OBSTETRI Proses Persalinan [PDF]

Citation preview

PERSALINAN DAN PENYULIT PERSALINAN NORMAL Kriteria o Usia kehamilan cukup bulan o Persalinan spontan o Presentasi belakang kepala o Berlangsung kurang dari 18 jam o Tidak ada komplikasi pada ibu atau janin  Proses persalinan o Kala 1 - fase laten :  pembukaan 1-3cm; terjadi selama 8 jam;  His tiap 10 menit, durasi 20-30 detik; amplitudo 40mmhg - fase aktif : pembukaan 4-10cm; terjadi 6 jam  Akselerasi : 2 jam ( pembukaan 3-4 cm)  Dilatasi maksimal : 2 jam ( pembukaan 5-9cm)  Deselerasi : 2 jam ( 9cm - lengkap)  His 2-4 kali tiap 10 menit, durasi 60-90 detik; amplitudo 60mmhg 



-



Problem Kala 1 :







-



o



Kemajuan Persalinan  Persalinan lama  Kondisi Ibu  Nadi meningkat → Dehidrasi  Kondisi Janin  DJJ < 100 Atau >180 → curiga gawat janin  Malposisi atau malpresentasi Tindakan kala 1 yang merugikan  Kateter tanpa indikasi  Posisi ibu yang terlentang  Mendorong abdomen  Mengedan  Enema  Pencukuran rambut pubis  Antiseptik vagina



Kala 2 Pembukaan serviks lengkap hingga bayi lahir Primigravida = 2 jam, Multigravida = 1 jam Tanda Kala 2  Kepala janin di vulva  His amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit.  Dorongan untuk meneran  Ibu merasa tekanan yang meningkat pada rektum dan vagina  Perineum menonjol dan menipis  Vulva vagina dan sfingter ani terbuka - Monitoring Kala 2  DJJ saat dan setelah kontraksi  Evaluasi meneran  Episiotomi  Perineum rigid  Primigravida  Patologi (tumor/sikatriks) -



-



o



 Bayi besar, distokia bahu,forceps, gawat janin Masalah Kala 2  Partus Macet



Kala 3 Tanda pelepasan plasenta  Semburan darah dengan tiba-tiba: Karena penyumbatan retroplasenter pecah saat plasenta lepas  Pemanjangan tali pusat: Karena plasenta turun ke segmen uterus yang lebih bawah atau rongga vagina  Perubahan bentuk uterus dari diskoid menjadi globular (bulat): Disebabkan oleh kontraksi uterus  Perubahan dalam posisi uterus, yaitu uterus didalam abdomen: Sesaat setelah plasenta lepas TFU akan naik, hal ini disebabkan oleh adanya pergerakan plasenta ke segmen uterus yang lebih bawah - Uji pelepasan plasenta -



  







-



-



Kustner : tali pusat dikencangkan → tekan simphisis pubis → bila tali pusat masuk kembali, maka plasenta belum lepas. Klein : pasien disuruh mengejan → tali pusat memanjang → jika setelah mengejan tali pusat kembali memendek, maka plasenta belum lepas Strasman : tali pusat dikencangkan → uterus diketuk → jika getaran sampai tali pusat, maka plasenta belum lepas Manuaba : Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat, kedua tangan di tarik berlawanan → Tarikan terasa berat dan bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas



Manajemen Kala III  Uterotonika  Pemberian oksitosin 10 unit IM pada 1/3 Paha luar  Dapat diulang 15 menit jika plasenta belum lahir  Massase fundus uteri  Peregangan tali pusat terkendali



Ruptur Perineum



o -



Kala 4 2 jam post partus Monitor :  Tanda vital  Kontraksi uterus  Evaluasi perdarahan  Inisiasi menyusui dini



PERSALINAN LAMA Definisi o Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat. Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan  Diagnosis o Distosia pada kala 1 fase aktif - Partogram : grafik pembukaan ada pada garis waspada dan bertindak, atau sudah memotong garis bertindak o Kala 2 memanjang tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II. batasan waktu:  Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara  Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan analgesik epidural  Faktor resiko o Power : his tidak adekuat - His normal : 2x dalam 10 menit o Passenger : bayi besar, malposisi/malpresentasi o Passage : panggul sempit 







Tatalaksana o Masalah Power : - Augmentasi/akselerasi persalinan dengan Oksitosin/amniotomi  2,5-5 unit dalam 500ml kristaloid, mulai infus dengan 8 tetes per menit; Setiap 30 menit tambahkan 4 tetes per menit hingga dosis optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis maksimum oksitosin adalah 20Mu/menit  Apabila terjadi hiperstimulasi (kontraksi > 60 detik atau 4x kontraksi dalam 10 menit) :  Terbutalin 250 µg IV selama 5 menit atau  Salbutamol 10 mg dalam 1 L cairan kristaloid 10 tpm -



Ekstraksi vakum Ekstraksi Forceps



MALPOSISI MALPRESENTASI 



Definisi o Malposisi - Posisi abnormal verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu o Malpresentasi Malpresentasi meliputi semua presentasi selain verteks







Malposisi oksiput posterior o Diagnosis - keadaan dimana oksiput berada didaerah posterior dari diameter transversal pelvis - Rotasi secara spontan terjadi pada 90% kasus. Persalinan terganggu terjadi bila kepala janin tidak rotasi atau turun - Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yg luas/tdk teratur o Tatalaksana - Jika ketuban utuh → pecahkan - Jika belum pembukaan lengkap → akselerasi dengan oksitosin - Pembukaan lengkap  Kepala < 1/5 → Vakum  Kepala 1/5 – 3/5 → vakum → SC - SC jika :  Persalinan macet  Tanda obstruksi  DJJ abnormal



 



Kepala janin teraba 3/5 atau lebih di atas simfisis pubis atau station Gagal vakum







Presentasi Dahi o Diagnosis - Oksiput lebih tinggi dari sinsiput - teraba fontanella anterior dan orbita bagian kepala masuk pintu atas panggul (PAP) adalah antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar. o Tatalaksana - SC bila masih hidup - Kraniotomi bila janin sudah mati







Presentasi muka o Diagnosis - Abdomen : teraba lekukan antara daerah oksiput dan punggung - VT : teraba mulut, rahang,pipi,orbita - Beda mulut sama anus ; Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskhii • Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar o Tatalaksana - Posisi dagu anterior :  Lengkap : Spontan; ekstraksi forceps  Belum lengkap : SC - Posisi dagu posterior :  SC  Kraniotomi bila janin sudah mati - TIDAK BOLEH EKSTRAKSI VAKUM







Presentasi Bokong o Diagnosis - Abdomen : leopold 1 nya keras - VT : teraba bokong,kaki,atau terdapat mekonium - Jenis :



 Bokong kaki (Complete Breech)  Bokong murni (Frank Breech)  Lutut/ kaki (incomplete Breech) o Tatalaksana Persalinan pervaginam hanya bila:  Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan sudah lengkap  Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil  Bayi kedua pada kehamilan kembar Bracht manuver  Indikasi :  Presentasi bokong sempurna atau murni  Pelvimetri klinis adekuat  Janin tidak terlalu besar  Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP  Kepala fleksi Langsung SC  DJJ abnormal  Presentasi kaki (incomplete breech)  Janin besar  Kepala hiperekstensi -



Proses persalinan 3 tahapan : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).  Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.  Dengan teknik lovset, klasik/deventer, atau muller  Persalinan kepala dibantu oleh penolong.  Teknik Mouriceau  Praque terbalik 







Presentasi Majemuk o Diagnosis - Teraba ekstremitas bersamaan dengan bagian lain (bokong atau kepala)



o



Tatalaksana Persalinan spontan hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil/mati dan maserasi Percobaan khusus :  Ibu diletakkan dalam posisi Trendelenburg (kneechest position).  Dorong tangan ke atas luar dari simfisis pubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul.  Jika gagal maka SC -







Presentasi lintang o Diagnosis - Pemeriksaan abdominal: sumbu panjang janin teraba melintang, TIDAK teraba bagian pada pelvis inlet sehingga terasa kosong. o Tatalaksana - Versi luar; awas kontraindikasi versi luar SC bila versi luar ada KI



DISPROPORSI KEPALA PANGGUL Definisi o Hambatan lahir yang diakibatkan oleh disparitas ukuran kepala janin dan pelvis maternal  Diagnosis o Terhentinya kemajuan pembukaan serviks dan penurunan kepala walaupun his adekuat. CPD terjadi akibat janin terlalu besar dan/atau panggul ibu kecil. o Osborn test negatif apabila kepala mudah masuk tanpa halangan,berarti tidak DKP positif (+) apabila kepala tidak bisa masuk dan teraba tonjolan diatas simfisis, dan lebar > 2 jari. (jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan) 



o



Muller & Munro Kerr Test Tidak DKP bila kepala dapat di tekan hingga spina ischiadica dan tidak ada overlapping os parietal di simfisis - DKP bila kepala dapat di tekan tetapi tidak mencapai spina ischiadica dan ada sedikit overlapping os parietal di simfisis -



Molase Kepala Bayi



o



o -



Waspada CPD apabila Arkus pubis < 900 Teraba promontorium Teraba spina iskhiadika Teraba linea innominata



Waspada CPD apabila



o o -



Tatalaksana SC Janin mati dapat dilakukan embriotomi



DISTOSIA BAHU Definisi o Tertahannya bahu depan diatas simfisis pubis o Faktor resiko : bayi besar, hamil post date; persalinan lama, DM  Diagnosis o Kepala bayi melekat pada perineum (turtle sign) o Kala II memanjang  Tatalaksana o Ask for help o Lift → manuever Mc.robert o Anterior disimpaction 



Suprapubic presure (manuver massanti Manuver rubin Rotation of posterior shoulder - Wood screw manuver Manual removal pf posterior arm - Wood screw manuver Keluarnya cairan jernih yang banyak secara tiba-tiba Episiotomi -



o o o o



KETUBAN PECAH DINI Definisi o Pecahnya ketuban sebelum tanda inpartu o Etiologi : infeksi, mekanik, psikologis  Diagnosis o Keluarnya cairan jernih yang banyak secara tiba-tiba o Cek cairan : - Bau ketuban khas - Nitrazin test (+); kertas lakmus warna merah berubah jadi warna biru - Fern test dari sekret servikovaginal : gambaran pakis  Tatalaksana o Umum : - Antibiotik : azitromisin 4 x 250mg x 10 hari - Tirah baring/Rujuk o Khusus : - UK > 34 minggu  Lakukan induksi persalinan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi - UK 24 -34 minggu  Persalinan segera apabila terdapat amnionitis, abrusio plasenta, atau kematian janin 







-



-



deksametason 6 mg IM/12 jam selama 48 jam  MGSO4 IV: Bolus 6 gram selama 40 menit dilanjutkan infus 2 gram/ jam untuk dosis pemeliharaan sampai persalinan atau sampai 12 jam terapi.  bila sudah minggu 34 dapat diterminasi; atau pada 32-33 minggu apabila paru sudah matang maka dapat dipertimbangkan terminasi UK < 24 minggu  Pertimbangkan kondisi janin dan ibu namun mempertahankan kehamilan adalah pilihan utama KPD yang memanjang > 24 jam  Benzilpeniciliin IV 1.2 gr setiap 4 jam  Clindamycin IV 600 mg setaip 6 jam



KORIOAMNITIS Definisi o Infeksi pada korion dan amnion o Etiologi : KPD ,prematur, persalinan lama  Diagnosis o Demam > 38,0 dan 2 atau lebih tanda berikut : - leukositosis > 15.000 sel/mm3 - denyut jantung janin >160 kali/menit - frekuensi nadi ibu >100 kali/menit - nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi - cairan amnion berbau  Tatalaksana o Rujuk 



Beri antibiotik kombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam. o Terminasi - Serviks matang → induksi dengan oksitosin - Serviks belum matang → dimatangkan dengan prostaglandin dulu, baru oksitosin, atau bisa memilih SC o



POST PARTUM HEMORHAGE Definisi Perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mengganggu hemodinamik ibu  Etiologi o Tone : atonia uteri o Tissue : sisa jaringan o Trauma : laserasi, ruptur o Thrombin : Koagulopati 



o



Atonia uteri Tanda yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan primer) o Tanda yang mungkin: Syok  Retensi plasenta o Tanda yang selalu ada: Plasenta tidak lahir setelah 30 menit Perdarahan segera Kontraksi uterus baik o Tanda yang mungkin: Tali pusat putus 



o



Inversi uteri akibat tarikan yang berlebihan Perdarahan lanjutan Tertinggalnya jaringan sisa plasenta o Tanda yang selalu ada: Plasenta yang keluar tidak lengkap - Perdarahan o Tanda yang mungkin: Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Kontraksi yang hilang timbul Robekan jalan lahir o Tanda yang selalu ada: Darah segar mengalir setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap o Tanda yang mungkin: Pucat Lemah menggigil Inversi uteri o Tanda yang selalu ada: Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Nyeri ringan hingga berat Perdarahan segera o Tanda yang mungkin: Syok neurogenik Pucat dan limbung ruptur uteri o Tanda yang selalu ada: Perdarahan intravagina dan abdominal Nyeri perut berat o Tanda yang mungkin: Syok Nyeri tekan perut Endometritis o Tanda yang selalu ada: Sub involusi uterus -























Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam post partus Berbau jika infeksi o Tanda yang mungkin: Anemia dan demam -



Manual plasenta o Indikasi : o Inflamasi pada payudara  Diagnosis o Payudara (biasanya unilateral) keras, memerah, dan nyeri o Dapat disertai demam >380 C Paling sering terjadi di minggu 



MASTITIS Definisi o Inflamasi pada payudara  Diagnosis o Payudara (biasanya unilateral) keras, memerah, dan nyeri o Dapat disertai demam >380 C o Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan ke-4 postpartum, namun dapat terjadi kapan saja selama menyusui  Tatalaksana o Asi tetap dilanjutkan jangan stop o Ibu sebaiknya tirah baring dan mendapat asupan cairan yang lebih banyak. o Sampel ASI sebaiknya dikultur dan diuji sensitivitas. o Analgetik o Kloksasilin 500 mg 4x1 tab/ Eritromisin 250 mg 3x1 selama 10-14 hari o Kompres dingin o Bebat payudara 



ABSES PAYUDARA







Definisi o Bendungan pada kelenjar payudara oleh karena



ekspansi dan tekanan penampungan ASI



dari



produksi



dan



Diagnosis Payudara bengkak dan keras nyeri o terjadi hari 3-5 post partum o kedua payudara terkena  Tatalaksana o Ajarkan posisi menyusu yang benar o Bebat payudara atau bra yang pas o Kompres hangat 5 menit o Urut payudara dari pangkal ke puting o Analgetik bila perlu 



o o



CONTOH SOAL 1. Wanita, 29 tahun, saat ini hamil 38 minggu, datang dengan keluhan mulas. Riwayat persalinan sebelumnya anak pertama BB 450 gram, anak



kedua BB 2800 gram, anak ketiga BB 3200 gram. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembukaan serviks 2-3 cm. Diagnosis yang tepat adalah… a. G4P3A0 kala I fase aktif b. G4P3A0 kala II c. G4P2A1 kala I fase laten d. G4P2A1 kala II e. G4P2A1 kala I fase aktif 2. Wanita, 28 tahun, baru saja selesai melahirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan robekan pada perineum mengenai otot sfingter ani eksterna >50%, tetapi belum mengenai otot sfingter ani interna. Derajat ruptur perineum yang sesuai adalah... a. Ruptur Perineum derajat I b. Ruptur Perineum derajat II c. Ruptur Perineum derajat IIIa d. Ruptur Perineum derajat IIIb e. Ruptur perineum derajat IV 3. Wanita, 25 tahun, saat ini hamil 36 minggu, datang ke IGD dengan keluhan keluar air-air dari kemaluannya. Volume air yang keluar sekitar 1 gelas (250ml) dan tidak disertai lendir atau darah. Tidak dirasakan nyeri atau mulas pada perut. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu pasien 39,4OC. Apa tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut? a. Antibiotik + oksitosin b. Antipiretik + oksitosin c. Kortikosteroid + oksitosin d. Rawat jalan dan diberi antibiotik e. Rawat jalan dan tirah baring 4.



Wanita 30 tahun, G2P1A hamil 36 minggu, mengeluh keluar cairan dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 89x/menit, suhu 37oC, pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah, kepala di Hodge 1, ada perhimpitan



tulang, caput (+), DJJ 140x/menit. Tindakan dokter puskesmas yang sebaiknya dilakukan adalah… A. Induksi Oksitosin B. SC C. Rujuk ke rumah sakit D. Injeksi antibiotik E. Observasi 4 jam 5. Wanita berusia 35 tahun diantar bidan dengan keluhan perdarahan per vaginam disertai nyeri hebat. Pasien 2 jam post partum ditolong bidan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 65/45 mmHg, nadi 125 x/menit, nafas 24x/menit, ditemukan benjolan keluar dari vagina dengan permukaan kasar. Diagnosis yang tepat pada pasien diatas adalah... a. Inversio uteri b. Mioma uteri c. Plasenta dupleks d. Ruptur serviks e. Ruptur uteri



6. Ny. Neni usia 24 tahun P2A0 datang ke UGD karena setelah melahirkan 1 jam yang lalu di bidan, plasenta belum berhasil dikeluarkan walaupun sudah dilakukan manajemen aktif kala 3. OUI terbuka, tindakan apakah yang paling tepat dilakukan? a. Injeksi oksitosin 10 iu intramuskular b. Injeksi metilergometrin 0.2 mg intravena c. Misoprostol 1000 mcg per rektal d. Lakukan DC post partum e. Lakukan manual plasenta 7. Ny. Putri usia 33 tahun post partus 1 jam yang lalu di dukun, dirujuk ke dokter karena perdarahan. TD 90/65 mmHg, nadi 130 x/menit, nafas 28 x/menit, suhu 38 0 C. Pada pemeriksaan dalam OUE teraba adanya jaringan. Tindakan yang sebaiknya dilakukan dokter? a. Keluarkan sisa jaringan



b. c. d. e.



Masase uterus Infus RL Transfusi PRC Resusitasi oksitosin drip



8. Ny. Gina usia 30 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke RS karena sudah keluar lendir dan darah. Kontraksi juga dirasakan semakin sering dan lama. Tanda vital pasien dalam batas normal, namun karena bayi besar, pasien memutuskan untuk dilakukan SC. Bagian uterus manakan yang dibuka saat operasi tersebut? a. Serviks b. Tuba c. Fundus d. Korpus e. Ishmus 9. Perempuan 24 tahun datang dengan keluhan keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluannya disertai dengan nyeri perut. Pasien baru melahirkan 4 hari lalu. Pada pemeriksaan luar uterus teraba. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan portio terbuka dan terdapat jaringan. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah … a. Atonia uteri b. Sisa jaringan plasenta



Retensi plasenta



c. Prolaps uteri d. Ruptur uteri