Modul Skenario 3 2021 [PDF]

Citation preview

Skenario 3 Seorang laki-laki usia 26 tahun, datang ke IGD Rumah sakit karena panas sudah hampir 1 minggu. Laki-laki tersebut adalah seorang tentara yang pulang dari tugas di Papua sebulan yang lalu. Panas tinggi kadang-kadang disertai pusing dan menggigil. Pasien pernah merasakan gejala yang sama ketika tugas di Papua satu bulan yang lalu ,kemudian dia minum obat yang diminum sekali dan terasa membaik. Laki-laki tersebut sudah berusaha minum obat seperti yang diminum ketika mengalami kondisi serupa di Papua tetapi tidak membaik



Hasil Pemeriksaan Fisik Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan hasilnya adalah: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pemeriksaan tanda vital : tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 380C, frekuensi napas 20 x/menit, denyut nadi 100 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler. Pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva anemis, sclera subikterik tidak terdapat pembesaran lien dan hepar Pasien diberikan obat klorokuin 600 mg (hari 1) 300 mg (hari ke-2 dan ke-3) dan parasetamol 3xsehari oleh dokter. Pasien tersebut dipulangkan oleh dokter yang memeriksanya.



DISCUSSION 1.pengobatan yang diberikan oleh dokter sudah benar?(sekar) Kloroquin(antimalaria);pemberian obat benar karena suspect malaria namun juga salah karena kloroquin sudah ditinggalkan khususnya di Papua. Utuk paracetamol juga benar karena bisa menurunkan panasnya (SAQOF) Beberapa obat malaria bekerja pada fase yang berbeda2 pada siklus hidup parasit (salsa) 1.a. indikasi diberikan antimalaria? (zakki) Indikasi diberikan antimalaria sebagai profilaksis;dosisnya 300mg;gejala klinis kuatnya kearah malaria panasnya kadang2,baru berasal dari daerah endemis. (Saqof) Profilaksis diberikan 1-2 mgg sebelum orang kedaerah endemis dan 4 mgg setelah keluar dari daerah endemis;biasanya diberikan pada bbrp tipe plasmodium dengan virulensi tinggi ex: p.falciparum. profilaksis diberikan untuk plasmodium selain falciparum dikarenakan resistensi yang tinggi pada p.falciparum- (Ashifa) Klasifikasi suspect malaria based on WHO guidelines : 1. Bila risiko infeksi malaria rendah, kemungkinan transmisi malaria minimal,diagnosoa berdasar adanya demam selama 3 hari dan tidak ditemukan penyebab yang jelas 2. Bila penderita risiko malaria tinggi,dan transmisi malaria sangat tinggi,diagnosa berdasar adana demam satu hari disertai dengan adanya anemia, pada anak diserati dengan pucat di telapak tangan. –(Asfaro)



2. kelengkapan anamnesis ? (salsa) Apakah keluhan disertai dengan berkeringat dan mengigil? Apakah demamnya intermitten atau dengan interval bebas demam 2/3 hari? Sebelum demam merasa digigit nyamuk? Berapa jumlah obat yang diminum sebelumnya? Ada penambahan BB tidak? - (Arsyadilla) Obat yang diminum sebelumnya apa? Ada keluhan lain spt mual muntah? Ada riwayat transfusi darah? Mengidap anemia atau hepatitis? Warna urin dan julah urin?- (Muthia) Riwayat kejang ? pendarahan spontan? (gusi,hidung,pencernaan) Ada sesak nafas/tidak? Makan minumnya lancar/tidak? - (nadhira) Adanya Rash atau tidak? - (saqof) 3.kenapa keadaan sekarang tidak membaik dengan pengobatan yang sama?(nadhira) obat yang diminum belum diketahui jenisnya,dosisnya;penyakit yang dulu belum tentu sama dengan yang sekarang;kalau memang malaria tidak membaik karena obatnya harus diminum 3 kali untuk kasus malaria - (Zakki) Relapses arising from dormant liver-stage Plasmodium vivax parasites (hypnozoites) are a major cause of vivax malaria. In temperate climes the interval from primary infection to relapse is often long (circa 9 months), while in tropical climes relapses occur frequently at short intervals (3–4 weeks after treatment with rapidly eliminated antimalarial drugs)3,4.- (Salsa) Demam muncul akibat respon tubuh dikarenakan adanya infeksi;pada infeksi yang dulu sembuh mungkin karena imun tinggi atau kadar parasitnya yang sudah rendah akibat obat. Untuk kondisi sekarang kenapa tidak sembuh mungkin imun yang rendah,terjadi replikasi kembali,resisten terhadap obat,jenis parasit yang masuk dalam tubuh berbeda(gigitan nyamuk yang berbeda) - (Ashifa) Kemungkinan sekarang tidak sembuh karena 1) Drug resisten 2) Rekrudesensi 3) Relaps 4)Re-infection karena masih berada di daerah endemis 5)miss diagnosedkarena dipapua bukan hanya malaria sebagai penyakit endemis - (saqof)



4.hubungan pekerjaan dan riwayat berpergian dengan keluhan?(fitria) Keadaan topografi dan iklim Papua memiliki kelembapan udara yang bervariasi(70%-90%) dengan keadaan ini merupakan tempat yang sesuai untuk kehidupan nyamuk sebagai vektor - (Fadhilla) Hubungan dengan pekerjaan sebagai tentara karena kehidupan alam yang terbuka (hutan,rawa,sawah,etc) sering ditemukan genangan air yang juga merupakan tempat yang sesuai untuk kehidupan nyamuk khususnya (nyamuk Anopheles) Sesuai data kemenkes prevalensi malaria terbanyak berada di indonesia bagian timur dikarenakan lingkungan dan sanitasi yang kurang baik – (Sekar) 5.patomechanism setiap keluhan? (ashifa) a.demam Demam timbul bersamaan dengan pecahnya skizon yang memicu cytokin (TNF,IL-6,IL-1) yang dibawa ke pengatur suhu tubuh di hipotalamus dan meningkatkan temperatur. Untuk falciparum membutuhkan 6-36 jam,vivax dan ovale 48 jam dan malariae 72 jam. Pola demam termasuk demam intermitten;peningkatan suhu di waktu tertentu lalu meningkat lagi,siklus berulang –(fitria) Mikroorganisme masuk kedalam tubuh-memicu mediator inflamasi-memicu prostaglandin untuk meningkatkan set point di hipotalamus(38-39derajat)Kompensasi tubuh itu vasokontriksi pembuluh darah, mengurangi keringat, dan kontraksi otot rangka. kontraksi otot rangka itu menggigil. Kalau nanti panas didalam darah sudah sesuai dengan set point hipotalamus, menggigil bisa berhenti. Tapi karena tadi setpoint hipotalamus sudah naik jadi demamdarah (muthia) ◦ High Fever & Shivering • the preoptic anterior hypothalamic region ensures that core body temperature (Tc) is kept within the narrow range around 37'C that allows for organ functio, it acts like thermostat receceives inputs from heats and cold receptors around the body, activating heatuing or cooling accordingly, when the body's to hot the hyphothalamus send signal to cool it down = sweating, vasodilation. when the low from set point it produces heat mainly via release of norephinerphine , which increase heat production in brown adipose tissue and induces vasoconstriction, to reduce heat loss. In addition, accetelcholine stimulates the muscles to shiver, converting store chemical energy to heat. Heat production up to 600% above basal level. • immune cells detect pathogen --> produce inflamotorry cytokines (fever inducers or pyrogenic TNF a, IL 1, IL6) --> cytokines acts within hyphothalamus to induce the synthesis of PGE2 (major fever inducers)--> acts on thermoregulatory neuorons of the hyphothalamus to raise body temperature set point (tricks the hyphothalamus into thinking that the body is cold) padahal Tc ga berubah--> nah hipothalamus instructs the body to produce heat more than it should be (aspirin, ibuprofen work by supressing PGE2 synthesis- Salsa



b.mengigil Mikroorganisme masuk kedalam tubuh-memicu mediator inflamasi-memicu prostaglandin untuk meningkatkan set point di hipotalamus(38-39derajat)Kompensasi tubuh itu vasokontriksi pembuluh darah, mengurangi keringat, dan kontraksi otot rangka. kontraksi otot rangka itu menggigil. Kalau nanti panas didalam darah sudah sesuai dengan set point hipotalamus, menggigil bisa berhenti. Tapi karena tadi setpoint hipotalamus sudah naik jadi demamdarah (muthia) c.Pusing nyamuk membawa parasit(plasmodium) 1)yang bisa menyebabkan pusing karena plasmodium dapat merusak membran eritrosit sehingga menyebabkan anemia yang dapat mengakibatkan hipoksia otak sehingga terjadi nyeri kepala 2) plasmodium melepaskan toksin malaria memicu aktivasi makrofag untuk mengeluarkan IL-12; IL-12 memicu sel TH untuk mengeluarkan IL-3 dan terbentuk sel mast dan PAF kemudian mengaktivasi faktor hageman;faktor hageman memproduksi bradikinin yang menyebabkan pusing/sakit kepala 3) plasmodium melepaskan toksin malaria yang memicu TNF untuk mengeluarkan nitrit oksida yang dapat membuat nyeri kepala - Fadhilla 6.interpretasi px? (Ashifa) a)conjuntiva anemis disebabkan oleh anemia(kerusakan di hepar atau eritrosit) mengindikasikan juga terdapat pewarnaan yang kurang karena Hb/eritrosit yang kurang;anemia sendiri disebabkan oleh merozoit yang menyerang eritrosit dengan fase yang berulang setiap 24-48 jam dan juga hambatan eritropoesis akibat adanya inflamator(TNF,IL-..). b)sklera subikterik; disebabkan pemecahan eritrosit menghasilkan bilirubin sehingga terjadi penumpukan atau dikarenakan kerusakan hepar akibat proses replikasi parasit di dalam hepar sehinga dapat meningkatkan SGPT/SGOT Interferon gamma mengadhesi eritrosit yang terinfeksi dengan eritrosit sehat mengakibatkan koagulasi. Dalam kasus ini bisa saja sudah terjadi kerusakan di hepar/spleen namu tidak terlihat perbesaran -Zakki conjunctiva anemis dikarenakan plasmodium yang merusak eritrosit;khususnya falciparum. Falciparum yang menginfeksi eritrosit akan mengambil protein dan dapat mengubah bentuk eritrosit ketika bentuk eritrosit berubah bentuk akan sulit untuk masuk kapiler. – Muthia



Sklera subikterik terjadi peningkatan bilirubin unconjugated kemungkinan kerusakan terjadi di pre hepatal(hemolisis) bisa juga yang meningkat bilirubin conjugated ditandai dengan urin yang berwarna hitam. Eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium juga bisa mengakibatkan penempelan dengan eritrosit yang sehat atau dengan endotel yang menyebabkan block(sekuestrasi dan rosetting) dan merusak spleen – (Ashifa)



7.tujuan pemeriksaan dipstik dan interpretasi?(Arsyadilla) indikasi dipstik: untuk mengecek kerusakan eritrosit dan bilurubin tujuan dipstik : untuk memeriksa kelainan di urin interpretasi urinalisis : warna urin hitam gelap(coklat/hitam kemerahan/hitam);



Keluhan : Urin tampak berwarna gelap : Lab : Bilirubin Urin ++, Urobilinogen +, Nitrit -, Erytrosit -, Lekosit -, Erytrosit 3 ( 0-5) dan AL = 11 (10-15) Hasil Urin Dip Stick :



Sehari setelah periksa, pasien dibawa keluarganya ke IGD RS yang sama karena pasien bicara kacau seperti orang mengigau. Dokter segera memerintahkan untuk



memberikan O2 3 lt/menit dan cairan intravena D5%-16 tpm, bolus D40% 1 flash, dan memasang kateter. Hasil pemeriksaan fisik: kesadaran somnolen, Pemeriksaan tanda vital: suhu : 40,10C,. tekanan darah 100/70 mgHg, denyut nadi 112 x/menit dg isi dan tegangan cukup, frekuensi napas 28 x/menit. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva anemis, sclera ikterik, kulit juga terlihat ikterik. Tidak terdapat pembesaran lien dan hepar . GDS : 65 mg/dl PEMERIKSAAN LAB



HASIL



RANGE



Hemoglobin



8,5 gr/dl



14-18gr/dl



Angka Lekosit



13.000/L



4.000-11000/L



Hematokrit



26%



38 - 50%



Total Bilirubin



5,0 mg/dL



0,2 – 1,2 mg/dL



Bilirubin direk



0.6 mg/dL



0 – 0,4 mg/dL



Hasil Pemeriksaan Darah Tipis : Angka parasitemia 10% Interpretasi pemeriksaan darahn malaria : Morfologi Plasmodium



LO 1.interpretasi urinalisis 2. Klasifikasi tingkat kesadaran 3.mekanism abnormalitas TTV dan PX 4.apakah terapi yang diberikan sudah benar beserta dosis? Treatment yang benar beserta dosis 5.interpretasi lab 6.DD dan working diagnosis 7.pemeriksaan penunjang yang diperlukan



8.komplikasi 9.interpretasi pemeriksaan darah tipis dan morfologi 10. preventif 11. risk factor 12. perjalanan penyakit dan patogenesis 13.prognosis 14. SOP penanganan malaria berdasarkan KEMENKES