuju bahwa saya tidak memiliki hak atas foto tersebut, dan semua hak atas foto dimiliki oleh Fotografer (dan perwakilannya). Saya tidak akan mengajukan klaim, tuntutan atau tindakan apapun kepada Fotografer (dan perwakilannya). Saya setuju bahwa pernyataan ini mengikat para pihak termasuk ahli warisnya, tidak dapat dibatalkan, di seluruh dunia dan tanpa batas waktu. Saya menjamin bahwa saya berusia minimal 18 tahun, memiliki kapasitas hukum dan hak untuk menandatangani pernyataan ini.



MODEL (atau Orang Tua Model) Alamat Email / Nomor Telpon Tanggal



: _______________________



: ________________________ Tanda Tangan: ___________________



FOTOGRAFER Nama Lengkap : ____________________________________ Tanggal Pengambilan Gambar : _______________________ Tanggal



: ________________________ Tanda Tangan: ___________________



SAKSI (disarankan untuk diisi, namun tidak wajib) Nama Lengkap : ____________________________________ Alamat Email / Nomor Telpon Tanggal



: _______________________



: ________________________ Tanda Tangan: ___________________