Panduan RCA [PDF]

Citation preview

PANDUAN PANDUAN TEKNIK ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)



PENYUSUN TIM KPP&PPI



KOTA MOJOKERTO UPT PUSKESMAS WATES



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) di Puskesmas



Wates Kota Mojokerto Tahun 2018



dapat terselesaikan. Keberadaan panduan ini bagi Puskesmas Wates sangat penting karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem



teknik Root Cause Analysis (RCA) di



Puskesmas Wates. Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Wates sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) meliputi tatacara melakukan RCA terhadap insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien dengan grade kuning dan merah. Secara umum Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Wates Kota Mojokerto. Harapannya Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) yang dimiliki Puskesmas Wates



ini benar-benar



diimplementasikan oleh seluruh petugas di UPT Puskesmas Wates Kota Mojokerto.



Mojokerto, November 2017 TIM KPP&PPI UPT PUSKESMAS WATES



BAB I DEFINISI Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan, harus dapat memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan standar pelayanan maupun standar kompetensi sehingga dapat menjamin keselamatan pasien. Keselamatan Pasien atau Patient Safety adalah suatu keadaan pasien yang bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik, social, psikologis, cacat, kematian, dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.



Keselamatan



Pasien



Puskesmas diartikan sebagai suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan agar pasien lebih aman. Hal ini termasuk : analisa risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Cedera atau Harms adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm adalah penyakit, cedera, penderitaan, cacat, dan kematian. Insiden Keselamatan Pasien / Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi. Insiden Keselamatan Pasien ini dibagi menjadi 4 yaitu: Kondisi Potensial Ceder (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ) Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu alat (tool) yang digunakan dalam inisiatif problem solving, untuk membantu tim menemukan akar penyebab (root cause) dari masalah yang kini sedang dihadapi. RCA dilakukan pada insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah,



Root



Cause



Analysis



(RCA)



merupakan



proses



tersturktur



yang



menggunakan metodeanalitik yangf dikenal yang memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara obyektif untuk mengungkap faktor kasual yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap menyalahkan



BAB II RUANG LINGKUP



Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA)



meliputi kapan RCA



diperlukan, tatacara melakukan RCA, personil yang termasuk tim RCA, penanganan serta pelaporan RCA.. Tim RCA merupakan tim yang bersifat sementara, yang terdiri dari Ketua Tim Menejemen Mutu, Tim KPP, petugas ruangan tempat terjadinya insiden, petugas yang melaporkan insiden dan saksi insiden. Tim RCA akan



melakukan



investigasi



secara



komprehensif



untuk



meneyelesaikan/



mengurangi resiko insiden yang terjadi. Panduan teknik Root Cause Analysis (RCA) ini diterapkan kepada tim RCA UPT Puskesmas Wates. Ruang lingkup RCA meliputi 1. Investigasi Mengkaji ulang laporan kasus insiden   



Mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan identifikasi masalah Catat staf yang terlibat Temukan siapa yang akan diinterview 2. Batasi masalah



Bagaimana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi. Misalnya insiden perdarahan post operasi – pasien meinggal 2 minggu kemudian. Investigasi difokuskan pada : -



Persiapan operasi Durasi operasi Pengawasan pasca operasi



Tujuannya dilakukan RCA adalah 1. Untuk menindaklanjuti efek/akibat kejadian insiden keselamatan pasien dengan tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah pada grading resiko insiden) 2. Untuk mencegah kejadian serupa terjadi kembali 3. Untuk mengurangi dampak insiden



Penentuan Grading resiko insiden ditentukan sebagai berikut. A



Grade Biru



Dilakukan terhadap insiden yang tidak menimbulkan cedera (bersifat KNC) Untuk kejadian yang jarang terjadi (lebih dari 5 tahun) Investigasi sederhana oleh tim KPP dengan waktu maksimal 1 minggu



B



Grade Hijau Dilakukan terhadap insiden yang menimbulkan cedera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama Untuk kejadian yang dapat terjadi antara 2-5 tahun Investigasi sederhana oleh tim KPP dengan



waktu maksimal 2



minggu. C



Grade Kuning



Dilakukan terhadap insiden yang menyebabkan cedera yang bersifat sedang yang berupa berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologi secara revesibel yang tidak berkaitan dengan penyakit awal yang diderita pasien Untuk kejadian yang terjadi tiap 1-2 th Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah dengan pembentukan tim RCA di UPT Puskesmas Wates dengan waktu maksimal kerja selama 45 hari.



D



Grade Merah



Dilakukan terhadap insiden yang menyebabkan cedera luas/ permanen/ kematian yang tidak berkaiatan dengan perjalanan penyakit pasien Untuk kejadian yang terjadi tiap minggu/ bulan Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah dengan pembentukan tim RCA di UPT Puskesmas Wates dengan waktu maksimal kerja selama 45 hari.



. Setelah melakukan RCA, Tim RCA di UPT Puskesmas Wates akan membuat laporan



dan



Rekomendasi



untuk



perbaikan



serta



“Pembelajaran”



berupa:



Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Hasil RCA berupa rekomendasi dan rencana kerja yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.



BAB III TATA LAKSANA Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap langkah 1)



Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detail ; Masalah serius/ membehayakan pasien /RS Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas RCA wajib dilakukan pada keadaan : Insiden keselamatan pasien tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah), yaitu: -Semua kematian yang tidak diharapkan -Semua insiden yang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh



2)



Kumpulkan data dan informasi Observasi Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden. Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi. Interview Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi



3)



Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : Kronologi narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden Timeline Metode untuk menelususri rantai insiden secara kronologis



Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana maslah terjadi Tabular timeline Sama dengan timeline tetapi lebih detail menginformasikan good practice, CMP Time person grids Memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. 4)



Identifikasi CMP (care management Problem) Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden Prinsip dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung misalnya : -Kegagalan dalam observasi/ tindakan -Penanganan yang tidak tepat -Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan -Kesalahan dalam melakukan peralatan -Tidak mengikuti SPO -Kesalahan memberikan pengobatan Beberapa teknik/ instrumen untuk mengungkapkan CMP : brainstroming, brainwriting



5)



Analisis informasi meliputi:



a. Analisis kejadian 5 W (Who, What,When,Where,Which), analisa perubahan, analisa penghalang. Analisis dapat dilakukan dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul



kejadian, sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan. b. Mengidentifikasi akar-akar penyebab: 1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk reward / system 2. Sistem breakdown, system failure, system incapability 3. System pengendalian 4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya c. Rumuskan pernyataan akar masalah. Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan 1. Menetapkan



strategi



yang



tepat



untuk



mengatasi



penyebab



yang



diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. 2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab 3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi. d. Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan. Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari - Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang - Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya. 6) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement 7) Melaporkan proses analisis dan temuan serta rencana perbaikan/ RTL



BAB IV DOKUMENTASI



Contoh Form RCA ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) UPT PUSKESMAS WATES



Analisis terhadap KTD: .................... Tim RCA: Ketua



:



Anggota



:



1. Diskripsi singkat kejadian: 2. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 3. Kronologi kejadian: 4. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 5. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



Biaya



Manusia



Kesalahan Pemberian Obat



Alat Metoda



6. Rencana solusi: 7. Implementasi dan Tindak lanjut: 8. Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia/



Contoh pelaksanaan RCA ROOT CAUSE ANALYSIS



Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna Tim RCA: Ketua



: Dr. Andri



Anggota



: - Dr. Slamet -



Sulastri Retno



Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. 2. 3. 4.



Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (235 pasien) Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani Keluarga pasien yang terus menanyakan obat Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan Ny. Ani S. 5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten 6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari. Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.



Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: c. Faktor-faktor yang terkait langsung: - Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap - Kurang petugas kefarmasian yang kompeten d. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: - Kunjungan pasien banyak - Keluarga pasien yang tidak sabar - Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi - Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



Manusia



Biaya



Kunjungan pasien banyak



Kurang petugas kefarmasian yang kompeten



Keluarga pasien yang tidak sabar



Kesalahan Pemberian Obat



Kamar mandi yang licin



tidak di tulis identitas secara lengkap



kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan



Alat Metoda



Rencana solusi: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan Indentitas pasien pada resep dilengkapi Petugas farmasi harus yang kompeten Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing Obat di beri label secara jelas dan lengkap Laksanakan sistem 5 B a. Benar orang b. Benar obat c. Benar dosis d. Benar rute e. Benar frekwensi dan obat tidak expire



Implementasi dan Tindak lanjut: -



Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas Melengkapi format Resep Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas Penberian label obat di Apotek Mengsosialisasikan 5B



Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia/