Mou Ambulan Rki [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA YAYASAN RUMAH KHIDMAT INDONESIA DENGAN KLINIK ERNI JATISAMPURNA TENTANG PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS Nomor : 021/PKS/III/2021



Pada hari ini tanggal 26 Maret 2021 (dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.



Nama Tempat / tanggal lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



.................................... ............................................. ............................................. .............................................



Berindak untuk dan atas nama Yayasan Rumah Khidmat Indonesia selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.



Nama Tempat / tanggal lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



Erni Asfiati Hasibuan S.SiT, M.Kes Sibuhuan, 05 Agustus 1972 Direktur Klinik Erni Jatisampurna Jl. Rajawali Raya 12 No.2 RT 010 RW 015, Jatisampurna, Bekasi



Bertindak dan atas nama Klinik Erni Jatisampurna, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :



Pasal 1 PENGERTIAN 1.



Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis (Permenkes RI No.9, 2014). 2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan.



Pasal 2 RUANG LINGKUP KESEPAKATAN 1.



2.



Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, tanggap, cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit. Ruang lingkup kegiatan PIHAK PERTAMA selaku pemilik mobil Ambulans membantu PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Pasal 3 MAKSUD DAN TUJUAN



1.



2. 3.



Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di Kecamatan Jatisampurna khususnya dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) . Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK PERTAMA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK KEDUA untuk menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.



Pasal 4 HAK (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut: a. Mobil ambulans tetap terjaga dan terawat kebersihan selama digunakan oleh PIHAK KEDUA b. Mendapatkan biaya perawatan ambulans setiap peminjaman dari PIHAK KEDUA c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya.



(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;



b. Menghubungi PIHAK PERTAMA jika terjadi kegawatdaruratan di klinik yang menimpa pasien yang mana memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya. c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA malalaikan kewajibannya.



Pasal 5 KEWAJIBAN



(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK KEDUA b. PIHAK PERTAMA merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), kecuali : Pasien atau keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan mengkonfirmasikan kondisi pasien ke RS yang akan dituju c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini; (2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama. Pasal 6 CARA PEMBAYARAN (1) Pembayaran sewa ambulans akan dikenakan kepada pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan perhitungan Jarak (Km) yang akan ditempuh (2) Biaya perawatan dan operasional akan diberikan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif yang dikenakan ke pasien (3) Biaya perawatan dan operasional akan diberikan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA apabila dibutuhkan sesuai dengan waktu perawatan mobil ambulans



Pasal 7 Komunikasi/Korespondensi (1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, (2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak.



Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku untuk masa 5 (lima) tahun, terhitung sejak 26 Maret 2021 sampai dengan 26 Maret 2026, dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.



Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian. (3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.



Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN



PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.



Pasal 11 PENUTUP Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.



Ditandatangani di : Bekasi Pada tanggal : 26 Maret 2021 PIHAK PERTAMA



(............................................................)



PIHAK KEDUA



Erni Asfiati Hasibuan,S.SiT, M.Kes