Mou Ambulan [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI DENGAN UPTD PUSKESMAS WERU TENTANG PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS DI PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI Nomor :



Pada hari ini tanggal DUA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1.



Nama



: dr. ANI SURYANI



SIP Tempat / tanggal lahir Pekerjaan Alamat



: 0137/SIP.Dr/33.11/VII/2021 : SUKABUMI, 11 FEBRUARI 1993 : DOKTER UMUM : JL. WATUBONANG RT 02 RW 05, DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI KEBUPATEN SUKOHARJO, PROVINSI JAWA



TENGAH. Berindak untuk dan atas nama DOKTER PRAKTEK PRIBADI selanjutnya disebut 2.



PIHAK PERTAMA Nama NIP Pekerjaan



: dr. DEWI KARTIKASARI : 197404072006042020 : KEPALA PUSKESMAS UPTD



Alamat



WERU : JL. BRINGIN NO. 09 WERU



PUSKESMAS



Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :



Pasal 1 PENGERTIAN 1.



Praktek Dokter pribadi adalah praktek kedokteran dengan rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dalam melaksanakan upaya kesehatan.



2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan. Pasal 2 RUANG LINGKUP KESEPAKATAN 1.



Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, tanggap, cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.



2.



Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Pasal 3 Maksud dan Tujuan



1.



Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan yang



bersifat



gawat



darurat



kepada



masyarakat



dengan



saling



menguntungkan Kedua Belah Pihak. 2.



Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) .



3.



Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku. Pasal 4 HAK



(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien; b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan di praktek dokter pribadi yang menimpa pasien yang mana memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya. c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA malalaikan kewajibannya. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut: a. Mendapatkan jasa medis sesuai dengan peraturan daerah setempat. b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya. Pasal 5 KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans. b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama. (2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK PERTAMA b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), kecuali : Pasien atau keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan mengkonfirmasikan kondisi pasien ke RS yang akan dituju c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;



BAB IV Pasal 6 Komunikasi/Korespondensi



(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, (2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak. Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal (02/09/2021) s/d (02/09/2022), dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian. (3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan. Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah. Pasal 11 LAIN – LAIN Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pasal 12 PENUTUP



Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.



Ditandatangani di : Weru Pada tanggal



: 2 September 2021



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



dr. ANI SURYANI



Dr. DEWI KARTIKASARI