OSCE Neuro [PDF]

Citation preview

1. Anamnesis



1. 2. 3.



COMMON MIGRAINE



Memperkenalkan identitas pemeriksa Inform consent Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, alamat) Nama : Sdr. Ana Usia : 27 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Surabaya 4. Keluhan utama : nyeri kepala 5. RPS :  Nyeri kepala berat/berdenyut/diikat/tegang/ditusuk/berpindah-pindah? Dirasakan berdenyut di satu sisi sebelah kanan  Sudah berapa lama/sejak kapan dirasakan hilang timbul atau terus menerus? Sejak kemarin nyeri dirasakan terus menerus  Apakah nyeri dirasakan makin lama makin hebat? Sama saja dari kemarin  apakah bertambah berat dengan aktivitas dan diperingan dengan istirahat? Rasanya sama saja, mengganggu sampai tidak bisa beraktivitas  Faktor pemicu? Terkena dingin, sedang haid, konsumsi makanan tertentu, sedang banyak pikiran, kelelahan? Belakangan ini pekerjaan di kantor banyak  Perama kali dirasakan langsung nyeri seperti ini atau bertahap? Langsung  apakah sebelum nyeri kepala ada seperti melihat pelangi, pandangna menjadi zig zag, fotofobia? Tidak ada  apakah ada gejla lain yang dirasakan seperti demam mual muntah? Ya mual muntah, muntah tidak banyak  apakah ada nyeri di belakang mata, air mata nrocoh, hidung berair, rasa seperti terikat di leher belakang? Tidak ada  apakah ada riwayat trauma kepala, pemakaian obat, rokok, kopi? Tidak ada  Riwayat alergi makanan atau obat-obatan? Tidak ada 6. R. Pengobatan:  Apakah sudah pernah diobati sebelumnya? (nama, dosis, cara pemberian, frekuensi, lamanya, efek yang dirasakan, kapan terakhir menggunakan) Belum diobati  Apakah sebelumnya pernah berobat ke dokter? Belum pernah 7. Riwayat masuk rumah sakit Disangkal 8. RPD :  Apakah pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya? Kapan? pernah diobati? bagaimana efek pengobatan? Pernah tapi tidak diobati karena sembuh sendiri  Hipertensi, Diabetes Mellitus: disangkal 9. RPK :  Apakah terdapat orang di rumah yang mengalami keluhan yang sama? Tidak ada  apakah ada anggota keluarga yang menderita diabetes? Tidak ada 10. Tanya apakah ada yang ingin pasien tanyakan



Pemeriksaan fisik



1. 2. 3.



Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan dan membina sambung rasa CUCI TANGAN Status Generalis :  Keadaan umum  tampak baik  Kesadaran  compos mentis  Vital sign TD 120/80; Nadi 88x/menit; RR 16x/menit; T 36,50C  Status gizi  BB 50 kg; TB 165 cm  Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas  dbn Status Nuerologis a. Nervus kranialis  N.III, IV, VI dbn  N. VII, XII dbn b. Refleks Fisiologis dbn c. Refleks Patologis dbn d. Rangsang meningens (-) CUCI TANGAN



4.



5. Pemeriksaan penunjang Diagnosis Diagnosis banding



Tatalaksana



Prognosis



Common Migraine / Migrain tanpa aura 1. Classic Migrain 2. Cluster Headache 3. Tension Type Headache 4. Tumor Otak 1.



Farmakologis  Terapi abortif : Sumatriptan/ Ergotamin  Terapi simptomatik : Acetaminophen/NSAID 2. Konseling dan edukasi  Hindari stress  Hal ini dapat dipicu dengan kelelahan, kosumsi coklat rokok, hawa dingin dapat terjadi saat siklus menstruasi  Penyakit ini dapat berulang  Apabila setelah dirterapi gejala tidak membaik atau bertambah parah dapat kontrol untuk dievaluasi 3. Semua pemeriksaan sudah selesai apakah ada yang ingin pasien tanyakan ? Tergantung perjalanan penyakit dan komplikasinya Quo ad vitam : bonam Quo ad functionum : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam



Soal Wanita 27 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala 1. Lakukan anamneis 2. Lakukan pemeriksaan fisik 3. Tegakkan diagnosis dan dd 4. Tuliskan resep dan edukasi



2. Anamnesis



1. 2. 3.



Kejang Demam Sederhana



Memperkenalkan identitas pemeriksa Inform consent Menanyakan identitas pasien ( nama, usia, pekerjaan, alamat) Nama : An. Tono Usia : 2 tahun Alamat : Surabaya Pekerjaan : Pelajar SD 4. Keluhan utama : kejang 5. RPS :  Pasien datang dengak keluhan kejang, kejang terjadi 30 menit yang lalu, saat kejang tangan dan kaki pasien awalnya kaku lalu bergerak kelonjotan keempat anggota tubuh, Setelah kejang berhenti pasien langsung menangis. Sejak saat itu sampai sekarang pasien belum kejang lagi. Pasien sebelumnya batuk pilek sejak kemarin, pasien juga demam  Kapan terjadinya? 30 menit yang lalu  Seperti apa pola kejangnya? Saat kejang tangan dan kaki awalnya kaku kemudian bergerak kelonjotan seluruh tubuh, mata pasien melihat ke atas  apakah setelah itu pasien langsung sadar/menangis? Pasien langsung menangis namun setelah itu tertidurapakah anak tampak memegang telinga yang sakit? Ya  Berapa lama kejang berlangsung? Kejang berlangsung sekitar 5 menit  Sudah berapa kali kejangnya terjadi dalam 24 jam ini? Kejang baru terjadi 1x langsung kami bawa kemari  apakah kejang baru pertama kali terjadi? Ya baru pertama kali  apakah ada demam sebelumnya? Ya pasien demam, saat kejang saya pegang tubuhnya juga panas  apakah ada sakit lain batuk pilek, menangis saat buang air kecil? Ya pasien batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, pilek berwarna kuning kehijauan  riwayat imunisasi? lengkap 6. R. Pengobatan:  Apakah sudah pernah diobati sebelumnya? (nama, dosis, cara pemberian, frekuensi, lamanya, efek yang dirasakan, kapan terakhir menggunakan) Belum pernah  Apakah sebelunya pernah berobat ke dokter? Baru kali ini pergi ke dokter 7. Riwayat masuk rumah sakit: disangkal 8. RPD :  Apakah pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya? Kapan? pernah diobati? bagaimana efek pengobatan? Belum penah, sebelumnya hanya batuk pilek biasa saja. 9. RPK :  Apakah terdapat orang di rumah yang mengalami keluhan yang sama? Tidak ada  ayah atau ibu pernah seperti itu saat masih kecil? Tidak pernah 10. Tanya apakah ada yang ingin pasien tanyakan



Pemeriksaan 1. fisik 2. 3.



Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan dan membina sambung rasa CUCI TANGAN Status Generalis :  Keadaan umum : tampak sakit sedang  Kesadaran : compos mentis  Vital sign TD 110/80; Nadi 100x/menit; RR 20x/menit; Suhu 390C  Status gizi  BB 20 kg; PB 90 cm  Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas  faring hiperemis, lain-lain dbn 4. Status Neurologis a. Refleka Fisiologis : dbn b. Refleks Patologis : dbn c. Rangsang meningeal : (-) 5. CUCI TANGAN Pemeriksaan Tanyakan laboratorium rutin penunjang Hb 12,5 g/dL; Leukosit 13.000; Trombosit 300.000 Dapat diusulkan LP Diagnosis Kejang demam sederhana + Rhinofaringitis akut Diagnosis 1. Epilepsi banding 2. Meningitis 3. Meningoencephalitis Tatalaksana 1. Farmakologis  antibiotik – amoksisilin: 20 mg/kgBB 3x sehari  antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB  antikonvulsan : stesolid supp 10 mg 2. Konseling dan edukasi  Jelaskan bahwa penyakit dapat terjadi pada anak karena sebelumnya anak demam, tidak semua anak demama mengalami hal ini karena ambang kejang tiap orang berbeda  Jaga suhu tubuh anak jangan samapi meningkat terlalu tinggi  Hal ini dapat terjadi berulang apabila terjadi di rumah pertolongan pertama yang dapat dilakuakn adalah menyumpal mulut anak dengan sendok atau kain agar lidah tidak tergigit dan dapat segera diberi diazepam supp  Karena ini merupakan kerjang yang pertama maka anak hrs MRS untuk observasi paling tidak 1x24 jam.  Antibiotik yang diberikan harus dihabiskan 3. Semua pemeriksaan sudah selesai apakah ada yang ingin pasien tanyakan? Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad functionum : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam Anak Tono 2 tahun datang ke ugd dibawa ibunya dengan keluhan kejang 1.Lakukan anamnesis 2.Lakukan pemeriksaan fisik 3.DX dan DDX 4.Terapi dan Edukasi Rubrik penilaian



1. ANAMNESIS Melakukan anamnesis terarah dan mendapat semua data atau kurang sdkt (3) Melakukan anamnesis terarah dan mendapatkan lebih dari 50% data (2) Melakukan anamnesis dan mendapat data kurang dari 50% (1) 2. PEMERIKSAAN FISIK Melakukan pemeriksaan fisik lengkap dan urutan sesuai (3) Melakukan hanya pemeriksaan generalis tanpa neurologis atau kebalikannya, atau melakukan pemriksaan fisik tidak sesuai urutan (2) Melakukan pemeriksaan tanpa cuci tangan sbl dan sesudah (1) 3. DX DAN DDX Menyebutkan dx dan ddx sebanyak 3 (3) Menyebutkan dx dan ddx sebanyak 1-2 (2) Menyebutkan dx saja (1) 4. TERAPI Tepat obat, dosis, sediaan (3) Slah satu dari kriteria di atas tidak terpenuhi (2) Memberikan terapi tidak lengkap (1) 5. KIE Menjelaskan dengan rinci , mengenai penyakit, komplikasi, aturan minum obat,rujukan(3) Menjelaskan sebagian (2) Mnejelaskan di bawah 50% (1)