Mou TB Paru [PDF]

Citation preview

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 54 KEL. TUGU KECIL PRABUMULIH TIMUR ' (0713) 323434, FAX (0713)323434, PRABUMULIH



PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK RANIZA PRABUMULIH DENGAN DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH TENTANG PENERAPAN DOTS DI KLINIK Nomor : 001/RNZ/XI/2017 Nomor : 001/XI/2017



Pada hari ini Sabtu tanggal sembilan belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas (19-11-2016) yang bertanda tangan di bawah ini: 1.



Nama NIP Jabatan Alamat



: : : :



Dr. Khoirudin Pimpinan Klinik Raniza



Email



:



[email protected]



JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 39 KEL. TUGU KECIL PRABUMULIH TIMUR



Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Klinik Raniza Prabumulih, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



2.



Nama NIP Jabatan Alamat



: : : :



Email



:



Dr. Hj. Hesti Widyaningsih 19781001 200604 2 015 Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kantor Pemerintahan Kota Prabumulih Lantai 5 Jl. Jend. Sudirman KM.12 Cambai Prabumulih [email protected]



Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Prabumulih, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".



Dengan terlebih dahulu merangkan hal-hal sebagai berikut : A. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 364/Menkes/SK’V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB). B. Perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih dengan Klinik Raniza Prabumulih Nomor: 001/RNZ/XI/2014 dengan Dinas kesehatan Kota Prabumulih tentang pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi peserta BPJS Kesehatan. Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang tata cara pelayanan obat anti tuberkulosis bagi penderita tuberkulosis peserta BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :



1



PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam pengembangan jejaring internal dan eksternal program Directly Observed Treatmen System (DOTS) nasional. 2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan Tubercolosis (TB) yang standar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi World Health Organization (WHO) yang dikenal dengan TB DOTS.



PASAL 2 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak: a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan DOTS TB dari PIHAK KEDUA. b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program DOTS TB dalam upaya peningkatan pelayanan. c. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan ke fasyankes yang dituju dan menyelesaikan pengobatannya. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban a. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pengendalian TB dengan strategi DOTS. b. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang lainnya serta melakukan tatalaksana pasien TB sesuai Standar ISTC (International Standards for TB Care). c. Menangani semua pasien TB, baik TB anak, tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif, ekstra paru, Multy Drug Resisten (MDR TB) dan juga TB/HIV sesuai Standar ISTC. d. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB merupakan upaya untuk memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB Kebal Obat Ganda. e. Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada. f. Menyiapkan Tenaga untuk pembuatan dan mengumpulkan pelaporan TB



PASAL 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak: a. Menyusun rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TB DOTS oleh PIHAK PERTAMA sehingga kegiatannya dapat terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS tingkat Kota Prabumulih. b. Menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TB DOTS di rumah sakit. c. Penerapan TB DOTS mengacu pada kebijakan nasional dan telah disesuaikan dengan kearifan lokal sehingga diharapkan dapat mendorong Para Pihak dan jajarannya merasakan manfaatnya serta mampu meningkatkan kinerja masing-masing. d. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS pada PIHAK PERTAMA. Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya penyimpangan dari Prosedur Nasional maka berkewajiban melakukan koordinasi kembali.. 2. PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan fasilitas pelayanan kesehatan lain. b. Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis oleh PIHAK PERTAMA. c. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan strategi DOTS yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. d. Menyediakan OAT dan Non OAT (formulir laporan TB.01, TB.02, TB.04, TB.09, dan buku register pasien tuberculosis di klinik Raniza Prabumulih.



2



PASAL 4 FUNGSI MASING-MASING UNIT DALAM JEJARING INTERNAL RUMAH SAKIT 1. Unit DOTS berfungsi sebagai tempat penanganan seluruh pasien tuberkulosis di rumah sakit dan pusat informasi tentang tuberkulosis. Kegiatannya juga meliputi konseling, penentuan klasifikasi dan tipe, kategori pengobatan, pemberian Obat Anti Tubercolosis (OAT), penentuan Pengawasan Menelan Obat (PMO), follow up hasil pengobatan dan pencatatan. 2. Poli umum, dan poli spesialis, IGD (Instalasi Gawat Darurat) berfungsi menjaring tersangka pasien tuberkulosis, menegakkan diagnosis dan mengirim pasien ke unit DOTS klinik . 3. Rawat Inap berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam melakukan penjaringan tersangka serta perawatan dan pengobatan. 4. Laboratorium berfungsi sebagai sarana diagnostik. 5. Radiologi berfungsi sebagai sarana penunjang diagnostik. 6. Farmasi berfungsi sebagai unit yang bertanggungjawab terhadap ketersediaan OAT. 7. Rekam Medis / petugas administrasi berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam pencatatan dan pelaporan. 8. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam kegiatan penyuluhan.



PASAL 5 ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TUBERKULOSIS 1. Suspek tuberkulosis atau pasien tuberkulosis dapat datang ke Poli Umum/IGD atau langsung ke poli spesialis (Penyakit Dalam, Anak, Syaraf, Kulit, Bedah, Obsgyn, THT, Mata). 2. Suspek tuberkulosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi). 3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS. 4. Setelah diagnosis tuberkulosis ditegakkan pasien dikirim ke Unit DOTS untuk registrasi (bila pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit tersebut), penentuan PMO, penyuluhan dan pengambilan obat, pengisian Kartu Pengobatan Tuberkulosis (TB.01). Bila pasien tidak menggunakan obat paket, pencatatan dan pelaporan dilakukan di Poliklinik masing-masing dan kemudian dilaporkan ke Unit DOTS. 5. Bila ada pasien tuberkulosis yang dirawat di inap, perawat menghubungi unit DOTS untuk registrasi pasien (bila pasien meneruskan pengobatan di klinik). 6. Pasien tuberkulosis yang dirawat inap, saat akan keluar dari RS harus melalui Unit DOTS untuk konseling dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatannya. 7. Rujukan (pindah) dari/ke UPK lain, berkoordinasi dengan Unit DOTS.



PASAL 6 MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH 1. Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus dibuatkan Kartu Pengobatan TB (TB.01) di klinik. 2. Untuk pasien yang dirujuk dari klinik surat pengantar atau formulir TB.09 dengan menyertakan TB.01 dan OAT (bila telah dimulai dibuat pengobatan). 3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan kepada UPK yang dituju. 4. Klinik memberikan informasi langsung (telepon atau sms) ke Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL) tentang pasien yang dirujuk. 5. UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali TB.09 (lembar bagian bawah) ke UPK asal. 6. Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL) memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan di UPK yang dituju (dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms). 7. Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas Tuberkulosis UPK yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien. 8. Koordinator Hospital Dots Linkege (HDL) memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor tentang pasien yang dirujuk.



3



PASAL 7 PELACAKAN KASUS MANGKIR DI RUMAH SAKIT 1. 2.



Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak datang untuk periksa ulang/mengambil obat pada waktu yang telah ditentukan. Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase lanjutan, maka petugas di unit DOTS Klinik harus segera melakukan tindakan di bawah ini : a. Menghubungi pasien langsung / PMO b. Menginformasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke wasor Kabupaten atau langsung ke puskesmas agar segera dilakukan pelacakan. c. Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera diiformasikan kepada rumah sakit. Bila proses ini menemui hambatan, harus diberitahukan ke Koordinator jejaring DOTS Klinik.



PASAL 8 PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER 1. Pilihan 1 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis, menentukan diagnosa dan klasifikasi pasien serta melakukan pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas/UPK lain untuk melanjutkan pengobatan tetapi pasien kembali ke Klinik untuk konsultasi keadaan klinis/periksa ulang. 2. Pilihan 2 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi pasien, kemudian merujuk ke puskesmas. 3. Pilihan 3 : Klinik menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan klasifikasi pasien serta memulai pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas. 4. Pilihan 4 : Klinik melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS.



PASAL 9 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini. Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.



PIHAK PERTAMA Direktur/Pimpinan Klinik Raniza Kota Prabumulih



PIHAK KEDUA Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih



Dr. khoirudin Nip…………………….



Dr. Hj. Hesti Widyaningsih NIP. 19781001 200604 2 015



4



DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM TB PARU Dokter Penanggung Jawab Program TB Paru Klinik Raniza Prabumulih Nama : Dr. Dina Riana Nip : 19800929 200903 2002 No Telp : 0813-6943-5885 Pengelola TB Paru Klinik Raniza Prabumulih Nama : - Githa Eurika Praberry, Am.Keb - Indah Permatasari, Am.Keb No Telp : - 0813-8485-7570 - 0813-6815-2122 Penanggung Jawab Laboratorium Klinik Raniza Prabumulih Nama : Indah Pratiwi, Am.K No Telp : 0823-7315-0759 Penanggung Jawab Obat TB Paru Klinik Raniza Prabumulih Nama : Grensi Karmilaoni, AA No Telp : 0823-7632-0245



5