Morning Report Anestesi [PDF]

Citation preview

MORNING REPORT TANGGAL 02-03 SEPTEMBER 2021



PASIEN I



IDENTITAS Nama



: i gde kenzo athaya mahendra



Jenis Kelamin



: laki-laki



Usia



: 4 Tahun



Berat Badan



: 15kg



Tinggi badan



:-



Diagnosis



: close fraktur tibia sinistra



Tindakan



: reposisi pasang gips



Rencana Anestesi : GA LMA



ANAMNESIS Keluhan utama : nyeri pada tungkai kiri 2 jam SMRS Riwayat penyakit sekarang : pasien anak laki-laki berumur 4



tahun datang diantar oleh kedua orangtuanya ke igd rsud bangli pukul 16.30 wita dalam keadaan sadar dan menangis pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri setelah jatuh terpleset depan



teras rumahnya sekitar pukul 14.20 wita. Pergerakan kaki kiri terbatas karna nyeri, tidak ada luka maupun perdarahan pda



lokasi nyeri. Keluhan lain disangkal, BAB dan BAK masih dalam batas normal.



Riwayat penyakit dahulu



: DM (-), HT (-), Asma (-), kejang (-)



Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-) Riwayat sosial



: gigi palsu (-), gigi goyang (-)



Riwayat operasi



: (-)



Riwayat alergi



: tidak ada



Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital  TD



: 110/76mmHg



 Nadi : 76x/menit



 RR



: 22x/menit



 Suhu : 36.5°C  VAS



:5



B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normocefali B2 (Breath) : I : Pergerakan dinding dada simetris P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama P: Sonor seluruh lapang paru A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) B3 (Blood) : I : Ictus cordis terlihat di ics 5 midklavikula sinistra P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra P: batas jantung tidak melebar A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) B4 (Blader) : urine spontan B5 (Bowel) : I : Distensi (-), A: Bising usus (+) P: Timpani P: Nyeri tekan (-) B6 (Bone) : akral hangat (+), edema (-).



Status lokalis



Look : deformitas (+) kaki kiri, bone expose (-) Feel : nyeri tekan (+) kaki kiri,krepitasi (-) TDE



Move : ROM Gerak aktif (-), gerak pasif (-)



LEMON Look eksternal : Trauma wajah (-) Lebar jarak gigi seri dan bawah normal Lidah lebar (-)



Evaluated : Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari Jarak hyoid- mental 2 jari



Jarak thyroid hyoid 2 jari Mallampati



: Skor 1



Obstruksi



: Obstruksi jalan nafas (-)



Neck



: Pergerakan leher bebas



Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 02 September 2021 Jam : 18 : 25 : 00 Hematologi WBC LYM% LYM GRA% GRA RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT MPV PCT



Nilai 12.3 15.2 1.8 82.2 10.1 4.98 13.1 40.3 80.9 26.3 32.5 269 6.6 0.17



Satuan Nilai Rujukan Keterangan 109/l % 109/l % 109/l 1012/l g/dl % Fl Pg g/dl 109/l fl %



3,5-10,0 15,0-50,0 0,5-5,0 35,0-80,0 1,2-8,0 3.50-5.50 11,5-16,5 35,0-55,0 75,0-100,0 25,0-35,0 31,0-38,0 150-400 8,0-11,0 0,01-9,99



High Normal Normal High High Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Low Normal



PEMERIKSAAN X-RAY



KESAN : CLOSE FRAKTURE TIBIA SINISTRA



TGL 02-09-2021



Status fisik ASA : I Persiapan Pre op: Persiapan Psikis : KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO) Berdoa Persiapan Fisik : • Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan padat,makanan lunak minimal 6 jam, air putih minimal 3 jam pre op • •



Mandi bersih Infus terpasang dari ruangan



Rencana anestesi



Pramedikasi



Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB 5 mg IV Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB 30 mg IV



Antiemetik: Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB 4 mg IV Ranitidine 1-2 mg/Kb BB  50 mg IV Induksi



Fentanil 1-2mcg/kbBB



 100 mcg



Propofol 2-2,5mg/kgBB



 200 mg



Maintenance O2 : N20 : Sevofluran  35 : 65 : 2,5% LMA : ukuran 2,0



Terapi Cairan Berat badan



: 15 kg



Lama puasa



: 8 jam



Maintenance (M) = (5x4) + (5x2) + (5x1) = 20 + 10 + 5 = 35cc



Pengganti puasa (P) = M x jam puasa = 35 cc/jam x 8 jam



= 280 cc



Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (sedang) = 15 kg x 4 cc/kg = 60 cc



Total kebutuhan cairan durante operasi : 1 Jam pertama = M + 50% P + O



= 35 cc + 140 cc + 60 cc = 235 cc



Analgesia post op: -Ketorolac 10mg diikuti 10-30mg tiap 4-6 jam bila diperlukan



Rencana perawatan : Nusa Indah