Om Kasus Sederhana Amalgam Tattoo [PDF]

Citation preview

AMALGAM TATTOO LAPORAN KASUS SEDERHANA ORAL MEDICINE



Disusun Oleh : Vina Febriyanti



2019 – 16 – 157



Wahdini



2019 – 16 – 158



Wynona U. C. Walakandou



2019 – 16 – 159



Yashinta Marcelia



2019 – 16 – 160



Yuliana Permatasari



2019 – 16 – 161



Natasha Hana Putri



2019 – 16 – 162



FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA) JAKARTA 2021



LEMBAR PERSETUJUAN FAKULTAS



: KEDOKTERAN GIGI



UNIVERSITAS



: PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)



LAPORAN KASUS AMALGAM TATTOO



Disiapkan dan disusun oleh : Vina Febriyanti



2019 – 16 – 157



Wahdini



2019 – 16 – 158



Wynona U. C. Walakandou



2019 – 16 – 159



Yashinta Marcelia



2019 – 16 – 160



Yuliana Permatasari



2019 – 16 – 161



Natasha Hana Putri



2019 – 16 – 162



Telah diperiksa dan disetujui



Jakarta, 24 Mei 2021 Pembimbing



(Drg. Sarah Mersil, Sp.PM)



ii



ABSTRAK Amalgam tattoo adalah lesi berpigmen ekstrinsik yang paling umum pada mukosa mulut dan umumnya terletak di dekat area yang dilakukan restorasi amalgam. Secara klinis, amalgam tattoo bermanifestasi sebagai makula asimtomatik, berwarna kebiruan, abu-abu atau hitam tanpa respons eritematosa di sekitarnya. Umumnya, mereka terletak di gingiva atau mukosa alveolar, dan lebih jarang di mukosa bukal dan dasar mulut. Radiografi diindikasikan untuk mengkonfirmasi keberadaan partikel logam di jaringan mulut. Diagnosis banding amalgam tattoo harus dilakukan dengan lesi Oral Melanoacanthoma. Dengan Demikian, untuk menyelidiki lesi berpigmen ini dan kebutuhan untuk melakukan biopsi untuk memberikan diagnosis yang akurat. Dalam makalah ini, kami melaporkan dua kasus pada pasien lansia yang tidak memiliki gigi dengan tato amalgam yang meniru lesi berpigmen lain serta satu kasus pada pasien dewasa yang memiliki riwayat restorasi amalgam. Pada tiga kasus tersebut menunjukkan perilaku dan pengobatan klinis yang berbeda dan mendiskusikan diagnosis banding.



iii



DAFTAR ISI



LEMBAR JUDUL



............................................................................................. i



LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................... ii ABSTRAK



....................................................................................................... iii



DAFTAR ISI ........................................................................................................iv DAFTAR GAMBAR



............................................................................. v



BAB 1



PENDAHULUAN



..................................................................... 1



BAB 2



TINJAUAN PUSTAKA



......................................................... 3



2.1



DEFINISI



................................................................................. 3



2.2



ETIOLOGI



................................................................................. 3



2.3



DIAGNOSIS KLINIS ..................................................................... 4



2.4



PATOGENESIS AMALGAM



2.5



GAMBARAN KLINIS



......................................................... 5



2.6



DIAGNOSIS BANDING



......................................................... 6



2.7



PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TATALAKSANA ........... 7



............................................. 4



BAB 3



PENATALAKSANAAN KASUS ............................................. 9



BAB 4



PEMBAHASAN



DAFTAR PUSTAKA



................................................................... 13



.............................................................................. 16



iv



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1



: Pria berusia 56 tahun dengan pigmentasi



Gambar 2.2



: Bercak abu kehitaman pada mukosa tulang alveolar



Gambar 2.3



: Bercak abu kehitaman pada mukosa bukal kanan



Gambar 2.4



: Oral Melanoacanthoma



Gambar 2.5



: Histopatologi amalgam tattoo



Gambar 2.6



: Radiologis amalgam tattoo



Gambar 3.1



: Pria berusia 56 tahun dengan pigmentasi mukosa yang besar, meluas dari gigi kaninus rahang atas kanan ke tuberositas



Gambar 3.2



: Histopatologi mukosa palatal



Gambar 3.3



: Bercak keabu-abuan / menghitam pada punggung alveolar, asimetris, dengan garis luar tidak beraturan



Gambar 3.4



: Radiografi panoramik (A) dan radiografi periapikal (B)



Gambar 3.5



: Bercak hitam-abu-abu dengan permukaan datar, simetris, tepi teratur, dengan lebar diameter 2 mm



Gambar 3.6



: Fotomikroskopi menunjukkan endapan pigmen hitam



v



BAB 1 PENDAHULUAN Karies gigi merupakan penyakit yang paling banyak dijumpai.1 Karies merupakan kerusakan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh asam dari bakteri yang dihasilkan dari proses fermentasi karbohidrat. Prevalensi karies dinegara berkembang masih tinggi. Karies akan menyebabkan ketidak nyamanan, mulai dari rasa nyeri saat terkena dingin atau manis, hingga sakit berdenyut yang terus menerus. Kondisi tersebut akan berdampak negatif terhadap produktivitas.2 Perawatan pada gigi yang mengalami karies tergantung pada jaringan yang tersisa, permukaan yang terlibat, jenis bahan yang sesuai, serta estetik yang diharapkan. Tujuannya untuk mengembalikan fungsi oral, estetis, kesehatan, kenyamanan pasien, serta mencegah proses berkembangnya penyakit dan merestorasi bagian gigi yang sudah hilang, dibutuhkan bahan restorasi. Terdapat beberapa macam bahan restorasi yang digunakan oleh dokter gigi, seperti amalgam, glass ionomer cement, dan resin komposit.3 Amalgam merupakan bahan restorasi yang paling banyak digunakan dibandingkan bahan restorasi lainnya. Amalgam merupakan campuran dari dua atau beberapa logam (alloy) di antaranya merkuri (Hg), perak (Ag), timah (Sn), dan tembaga (Cu). Bahan tumpatan ini merupakan pilihan untuk restorasi gigi posterior karena sifatnya kuat dibandingkan bahan restorasi lain. Karakteristik amalgam yaitu memiliki ketahanan dalam jangka waktu yang panjang, mudah dimanipulasi, dan harganya relatif murah. Amalgam memiliki kekurangan yaitu bersifat toksik.3



1



Namun, Amalgam menjadi salah satu bahan yang paling sering menghasilkan noda permanen pada gusi yang disebut dengan amalgam tattoo.3 Amalgam tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering terjadi pada bagian mukosa mulut yang berasal dari bahan restorasi amalgam. secara tidak sengaja masuk ke dalam lapisan mukosa mulut.4 Kasus ini dapat terjadi pada saat pengisian amalgam, pemolesan amalgam, kebocoran dari bahan obturasi endodontik, serta tambalan amalgam masuk kedalam soket setelah pencabutan gigi.4,5 Amalgam tattoo tidak menimbulkan rasa sakit dan asimptomatik, hanya terdapat makula berwarna abu-abu kehitaman pada daerah sekitar gigi dengan restorasi atau riwayat penambalan amalgam dengan ukuran bervariasi dan batas diffuse.6



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Amalgam tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering terjadi pada bagian mukosa mulut. Amalgam tatto ini terjadi akibat adanya deposit dari amalgam sehingga terjadi pigmentasi pada daerah yang terdapat restorasi gigi menggunakan tambalan amalgam.7 2.2 Etiologi •



Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan mukosa dengan amalgam dapat menyebabkan partikel amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa



•



Pada saat flossing. Partikel amalgam dapat mengontaminasi dental floss dan tersangkut diantara gigi.



•



Pada saat memoles amalgam



•



Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong material



amalgam



ke



dalam



jaringan



contohnya



pada



saat



pembongkaran tambalan amalgam yang sudah lama •



Kebocoran dari bahan obturasi endodontic



•



Adanya fragmen tambalan amalgam yang rusak saat pencabutan gigi dan masuk ke soket. 4



3



2.3 Diagnosis Klinis Diagnosis amalgam tatto dilihat berdasarkan secara klinis yang ditandai asimptomatik tidak ada eritema muncul sebagai makula abu-abu, kebiruan atau hitam. Lesi biasanya berbentuk bulat berukuran 0,1-2 cm adanya riwayat tambalan amalgam, biasanya terdapat pada mukosa gingival RB, mukosa bukal, dasar mulut, bibir dan langit-langit.8 2.4 Patogenesis Amalgam Penggunaan amalgam yang melalui prosedur kedokteran gigi ini menjadi salah satu etiologi amalgam tattoo. Fragmen amalgam dapat masuk ke mukosa oral, berikatan dengan protein ligan yang ada di epitel oral kemudia bermigrasi ke jaringan ikat.7 Proses pathogenesis ini sesuai dengan ukuran dan komposisi dari amalgam tersebut berdasarkan ukurannya baik besar maupun kecil akan dikenali oleh metalothioneins , yaitu sebuah protein yang mendeteksi adanya logam yang masuk ke dalam tubuh.4,7 Amalgam sendiri berdasarkan komposisinya yang disesuaikan dengan unsur kimia nya terdiri dari unsur Cu (tembaga), Zn (seng), Sn (timah), Ag (perak), Hg (raksa). Unsur Cu dan Zn akan dikenali oleh metalothioneins dan langsung di degradasikan oleh HLADR (Human Leukocyte Atingen) yang mempunyai fungsi utama mengenali protein asing dari kuman pathogen yang masuk kedalam tubuh dan kemudian hilang. Unsur Sn akan dikenali oleh metalothioneins lalu dibawah oleh HLADR menuju ke aliran darah dan Ketika sampai ginjal akan diekskresi dan Ketika tiba di hati akan di detoksifikasi. Unsur Hg akan berikatan dengan protein pada jaringan ikat, karena unsur Hg tidak bisa berjalan sendiri 4



kemudian menuju aliran darah dan akan tetap ada dalam tubuh. Sementara unsur Ag akan didegradasi menjadi kation Ag+ lalu dibawah ke jaringan ekstraseluler dan meninggalkan pigmen (berupa makula), yang kemudian menjadi manifestasi klinis dari amalgam tattoo.4,7,8 2.5 Gambaran Klinis Lesi terlihat sebagai daerah yang datar dan difuse, tepi lesi berbatas jelas namun tidak beraturan dan disertai warna abu-abu kehitaman dan dengan ukuran yang bervariasi. Bagian yang umumnya terkena adalah gingiva, mukosa alveolar dan mukosa pipi. Diagnosis akan dibuat berdasarkan dengan gambaran klinis. Dapat dilakukan pemeriksaan radiografi dan histopatologi.



Gambar 2.2 Bercak abu kehitaman pada mukosa tulang alveolar8



Gambar 2.1 Seorang pria berusia 56 tahun dengan pigmentasi1



Gambar 2.3 Bercak abu kehitaman pada mukosa bukal kanan7



5



2.6 Diangnosis Banding a. Oral Melanoacanthoma Merupakan lesi melanostik, jinak pada mukosa oral. Oral melanoma merupakan lesi melanositik yang tidak berbahaya yang mungkin tiba-tiba muncul, biasanya pasien melaporkan trauma yang akut atau Riwayat iritasi kronis dan kejadian ini rapid onset, yaitu timbul secara tiba-tiba dan sangat cepat.10 Tanda klinis oral melanoma:10,11 •



Lesi makula atau plak dengan cepat melebar, berbatas tidak jelas



•



Biasanya terjadi pada decade ke-3 dan ke-4



•



Lesi biasanya soliter (hanya 1) tetapi kadang bilateral dan multifocal juga



•



Ada yang asimptomatik dan ada pula yang sakit



•



50% terjadi pada mukosa bukal



•



Ukuran bervariasi dari kecil, terlokalisir hingga besar dan difus dengan diameter beberapa sentimeter



• Batas biasanya irregular dan pigmentasinya tidak rata



6



Gambar 2.4



2.7 Pemeriksaan Penunjang dan Penatalaksanaan a. Pemeriksaan Penunjang •



Pemeriksaan histopatologis



Pada lamina propia, dapat ditemukan pigmen granular hitam atau coklat yang membungkus serabut elastic dan membrane basal dari kapiler superfisialis yang terdapat di dalam stioplasma histiosit



Gambar 2.5



•



Pemeriksaan Radiologis



Pemeriksaan radiologis dibutuhkan untuk memeriksa apakah benar ada partikel logam yang tertanam didalam epithelial, nemun bila tidak ditemukan adanya logam pada pemeriksaan radiologis, tidak



7



menentukan bahwa pasien bukan terkena amalgam tattoo karena seringkali partikel logamnya terlalu kecil atau tersebar luas



Gambar 2.6



b.



Penatalaksanaan



Bila tidak menganggu kenyamanan dan estetika, tidak diperlukan perawatan. Namun bila pada pemeriksaan biopsy, keberadaan amalgam tattoo menganggu kualitas hidup penderitanya misalnya menimbulkan rasa sakit dan menunjukkan tanda-tanda sel precancerous maka dapat dilakukan pencangkokkan bagian yang tertanam fragmen amalgam dengan jaringan baru. Pada era yang baru ini mengihilangkan amalgam tattoo dengan metode laser sangat terkenal dan banyak diminati.12



8



BAB 3 PENATALAKSANAAN KASUS 3.1 Laporan Kasus 1 Seorang pria 56 tahun dirujuk ke departemen maxillofacial surgery karena diduga memiliki melanoma mukosa. Pemeriksaan klinis mengungkapkan adanya makula besar, gelap, datar yang terletak di palatum durum kanan berdekatan dengan gigi 16 yang telah direstorasi menggunakan tambalan amalgam (Gambar 3.1). Tidak ada limfadenopati. Pemeriksaan rontgen panoramik tidak menunjukkan adanya kelainan. Kemudian dilakukan biopsi dengan anestesi lokal. Histologi menunjukkan pigmen hitam kecoklatan di sepanjang serat kolagen dan di dalam selubung vaskular. Tidak ada melanosit atau sel nevus yang ditemukan (Gambar 3.2). Diagnosis akhir yaitu amalgam tato. Pasien tidak membutuhkan perawatan lebih lanjut.7



Gambar 3.1 Seorang pria berusia 56 tahun dengan pigmentasi mukosa yang besar, meluas dari gigi kaninus rahang atas kanan ke tuberositas



9



Gambar 3.2 Histologis mukosa palatal.



3.2 Laporan Kasus 2 Pasien pria kulit putih, 69 tahun, mengeluh "bintik hitam di gusi." Dokter giginya yang merujuk pasien untuk evaluasi, mengidentifikasi bintik hitam dua minggu sebelumnya. Terdapat perkembangan lesi yang cepat dan diduga melanoma. Pasien menggunakan inferior overdenture selama lebih dari lima tahun. Memiliki penyakit hipertensi dan menggunakan obat untuk mengontrol tekanan darah. Pasien sebelumnya sudah menjalani pengobatan untuk kanker kandung kemih. Pasien memiliki riwayat merokok selama 60 tahun dan telah berhenti merokok empat tahun yang lalu. Setelah pemeriksaan klinis, terlihat adanya bercak keabu-abuan / menghitam di alveolar ridge regio posterior mandibula di sisi kanan. Bintik hitam tersebut asimtomatik dan asimetris, dengan batas tidak teratur, dan berdiameter sekitar 8 mm. Pasien tidak memiliki gigi (Gambar 3.3). Hipotesis diagnostik adalah melanoma dan amalgam tato. Gambar radiografi menunjukkan beberapa bintik radiopak kecil dengan karakteristik pecahan logam di regio posterior mandibula yang



10



sesuai dengan amalgam. Dengan demikian, diagnosis akhir adalah amalgam tato (Gambar 3.4).13



Gambar 3.3 Bercak keabu-abuan / menghitam pada punggung alveolar, asimetris, dengan garis luar tidak beraturan



Gambar 3.4 Radiografi panoramik (A) dan radiografi periapikal (B) menunjukkan daerah radiopak dengan karakteristik pecahan logam (panah).



3.3 Laporan Kasus 3 Pasien pria kulit putih, usia 73 tahun. Pasien dirujuk untuk evaluasi dan pengobatan untuk mukosa mulut berpigmen dengan waktu perkembangan yang tidak diketahui dan diamati oleh dokter giginya selama perawatan rutin. Pasien memiliki riwayat merokok dan konsumsi alkohol selama lebih dari 50 tahun. Pasien juga memiliki diagnosis rheumatoid arthritis, sehingga mengonsumsi hydroxychloroquine sulfate, 400mg, dan methotrexate, 2.5mg. Setelah pemeriksaan klinis oral, terlihat adanya bercak hitam-abu-abu datar. Bercak tersebut simetris, dengan batas teratur, dan berdiameter 2mm. lokasinya terletak di sebelah kanan mukosa bukal (Gambar 3.5). Pasien tidak bergigi. Hipotesis diagnostik adalah pigmented nevus, melanotic macula,



11



amalgam tato dan hiperpigmentasi yang diinduksi hydroxychloroquine. Pasien menjalani biopsi eksisi pada lesi. Pemeriksaan histopatologi konsisten dengan (Amalgam Tattoo; Gambar 3.6). 13



Gambar 3.5 Bercak hitam-abu-abu dengan permukaan datar, simetris, tepi teratur, dengan lebar diameter 2 mm.



Gambar 3.6 Fotomikroskopi menunjukkan endapan pigmen hitam yang menembus serat kolagen dan dinding pembuluh darah (panah) di bawah jaringan ikat fibrosa yang bertingkat epitel parakeratinized. Konsisten dengan diagnosis tato amalgam (haematoxylin dan eosin) pembesaran 400X).



12



BAB 4 PEMBAHASAN Amalgam tattoo adalah pigmentasi yang berasal dari amalgam, yang amalgamnya sendiri terdiri dari; perak, merkuri, timah, tembaga secara tidak sengaja masuk ke dalam lapisan mukosa mulut. Kasus ini dapat terjadi pada saat pengisian amalgam, pemolesan amalgam, kebocoran dari bahan obturasi endodontik, dan atau tambalan amalgam masuk kedalam soket setelah pencabutan gigi.4,5



Amalgam tattoo tidak menimbulkan rasa sakit dan



asimptomatik, hanya terdapat makula berwarna abu-abu kehitaman pada daerah sekitar gigi dengan restorasi atau riwayat penambalan amalgam dengan ukuran bervariasi dan batas diffuse.6 Hasil diagnosis akhir ketiga kasus di atas didasari oleh hasil pemeriksaan subjektif, anamnesa, pemeriksaan klinis intra dan ekstra oral, dan pemeriksaan penunjang. Dapat diagnosa akhir berupa amalgam tattoo. Pada kasus pertama pasien dirujuk karena diduga memiliki melanoma mukosa. Pemeriksaan klinis mengungkapkan adanya makula besar, gelap, datar yang terletak di palatum keras kanan berdekatan dengan gigi 16 yang telah direstorasi menggunakan tambalan amalgam. Gambaran radiografis tidak menunjukkan abnormalitas. Biopsi dilakukan di bawah pengaruh lokal anestesi . Histologi menunjukkan pigmen hitam kecoklatan di sepanjang serat kolagen dan di dalam selubung vaskular. Tidak ada melanosit atau sel nevus yang ditemukan. Diagnosis akhir yaitu amalgam tato. Pasien tidak membutuhkan perawatan lebih lanjut.7



13



Pasien kedua mengeluhkan "bintik hitam di gusi." Pasien dilaporkan menggunakan overdenture inferior selama lebih dari lima tahun. Memiliki penyakit hipertensi dan penggunaan obat untuk mengontrol tekanan darah. Pasien sebelumnya sudah menjalani pengobatan untuk kanker kandung kemih. Pasien memiliki riwayat merokok selama 60 tahun dan telah berhenti merokok empat tahun yang lalu. Setelah pemeriksaan klinis, terlihat adanya bercak keabu-abuan / menghitam di alveolar ridge regio posterior mandibula di sisi kanan. Bintik hitam tersebut asimtomatik dan asimetris, dengan batas tidak teratur, dan berdiameter sekitar 8 mm. Hipotesis diagnostik adalah melanoma dan amalgam tato. Gambar radiografi menunjukkan beberapa bintik radiopak kecil dengan karakteristik pecahan logam di regio posterior mandibula yang sesuai dengan amalgam. Dengan demikian, diagnosis akhir adalah amalgam tattoo.9 Pasien ketiga dirujuk untuk evaluasi dan pengobatan untuk mukosa mulut berpigmen dengan waktu perkembangan yang tidak diketahui dan diamati oleh dokter giginya selama perawatan rutin. Pasien memiliki riwayat merokok dan konsumsi alkohol selama lebih dari 50 tahun. Pasien juga memiliki



diagnosis



rheumatoid



arthritis



yang



diobati



dengan



hydroxychloroquine sulfate, 400mg, dan methotrexate, 2.5mg. Setelah pemeriksaan klinis oral, terlihat adanya bercak hitam-abu-abu datar. Bercak tersebut simetris, dengan batas teratur, dan berdiameter 2mm. lokasinya terletak di sebelah kanan mukosa bukal. Pasien tidak bergigi. Hipotesis diagnostik adalah pigmented nevus, melanotic macula, amalgam tattoo dan



14



hiperpigmentasi yang diinduksi hydroxychloroquine. Pasien menjalani biopsi eksisi pada lesi. Pemeriksaan histopatologi konsisten dengan Focal Argirose.9



15



BAB 5 KESIMPULAN



Berdasarkan pemeriksaan diketahui dari tiga kasus yang dibahas pasien mengalami Amalgam Tattoo. Pada pemeriksaan intraoral terdapat makula berwarna abu-abu kehitaman pada daerah sekitar gigi dengan restorasi amalgam, berukuran 0,1 – 2 cm, irreguler, berbatas jelas, ukuran bervariasi dan batas diffuse, tidak menimbulkan rasa sakit dan asimptomatik. Pada umunya disebabkan oleh gigi dengan restorasi atau riwayat penambalan amalgam. Perawatan medis terdiri dari menjaga OH, mengurangi kebiasaan buruk, menggunakan obat kumur, laser, serta eksisi jika diperlukan.



16



DAFTAR PUSTAKA



1. Ramadhan Azharu, Cholil, Sukmana Indra Bayu. Hubungan Tingkat Pengetahuan Kesehatan Gigi Dan Mulut Terhadap Angka Karies Gigi Di SMPN 1 Marabahan 2. Santik Puspita Dyah Yunita. Pentingnya Kesehatan Gigi Dan Mulut Menunjang Produktivitas Atlet. J Media Ilmu Keolahragaan Ind. 2015;5(1):13 – 17. 3. Taneh N.V. Rigel, Leman A. Michael, Khoman A. Johanna. Pengaruh Rendaman Cuka (Asam Asetat) Terhadap Kekerasan Amalgam. J eGigi (eG).2017;5(2): 144 – 147. 4. Seward GR. Amalgam tattoo. Br Dent J. 1998; 184(10): 470 – 471. 5. Lakshmi P, Shabeenataj S. Pigmentation of Oral Mucosa: A Review. J Pharm Tech Res. 2014;6(4):1256 – 1258. 6. Stoopler ET, Alawi F. Pigmented Lesions of the Oral Mucosa. Dalam: Farah C.S, Balasubramaniam R, McCullough MJ. Contemporary Oral Medicine: A Comprehensive Approach to Clinical Practice. Springer Nature Switzerland AG:Switzerland; 2019:1200 – 1201. 7. Kamal FM, Essaoudi MA, Khalfi L, Elkhatib K. Extensive amalgam tattoo (amalgam pigmentation) on the palatal mucosa: a short case report. J Oral Med Oral Surg. 2019;25(1):7. 8. Yuliwulandari R, Rochani JT, Indrawati I, Kunci K. Pengelompokan Genotip , Serologi dan Supertipe Gene HLA Kelas I pada Suku Jawa , 17



Indonesia Genotype , Serology and Supertype Classification of HLA Class I in the Javanese , Indonesia. J Kedokt Yars. 2010;18(2):86-93. 9. Quirino M, Soares S, Lopes IA, et al. amalgam tattoo and the differential diagnosis. 1939;12(3). 10. Uratani AM, Vargas PA, Jorge J. Oral melanoma : review of the literature. 2004;3(9):428-432. 11. Mellouli N, Sioud S, Garma M, Chokri A, Hamdi H, Selmi J. Oral malignant melanoma: History of malignant degeneration of a pigmented lesion. J Oral Med Oral Surg. 2019;25(2). 12. Yilmaz HG une., Bayindir H, Kusakci-Seker B, Tasar S, KurtulmusYilmaz S. Treatment of amalgam tattoo with an Er,Cr:YSGG laser. J Investig Clin Dent. 2010;1(1):50-54. 13. Soares MQS, Lopes IA, Ferreira GZ, Oliveira DT, Capelloza ALA, Rubira-Bullen IRF, Damante JH, Santos PSS. Amalgam Tatto and The Differential Diagnosis of Pigmented Oral Lesions. International Journal of Clinical Dentistry. 2019; 12(3): 202-208.



18