Odonto Gram [PDF]

Citation preview

SUNMATE SELATAN



No.Med.Rec Nama lengkap:



PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI SUMATERA SELATAN Jalan Kol. H. KM 6, Kelurahan Suka Bangun Kecamatan Sukarami, Palembang 30151



PEMERIKSAAN GIGIDAN MULUT



Tanggal lahir Jenis kelamin: (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



Tgl kunjungan :



pukul:



PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL



Wajah



Simetris/ Asimetris



Bibir



Sehat/Ada kelainan.



KGB Submandibula



Tidak teraba / Lunak / Kenyal / Keras/ Sakit / tidak sakit



Kelenjar lainnya



***



PEMERIKSAAN INTRA ORAL Debris



: tidak ada



ada, region ..



Plak



L



tidak ada



Ll



Kalkulus



:



tidak ada



ada, region.



Perdarahan Papilla Interdental



tidak ada



ada, region



..



Uada, region



Identifikasi Resiko Karies



: Ph Plak:.



Gingiva



:sehat



l ada kelainan: .



Mucosa



Cisehat



ada kelainan .



Ph Saliva



*****'*



*****°**



Palatum



sehat/normal



Lidah/ Lingual



:sehat/normal kelainan / anomali



Dasar Mulut



Hubungan rahang Kelainan gigi geligi



Lain-lain



:C sehat :orthognati



:tidak ada



Ukelainan / anomali:



Cada kelainan



t retrognati ada



1prognati



°



ODONTOGRAM



LILLLI



H 2 22 23



1 i8 17 16 1s 14 13 12 11 5s 54 3



Bukai



palatal



2



24



52 5161 62 63 64 65



71 72 73 74| 75



8584 83 82 81



| Äs 4746 45 44 43 424



32 33



31



34



3s 36 37 38 lungual Bukl



GAMBAR ODONTOGRAM



-Un-Erupted (0)



Composite Filling (2)



posterior mterior



tecth



tecth



Partial Enupt (0)



A



Inlay (metal/composite) (2)



Normal (1)



non-vital teeth (3)



Amalgam Fillng on non vital -Anomali (1)



toeth-AP(3)



Pegahaped, micro, fusi, ot



Composite Flling on non vital teoth (3)



Caries Temp.Filling (2)



-Radbx dents (4)



Amalgam Filling-AF (2)



-Full metal crown on vital



D



Ful meal bridge 3 unlts.



Pull metal crown on



non Porcelain vital



HPorcelan erown on



Porcelain crown on non vital teeth (3) venster crown on vital teeth (2) venster crown on non vital tecth (3)



bridge



full metal cantllever



mlaning toeth removable partial donture