Notulen Panduan RCA [PDF]

Citation preview

NOTULEN Acara Hari/Tanggal Waktu Rapat Tempat Pimpinan Rapat Notulen Peserta Rapat



: Rapat Koordinasi dan Integrasi Tim PMKP dan Penyusunan Program Kerja Tim PMKP : Senin, 14 Januari 2019 : 10.00 WIB s/d selesai : Aula Pertemuan Lantai II : Direktur RSIA Rahayu Medika : Dita fitriana : 1. Komite Medis 2. Komite Keperawatan 3. Kepala Bidang Penunjang 4. Kepala Bidang Pelayanan 5. Kepala Instalasi/unit 6. Tim PMKP



Materi Pembahasan: Pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP 1. Menetapkan topik prioritas dan prioritas unit pelaksana 2. Menetapkan indikator mutu unit kerja 3. Menetapkan indikator mutu kunci/prioritas area klinik 4. Menetapkan indikator mutu kunci/prioritas area manajemen 5. Menetapkan indikator mutu kunci/prioritas sasaran keselamatan pasien Pembahasan: 1. MATERI BAHAN PEMILIHAN PRIORITAS PROGRAM PMKP A. Indikator Area Klinis 1. Assesmen pasien  Kelengkapan assesmen keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap  Kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien RI  Terpenuhinya sssesmen pra anastesi sebelum operasi  Assesmen nyeri pada pasien rawat inap  Assesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap 2. Pelayanan laboratorium  Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium  Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium  Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 3. Prosedur bedah  Waktu tunggu operasi elektif  Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien  Keterlambatan operasi SC  Respon time cito SC  Ketidaksesuaian diagnosa pra dan pasca bedah  Kejadian infeksi luka operasi (ILO)



4. Penggunaan antibiotik dan obat lain  Penulisan resep sesuai formularium  Operasi bersih tanpa pemberian antibiotik profilaksis  Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap 5. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC  Kejadian reaksi transfusi  Kesalahan penulisan resep  Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 6. Penggunaan sedasi dan anastesi  Terpenuhinya assesmen pra anastesi oleh dokter anastesi  Efek samping anastesi pada pasien SC  Reaksi anastesi 7. Penggunaan darah dan produk darah  Kejadian reaksi transfusi  Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif  Angka kesalahan golongan darah 8. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien  Ketidak lengkapan pengisian catatan medis 24 jam setelah pasien selesai rawat inap  Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan  Penomoran rekam medis ganda / doble  Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan  Kelengkapan informed consent 9. PPI, surveilance dan pelaporan  Kejadian infeksi luka infus (plebithis)  Kepatuhan petugas cuci tangan 6 langkah pada 5 momen B. Indiktor Area Manajemen 1. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien  Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD  Jumlah kekosongan stok obat essensial 2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan  Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien  Ketepatan waktu laporan pemakaian obat ke Dinkes 3. Manajemen resiko  Kejadian tertusuk jarum suntik  Kejadian tertusuk limbah tajam infeksius  Kejadian pasien pulang paksa (APS)  Dilakukan FMEA setahun sekali



4. Manajemen penggunaan sumberdaya  Utilisasi ruang paviliun  Utilisasi USG 3D 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga  Tingkat kepuasan pelanggan  Prosentase pasien yang mengisi formulir angket kepuasan pelanggan C. Indikator Sasaran Keselamatan pasien 1. Ketepatan identifikasi pasien  Kepatuhan identifikasi pasien  Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif  Kepatuhan prosedur pemberian terapi dengan prinsip TULBAKON dari petugas ruang bersalin kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai  Kepatuhan pelabelan obat high allert oleh petugas farmasi 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi  Penandaan lokasi operasi (side marking)  Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi 5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan  Kepatuhan perawat HCU dalam melakukan hand hygine dengan metode 6 langkah standar WHO dan five moment 6. Pengurangan resiko jatuh  Tidak adanya kejadian pasien jatuh selama perawatan di rawat inap  Pelaksanaan assesmen resiko jatuh di instalasi rawat inap 2. Topik prioritas: pelayanan pasien obstetri 3. Unit prioritas pelayanan: a. IGD b. Ponek Kesimpulan: 1. 9 indikator mutu kunci/prioritas area klinik No. Area klinis Indikator Assesmen pasien Kelengkapan assesmen medis dalam 1. waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap Pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriu 2. m pemeriksaan darah rutin dan kimia dar ah



Standar 100% ≤ 140 menit



3.



Prosedur bedah



Infeksi luka operasi



0,1%



4.



Penggunaan antibiotik dan obat lain Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC) Penggunaan anastesi dan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis



Penulisan resep sesuai formularium RS



100%



5.



6. 7. 8.



9.



Kesalahan penulisan resep



Terpenuhinya Assesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi Kejadian reaksi transfusi



Ketidak lengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pasien selesai pelayanan rawat inap (KLPCM) Pencegahan dan Kejadian infeksi jarum infus pengendalian infeksi, surveilance dan pelaporan



2. 5 indikator mutu kunci/prioritas area manajemen No Area Manajemen Indikator Pengadaan rutin peralatan Jumlah kekosongan stok obat 1. kesehatan dan obat penting untuk essensial memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu pengiriman 2. peraturan perundang-undangan laporan pemakaian obat ke dinas kesehatan Manajemen resiko Angka kejadian pasien pulang 3. atas permintaan sendiri (APS) Manajemen penggunaan Utilisasi ruang paviliun 4. sumberdaya Harapan dan kepuasan pasien dan Kepuasan pelanggan 5. keluarga 3. 6 indikator mutu kunci/prioritas sasaran keselamatan pasien No Sasaran keselamatan pasien Indikator 1. Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan identifikasi pasien IGD 2. Peningkatan komunikasi yang Kepatuhan prosedur pemberian terapi efektif dengan prinsip TULBAKON dari petugas ruang ponek kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam 3. Peningkatan Keamanan obat Kepatuhan pelabelan obat high allert yang perlu diwaspadai oleh petugas farmasi 4. Kepastian tepat-lokasi, tepat- Kelengkapan pengisian format check prosedur, tepat-pasien operasi list keselamatan pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi Kepatuhan perawat HCU dalam terkait pelayanan kesehatan melakukan hand hygine dengan metode 6 langkah standar WHO dan five moment



0%



100% ≤ 0,01% ≤5 ≤ 1,5%



Standar 0% 100% ≤ 5% 100% ≥ 90%



Standar 100% 100%



100% 100% 100%



6.



Pengurangan resiko jatuh



4.



Tidak adanya kejadian pasien jatuh selama perawatan di rawat inap



100%



Tindak lanjut Melakukan koordinasi dengan kepala unit terkait utuk melakukan pengukuran mutu program yang telah di prioritaskan



Notulen,



( Dita Fitriana, S. Kom )