Ophtalmology 101 [PDF]

Citation preview

OPHTALMOLOGY 01



JOSHUA EZRA | 1902611140



ANATOMY & PHYSIOLOGY



Eyes work by converting light waves into neural signals. Eye is shaped like a sphere that is elongated horizontally, and only 1/6 of the eye is visible, while the rest is contained within the orbit, which consists of 7 bones: lacrimal, ethmoid, sphenoid, frontal, palatine, zygomatic, and is shaped like a pyramid. A. Kelopak Mata (Blepharo) Di bagian depan terdapat kelopak / palpebra yang berfungsi untuk melindungi bola mata (dari trauma dan trauma sinar) serta sekresi kelenjar (pengeringan bola mata). Kelopak dilapisi kulit pada bagian depan dan dilapisi konjungtiva tarsal. Kelopak disuplai oleh a.palpebralis. Pada kelopak terdapat: 1. Kelenjar : sebasea, Moll (keringat), Zeis (pada pangkal rabut), Meibom (pada tarsus) 2. Otot : M. orbokularis okuli (N.VII à tutup mata) dan M. levator palpebrae (N.III à buka mata) Gangguan penutupan kelopak à keringnya permukaan mata à keratitis e.c. lagophtalmos B. Sistem Lakrimal Sistem lakrimal terletak pada daerah temporal bola mata, dipersarafi N.VII., dan terdiri atas 2 bagian: 1. Sistem produksi (glandula lakrimal), terletak di temporoanterosuperior rongga orbita. 2. Sistem ekskresi terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, dan ductus nasolacrimal. Air mata dari ductus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. Pengeluaran air mata berlebihan/pungtum tidak menyinggung bola mata à epifora Air amata mengandung lisosom, antibody, mucus PATHWAY OF TEARS Produced in lacrimal gland à blinking spreads tear across eyeball à lacrimal canaliculi via lacrimal puncta à lacrimal sac à nasolacrimal duct à inferior nasal meatus C. Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Macam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet, yang bersifat membasahi bola mata. Terdapat 3 jenis konjungtiva: 1. Konjungtiva tarsal : menutupi tarsus 2. Konjungtiva bulbi : menutupi sklera 3. Konjungtiva forniks : transisi antara tarsal dan bulbi



D. Lapisan Mata



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



The eye consists of three layers: fibrous, vascular, neural 1. Fibrous Layer Consists of sclera and cornea, and a transition point called corneal limbus. Sclera : protects structure, acts as insertion of extrinsic eye muscles. Sklera memilki kekakuan tertentu yang mempengaruhi TIO (kekakuan ↑ pada DM,↓ pada eksoftalmos goiter, miotika, minum air banyak). Cornea



: transparent, dome-shaped clear layer which covers iris and pupil, allows light to enter. Posteriorly there are stratified squamous epithelial cells which regenerates the cornea after injuries. Cornea is also has no blood vessels à immune privileged (transplantation OK). Thickness: 550 microns (90% stroma, 10% outer, 10% inner) Sublayers of cornea: epithelium à Bowman layer à stroma à descement membrane à endothel Stroma terdapat lamel (susunan kolagen) dan keratosit (regenerasi kolagen)



2. Vascular Layer (Uvea) Consists of iris, pupil, ciliary body, and choroid. Sclera and uvea is separated by a potential space easily entered by blood (suprachoroidal bleeding) Iris : gives eye colour and composed of two smooth muscles: - spinchter pupillae (contracts on close vision, bright light, PNS) - dilator pupillae (contracts on distance vision, dim light, SNS) Pupil : the dark area which allow light to enter - myosis (pupillary contraction) à PNS - mydriasis (pupillary dilation) à SNS pupil kecil waktu tidur akibat kurangnya simulasi SNS. Pada waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi mydriasis.



EYE COLOUR Melanin ↑ : dark brown Melanin N : green Melanin ↓ : blue



Ciliary body



-



: terletak di belakang iris, menghasilkan aqueous humour (non-pigmented ciliary body) yang dikeluarkan melalui trabecular meshwork. Terdiri atas: ciliary muscles : controls shape of lens ciliary processes : secrete AH ciliary zonules/suspensory lig./Zinn zonule: fibers to secure lens in place



Choroid



: contains BV, provides nutrients, pigmented (to absorb light)



MEDIA REFRAKSI à KORNEA DAN LENSA (+AH dan VH) 3. Retinal Layer The retina has: - inner neural layer that contains ganglion cells which synapse with bipolar cells , which then synape with photoreceptors (rods and cones). o Rods (sel batang) à 120 mil/eye, light-senstive, black and white o Cones (sel kerucut) à 6 mil/eye, less sensitive to light, RGB - outer pigmented layer which consists of a once cell-thick layer of pigmented epithelial cells (lights which did not hit the photoreceptors)



OPHTALMOLOGY



-



JOSHUA EZRA | 1902611140



optic disc macula lutea fovea central optic nerve optic chiasm optic tract



: where CN II exits eye, a.k.a blind spot (compensated by other eye) : area of greatest visual acuity, >> cones : centre of macula lutea, only cones, region of greatest visual acuity : CN II, composed of retinal ganglion cell axons (BUNDLE) : X-shaped structure where optic nerves meet and crosses : synapses with cells in lateral geniculate nucleus in both thalamus



E. Bilik-Bilik Mata



Pathway of AH flow: enters posterior chamber à pupil à anterior chamber à trabecular network à scleral venous sinus (canal of Schlemm) à venous blood || - small amount of AH diffuses into VH - IOP depends on balance between production and drainage F. Vaskularisasi • 1/3 external • 2/3 internal



: chroidal vessels : retinal central



G. Extrinsic Eye Muscles RL6 SO4 AO3



OPHTALMOLOGY 02



JOSHUA EZRA | 1902611140



CATARACT



A. Lens Histology The crystalline lens functions to focus images to retina, supported by zonular fibers. The lens capsule is a basement membrane. Epithelial cells divide throughout life and continually differentiate into new lens fibers, so older lens are compressed into a central nucleus, while the newer ones make up the cortex. The lens is avascular with no innervation, so it derives nutrients from AH (low oxygen levels in AH). Overall dioptric power: 18D. Histologic structure: 1. Capsule à rich in type IV collagen 2. Subcapsular epithelium (simple cuboidal) To synthesise protein, transport AA, maintains cation pump 3. Lens fibres Cross section: Capsule à cortex à nucleus Katarak merupakan setiap keadaan kekeruhan pada lensa (opasitas) yang terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan), denaturasi protein pada lensa, atau keduanya. (+ nuclear sclerotic). Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif, dan sering ditemukan pada usia lanjut. Faktor Risiko • Age-related, usually > 60 • Smoking, excessive alcohol use, prolonged glucocorticoids, UV light exposure, eye trauma • Metabolic diseases (DM, Wilson disease, galactosemia, myotonic dystrophy) Etiologi • Fisik à trauma • Kimia à obat-obatan seperti eserin, kortikosteroid, antikolinesterase • Penyakit predisposisi • Genetic dan gangguan perkembangan • Infeksi virus pada masa perumbuhan janin (e.g. rubella) • Usia Cataract accounts for 40% of global blindness (~16 mil.)



Patofisiologi When eyes work properly, light passes through the cornea à pupil à lens, as the lens focuses light and producing clear, sharp images on the retina. As a cataract develops, in which the protein denaturates, the lens becomes clouded which scatters the light and prevents a sharply defined image from reaching retina. As a result, vision becomes blurred.



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



Klasifikasi Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan menjadi kongenital, juvenile, atau senilis. 1. Katarak Kongenital • Mulai terjadi segera setelah lahir, < 1 tahun • Sering dihubungkan dengan infeksi rubella ibu, pemakaian obat selama kehamilan • Sering ditemukan pada galaktosemia, bayi premature, dan retardasi mental • Perlu DL à hubungan dengan DM, Ca, Po • Pupil mata terlihat bercak putih (leukocoria)



• Komplikasi: macula lutea tidak cukup menerima rangsangan à tidak berkembang sempurna à visus tidak mencapai 5/5 à amblyopia sensoris • Pembedahan dengan: - Disisio lensa - Ekstraksi linier - Ekstraksi dengan aspirasi • Katarak bilateral à operasi secepatnya • Katarak unilateral à tunggu 6 bulan atau segera sebelum terjadi juling Rubela dapat cross-placenta, dan menyebabkan 2 bentuk kekeruhan: kekeruhan sentral / kekeruhan di luar nukleus



2. Katarak Juvenil Merupakan katarak yang terdapat pada usia 3 bulan – 9 tahun, biasanya merupakan lanjuran dari katarak kongenital. Katarak juvenile biasanya merupakan penyulit dari penyakit: • Metabolik : DM, galaktosemia, defisiensi gizi, aminoasiduria, Wilson’s disease • Otot : distrofi miotonik • Trauma • Komplikata 3. Katarak Seniliis Katarak senil adalah katarak yang terjadi pada usia lanjut (> 50 tahun). Konsep penuaan antara lain: biologic clock, membelah diri 50 kali, imunologis, mutase spontan, radikal bebas, across link. Perubahan lensa pada usia lanjut:



OPHTALMOLOGY • • •



JOSHUA EZRA | 1902611140



Kapsul : menebal, kurang elastis, presbiopi, lamel berkurang, (+) badan granular Epitel : makin tipis (germinative) Serat lensa : iregular, brown sclerotic nucleus, denaturasi protein. Korteks tidak berwarna karena asak askorbat yang tinggi. Insipien Ringan Normal



Imatur Matur Kekeruhan Sebagian Seluruh Cairan lensa Bertambah Normal (air masuk) Iris Normal Terdorong Nomal BMD Normal Dangkal Normal SBM Normal Sempit Normal Shadow test Negatif Postiif Negatif Penyulit Glaukoma Katarak hipermatur à bisa menjadi liquefactive (Morgagnian) ATAU sklerotik (+) klasifikasi Lens Opacities Classification System (LOCS III)



Hipermatur Masif Berkurang (air, massa keluar) Tremulans Dalam Terbuka Pseudopositif Uveitis + glaukoma



Katarak Morgagni: ketika kapsul tebal, korteks degenerasi dan cair tidak dapat keluar, terlihat kantung disetai nukleus yang terbenam pada korteks karena lensa lebih berat.



Manifestasi Klinis • Painless, progressive visual impairment à seperti “berkabut” • Myopic shift (improvement in myopia before decline in vision à lens sclerosis à ↑ refractive power) • Blurry vision, poor vision at night, dullness of colours • Glare, halo around bright lights, predominant in cortical cataract • Monocular diplopia



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



Diagnosis • Slit lamp : loss of lens transparency à lebarkan (buat midriasis), dan untuk lihat tipe katarak • Funduscopy : lens opacity, obscuration of fundal details, darkening of red reflex from fundus • Others : ↓ visual acuity, shadow tes (45o) (+) if immature, retinometri • Specular : menilai endotel kornea (bagian tidak bisa recover) à karena surgery mengganggu endotel kornea (endotel cone harus > 2000/mm2). Jika > 2000 boleh fako, kalau < 2000 jangan feko; fakoemulsifikasi mempengaruhi endotel kornea • Biometri : mengukur axial length dan keratometry (kelengkungan kornea/AUTOREF). o AUTOREF/USG (kontak dengan mata)/IOLMASTER (tidak kontak dengan mata) DDx (gradual loss of vision) à glaucoma, diabetic/HT retinopathy, ARMD, retinitis pigmentosa, etc. KATARAK PENUNJANG: SLITLAMP, BIOMETRI, RETINOMETRI, SPECULAR (WAJIB)!! Tatalaksana à PEMBEDAHAN INDIKASI 1. Penurunan fungsi penglihatan yang mengganggu aktivitas sehari-hari 2. Adanya anisometropia bermakna klinis 3. Kekeruhan lensa yang menyulitkan pemeriksaan segmen posterior 4. Komplikasi à radang, glaukoma sekunder



KONTRAINDIKASI 1. Penurunan fungsi penglihatan yang masih bisa ditoleransi oleh pasien 2. Tindakan bedah diperkirakan tidak akan memperbaiki tajam penglihatan 3. Keadaan medis atau okular lainnya 4. Perawatan pascabedah yang sesuai tidak bisa didapatkan oleh pasien



1. Fakoemulsifikasi Lensa dihancurkan dan diemulsifikasi kemudian dengan bantuan probe dan ekstraksi dikerjakan ekstrakapsular. Terapi pasca operasi: AB + steroid tetes mata 6 dd selama 4-6 minggu (!! Endoftalmitis) FU 1 hari à 3 hari à 7 hari à 3 minggu à 6 minggu Nilai visus, TIO, rx radang BMD, posisi lensa (!! Dislokasi), saraf mata



2. Ekstraksi Katarak Manual • ICCE : ekstraksi lensa utuh serta seluruh kapsul lensa • ECCE : ekstraksi lensa utuh dengan meninggalkan bagian posterior kapsul lensa • SICS : ekstraksi lensa dengan insisi yang kecil ICCE = intra capsular cataract extraction / ECCE = extra capsular / SICS = small incision cat surgery KOMPLIKASI INTRA-OPERATIF KOMPLIKASI PASCA-OPERATIF 1. Ruptur kapsul posterior atau zonula 1. Kekeruhan kapsul posterior 2. Trauma pada corpus siliaris atau iris 2. Cystoid macular edema 3. Masuknya materi nukleus lensa ke vitreus 3. Edema kornea 4. Dislokasi lensa intraokular posterior 4. Rupture atau kebocoran luka 5. Perdarahan suprakoroid 5. Ablasio reitina 6. Endoftalmitis 7. Irititis persisten



Komplikasi katarak à blindness, secondary posterior subcapsular cataract KIE Pasca Operasi: 1. Jaga kebersihan mata 2. Mata operasi dibalut atau menggunakan eye shield selama 1 minggu, menggunakan obat tetes mata, jangan terkena air, jangan digosok, jangan menunduk (shalat), jangan berbaring pada sisi mata sakit 3. Jangan mengangkat beban atau benda berat 4. Bila ada keluhan nyeri, bengkak, berair, atau kotoran berlebih segera kontrol ke PKM/RS



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



OPHTALMOLOGY 03



JOSHUA EZRA | 1902611140



GLAUCOMA



A. Physiology of Aqueous Humour IOP is determined by the rate of AH production and resistance to outflow of AH from eye. AH is a clear liquid produced by non-pigmented ciliary body. It derives from plasma and is a structurally supportive medium in which provides nutrients to lens and cornea. It has less glucose (80% of plasma), low protein, and high ascorbate compared to plasma. It is formed about 2.5 microlitre/min by active secretion (70%), ultrafiltration (20%), and osmosis (10%). NORMAL IOP: 10-21 mmHg



Mechanism of outflow: (1) Trabecular (Conventional) ~70-90% Ciliary body à posterior chamber à iris à anterior chamber à trabecular meshwork à Schlemm canal (30 collecting ducts + 12 aqueous veins) à episcleral venous system (2) Uveoscleral ~10-30% Ciliary body à suprachoroid space à venous system by choroidal circulation



Glaukoma berasal dari bahasa Yunani yang berarti “hijau kebiruan”. Glaukoma merupakan neuropati optik progresif yang disebabkan karena bertambahnya produksi AH, berkurangnya eksresi AH, atau keduanya. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan no. 2 di dunia setelah katarak. Prevalensinya sekitar 1% pada usia > 40 tahun, dan 3% pada usia > 70 tahun. Penyakit ini ditandai dengan: • IOP yang meningkat (>21 mmHg) • Atrofi papil N.II (ditandai dengan optic disc cupping)/glaucomatous optic neurop. (GON) • Visual field yang menurun



Klasifikasi (AAO 2014-2015) CLOSED ANGLE GLAUCOMA OPEN ANGLE GLAUCOMA - Primary Angle Closure (PACG) - Primary Open Angle (POAG) - Acute Angle Closure - Normotension (NTG) - Subacute/Intermit. Angle Closure - Juvenile Open Angle (JOAG) - Chronic Angle Closure - Glaucoma suspect - Secondary Angle Closure - Secondary Open Angle (with/without pupil block) - Plateau iris syndrome Primary à idiopathic // secondary à ada penyakit penyerta



CHILDHOOD GLAUCOMA - Primary Congenital (PCG) - Glaucoma associated with congenital anomalies - Secondary glaucoma in infants and children



OPHTALMOLOGY Diagnosis • Tonometry • Gonioscopy • Funduscopy • VF Exam



JOSHUA EZRA | 1902611140



: digital/Schiotz/Goldman applanation (gold) à IOP > 21 mmHg (24 in elders) : viewing of anterior chamber (illumination 180o temporal / slitlamp) : optic disc assessment à optic disc cupping (cup-disk ratio: > 0.5) : decrease of VF + visus + OCT (perimetri/konfrontasi)



(Ringan 0.5-0.6 à TIO < 18 , Sedang 0.7-0.8 (1516), Advanced 0.9-1.0 ( 65 tahun - Ras >> Afrika - Riwayat keluarga - Miopia - Kelainan retina - Obat steroid - Orang “berbakat” e.g. gg pengeluaran cairan, BMD sempit, trabekulodisgenesis, goniodisgenesis.



Manifestasi Klinis • Onset sering tersembunyi karena asimptomatis, bilateral, asimetris • IOP > 21 mmHg (24-32 mmHg), (+) diurnal fluctuation • C/D asymmetry (ratio > 0.5), (+) glaucomatous cupping • Gonioscopy à open angle • Perimetry à Visual field defects • Central vision loss à tunnel vision



TRIAS POAG: - IOP elevation - Glaucomatous cup - VF defect



Tatalaksana • Beta blockers (decrease AH production) à !! CI: asthma, dapat digabung dengan PG analog Timolol maleate 0.25% - 0.5% 2dd (non-sel.) / Betaxolol 0.25% 2dd (sel.)



OPHTALMOLOGY • •



•



• •



JOSHUA EZRA | 1902611140



Prostaglandin analogue (increase AH outflow) Bimatoprost (Lumigan ®) / Latanoprost (Xalatan ®) 1dd at night Parasympathomimetic (increase AH outflow) à !! miosis, CI: cataract Pilocarpine 1-4% 4dd Systemic carbonic anhydrase/CAI (decrease AH production) à co-pilocarpine, !! long term Acetazolamide 125-250mg 3dd Surgery (trabeculectomy/laser trabeculoplasty) / SHUNT / GDD Hyperosmolar agents à Mannitol 20% / Glycerol 50% (Mannitol: cek BUN-SC / glycerol hati2 DM) PROGNOSIS: good if diagnosed early (>> medications) Trabeculectomy Indications: à lukanya harus ditambahkan obat antimetabolic (5FU) untuk mencegah proliferasi (proses penyembuhan) agar lubang tetap ada à berikan pada orang muda aj - Inadequate IOP control - Progressive VF defects - Medication intolerance - Advanced glaucoma - Lack of availability and inability to afford - Patient preference



C. Primary Angle-Closure Glaucoma (PACG) Acute PACG (APAC) terjadi akibat peningkatan IOP secara cepat karena blockade trabekula oleh iris. Peningkatan IOP menyebabkan edema epitel kornea yang mengakibatkan simtom penglihatan. APAC merupakan kondisi ophtalmic emergency. Faktor risiko antara lain > 40 tahun, perempuan, Asian. Pembagian anatomis: pupil block mechanism / plateau iris mechanism.



Gambaran Halo (biasanya pada lampu)



Manifestasi Klinis • Nyeri (periocular, cephalgia, abdominal) disertai pandangan kabur, halo, N/V Sering terjadi pada malam hari ketika iluminasi berkurang • IOP meningkat (50-80 mmHg) disertai dengan edema kornea, pupil mid-dilatasi dan iregular, kongesti pembuluh darah, BMD dangkal, flare dan sel pada AH • KRONIS: asymptomatic, peripheral vision loss, tunnel vision



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



Tatalaksana à MEDICAL EMERGENCY • Acetazolamide 500 mg IV LD à 250mg PO 4dd • Pilocarpine 2% 4dd (2x pada jam pertama à hanya jika IOP < 50 mmHg) Hindari miotik kuat karena dapat ↑ kongesti vaskular iris à blockade pupil • Beta-blocker: Timolol 0.5% LD à 2dd (jika IOP > 50 mmHg ATAU unresponsive dengan pilocarpine) • Pembedahan: iridectomy/laser iridotomy (DEFINITIF)



D. Normotension Glaucoma (NTG) Merupakan subkategori POAG, dengan pathogenesis disregulasi vaskular di optic disc. Pasien NTG biasanya datang dengan disregulasi sentral (migraine) dan peripheral (Raynaud) dan hipotensi. Treatment: surgery/systemic CCB. E. Ocular Hypertension High IOP with normal optic nerve, normal visual field, and gonioscopy. Workup: VF, central corneal thickness, optic coherence tomography (OCT). F. Congenital Glaucoma • Prevalence à 1:10.000 births • 65-80% are bilateral, male > female • RF: sporadic, 10% familial (autosomal recess.) • Mutation: GLC3A-D • Pathogenesis: cellular/membranous abnormality in the trabecular meshwork (impermeable/(+) Barkan membrane) • TRIAD: epiphora, photophobia, blepharonspasm • High IOP, ↓ visual acuity, buphtalmos, corneal enlargement, corneal edema, (+) Haab striae



Management: examination under anesthesia: IOP, gonioscopy, USG (axial length), funduscopy Tx: Oral/Topical CAI, Topical BB 2dd (0,25% < 1 yo || 0,5% > 1 yo), Surgical: goniotomy/trabeculotomy/trabeculectomy



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



SOAG



LENS-INDUCED GLAUCOMA



PHACOLYTIC GLAUCOMA • Patogenesis : Mature / hypermature cataract à Leakage of lens material through lens capsule à obstruct trabecular meshwork



• Symptom : – Unilateral pain, ↓ visual acuity



• Signs : - ↑ IOP, inflammation reaction in Anterior Chamber



• Th/ : Lens Extraction 1. Riordan-Eva, P & Whitcher, J.P. 2010. Glaucoma. Vaughan & Asbury’s : General Ophthalmology.



SOAG



PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME / EXFOLIATIVE GLAUCOMA



PSEUDOEXFOLIATION (PXF) • Patogenesis : Unknown • Clinical Findings : – PXF material on lens capsule & iris – Phacodonesis – Lens subluxation – Exfoliative glaucoma à High IOP



• Th/ : ü Argon Laser Trabeculoplasty ü Trabeculectomy +/- Lens extraction



5. BCSC Glaucoma. American Academy of Ophthalmology 2015-2016



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



UVEITIC GLAUCOMA



SOAG UVEITIC GLAUCOMA • Patogenesis :



1) Trabecular meshwork blocked by inflammatory cells 2) Trabeculitis



•



Clinical Findings:



ü High IOP ü Hyperemic conjunctiva ü Keratic Precipitate (KP) in corneal endothel ü Mild-moderate inflammation in Anterior Chamber (AC)



Management: 1. Th/ underlying disease : Corticosteroid (oral, topical), Immunosuppresive Agent 2. Mydriatic/cycloplegic 3. Anti glaucoma medication



5. BCSC Glaucoma. American Academy of Ophthalmology 2015-2016



SOAG



DRUG-INDUCED GLAUCOMA



STEROID INDUCED GLAUCOMA Prolong use of topical, periocular, inhaled or systemic corticosteroid • Management: ü Stop steroid (if possible) ü Anti glaucoma medication ü Surgery : Trabeculectomy à if IOP uncontrolled •



1. Riordan-Eva, P & Whitcher, J.P. 2010. Glaucoma. Vaughan & Asbury’s : General Ophthalmology.



OPHTALMOLOGY 04



JOSHUA EZRA | 1902611140



REFRACTIVE DISORDERS



A. Refraksi Refraksi merupakan keadaan dimana sekumpulan sinar melalui satu media transparan ke media lain yang transparan tetapi berbeda kepadatannya, dan dipengaruhi oleh indeks refraksi. Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan (kornea, cairan mata, lensa, benda kaca) dan panjang bola mata. Pada orang normal bayangan benda akan dibiaskan tepat di macula lutea. Terdapat beberapa titik pada bidang refraksi: • Pungtum proksimum : titik terdekat seseorang dapat melihat dengan jelas • Pungtum remotum : titik terjauh seseorang dapat melihat dengan jelas B. Akomodasi Akomodasi merupakan kemampuan lensa untuk mencembung akibat kontraksi otot siliar. Dengan berakomodasi, maka benda pada jarak yang berbeda-beda akan terfokus pada retina. Kekuatan akomodasi diatur oleh refleks akomodasi. Makin dekat benda maka makin kuat mata harus berakomodasi (mencembung). Terdapat beberapa teori akomodasi: • Hemholtz : zonula Zinn kendor akibat kontraksi otot siliar sirkuler, lensa jadi cembung • Thsernig : nukleus lensa tidak bisa berubah bentuk (hanya korteks) Anak-anak dapat berakomodasi dengan kuat sekali (~12-18D lebih), sehingga sebaiknya diberikan sikloplegik (e.g. atropine, siklopentolat/siklon) untuk melumpuhkan otot akomodasi. Sebaliknya, pada orang lanjut usia daya akomodasinya akan berkurang (presbyopia). *Siklon lebih dipilih karena efeknya hilang dalam 1 hari, sedangkan atropine bisa 2 minggu (atropinisasi)



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



C. Presbiopia Presbiopia merupakan keadaan ↓ daya akomodasi pada usia lanjut, yang terjadi akibat kelemahan otot akomodasi serta ↓ elastisitas lensa. Pasien presbyopia biasanya datang dengan keluhan: • Keluhan saat membaca/melihat dekat à lelah, berair, perih • MENJAUHKAN BAHAN YANG SEDANG DIBACA • Keluhan bertambah berat pada tempat yang gelap, saat pagi hari, atau saat capek • Pemeriksaan: American Standard Card, Jaeger Eye Chart



KOREKSI ADISI 40 tahun : + 1.0 D 45 tahun : + 1.5 D 50 tahun : + 2.0 D 55 tahun : + 2.5 D 60 tahun : + 3.0 D 70 tahun : + 3.0 D 80 tahun : + 3.0 D Post-op kat. : + 3.0 D



Ammetropia dibagi menjadi Miopia, Hipermiopia, dan Astigmatisma D. Myopia / Rabun Jauh / Near-Sightedness Merupakan suatu kelainan refraksi yang menyebabkan sinar difokuskan pada titik di depan retina (tanpa akomodasi). Klasifikasi 1. Berdasarkan etiologi • Miopia Aksial • Miopia Refraktif 2. Berdasarkan derajat • Miopia Ringan • Miopia Sedang • Miopia Berat 3. Berdasarkan perjalanan • Miopia stasioner • Miopia progresif • Miopia malignan



: karena axial length (AP) mata yang bertambah : karena indeks pembiasan yang bertambah (e.g lensa lebih cembung) : 1-3 D : 3-6 D : >6 D : menetap setelah dewasa : bertambah terus (pertumbuhan) : porgresif hingga terjadi ablasi retina



Pada myopia maligna (atau myopia degenerative/pernisiosa) biasanya disertai kelainan pada fundus okuli, ditandai dengan rupture membran Bruch sehingga terjadi neovaskularisasi subretina. Pada gambar di atas dapat dilihat miopic cresent disertai dengan degenerasi macula dan degenerasi retina perifer. Koreksi Miopia: (1) Lensa konkaf (lensa negatif) (2) Lensa kontak (soft/hard lens) (3) Photorefractive keratectomy (PRK) (4) Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) (5) Laser Epithelium Keratomileusis (LASEK) (6) Clear Lens Extraction (7) Implanted Contact Lens (8) KIE: lihat yang jauh2 Operasi untuk mengurangi kelengkungan kornea, harga sekitar 30 jt



GUNAKAN LENSA PALING KECIL e.g. visus pasien 6/6 pada lensa -1.0, -1.5, -.2.0 Pilih lensa -1.0, karena dua yang lain bisa saja karena ada akomodasi dari lensa



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



E. Hypermetropia / Rabun Dekat / Far-Sightedness Merupakan suatu kelainan refraksi yang menyebabkan sinar difokuskan pada titik di belakang retina (tanpa akomodasi). Pada anak baru lahir dapat terjadi hipermiopia fisiologis karena ukuran bola mata yang lebih kecil dan lensa yag lebih konveks. Pasien biasanya mengeluhkan penglihatan jauh dan dekat kabur, sakit kepala, juling, menglihat ganda. Klasifikasi Hipermetropia 1. Hipermetropia Total : setelah pemberian sikloplegik (= manifest + laten) 2. Hipermetropia Manifest : tidak terkoreksi dengan kontraksi m.ciliaris tapi bisa dengan lensa - Hipermetropia Fakultatif : masih dapat dikoreksi dengan akomodasi - Hipermetropia Absolut : tidak dapat dikoreksi dengan akomodasi (HIPERMETROPIA MANIFEST = ABSOLUT + LATEN) 3. Hipermetropia Laten : selisih antara total dan manifest Makin tua seseorang à kelemahan akomodasi à laten menjadi fakultatif menjadi absolut Pasien afakia bisa datang dengan hypermetropia yang tinggi (afakia: iris tremulans) Contoh: • Pasien usia 25 tahun. visus 6/20 • Dikoreksi sferis + 2.0 à 6/6 à hypermetropia absolut • Dikoreksi sferis + 2.5 à 6/6 à hypermetropia manifes • Dikoreksi sferis + 3.0 à 6/9 • YANG DIJADIKAN LENSA: + 2.5 || KIE: lihat yang dekat2



TRIAS N.III Akomodasi, Konversi, Miosis



MIOPIA à BERIKAN LENSA TERKECIL HYPERMETROPIA à BERIKAN LENSA TERBESAR F. Astigmatism / Rabun Dekat / Far-Sightedness



Pada astigatisma sinar-sinar tidak difokuskan pada satu titik melainkan pada dua titik karena kelengkungan permukaan kornea. Pasien datang mengeluhkan buram, head tilting, melihat benda bulat menjadi lonjong, nyeri kepala.



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



Berdasarkan letak titik, astigmatisme dapat dibagi menjadi: (1) Simple (myopic/hypermetropic) (2) Compound (3) Mixed Gejala Klinis: (1) Melihat ganda (2) Benda bulat jadi lonjong (3) Bentuk benda seolah berubah (4) Nyeri kepala (5) Sering menyipitkan mata (6) Ambliopia (pada C 4-8 D)



OPHTALMOLOGY



JOSHUA EZRA | 1902611140



Astigmatisma dicurigai apabila pada trial-error tidak ada lensa yang dapat memberikan visus 6/6 (ingat awali dulu dengan pinhole untuk menentukan apakah ada kelainan refraksi atau tidak). Ketika visus tidak mencapai 6/6 maka lanjutkan dengan pemeriksaan astigmatism dial / Jackson cross (jika regular, kalau irregular à AUTOREF / TOPOGRAFI KORNEA)



Anisometrop beda nya : Hipermetrop 1.5 D Astigmat 2.0 D Miopia 3.0 D Iso ametrop , saat kelainan kedua mata berada pada kisaran: Miopia 5.00-6.00 D Hioermet 4.00-5.00 D Astigmat 2.00-3.00 D



RESEP KACAMATA: Wanita, 45 tahu, keluhan mata kanan rabun. Refraksi terbaik: OD : S -2.00 C -1.00 x 180 à 6/6 OS : 6/6 1. Diagnosis: OD compound myopic astigmatism OS emmetropia 2. Resep kacamata jauh: OD : S -2.00 C -1.00 x 180 à kalau tidak ada lensa astig: S -2.50 OS : plano – PD : 3. Resep kacamata dekat: OD : S -0.50 C -1.00 x 180 OS : S +1.50 D PD : 4. Resep kacamata bifocal OD : S -2.00 C -1.00 x 180 OS : plano – PD : 64/62mm ADD : +1.50 D • •



PD jauh > 2mm dari dekat (e.g. PD jauh 64 mm, PD dekat 62 mm) Orang astigmatisme bisa di konversi menjadi spheris (1/2 kekuatan C)