Nyeri Punggung Bawah Dengan Ischialgia [PDF]

Citation preview

NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Tim Penyusun dr. Thomas A. Widodo, Sp.S dr. Budi Santoso, Sp.RM dr. Rachmad, Sp.Rad



RSUD RAA Soewondo Pati



1



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



PENDAHULUAN Latar belakang 1. Nyeri punggung bawah (NPB) terjadi pada sekitar 80% orang. Gejala NPB pada sekitar 10% kasus adalah NPB dengan ischialgia 2. Penyebab NPB pada sekitar 97% kasus adalah karena proses mekanik, 1% karena kondisi spinal non-mekanik, dan 2% karena penyakit visceral 3. Penderita NPB tanpa ischialgia sebagian besar (90%) akan membaik dalam waktu sekitar 6 minggu, sedangkan penderita NPB dengan ischialgia hanya 50% yang akan membaik dalam periode tersebut 4. Penderita NPB yang mengalami kronisitas dan disabilitas selama lebih dari satu tahun, sekitar 90% tidak dapat bekerja kembali tanpa intervensi terapi yang intensif Kebutuhan SPM  Diperlukan suatu strategi yang cost-effective untuk penegakan diagnosis dan penatalaksanaan NPB dengan ischialgia ISI STANDAR PELAYANAN MEDIK A. Cakupan Standar Pelayanan Medik B. Metodologi C. Tingkat Bukti Ilmiah dan Rekomendasi D. Bukti Ilmiah Pendukung Standar Pelayanan Medik A. Isi Standar Pelayanan Medik Kondisi penyakit  NPB dengan ischialgia: nyeri punggung bawah yang menjalar sampai melewati lutut. Akut apabila gejala kurang atau sama dengan enam minggu dari onset. Kronis apabila gejala lebih dari enam minggu dari onset. Kategori standar pelayanan medik  Diagnosis 



Penatalaksanaan







Evaluasi



Spesialisasi yang terlibat  Dokter 



Dokter UGD







Dokter Spesialisasi Saraf







Dokter Spesialisasi Bedah







Dokter Spesialisasi Rehabilitasi Medik







Dokter Spesialisasi Radiologi







Perawat



RSUD RAA Soewondo Pati



2



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA







Fisioterapis



Tujuan penggunaan standar pelayanan medik  Memberikan panduan mengenai penegakan diagnosis, penatalaksanaan, dan evaluasi NPB dengan ischialgia 



Membantu para dokter, perawat penanggung jawab, administrasi rumah sakit dalam melakukan audit klinik



dan



bagian



Populasi target  Pasien dewasa, usia lebih dari 18 tahun, yang mengalami gejala NPB dengan ischialgia 



Standar pelayanan medik ini tidak ditujukan untuk kasus NPB dengan tanda bahaya “red flag”



Intervensi dan pertimbangan praktis  Evaluasi awal    



Diagnosis 



 



   







Identifikasi tanda-tanda ischialgia Menentukan ada / tidaknya radikulopati Menentukan ada / tidaknya tanda bahaya “red flag”



Riwayat medis, mencakup evaluasi faktor risiko kanker, infeksi spinal, tanda dan gejala cauda equina, defisit neurologis, serta faktor psikososial Pemeriksaan fisik mencakup back tenderness / spinal tenderness dan back mobility, serta pemeriksaan neuromuskular, Fokus pemeriksaan neuromuskular mencakup kekuatan otot, refleks, dan range of motion (ROM), termasuk pemeriksaan: - medial hamstring reflex test yang memiliki asal inervasi L-5 - straight leg raise bilateral - nyeri pada struktur anatomis tertentu - palpasi dan fleksi / ekstensi vertebra - tanda-tanda nyeri non-organik berdasarkan tanda Gordon Waddel’s five non-organic pain Pemeriksaan laboratoris (laju enap darah dan darah lengkap) apabila dicurigai keganasan atau infeksi Pemeriksaan rontgen vertebra lumbal (AP dan LAT) untuk indikasi khusus Klasifikasi gejala berdasarkan durasi dan lokasi Pemeriksaan lain yang juga harus berdasarkan indikasi khusus, mencakup: imaging (MRI, CT-scan, CT-myelography), electroneuromyography (ENMG), dan bone scan



Penatalaksanaan 



Perawatan sendiri di rumah, mencakup edukasi, obat-obatan antiinflamasi (misal: aspirin, ibuprofen, naproxen sodium) atau asetaminofen, muscle relaxant, kompres es atau hangat pada area yang sakit, berhati-hati dalam memulai aktivitas, peregangan dan berjalan, latihan pinggang yang aman, dan managemen stres



RSUD RAA Soewondo Pati



3



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



  











Follow-up    







Re-evaluasi yang komprehensif, termasuk risiko dan efek samping terapi Penatalaksanaan oleh ahli yang berkompeten Kasus NPB dengan ischialgia kronis: - MRI atau CT lumbal apabila pasien merupakan kandidat potensial tindakan pembedahan - Pemeriksaan diagnostik khusus yang lain (ENMG, myelografi, bone scan, CT enhanced myelogram, dan studi radionuklid) untuk indikasi khusus - Rehabilitasi aktif - Injeksi steroid epidural - Konsultasi dengan spesialis bedah yang berkompeten Beberapa terapi yang dapat dipertimbangkan, namun tidak secara khusus direkomendasikan diantaranya: - Manipulasi spinal unutk mengurangi gejala - Latihan (McKenzie exercises, latihan aerobik dan latihan backstrengthening) - Modalitas fisik seperti ultrasound, diatermi, terapi fonoforesis atau iontoforesis, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) - Shock absorbing dalam bantalan sepatu - Korset lumbal atau belts, dan traksi - Injeksi trigger point dengan anestesi lokal, “dry needling”, dan injeksi botulinum toxin



Pemeriksaan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang terbaru Reduksi obat-obatan dan meningkatkan aktivitas Pemeriksaan diagnosis tambahan sesuai indikasi Konsultasi atau rujukan ke spesialisasi sesuai indikasi [bedah, psikiatri, konseling psikososial (hipnosis dan biofeedback tidak direkomendasikan), rehabilitasi multidisipliner]



Pencegahan  



Edukasi pasien tentang postur dan aktivitas pekerjaan yang sesuai Analisis jenis pekerjaan, ergonomik, dan latihan



Luaran yang dipertimbangkan  Jumlah, durasi, serta intensitas episode dan rekurensi nyeri 



Status fungsional terkait NPB (kekuatan, mobilitas, ketahanan)







Waktu yang diperlukan untuk dapat kembali bekerja







Utilisasi sumber daya perawatan kesehatan







Akurasi diagnosis berbagai macam teknik imaging







Tingkat pemulihan dan kepuasan pasien







Efektivitas terapi dalam meringankan nyeri dan mengembalikan fungsi normal



B. Metodologi



RSUD RAA Soewondo Pati



4



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Pelacakan pada electronic databases melalui Medline, PubMed, Proquest, Ebsco, dan Cochrane library dengan kata kunci ischialgia, sciatica, low back pain, back pain, adult, diagnosis, treatment, imaging, evaluation, prevention



C. Tingkat Bukti Ilmiah dan Rekomendasi Tingkat bukti ilmiah Grades of Recommendation Grade A



Levels of Evidence Ia Ib



Grade B



IIa IIb III



Grade C



IV



Diskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian metaanalysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomised controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed controlled study without randomisation Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasiexperimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive, seperti comparative studies, correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar



Rekomendasi Evaluasi awal B



Seluruh pasien NPB harus diidentifikasi ada / tidaknya gejala ischialgia, serta dilakukan klasifikasi akut / kronis berdasarkan onset mulai timbulnya gejala pertama kali, karena hal tersebut akan mempengaruhi tingkat prognosis (Grade B, level III)



B



Seluruh pasien NPB harus diidentifikasi ada / tidaknya tanda bahaya “red flag” yang mencakup kemungkinan diagnosis sindroma cauda equina, fraktur, kanker, dan infeksi (Grade B, level III)



Tanda dan gejala sindroma cauda equina:  Defisit neurologis progresif (motorik dan sensorik)  Disfungsi bowel atau bladder yang baru terjadi  Saddle anesthesia Tanda dan gejala kemungkinan adanya fraktur:  Jejas traumatik atau trauma berulang  Riwayat penggunaan steroid jangka panjang  Wanita usia lebih dari 50 tahun Tanda dan gejala kemungkinan adanya kanker:



RSUD RAA Soewondo Pati



5



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



     







Wanita usia lebih dari 50 tahun Laki-laki usia lebih dari 50 tahun Laki-laki dengan osteoporosis difus atau fraktur kompresi Riwayat kanker Onset yang membahayakan Nyeri tidak membaik saat waktu-tidur atau memberat ketika terlentang, atau tidak membaik setelah terapi konservatif adekuat selama 4-6 minggu Gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya)



Tanda dan gejala kemungkinan adanya infeksi spinal:  Penggunaan obat-obat intra-vena  Infeksi saluran kencing  Riwayat penggunaan steroid jangka panjang  Diabetes melitus  Onset yang membahayakan  Nyeri tidak membaik saat waktu-tidur atau memberat ketika terlentang  Gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya)  HIV  Immune suppression  Riwayat pembedahan sebelum timbulnya gejala



C



Seluruh pasien NPB harus diidentifikasi kemungkinan risiko terjadinya disabilitas kronis (Grade C, level IV)



Faktor risiko kemungkinan terjadinya disabilitas kronis:  Faktor klinis - Riwayat NPB sebelumnya - Keluhan muskuloskeletal multipel sebelumnya - Riwayat gangguan psikiatrik - Konsumsi alkohol, obat-obatan, dan rokok  Pengalaman nyeri - Tingkat nyeri berat - Keyakinan tidak dapat beradaptasi dengan nyeri - Adanya kompensasi  Faktor premorbid - Riwayat pekerjaan yang memerlukan aktivitas fisik berat - Keyakinan tidak dapat bekerja dalam 6 bulan - Masalah pekerjaan dengan rekan kerja atau supervisor - Ingin istirahat dari pekerjaan - Riwayat keluarga dengan depresi - Masalah rumah tangga - Belum menikah atau telah menikah beberapa kali - Status sosioekonomik yang rendah - Masalah anak B



Sebagian besar pasien dengan NPB akut saat kunjungan awal tidak memerlukan pemeriksaan tambahan diagnosis khusus (Grade B, level III)



RSUD RAA Soewondo Pati



6



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Diagnosis B



Pasien NPB dengan tanda bahaya “red flag” harus dilakukan pemeriksaan tambahan diagnosis khusus sesuai indikasi, untuk memastikan kemungkinan adanya diagnosis yang serius (Grade B, level III)



C



Pasien NPB dengan ischialgia kemungkinan disebabkan oleh herniasi diskus, stenosis spinal, dan arachnoiditis; atau dapat juga disebabkan oleh beberapa keadaan patologis lokal yang menyerupai NPB dengan ischialgia (Grade C, level IV)



Beberapa keadaan patologis lokal dengan gejala menyerupai NPB dengan ischialgia:  Osteoartritis panggul  Nekrosis aseptik kaput femur  Cedera nervus sciatica akibat tekanan, regangan, atau entrapment (jebakan) otot piriformis  Cyclic radiating low back pain: endometriosis pada pleksus sakralis / nervus sciatica  Massa intrapelvis: benigna atau maligna  Entrapment (jebakan) nervus peroneus (fibular) pada kaput fibular



C



Pasien NPB dengan ischialgia harus dilakukan pemeriksaan refleks (reflex tests), kekuatan otot (muscle strength tests), ROM, dan back tenderness / spinal tenderness (Grade C, level IV)



Pemeriksaan refleks dan kekuatan otot pada kasus NPB dengan ischialgia: Location Toe



Plantar flexion Dorsi flexion



Spinal cord level S-1 L-5



Ankle



Plantar flexion Dorsi flexion Exttension Flexion Flexion Abduction Internal rotation Adduction



S-1a L-4, L-5 L-3-4 L-5, S-1 L-2,3 L-5, S-1 L-5, S-1b L-3,4



Knee Hip



B



Muscle strength test



Reflex test



Spinal cord level



Achiles Medial Hamstring Platella Babinski



S1 L-5 L-4 Test upper motor neurons



Seluruh pasien NPB harus diidentifikasi ada / tidaknya radikulopati (Grade B, level III)



Pemeriksaan terhadap tanda dan gejala radikulopati:  Sensasi: merasakan nyeri yang menjalar sampai melewati / di bawah lutut (betis atau lebih ke bawah), tidak hanya referred-pain (nyeri yang menjalar sampai bokong atau paha); adanya gangguan sensoris dermatomal  Straight leg raising test / tes SLR (posisi duduk dan terlentang) menimbulkan nyeri tungkai



RSUD RAA Soewondo Pati



7



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA







Riwayat gangguan fleksibilitas / ROM (fingertip test), atropi otot, nyeri yang terlokalisir, gangguan sensibilitas



Karakteristik pemeriksaan klinis pada NPB dengan ischialgia: Disease or condition Herniated disc



Spinal stenosis



History



Sensitivity



Specificity



LR +



LR -



 Sciatica



0,95



0,88



7,9



0,06



 Ipsilateral straight-leg raising



0,80



0,40



1,3



0,5



 Crossed straight-leg raising



0,25



0,90



2,5



0,83



 Ankle dorsiflexion weakness



0,35



0,70



1,2



0,93



 Great toe extensior weakness



0,50



0,70



1,7



0,71



 Impaired ankle reflex



0,50



0,60



1,3



0,83



 Ankle plantar flexion weakness



0,06



0,95



1,2



0,99



 Age > 65



0,77



0,69



2,5



0,33



0,65



0,67



2,0



0,52



 No pain when seated



0,46



0,93



6,6



0,58



 Symptoms improve when seated



0,52



0,83



3,1



0,58



 Symptoms improve when walking



0,71



0,30



1,0



0,97



0,63



0,59



1,5



0,63



0,43



0,97



14,3



0,59



 Abnormal Romberg test result



0,39



0,91



4,3



0,67



 Pinprick deficit



0,47



0,81



2,5



0,65



0,47



0,78



2,1



0,68



0,53



0,81



2,8



0,58



0,46



0,78



2,1



0,69



 Severe pain



lower-extremity



 Numbness  Wide-based gait



 Weakness  Vibration deficit  Absent achiles reflex



B



Pasien NPB harus dilakukan pemeriksaan tanda-tanda nyeri non-organik berdasarkan tanda Gordon Waddel’s five nonorganic pain (Grade B, level III)



Tanda-tanda Gordon Waddel’s five non-organic pain:  Reaksi berlebihan selama pemeriksaan



RSUD RAA Soewondo Pati



8



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA







  



Pemeriksaan simulasi: o Positif apabila nyeri dilaporkan saat pembebanan aksial (menekan puncak kepala) atau rotasi dengan pelvis dan bahu pada bidang yang sama Pemeriksaan distraksi o Straight leg raising test / tes SLR dengan distraksi (posisi duduk) Nyeri superfisial, non-anatomis dan bervariasi Gangguan sensorik atau motorik yang bersifat non-anatomis



Adanya tiga atau lebih gejala tersebut menunjukkan kemungkinan keterlibatan komponen psikogenik (non-organik)



B



Apabila gejala NPB dengan ischialgia menetap selama 2 – 4 minggu, harus dilakukan pemeriksaan diagnosis tambahan lebih lanjut (Grade B, level III)



B



Pemeriksaan diagnosis tambahan pilihan pertama untuk kasus NPB dengan ischialgia adalah MRI (Grade B, level IIa)



B



Indikasi pemeriksaan MRI pada kasus NPB dengan ischialgia adalah apabila ditemukan gejala klinis khusus (Grade B, Level IIa)



Indikasi pemeriksaan MRI pada kasus NPB dengan ischialgia: Adanya tanda bahaya “red flag” Adanya bukti pemeriksaan klinis berupa nerve-root compromise dan gejala / disabilitas berat yang merupakan kandidat dilakukannya injeksi atau intervensi bedah  Adanya riwayat klaudikasio neurogenik dan tanda lain adanya stenosis spinal dengan gejala berat yang merupakan kandidat dilakukannya injeksi atau intervensi bedah Apabila terdapat gejala-gejala klinis tersebut, perlu dilakukan konsultasi ke pusat pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas pemeriksaan MRI  



B



Pemeriksaan ENMG tidak direkomendasikan apabila pemeriksaan klinis tidak mengarah / tidak mengindikasikan kemungkinan adanya radikulopati (Grade B, level III)



B



Pemeriksaan ENMG tidak reliabel dalam mendeteksi adanya kerusakan ringan saraf sampai dengan ditemukannya gejala radikulopati pada pasien selama tiga minggu (Grade B, level III)



B



Indikasi pemeriksaan ENMG untuk kasus NPB dengan ischialgia adalah apabila ditemukan gejala klinis khusus (Grade B, Level III)



Indikasi pemeriksaan ENMG pada kasus NPB dengan ischialgia: 



Adanya gejala NPB dengan ischialgia yang menetap selama empat minggu tanpa ditemukannya bukti nerve-root compromise pada pemeriksaan imaging



RSUD RAA Soewondo Pati



9



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Pasien dengan gambaran lesi pada pemeriksaan imaging yang tidak sesuai dengan gambaran klinis Pasien NPB dengan ischialgia disertai defisit neurologis tanpa ditemukannya bukti adanya herniasi diskus; untuk mengetahui ada/tidaknya neuropati, radikulitis dan cedera saraf fokal yang dapat memberikan gejala menyerupai NPB dengan ischialgia Pasien dengan gambaran MRI abnormal yang multipel, dimana pemeriksaan klinis tidak dapat memastikan pada lokasi mana abnormalitas paling bermakna



 







B



Pemeriksaan rontgen foto polos tidak direkomendasikan pada kasus NPB dengan ischialgia, kecuali apabila pemeriksaan klinis mengindikasikan adanya tanda bahaya “red flag” tertentu (Grade B, level III)



B



Pemeriksaan bone scan tidak direkomendasikan pada kasus NPB dengan ischialgia, kecuali apabila pemeriksaan klinis mengindikasikan tanda bahaya “red flag” yang mengarah pada diagnosis tumor spinal, infeksi atau fraktur baru (Grade B, level III)



Karakteristik pemeriksaan teknik diagnostik pada NPB: Teknik Plain radiography  Cancer  Infection  Ankylosing spondylitis



Sensitivitas



Spesifisitas



LR +



LR -



0,6 0,82 0,26-0,45



0,95-0,995 0,57 1



12-120 1,9 ND



0,40–0,42 0,32 0,55-0,74



Computed tomography  Herniated disc  Stenosis



0,62-0,9 0,9



0,7-0,87 0,8-0,96



2,1-6,9 4,5-22



0,11-0,54 0,10-0,12



Magnetic resonance imaging  Cancer  Infection  Ankylosing spodylitis  Herniated disc  Stenosis



0,83-0,93 0,96 0,56 0,6-1,0 0,9



0,90-0,97 0,92



8,3-31 12



0,07-0,19 0,04



0,43-0,97 0,72-1,0



1,1-33 3,2-ND



0-0,93 0,10-0,14



0,74-0,98 0,87-0,93 0,90 0,26



0,64-0,81 0,91-0,93 0,78 1,0



3,9 9,7 4,1 ND



0,32 0,14 0,13 0,74



Radionuclide scanning  Cancer  Planar imaging  SPECT  Infection  Ankylosing spondylitis



Terapi C



Terapi non-farmakologis berupa kompres es selama 20 menit pada area nyeri (3-4 kali sehari), dan peregangan otot bertahap untuk meringankan rasa kram, dapat dilakukan (Grade C, level IV)



RSUD RAA Soewondo Pati



10



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



A



Pemberian terapi farmakologis harus diberikan dengan aturan berdasarkan periode waktu (misal: diberikan tiap enam jam), bukan berdasarkan timbulnya nyeri; kecuali untuk kasus dengan nyeri sangat ringan (Grade A, level Ib)



C



Penentuan pilihan jenis terapi farmakologis anti-nyeri adalah tergantung pada beratnya nyeri (Grade C, level IV)



A



Penderita NPB dengan ischialgia pada kunjungan pertama dapat langsung diberikan terapi analgetika (misal: asetaminofen) dan/atau anti-inflamasi dengan pilihan sesuai beratnya nyeri; namun demikian efek NSAID dalam meringankan gejala nyeri radikular masih kontroversial (Grade A, level Ib)



A



Penderita NPB dengan ischialgia yang didapatkan adanya spasme otot, dapat diberikan muscle relaxan dengan efek sedatif minimal untuk memudahkan kembali beraktivitas. Namun demikian muscle relaxan tidak lebih efektif dibandingkan NSAID (Grade A, level Ib)



B



Pasien dengan faktor risiko psikologis terjadinya NPB subakut dan kronis dapat diberikan terapi antidepresan untuk menurunkan durasi disabilitas (Grade B, level III)



B



Bed-rest selama 3 – 5 hari dapat memberikan rasa nyaman, namun semakin lama durasi bed-rest akan memicu debilisasi. Kembali melakukan aktivitas rutin dilakukan sesegera mungkin (Grade B, level III)



C



Pembatasan aktivitas kerja bergantung pada temuan neurologis, rasa nyeri, dan jenis aktivitas kerja (Grade C, level IV)



B



Pembatasan aktivitas fisik dapat berupa mengurangi berkendara terlalu lama, mengangkat berat, duduk terlalu lama, gerakan memutar – menjangkau yang berulang-ulang (Grade B, level III)



B



Pada kunjungan pasien berikutnya, apabila keluhan nyeri membaik, terapi farmakologis dikurangi, dan aktivitas ditingkatkan (Grade B, level III)



A



Apabila setelah 1 – 2 minggu keluhan menetap dan belum membaik, dapat dipertimbangkan terapi fisik latihan McKenzie yang melibatkan ekstensi trunkus untuk sentralisasi nyeri (Grade A, level Ib)



B



Apabila setelah 2 – 4 minggu keluhan menetap dan belum membaik, harus dilakukan pemeriksaan diagnosis tambahan (Grade B, level II)



A



Apabila pemeriksaan MRI atau ENMG menunjukkan keadaan



RSUD RAA Soewondo Pati



11



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



patologis, dapat dipertimbangkan terapi injeksi atau rujukan ke ahli bedah untuk kemungkinan tindakan bedah (Grade A, level Ib)



A



Injeksi steroid epidural dapat dilakukan sebagai pilihan sebelum diputuskan tindakan bedah. Tujuan injeksi steroid epidural adalah untuk meringankan nyeri dan inflamasi, mengembalikan ROM, dan memfasilitasi terapi fisik. Terapi ini efektif untuk manfaat jangka pendek; namun manfaat jangka panjang belum terbukti (Grade A, level Ib)



C



Apabila pemeriksaan MRI atau ENMG tidak menunjukkan keadaan patologis, dapat dipertimbangkan rujukan ke psikiatris (Grade C, level IV)



A



Pasien NPB dengan ischialgia yang menetap sampai 6 minggu harus dipertimbangkan untuk mengikuti program rehabilitasi komprehensif dan/atau dilakukan tindakan bedah (Grade A, level Ib)



A



Pasien NPB dengan ischialgia yang berlangsung kronis atau kemungkinan menjadi kronis harus diberikan edukasi yang memadai mencakup prognosis, aktivitas, dan jenis terapi (Grade A, level Ib)



B



Pasien NPB dengan ischialgia yang didapatkan defisit neurologis dan herniasi diskus pada pemeriksaan imaging, lebih cepat perbaikan gejala dan disabilitas dengan terapi bedah dibandingkan terapi konservatif; namun demikian perbaikan jangka panjang tidak menunjukkan perbedaan (Grade B, level II)



Beberapa terapi farmakologis pada kasus NPB dengan ischialgia: Class



Typical oral dose (mg)



Side effect



Proprionic acid 



Ibuprofen



600 QID or 800



Meningitis



TID 



Fenoprofen



600 TID







Flurbiprofen



100 TID







Ketoprofen







Naproxen







Oxaprozin



75 TID 500 BID



Avoid renal disease



1200 QAM



Carbolic acids 



Aspirin







Salsalate



975 TID 1500 BID



Tinnitus Lower GI effect/ renal risk Lower GI effect/ renal risk







Choline



1500 BID



Lower GI effect/ renal risk



RSUD RAA Soewondo Pati



12



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Magnesium trisalicylate 



Diflunisal



500 BID



Acetic acids 



Diclofenac



75 BID



Worse risk for liver disease



50 TID or QID 



Etodolac







Indomethacin



300 BID 50 TID



Low GI effect Risk of headaches, avoid in renal disease







Sulindac







Tolmetin







Ketorolac



200 BID



Better for renal disease



400 TID 10 QID



Enolic acids 



Phenylbutazone



100 TID







Piroxicam



20 daily







Meloxicam



7,5 – 15 daily



Liver disease



Fenamic acids 



Meclofenamate



50 QID



Napthylcanones 



Nabumetone



1000 daily



Low gastric (comparable to etodolac)



iritation using



Muscle relaxan 



Cyclobenzaprine







Carrisprodol



350 QID



Drowsiness







Baclofen



10 QID



Drowsines







Diazepam



10 QHS



Drowsines, addiction



10 TID



Anticholinergic



depression,



Cox 2 inhibitor 



Celecoxib



200 daily



Kriteria dan catatan untuk penggunaan COX-2 inhibitor:       



Pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal bagian atas Pasien yang mendapat terapi kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan jangka panjang Pasien dengan gangguan perdarahan Pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan Pasien dengan riwayat intoleransi NSAID tradisional Pasien lanjut usia dengan komorbiditas multipel Tidak boleh diberikan pada pasien yang diketahui memiliki penyakit jantung koroner



Beberapa panduan penggunaan analgetika pada kasus LBP dengan ischialgia (Grade C, level IV):



RSUD RAA Soewondo Pati



13



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Nyeri Ringan A. Farmakoterapi tingkat I 1. Aspirin  Dosis anjuran: 325 – 650 mg tiap 4 jam (maksimal 4 gram per hari)  Efek samping: perdarahan gastrointestinal, gangguan pendengaran, depresi angka leukosit, anemia hemolitik 2. Asetaminofen  Dosis anjuran: 325 – 650 mg tiap 4 – 6 jam  Efek samping: hepatotoksik, perdarahan gastrointestinal, anemia, ruam kulit, nefrotoksik B. Farmakoterapi tingkat II 1. Ibuprofen  Dosis anjuran: 200 mg tiap 4 - 6 jam  Efek samping: asma, polip hidung, tukak lambung, ganguan perdarahan / gangguan sel darah, kerusakan ginjal, gangguan pola menstruasi 2. Sodium naproksen  Dosis anjuran: awal 440 mg, selanjutnya 220 mg tiap 8 – 12 jam  Efek samping: iritasi gastrointestinal, komplikasi hati dan ginjal, tukak lambung aktif, gangguan perdarahan, gangguan sel darah 3. Ketoprofen  Dosis anjuran: 12,5 mg tiap 4 – 6 jam  Efek samping: iritasi gastrointestinal Nyeri Ringan C. Farmakoterapi tingkat III 1. Asetaminofen dengan penyesuaia dosis 2. Ibuprofen dengan penyesuaia dosis 3. Sodium naproksen dengan penyesuaia dosis 4. ketoprofen dengan penyesuaia dosis D. Farmakoterapi tingkat IV Gunakan NSAID lain dari kelompok kimia yang berbeda E. Farmakoterapi tingkat V 1. Opioid (misal: kodein)  Efek samping gastrointestinal: nausea, konstipasi, distres lambung, depresi pernafasan, euforia, dependensi fisis F. Farmakoterapi tingkat VI 1. Tramadol  Dosis anjuran: 50 – 100 mg tiap 4 – 6 jam  Efek samping: hepatotoksis, perdarahan gastrointestinal, anemia, ruam kulit, nefrotoksik Nyeri Berat G. Farmakoterapi tingkat VII 1. Morfin C



Terapi NPB dengan ischialgia menggunakan modalitas fisik seperti ultrasound, diatermi, fonoforesis atau iontoforesis, traksi dan TENS, belum ditemukan bukti manfaat yang konklusif, namun dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan (Grade



RSUD RAA Soewondo Pati



14



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



C, level IV) C



Penggunaan shock absorbing bantalan sepatu untuk penderita NPB dengan ischialgia belum ditemukan bukti manfaat yang konklusif (Grade C, level IV)



Hal-hal yang perlu perhatian Pasien dengan tanda dan gejala klinis khusus harus segera kembali dalam 24 jam untuk dilakukan pemeriksaan tambahan B diagnosis lebih lanjut terhadap kemungkinan diagnosis yang serius (Grade B, level III) Kriteria dan catatan pasien yang harus kembali dalam 24 jam:      



Demam 38 C yang berlangsung selama 48 jam Nyeri yang tidak membaik saat istirahat atau saat malam hari Nyeri yang disertai perasaan baal di bawah lutut atau disertai kelemahan tungkai Kelemahan tungkai Retensi atau inkontinensia alvi atau urine Defisit neurologis yang progresif



D. Bukti Ilmiah Pendukung Standar Pelayanan Medis Hilde G., Hagen KB., Jamtvedt G., Winnem M., 2001. Advice to stay active as a single treatment for low-back pain and sciatica, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Hasil-hasil utama: Empat penelitian, dengan total pasien 491, termasuk di dalam review ini. Saran untuk tetap aktif dibandingkan dengan saran untuk rest in bed di semua penelitian. Dua peenelitian dinilai mempunyai resiko bias rendah dan dua penelitian mempunyai resiko bias sedang sampai tinggi. Hasilnya heterogen. Hasil dari satu penelitian berkualitias tinggi terhadap pasien dengan nyeri punggung bawah akut simpel ditemukan perbedaan kecil pada status fungsionalnya [Weighted Mean Difference (pada skala 0-100) 6.0 (95% CI: 1.5, 10.5)] dan lamanya sembuh [WMD 3.4 hari (95% CI: 1.6, 5.2)] untuk keadaan tetap aktif dibandingkan dengan saran untuk tetap di tempat tidur selama dua hari. Penelitian berkualitas tinggi lainnya membandingkan saran untuk tetap aktif dengan saran untuk tirah baring selama 14 hari untuk pasien dengan sindrom sciatica dan menemukan tidak ada perbedaan antara kedua grup tersebut. Satu dari penelitian berkualitas tinggi juga membandingkan saran untuk tetap aktif dengan latihan untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut simpel dan menemukan kemajuan/perbaikan di status fungsional dan penurunan kesembuhan terhadap saran untuk tetap aktif. Kesimpulan penulis: Fakta/bukti terbaik yang tersedia menganjurkan bahwa saran untuk tetap aktif itu sendiri mempunyai efek manfaat/menguntungkan yang kecil untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut simple, dan sedikit atau tidak ada efek untuk pasien dengan sciatica. Tidak ada bukti bahwa saran untuk tetap aktif membahayakan bagi keduanya, baik nyeri punggung bawah akut atau sciatica. Jika tidak ada perbedaan yang besar antara saran untuk tetap aktif dengan saran untuk tirah baring dapat diterima untuk menyarankan orang dengan nyeri punggung bawah akut dan sciatica



RSUD RAA Soewondo Pati



15



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



untuk tetap aktif. Kesimpulan-kesimpulan penelitian tunggal.



ini didasarkan pada penelitian-



Hagen KB., Hilde G., Jamtvedt G., Winnem M., 2004. Bed rest for acute low-back pain and sciatica, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Hasil-hasil utama: Sebelas penelitian RCT (1963 pasien) termasuk dalam versi terbaru ini. Ada bukti berkualitas tinggi bahwa orang dengan nyeri punggung bawah akut yang disarankan untuk tirah baring mempunyai lebih sedikit rasa nyeri [Standardized Mean Difference (SMD) 0.22 (95% CI: 0.02, 0.41)] dan sedikit kurang kesembuhan fungsionalnya [SMD 0.29 (95% CI: 0.05, 0.45)] daripada mereka yang disarankan untuk tetap aktif. Untuk pasien dengan sciatica, ada fakta berkualitas sedang tentang sedikit atau tidak ada perbedaan rasa nyeri [SMD –0.03 (95% CI: -0.24, 0.18)] atau status fungsional [SMD 0.19 (95% CI: -0.02, 0.41)] antara tirah baring dan tetap aktif. Untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut ada fakta berkualitas sedang tentang sedikit atau tidak ada perbedaan intensitas rasa nyeri atau status fungsional antara bed rest dan latihan. Untuk pasien dengan sciatica, ada fakta berkualitas sedang tentang sedikit atau tidak ada perbedaan intensitas rasa nyeri antara bed rest dan physioterapi, tetapi kemajuan/perbaikan kecil pada status fungsional [Weighted Mean Difference 6.9 (pada skala 0-100) (95% CI: 1.09, 12.74)] dengan physioterapi. Ada fakta berkualitas sedang tentang sedikit atau tidak ada perbedaan intensitas rasa nyeri atau status fungsional antara dua atau tiga hari dan tujuh hari bed rest. Kesimpulan penulis: Untuk orang dengan nyeri punggung bawah akut, saran untuk tirah baring kurang efektif daripada saran untuk tetap aktif. Untuk pasien dengan sciatica, ada sedikit atau tidak ada perbedaan antara saran untuk tirah baring dan saran untuk tetap aktif. Ada sedikit atau tidak ada perbedaan efek tirah baring dibandingkan dengan latihan atau physioterapi, atau tujuh hari tirah baring dibandingkan dengan dua atau tiga hari tirah baring. Nelemans PJ., de Bie RA., de Vet HCW., Sturmans F., 1999. Injection therapy for subacute and chronic benign low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Hasil-hasil utama: Dua puluh satu penelitian RCT termasuk dalam review ini. Semua studi melibatkan pasien dengan nyeri punggung bawah lebih lama dari satu bulan. Hanya 11 studi membandingkan terapi injeksi dengan injeksi placebo (explanatory trials). Kualitas metodologi dari banyak studi rendah: hanya 8 studi mempunyai skor metodologi 50 poin atau lebih. Hanya ada tiga penelitian clinical explanatory dengan desain yang bagus: satu di injeksi ke dalam facet joints dengan RR jangka pendek 0.89 (95% CI: 0.65-1.21) dan RR jangka panjang 0.90 (95% CI: 0.69-1.17); satu di injeksi epidural dengan RR jangka pendek 0.94 (95% CI: 0.76-1.15) dan RR jangka panjang 1.00 (95% CI: 0.71-1.41); dan satu di injeksi local dengan RR jangka panjang 0.79 (95% CI: 0.65-0.96). Kelompok RR dalam 6 subkategori studi explanatory dengan 95% confidence interval adalah: facet joint, jangka pendek: RR=0.89 (0.65-1.21); facet joint, jangka panjang: RR =0.90 (0.69-1.17); epidural, jangka pendek: RR=0.93 (0.79-1.09); epidural, jangka panjang: RR=0.92 (0.76-1.11); local, jangka pendek: RR=0.80 (0.40-1.59); local, jangka panjang: RR=0.79 (0.65-0.96). Kesimpulan penulis: Kurang terdapat fakta yang meyakinkan pada efek terapi injeksi untuk nyeri punggung bawah. Masih perlu penelitian explanatory yang didesain dengan baik untuk bidang ini.



RSUD RAA Soewondo Pati



16



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Furlan AD., van Tulder MW., Cherkin DC., Tsukayama H., Lao L., Koes BW., Berman BM., 2005. Acupuncture and dry-needling for low back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1 Hasil-hasil utama: Tiga puluh lima RCT termasuk; dua puluh yang dipublikasikan di Inggris, tujuh di Jepang, lima di Cina, dan masing-masing satu di Norwegia, Polandia, dan Jerman. Hanya ada tiga penelitian akupuntur untuk nyeri punggung bawah akut. Mereka tidak membenarkan kesimpulan dengan kuat, karena ukuran sampel yang kecil dan kualitas metodologi yang rendah atas studi yang dilakukan. Untuk nyeri punggung bawah kronis terdapat fakta menurunnya rasa nyeri dan kemajuan/perbaikan fungsional untuk akupuntur, dibandingkan apabila tidak dilakukan perawatan atau sham therapy. Efek-efek ini hanya diamati segera setelah sesi berakhir dan pada follow-up jangka pendek. Terdapat bukti bahwa akupuntur, ditambahkan ke terapi tradisional lainnya, mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi lebih baik daripada hanya dilakukan terapi tradisional. Akan tetapi, efek-efek yang didapat hanya kecil. Dry-needling kelihatannya bermanfaat sebagai perlakuan tambahan terhadap terapi-terapi lainnya untuk nyeri punggung bawah kronis. Tidak ada rekomendasi jelas yang dapat dibuat tentang teknik akupuntur yang paling efektif. Kesimpulan penulis: Data tidak menyediakan kesimpulan yang kuat tentang keefektifan akupuntur untuk nyeri punggung bawah akut. Untuk nyeri punggung bawah kronis, akupuntur lebih efektif untuk mengurangi rasa nyeri dan perbaikan fungsional daripada tidak diberikan perawatan atau sham treatment. Akupuntur tidak lebih efektif daripada perawatan tradisional lainnya atau perawatan alternatif. Data menganjurkan bahwa akupuntur dan dry-needling mungkin berguna sebagai perlakuan yang ditambahkan ke terapi lainnya bagi nyeri punggung bawah kronis. Karena kebayakan studi mempunyai kualitas metodologi yang rendah, tentunya lebih lanjut dibutuhkan penelitian yang berkualitas lebih tinggi di area ini. Ostelo RWJG., Tulder MW van, Vlaeyen JWS., Linton SJ., Morley SJ., 2004. Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Hasil-hasil utama: Tujuh penelitian memiliki kualitas baik (33%). Dibandingkan dengan terapi behavioural waiting list control (WLC) menunjukkan bukti yang kuat (4 penelitian, 134 subyek) dengan kombinasi responden-terapi kombinasi untuk efek positif terhadap nyeri, dan bukti sedang (2 penelitian, 39 subyek) untuk relaksasi progresif untuk efek positif besar dan luaran behaviour (efek jangka pendek). Ketika dibandingkan teraspi operany terhdap WLC tidak ada perbedaan signifikan dapat dideteksi pada status fungsional umum (bukti kuat, 2 penelitian, 87 subyek) atau pada luaran terapi behavioural (bukti sedang, 3 penelitian, 153 subyek) (efek jangka pendek). Terdapat bukti terbatas (1 penelitian, 98 subyek) yang merupakan program aktifitas pada setting industrial adalah lebih efektif daripada usaha fungsional untuk kembali bekerja dan mengurangi lama kesakitan. Terdapat bukti lemah (1 penelitian, 39 subyek) bahwa tidak terdapat perbedaan terapi behavioural dan latihan. Terdapat bukti sedang (6 penelitian, 210 orang) bahawa tidak terdapat bukti efektifitas pada terapi jangka pendek atau jangka panjang ketika komponen behavioural ditambahkan terhadap terapi rutin LBP kronik (fisioterapi, back education) terhadap nyeri, status fungsional umum dan luaran behavioural. Kesimpulan penulis: kombinasi responden-terapi kognitif dan relaksasi progresif lebih efektif daripada WLC pada pengurangan nyeri jangka pendek. Meskipun, tidak diketahui apakah hasilnya sama pada jangka panjang. Tidak



RSUD RAA Soewondo Pati



17



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



ada perbedaan antara terapi behavioral dan terapi latihan LBP kronik, dimana dokter mengirim pasien untuk terapi behavioral atau konservatif terapi untuk LBP kronik tidak dapat disimpulkan dari revie ini. van Tulder MW., Jellema P., van Poppel MNM., Nachemson AL., Bouter LM., 2000. Lumbar supports for prevention and treatment of low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Hasil-hasil utama: Lima RCT dan dua non RCT penelitian preventive terkontrol dan enam random penelitian therapeutic termasuk dalam review ini. Keseluruhan kualitas metodologi dari studi yang termasuk di review ini agak rendah. Hanya empat dari tiga belas studi mempunyai positif skor 50% atau lebih terhadap item validitas internal. Terdapat fakta moderat bahwa untuk pencegahan utama lumbar support tidaklah lebih efektif daripada perawatan dengan tipe-tipe lainnya atau tidak ada intervensi. Tidak ada fakta yang ditemukan tentang efektifitas lumbar support untuk pencegahan kedua. Review sistematis terhadap penelitian-penelitian therapeutic menunjukkan bahwa ada fakta terbatas bahwa lumbar support lebih efektif daripada tidak dilakukan perawatan, sementara itu masih tidak ada kejelasan jika lumbar support lebih efektif daripada intervensi lainnya untuk perawatan nyeri punggung bawah. Kesimpulan penulis: Masih dibutuhkan penelitian random berkualitas tinggi tentang keefektifan lumbar support. Satu dari persoalan paling penting untuk melakukan penelitian-penelitian di masa yang akan datang kelihatannya menjadi realisasi atas pemenuhan yang berkecukupan. Karjalainen K., Malmivaara A., van Tulder M., Roine R., Jauhiainen M., Hurri H., Koes B., 2001. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Hasil-hasil utama: Setelah skining 1808 abstrak, dan me-referensi 65 review, kami menemukan hanya dua studi relevan yang memenuhi criteria kami. Tidak ada studi lagi yang ditemukan untuk versi ini. Salah satu studi dianggap mempunyai kualitas metodologi RCT rendah dan yang lainnya mempunyai kualitas metodologi CCT rendah. Hubungan klinis dari studi tersebut memuaskan. Terdapat fakta ilmiah yang terbatas untuk keefektifan rehabilitasi multidisiplin biopsychosocial untuk nyeri leher dan bahu. Kesimpulan penulis: Kami menyimpulkan bahwa terlihat sedikit fakta ilmiah untuk keefektifan rehabilitasi multidisiplin biopsychosocial dibandingkan dengan fasilitas rehabilitasi lainnya untuk nyeri leher dan bahu. Rehabilitasi multidisiplin biasa digunakan sebagai intervensi untuk menangani keluhan leher dan bahu, oleh karena itu kami melihat sangat diperlukan penelitian dengan kualitas tinggi di bidang ini. Tulder MW van, Touray T., Furlan AD., Solway S., Bouter LM., 2003. Muscle relaxants for non-specific low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Hasil-hasil utama: Tiga puluh penelitian telah memenuhi criteria. Dua puluh tiga penelitian (77%) mempunyai kualita yang tinggi, dua puluh empat penelitian (80%) membahas nyeri punggung bawah akut. Empat penelitian mempelajari benzodiazepines, sebelas non-benzodiazepines dan dua relaksasi otot antispasticity dalam perbandingan dengan placebo. Hasilnya menunjukkan bahwa terdapat fakta yang kuat bahwa relaksasi otot yang mana saja seperti yang tersebut di atas lebih efektif daripada placebo untuk mengurangi rasa nyeri jangka pendek bagi pasien dengan nyeri punggung



RSUD RAA Soewondo Pati



18



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



bawah akut. Kelompok RR untuk non-benzodiazepines dibandingkan dengan placebo setelah dua atau empat hari adalah 0.80 [95% CI; 0.71 sampai 0.89] untuk pengurangan rasa nyeri dan 0.49 [95% CI; 0.25 sampai 0.95] untuk kemanjurannya secara global. Bagaimanapun, kejadian yang berlawanan, dengan resiko relatif 1.50 [95% CI; 1.14 sampai 1.98] secara signifikan lebih lazim pada pasien yang menerima relaksasi otot dan khususnya dengan central nervous system adverse effects (RR 2.04; 95% CI; 1.23 sampai 3.37). Berbagai cara relaksasi otot telah ditemukan yang ternyata dalam pelaksanaannya sama saja. Kesimpulan penulis: Relaksasi otot efektif digunakan dalam manajemen nyeri punggung bawah nonspesifik, tetapi efek yang berlawanan mengharuskan mereka uantuk menggunakannya dengan hati-hati. Dibutuhkan penelitian-penelitian yang mengevaluasi jika relaksasi otot lebih efektif daripada analgesik atau obat non-steroidal anti-inflammatory. van Tulder MW., Scholten RJPM., Koes BW., Deyo RA.. 2000. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Hasil-hasil utama: Total 51 penelitian (total jumlah pasien = 6057) termasuk dalam review ini, yang mana 46 dipublikasikan di Inggris dan lima di Jerman. Enam belas penelitian (31%) mempunyai kualitas tinggi. Kelompok Resiko Relatif untuk kemajuan/perbaikan global setelah satu minggu adalah 1.24 (95% CI 1.10 , 1.41) dan untuk penggunaan analgesik tambahan 1.29 (95% CI 1.05 , 1.57), mengindikasikan sebuah efek statistik yang signifikan atas NSAIDs dibandingkan terhadap placebo. Hasil dari analisis kualitatif menunjukkan bahwa ada fakta yang bertentangan (level 3) bahwa NSAIDs lebih efektif daripada paracetamol untuk nyeri punggung bawah akut, dan terdapat fakta yang moderat (level 2) bahwa NSAIDs tidak lebih efektif daripada obat lainnya untuk nyeri punggung bawah akut. Terdapat fakta yang kuat (level 1) bahwa berbagai tipe NSAIDs adalah sama efektifnya untuk nyeri punggung bawah akut. Kesimpulan penulis: Kesimpulannya, fakta dari 51 penelitian yang termasuk dalam review ini menyarankan bahwa NSAIDs efektif untuk mengurangi symptomatic jangka pendek pada pasien dengan nyeri punggung bawah akut. Selanjutnya, tidaklah jelas mana tipe NSAIDs yang spesifik lebih efektif daripada tipe yang lainnya. Fakta yang mencukupi untuk nyeri punggung bawah kronis masihlah kurang. Edwards JE., Oldman A., Smith L., Collins SL., Carroll D., Wiffen PJ., McQuay H.J, Moore RA., 1999, Single dose oral aspirin for acute pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Hasil-hasil utama: Tujuh puluh dua penelitian random dosis tunggal memenuhi kriteria, dengan 3253 pasien yang diberi aspirin, dan 3297 yang diberi placebo. Manfaat signifikan aspirin daripada placebo telah diperlihatkan untuk aspirin 600/650 m, 1000 mg dan 1200 mg, NNTs paling sedikit 50% mengurangi rasa nyeri berturut-turut 4.4 (4.0 sampai 4.9), 4.0 (3.2 sampai 5.4) dan 2.4 (1.9 sampai 3.2). Aspirin dosis tunggal 600/650 mg secara signifikan menghasilkan rasa kantuk dan iritasi lambung perut daripada placebo, dengan number-needed-to-harm (NNH) berturut-turut 28 (19 sampai 52) dan 38 ( 22 sampai 174). Tipe model rasa nyeri, ukuran rasa nyeri, ukuran sampel, kualitas desain studi, dan lamanya studi tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap hasil. Kesimpulan penulis: Aspirin adalah analgesik yang efektif untuk rasa nyeri akut intensitas sedang sampai berat dengan pemberian dosis yang jelas.



RSUD RAA Soewondo Pati



19



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Rasa kantuk dan iritasi lambung perut dilihat sebagai efek yang berlawanan sekalipun studi ini adalah dosis tunggal. Pengurangan rasa nyeri yang diperoleh dengan aspirin adalah sama milligram ke milligramnya dengan yang terlihat pada paracetamol. Assendelft WJJ., Morton SC., Yu Emily I., Suttorp MJ., Shekelle PG., 2004. Spinal manipulative therapy for low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Hasil-hasil utama: Tiga puluh sembilan RCT diidentifikasi. Model metaregression dikembangkan untuk rasa nyeri akut atau kronis dan rasa nyeri jangka pendek dan jangka panjang serta fungsinya. Untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut, terapi menggerakkan tulang belakang lebih ditujukan hanya untuk sham therapy (perbedaan 10-mm [95% CI, 2 sampai 17mm] pada 100-mm skala analog visual) atau terapi-terapi yang dinilai tidak berguna atau bahkan membahayakan. Terapi menggerakkan tulang belakang tidak mempunyai manfaat statistik atau klinis secara signifikan daripada perawatan dokter secara umum, analgesik, terapi fisik, latihan, atau perawatan punggung. Hasil untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis adalah sama. Radiasi rasa nyeri, kualitas studi, pekerjaan dari terapis tulang belakang, dan menggunakan hanya terapi menggerakkan tulang belakang saja atau dikombinasikan dengan terapi lainnya tidaklah mempengaruhi hasil-hasil ini. Kesimpulan penulis: Tidak ada fakta bahwa terapi menggerakkan tulang belakang lebih berguna daripada perawatan standar lainnya untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut atau kronis. Dühmke RM., Cornblath DD., Hollingshead JRF., 2004. Tramadol for neuropathic pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2 Hasil-hasil utama: Kami mengidentifikasi lima penelitian yang memenuhi syarat, tiga membandingkan tramadol dengan placebo, satu membandingkan tramadol dengan clomipramine, dan satu membandingkan tramadoll dengan morfin. Ketiga penelitian yang membandingkan tramadol dengan placebo memperlihatkan pengurangan nyeri neuropathic yang signifikan dengan tramadol. Dua dari penelitian yang membandingkan tramadol dengan placebo (total 161 partisipan) mengkombinasikan meta-analysis. Jumlah yang diperlukan untuk mengobati dengan tramadol dibandingkan dengan placebo untuk mencapai paling sedikit 50% pengurangan rasa nyeri adalah 3.5 (95% CI 2.4 sampai 5.9). Terdapat data yang tidak mencukupi untuk menggambarkan kesimpulan tentang keefektifan tramadol dibandingkan dengan clomipramine atau morfin. Hanya satu penelitian menganggap subkategori nyeri neuropathic. Ditemukan efek pengobatan yang signifikan atas tramadol pada paraesthesiae, allodynia, dan nyeri touch-evoked. Numbers needed to harm (NNH) dikalkulasikan sebagai efek samping yang dihasilkan atas pengambilan dari penelitian placebo terkontrol. Dua penelitian menyediakan data-data ini, dan kombinasi NNH-nya adalah 7.7 (95% CI 4.6 sampai 20). Kesimpulan penulis: Tramadol adalah pengobatan yang efektif untuk nyeri neuropathic. Khadilkar A., Milne S., Brosseau L., Robinson V., Saginur M., Shea B., Tugwell P., Wells G., 2005. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.



RSUD RAA Soewondo Pati



20



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Hasil-hasil utama: Hanya dua RCT (175 pasien) memenuhi persyaratan walaupun berbeda desain studi, kualitas metodologi, kriteria inklusi dan eksklusi, tipe dan metode penggunaan TENS, jadwal perawatan/pengobatan, ko-intervensi, dan hasil akhir. Di satu RCT, TENS menghasilkan pengurangan rasa nyeri secara signifikan lebih besar daripada kontrol placebo. Akan tetapi, di RCT yang lainnya, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup perawatan/pengobatan dan grup kontrol yang memperlihatkan ukuran hasil multipel. Analisis subgrup pre-planned yang ditujukan untuk menguji pengaruh dari parameter stimulasi yang berbeda, tempat penggunaan TENS, lamanya perawatan/pengobatan dan karakteristik dasar pasien adalah tidak mungkin karena jumlah penelitian yang termasuk dalam kriteria ini kecil. Kesimpulan penulis: Terdapat bukti yang tidak konsisten untuk mendukung penggunaan TENS sebagai perawatan/pengobatan tunggal untuk manajemen nyeri punggung bawah kronis. Lebih jauh, multi-center, penelitian terkontrol random dibutuhkan untuk menilai lebih baik keefektifan TENS yang sebenarnya. Perhatian khusus seharusnya diberikan untuk melihat resiko dan manfaat penggunaan jangka panjang, yang lebih sesuai ditujukan dengan realita manajemen nyeri punggung bawah kronis. Schonstein E., Kenny DT., Keating J., Koes BW., 2002. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Hasil-hasil utama: Mengidentifikasi delapan belas RCT di 20 publikasi. Dua puluh tiga perbedaan yang kontras diinvestigasi. Terdapat bukti bahwa program pengkondisian fisik yang termasuk dalam pendekatan perilaku kognitif dapat menurunkan jumlah hari lamanya menderita sakit, (yang diteliti) pada follow up 12 bulan dengan rata-rata 45 hari, ketika dibandingkan dengan perawatan biasa atau saran dari dokter praktek umum untuk pekerja dengan nyeri punggung kronis. Untuk pekerjaan-berhubungan dengan hasil, terdapat sedikit fakta untuk atau berlawanan dengan kemanjuran dari latihan spesifik yang tidak disertai dengan pendekatan perilaku kognitif, untuk pengurangan jumlah hari lamanya menderita sakit karena nyeri punggung, untuk pekerja dengan nyeri punggung akut atau kronis. Kesimpulan penulis: Program pengkondisian fisik yang termasuk sebuah pendekatan perilaku kognitif ditambah latihan fisik intensif (spesifik sesuai pekerjaan atau tidak) termasuk kapasitas aerobik, kekuatan dan ketahanan otot, dan koordinasi, dibeberapa kejadian mempunyai hubungan; dan diberikan serta diawasi oleh physioterapist atau multidisciplinary team, kelihatannya efektif untuk mengurangi jumlah hari lamanya menderita sakit untuk beberapa pekerja dengan nyeri punggung kronis, ketika dibandingkan dengan perawatan biasa. Bagaimanapun, tidak ada fakta hal tersebut manjur untuk nyeri punggung akut. DAFTAR PUSTAKA Assendelft WJJ., Morton SC., Yu Emily I., Suttorp MJ., Shekelle PG., 2004. Spinal manipulative therapy for low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Boswell MV., Shah RV., Everett CR., Sehgal N., Mckenzie-Brown AM., Abdi S., Bowman RC., Deer TR., Datta S., Colson JD., Spillane WF., Smith HS., Lucas LF., Burton AW, Chopra P., Staats PS., Wasserman RA., Manchikanti L., 2005.



RSUD RAA Soewondo Pati



21



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: evidencebased practice guidelines. Pain Phys Dühmke RM., Cornblath DD., Hollingshead JRF., 2004. Tramadol for neuropathic pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2 Edwards JE., Oldman A., Smith L., Collins SL., Carroll D., Wiffen PJ., McQuay HJ., Moore RA., 1999. Single dose oral aspirin for acute pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Furlan AD., Brosseau L., Imamura M., Irvin E., 2002. Massage for low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Furlan AD., van Tulder MW., Cherkin DC., Tsukayama H., Lao L., Koes BW., Berman BM., 2005. Acupuncture and dry-needling for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1 Gibson JNA., Grant IC., Waddell G., 2000. Surgery for lumbar disc prolapse, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Gibson JNA., Waddell G., 2005. Surgery for degenerative lumbar spondylosis, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Hagen KB., Hilde G., Jamtvedt G., Winnem M., 2004. Bed rest for acute low-back pain and sciatica, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Hayden JA., Tulder MW van, Malmivaara A., Koes BW., 2005. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Heymans MW., van Tulder MW., Esmail R., Bombardier C., Koes BW., 2004. Back schools for non-specific low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Hilde G., Hagen KB., Jamtvedt G., Winnem M., 2001. Advice to stay active as a single treatment for low-back pain and sciatica, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Karjalainen K., Malmivaara A., van Tulder M., Roine R., Jauhiainen M., Hurri H., Koes B., 2001. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Khadilkar A., Milne S., Brosseau L., Robinson V., Saginur M., Shea B., Tugwell P., Wells G., 2005. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Nelemans PJ., de Bie RA., de Vet HCW, Sturmans F., 1999, Injection therapy for subacute and chronic benign low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4.



RSUD RAA Soewondo Pati



22



NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB) DENGAN ISCHIALGIA



Niemisto L., Kalso E., Malmivaara A., Seitsalo S., Hurri H., 2002. Radiofrequency denervation for neck and back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Ostelo RWJG., de Vet HCW., Waddell G., Kerckhoffs MR., Leffers P., van Tulder MW., 2000. Rehabilitation after lumbar disc surgery, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Ostelo RWJG., Tulder MW van, Vlaeyen JWS., Linton SJ., Morley SJ., Assendelft WJJ., 2004. Behavioural treatment for chronic low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Schonstein E., Kenny DT., Keating J., Koes BW., 2002. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Tulder MW van, Touray T., Furlan AD., Solway S., Bouter LM., 2003. Muscle relaxants for non-specific low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Urrútia G., Burton AK., Morral A., Bonfill X., Zanoli G., 2003. Neuroreflexotherapy for non-specific low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. van Tulder MW., Jellema P., van Poppel MNM., Nachemson AL., Bouter LM., 2000. Lumbar supports for prevention and treatment of low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. van Tulder MW., Scholten RJPM., Koes BW., Deyo RA., 2000. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Wiffen P., Collins S., McQuay H., Carroll D., Jadad A., Moore A., 2005 Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain,The Cochrane Library, Issue 3. Yelland MJ., Del Mar C., Pirozzo S., Schoene ML., Vercoe P., 2004. Prolotherapy injections for chronic low-back pain, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. --------, 2003. Acute low back pain. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System. --------, 2004. Adult low back pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).



RSUD RAA Soewondo Pati



23