Osteosarcoma [PDF]

Citation preview

JOURNAL READING



Osteosarcoma : a comprehensive review



Oleh: Yaalini Murasoli Maran (2102611009)



Penguji: Dr.dr. I Gde Eka Wiratnaya,Sp.OT(K)



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN/KSM ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP SANGLAH DENPASAR 2021



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat-Nya maka Journal Reading dengan topik “Osteosarcoma : a comprehensive review” ini dapat selesai pada waktunya. Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di Departemen/KSM Orthopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan ini. Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada: 1.



dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) selaku Ketua Departemen/KSM Orthopedi dan Traumatologi FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar.



2.



dr. I Wayan Subawa, Sp.OT (K) selaku koordinator pendidikan profesi dokter di Departemen/KSM Orthopedi dan Traumatologi FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar.



3.



Dr.dr. I Gde Eka Wiratnaya, Sp.OT(K), selaku pembimbing dan penguji atas waktu dan kesediaannya menguji sekaligus memberikan saran dan masukan.



4.



Seluruh pihak yang membantu penulis dalam penyusunan journal reading ini. Penulis menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna dan banyak



kekurangan, sehingga saran dan kritik pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan penulisan journal reading ini. Semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca.



Denpasar, 31 July 2021 Penulis



ABSTRAK Osteosarcoma (OS) adalah tumor tulang yang relatif jarang dengan catatan di seluruh dunia 3,4 kasus per juta orang setiap tahun di mana sebagian besar tingkat kelangsungan hidup untuk osteosarcoma sangat rendah. Kemoterapi ajuvan diperkenalkan pada tahun 1970-an untuk pengobatan OS yang meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Artikel ini mengulas berbagai jenis OS dan menganalisis fitur klinis dan histologis dan juga memeriksa literatur historis dan terkini untuk menyajikan tinjauan metode diagnosis dan stadium, serta pengobatan yang mencakup. Key words: Osteosarcoma, Oncology, Review, Sarcoma, Tumor



PENDAHULUAN Osteosarkoma (OS) adalah tumor tulang primer dengan kasus tercatat di seluruh dunia 3,4 per juta orang setiap tahun di mana sebagian besar tingkat kelangsungan hidup untuk osteosarkoma sangat rendah. Kemoterapi ajuvan diperkenalkan pada tahun 1970-an untuk pengobatan OS yang meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 50%. Amputasi adalah pengobatan khas untuk high-grade OS dan setelah semua manajemen high-grade OS, ia lebih banyak penekanan pada kemoterapi dan limb salvage yang membuat tingkat kehidupan saat ini meningkat menjadi >65%. EPIDEMIOLOGY OS adalah sarkoma jarang yang memiliki temuan histologis produksi osteoid yang berhubungan dengan sel malignant mesenchymal. OS adalah kanker paling umum ketiga pada masa remaja, dengan hanya limfoma dan tumor otak yang lebih umum, dan dengan insiden tahunan 5,6 kasus per juta anak di bawah usia 15 tahun. Insiden puncak terjadi pada dekade kedua kehidupan. Sebelum usia lima tahun, OS jarang terjadi. OS muncul secara jarang, dengan beberapa kasus yang terkait dengan inherited defects dalam regulasi siklus sel, tetapi sekitar 70% spesimen tumor menunjukkan



kelainan



kromosom.



Ini



biasanya



melibatkan



mutasi



pada



tumor-suppressor genes atau helikase DNA. JENIS Klasifikasi histologis dari tumor tulang oleh World Health Organization’s membagi OS menjadi tumor sentral, intramedullary, dan permukaan, dengan sejumlah subtipe di bawah setiap kelompok. OS konvensional adalah jenis OS yang paling umum dan mewakili 80% dari semua kasus osteosarkoma yang terutama mempengaruhi individu dalam dekade pertama dan kedua kehidupan. Ini dapat dibagi lagi menjadi kelompok osteoblastik, kondroblastik, dan fibroblastik tergantung pada fitur sel yang dominan; tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis di antara kategori ini. OS biasanya high-gradei dan berasal dari rongga intramedulla. Pada radiografi OS dapat berupa osteolitik atau osteoblastik, atau keduanya. 80% kasus terletak di metafisis tulang panjang, tetapi OS juga dapat muncul di diafisis tulang panjang serta kerangka aksial. Pada histologi, bukti produksi tulang atau osteoid oleh sel tumor merupakan persyaratan untuk diagnosis.



Telangiectatic osteosarcoma (TOS) menyumbang 4% dari OS. Secara histologis, , dilated blood-filled cavities dan high-grade sarcomatous cells pada septae dan tepi perifer mencirikan TOS. Secara radiografis, TOS adalah metaphyseal, dengan pola geografis kerusakan tulang dan zona transisi yang luas. Moth-eaten atau permeative destruction dapat dilihat dan penting untuk membedakan TOS dari aneurysmal bone cysts (ABC) pada imaging. ABC dideskripsikan sebagai lesi litik eksentrik dengan ruang yang “meledak” di tulang. Kedua lesi diketahui tampak serupa secara radiografi dan kasus kesalahan TOS untuk ABC telah dilaporkan. Meskipun diyakini bahwa prognosis TOS lebih buruk daripada Tipe Konvensional, penelitian terbaru menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua tipe. Small-cell Osteosarkoma (SOS) merupakan 1-2% dari semua OS. Gambaran histologis SOS menunjukkan sel yang kecil, dan memiliki inti hipokromatik bulat dengan sedikit polimorfisme nuklir, mirip dengan Ewing’s sarkoma. Namun, sementara produksi osteoid oleh sel tumor mengkonfirmasi diagnosis OS, itu bukan ciri khas Ewing’s sarkoma. Proses destruktif dengan area litik dan sklerosis ditemukan pada radiografi. Low-grade Osteosarkoma (LOS) menyumbang 1-2% dari semua OS. Namun, LOS umumnya mempengaruhi orang-orang di dekade ketiga atau keempat kehidupan. LOS bisa sulit dikenali, karena derajatnya rendah dan mungkin menyerupai osteosarkoma parosteal, displasia fibrosa, atau fibroma desmoplastik. Meskipun ada risiko transformasi ke OS konvensional jika diobati dengan curretage saja, prognosisnya secara signifikan lebih baik pada LOS. Parosteal Osteosarkoma (PAOS) adalah low-grade osteosarcoma yang berasal dari periosteum. PAOS mewakili 4-6% dari OS dan umumnya mempengaruhi aspek posterior femur distal. Ini juga dapat terjadi di situs lain termasuk humerus proksimal dan tibia proksimal. Radiografi menunjukkan massa yang padat dan berlobus, sedangkan rongga meduler terhindar. Secara histologis, PAOS menunjukkan aliran trabekula tulang yang menunjukkana high degree of parallel orientation, mirip dengan apa yang terlihat pada reaksi tulang baru periosteal. Periosteal Osteosarkoma (PIOS) memiliki komponen matriks yang terutama tulang rawan dan kurang umum dibandingkan parosteal. PIOS cenderung muncul antara korteks dan lapisan kambium periosteum, dan oleh karena itu reaksi periosteal



biasanya



terlihat



pada



radiografi.



Pada pemeriksaan



histopatologi,



terlihat



intermediate-grade tumor, mengandung matriks tulang rawan dengan area kalsifikasi. High-grade surface Osteosarkoma (HGSOS) merupakan kurang dari 1% dari semua OS dan bermanifestasi sebagai lesi permukaan dengan penampilan high-grade secara histologis. Pertumbuhan lokal dipercepat pada HGSOS lebih dari pada osteosarkoma parosteal. HGSOS memiliki potensi keganasan yang sama dengan tipe konvensional, oleh karena itu beberapa derajat invasi lokal ke korteks dan endosteum dapat terlihat. Radiografi, HGSOS menunjukkan lesi permukaan dengan mineralisasi parsial, dan tumor dapat meluas ke jaringan lunak sekitarnya. DIAGNOSIS DAN STAGING Teknologi dan teknik yang digunakan untuk mendiagnosis osteosarcoma telah meningkat selama beberapa dekade terakhir. Untuk setiap lesi tulang yang dicurigai, preoperative imaging protocol harus diikuti, yang mencakup pengambilan setidaknya dua kali pemeriksaan sinar-X dari seluruh tulang dan sendi yang berdekatan. Radiografi akan menunjukkan lesi tidak jelas yang timbul pada metafisis tulang, dengan daerah osteoblastik dan/atau osteolitik, reaksi periosteal, dan massa jaringan lunak. Magnetic resonance imaging (MRI) diperlukan untuk mengevaluasi invasi lesi ke dalam jaringan lunak dan struktur neurovaskular, tingkat penggantian sumsum tulang, melewatkan lesi, dan perluasan ke sendi yang berbatasan. Sepuluh dari 46 pasien memiliki perluasan tumor ke sendi pada patologi, yang semuanya diidentifikasi sebelum operasi pada MRI. Sebelas tumor lain menunjukkan potensi ekstensi intra-artikular pada MRI, memberikan sensitivitas 100% dan spesifisitas 69%. Secara patologis, 12 pasien ditemukan memiliki keterlibatan transphyseal, semuanya memiliki bukti pra operasi keterlibatan transphyseal pada MRI, memberikan sensitivitas dan spesifisitas 100%. Para penulis menyimpulkan bahwa T1-weighted contrast-enhanced imaging berguna untuk mendeteksi keterlibatan OS intra-artikular. Computed tomography (CT) scan berguna dalam menentukan ketidakteraturan kortikal, lokasi fraktur, mineralisasi, dan keterlibatan neurovaskular. Bone scintigraphy dapat membantu menunjukkan keterlibatan poliostotik, metastasis, dan perluasan tumor intraoseus. Angiografi dapat membantu dalam menunjukkan anatomi vaskular. Ini berguna untuk perencanaan praoperasi pada pasien dengan tumor di tibia proksimal atau korset bahu, karena ini adalah area dengan anomali anatomi vaskular yang umum. Positron emission tomography (PET) scans dapat digunakan untuk



menilai lesi primer dan untuk mendeteksi lesi metastatik pada tulang lain dan paru-paru. Beberapa menyarankan menggunakan PET scan untuk menilai respon histologis penyakit terhadap kemoterapi serta untuk memprediksi kelangsungan hidup bebas perkembangan. CT dan/atau X-ray dada harus diselesaikan untuk menilai metastasis paru, karena ini adalah lokasi paling umum dari penyakit metastasis di osteosarcoma. Ct scan dapat diulangkan 6-12 minggu setelah yang pertama, karena sulit untuk mendeteksi lesi metastasis yang berukuran kurang dari 5 mm. Biopsi sangat penting dalam diagnosis OS. Reseksi tumor akhirnya harus mencakup saluran biopsi, karena saluran ini bisa terkontaminasi dengan sel tumor. Ahli bedah harus memilih saluran biopsi yang akan dimasukkan dalam operasi masa depan ini. Sebaiknya, ahli bedah yang melakukan biopsi adalah ahli bedah yang sama untuk melakukan reseksi; jika hal ini tidak memungkinkan, ahli radiologi yang berpengalaman dapat melakukan biopsi dengan bantuan pencitraan, atau ahli bedah yang berpengalaman dapat melakukan biopsi perkutan tanpa panduan radiologis. Biopsi terbuka pernah dianggap sebagai standar emas karena tingkat akurasinya 98%; namun, ada komplikasi terkait dengan biopsi terbuka, terutama jika biopsi dilakukan di luar fasilitas perawatan utama. Biopsi inti lebih disukai karena risiko kontaminasi lokal lebih kecil. Hal ini penting pada pasien yang mungkin menjalani operasi limb-sparing. Hau et al. ditetapkan untuk menentukan apakah biopsi yang dipandu CT seakurat biopsi terbuka dalam mendiagnosis tumor muskuloskeletal. Mereka secara retrospektif meninjau 359 pasien yang telah menjalani biopsi dengan panduan CT dan menemukan akurasi keseluruhan sebesar 71%; dari jumlah tersebut, 258 adalah biopsi inti yang dipandu CT dan memiliki akurasi 74%, sementara 101 adalah aspirasi jarum halus dan memiliki akurasi 63%. Mereka menyimpulkan bahwa sementara jarum inti dan biopsi terbuka menyediakan jaringan yang memadai untuk analisis yang akurat, aspirasi jarum halus tidak boleh digunakan, karena tidak memberikan sampel yang cukup besar untuk diagnosis yang tepat. Welker dkk. melakukan tinjauan retrospektif terhadap 173 prosedur biopsi jarum inti, 90 di antaranya dilakukan tanpa panduan radiologis, dan menemukan bahwa 88,2% dari biopsi ini cukup untuk diagnosis. Dalam penelitian ini, biopsi jarum perkutan memberikan nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 82%, sensitivitas 81,8%, dan spesifisitas 100%. Mereka menganggap biopsi jarum perkutan sebagai metode yang aman dan efektif untuk mendiagnosis massa muskuloskeletal. Demikian pula, studi prospektif oleh Skrzynski



et al. menemukan tingkat akurasi 84% untuk pasien yang menjalani biopsi jarum tertutup dan menemukan ini menjadi prosedur yang akurat dan lebih murah. Setelah biopsi dilakukan, bagian beku beberapa kali akan selesai. Secara histologis, OS akan muncul sebagai osteoblastik, kondroblastik, atau fibroblastik. Banyak tumor akan menampilkan aspek dari ketiga jenis sel dan matriks, dan temuan harus ditinjau oleh ahli patologi dengan pengalaman dalam patologi muskuloskeletal. Mitsuyoshi et al. meninjau biopsi dari 157 pasien dan menemukan bahwa ahli patologi muskuloskeletal yang berpengalaman mampu membedakan lesi ganas dari lesi jinak dengan akurasi 100% pada tumor tulang, dan mendapatkan diagnosis spesifik pada 96% kasus tumor tulang. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang bersifat diagnostik untuk OS; namun, hitung darah lengkap, panel metabolik dasar, tes fungsi ginjal dan hati, dan urinalisis semuanya berguna untuk menilai fungsi organ dasar pasien sebelum memulai kemoterapi. Aktivitas osteoblastik dapat dinilai dengan kadar alkaline phosphatase, dan kadar laktat dehidrogenase dapat digunakan untuk menilai aktivitas osteoklastik. Studi terbaru menunjukkan bahwa protein C-reaktif (CRP) memiliki nilai prognostik pada OS, karena pasien dengan tingkat CRP yang lebih tinggi memiliki kemungkinan kematian akibat penyakit yang lebih tinggi secara statistik. Funovics et al. menunjukkan bahwa pasien yang CRP pra operasinya lebih besar dari 1,0 mg/dL memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada mereka yang memiliki kadar CRP di bawah 0,02 mg/dL. Klasifikasi stadium yang digunakan pada osteosarkoma adalah skema stadium Musculoskeletal Tumor Society, juga dikenal sebagai Enneking system. Sistem ini menentukan apakah tumor itu rendah atau tinggi (I atau II), apakah tumor itu intra atau ekstra-kompartemental (A atau B), dan apakah ada metastasis (III). Stadium IA mewakili tumor derajat rendah yang berada di intrakortikal, IB mewakili tumor derajat rendah yang berada di ekstrakortikal, IIA mewakili tumor derajat tinggi yang berada di dalam kortikal, dan IIB mewakili tumor derajat tinggi yang bersifat intrakortikal. ekstra kortikal. Penyakit metastasis secara otomatis menempatkan pasien dalam kategori stadium III. Paling umum, pasien OS didiagnosis pada stadium IIB.



TREATMENT Pengobatan konvensional untuk OS terdiri dari kombinasi kemoterapi neoadjuvant dan adjuvant, dan surgery. Sebelum penggunaan kemoterapi, ada kurang dari 20% tingkat kelangsungan hidup pada osteosarkoma konvensional tingkat tinggi bahkan dengan amputasi bedah, menunjukkan adanya mikrometastasis (biasanya paru) sebelum operasi. Tingkat rendah biasanya dapat diobati dengan eksisi saja dan kemoterapi dihindari jika patologi akhir menegaskan tingkat rendah. Surgical Treatment adalah tujuan dari operasi tumor adalah reseksi lengkap penyakit melalui eksisi luas tumor . Pilihan bedah dapat dibagi menjadi penyelamatan ekstremitas versus amputasi. Limb salvage surgical memberikan metode pengobatan yang aman untuk 85-90% pasien dengan OS. Ada dua langkah penting dalam penyelamatan ekstremitas, termasuk reseksi dan rekonstruksi. Reseksi sangat penting untuk menghilangkan penyakit. Ini harus mencakup eksisi situs dan saluran biopsi sebelumnya dengan setidaknya margin 2 cm. Semua pembuluh darah utama harus diidentifikasi sebelum ligasi. Preoperative imaging, seperti tulang dan CT scan, harus digunakan untuk menentukan jumlah tulang yang diperlukan untuk diosteotomi. Ini harus sekitar 6-7 cm distal dari lesi untuk memastikan margin yang jelas. Jig kustom yang dihasilkan oleh komputer juga mendapat dukungan sebagai alat untuk meningkatkan akurasi dalam reseksi luas OS. Khan et al. melakukan penelitian pada enam pasang femur kadaver yang cocok menggunakan perangkat lunak desain berbantuan komputer untuk salah satu tulang paha dan reseksi manual untuk yang lain. Mereka menemukan penyimpangan yang lebih tinggi secara signifikan dari rencana pra operasi di femur manual mereka dibandingkan dengan yang menggunakan jig khusus. Computer-aided navigation dapat sangat berguna pada pelvic and sacral tumors, karena memungkinkan margin yang aman diperoleh seperti yang direncanakan sebelum operasi, tanpa reseksi berlebihan tulang penstabil berat badan. Operasi reseksi tumor pada pasien yang skeletally immature memunculkan isu destruksi fisik dan kemungkinan gangguan pertumbuhan. Secara tradisional, lokasi tumor melalui growth plate merupakan kontraindikasi untuk limb salvage dan indikasi untuk diamputasi. Sekarang, perawatan saat ini termasuk reseksi dengan endoprostesis pertumbuhan yang dapat diperluas, komposit endoprostetik allograft, atau rotasiplasti. Reseksi di sekitar sendi merupakan tantangan, dan kontaminasi sendi menghalangi operasi pelestarian ekstremitas, yang memerlukan amputasi. Beberapa pusat menganjurkan



pelestarian sendi melalui reseksi melalui lempeng pertumbuhan. Pada tahun 1994, Canadell menjelaskan metode menggabungkan osteogenesis distraksi dengan fixator eksternal dengan reseksi tumor untuk mencoba dan mengurangi perbedaan pertumbuhan. Mereka mengoperasi 20 pasien, tidak ada yang memiliki kekambuhan lokal dan tiga memiliki metastasis paru. Mereka akhirnya menentukan metode ini sebagai cara yang aman dan efektif untuk reseksi tumor tetapi mempertahankan epifisis tulang panjang. Pusat lain telah mensimulasikan hasil ini, namun pengalaman terbatas. Rekonstruksi adalah langkah selanjutnya dalam limb salvage. Tulang yang tidak menahan beban, seperti klavikula atau fibula proksimal, tidak memerlukan rekonstruksi, karena eksisi saja tidak menyebabkan defisit fungsional. Ketika rekonstruksi digunakan pada tulang yang menahan beban, dapat dibagi menjadi penggantian endoprostetik dan rekonstruksi biologis. Penggantian endoprostetik adalah bentuk limb salvage reconstruction, dan telah dilaporkan memiliki hasil fungsional yang baik dan manfaat kosmetik dan psikologis yang lebih baik dibandingkan dengan bentuk perawatan lain, termasuk amputasi dan rotasiplasti. Desain implan ini mencakup implan modular, dibuat khusus, dan tumbuh untuk kerangka yang belum matang. Sejak tahun 1990-an desain implan telah modular dengan segmen titanium dan lancip paduan kobalt-krom untuk mencegah pengelasan dingin. Paduan titanium dikaitkan dengan tingkat infeksi akhir yang lebih rendah daripada paduan kobalt-krom. Megaprostesis titanium berlapis perak diperkirakan dapat mengurangi tingkat infeksi lebih lanjut. Lapisan yodium dari implan titanium juga telah terbukti mengurangi risiko infeksi. Endoprostesis pertama dirancang khusus. Prostesis modular memungkinkan penggunaan komponen siap pakai yang lebih murah dan pembuatannya tepat waktu daripada yang dibuat khusus, dan telah terbukti memiliki ketahanan yang baik. Ahlmann et al. secara retrospektif meninjau 211 pasien yang telah menjalani penyelamatan ekstremitas dengan endoprostesis modular, dan menemukan tingkat kelangsungan hidup 78% pada lima tahun pasca operasi dan 60% pada 15 tahun pasca operasi, yang umumnya melampaui tingkat kelangsungan hidup pasien. Schwartz dkk. membandingkan kelangsungan hidup 85 pasien dengan implan modular dan 101 pasien dengan implan yang dirancang khusus dan menemukan bahwa ada kelangsungan hidup 15 tahun masing-masing 93,7% dan 51,7%. Akhirnya, dalam kasus anak-anak, prostesis yang dapat diperluas dapat digunakan, yang melibatkan prostesis yang memungkinkan pemanjangan interval



melalui serangkaian prosedur bedah kecil. Pelat pertumbuhan tulang yang terkena dihilangkan, dan prostesis diperpanjang 1-2 cm per operasi, untuk berkorelasi dengan ekstremitas kontralateral yang sehat. Biologic replacement adalah bentuk kedua dari rekonstruksi ekstremitas, yang meliputi allograft, autograft, autograft daur ulang, dan rekonstruksi komposit prostetik allograft. Allograft tulang besar-besaran telah digunakan sejak awal tahun 1908, namun perdebatan mengenai efektivitas dan daya tahannya terus berlanjut. Donati et al. melakukan tinjauan retrospektif yang mengevaluasi 92 pasien yang telah menjalani rekonstruksi allograft masif. Empat puluh lima persen dan 29% masing-masing memiliki hasil yang “sangat baik” dan “baik”, sementara 15% dari alograf gagal. Demikian pula, Gebhardt et al. memeriksa kohort dari 53 pasien dengan rekonstruksi allograft, dan dari 38 yang tidak memiliki kekambuhan penyakit ada tingkat kepuasan 70%. Para penulis ini menyimpulkan bahwa allograft tulang secara keseluruhan dapat menjadi metode rekonstruksi tumor yang efektif setelah reseksi. Akhirnya, allograft prosthetic composites (APC) menggabungkan implan dengan allograft untuk rekonstruksi. Artroplasti APC digunakan untuk sendi yang menahan beban, termasuk pinggul dan lutut. Ini menggabungkan manfaat dari cangkok biologis, termasuk pemasangan kembali jaringan lunak yang lebih baik dan pelestarian anatomi, dengan stabilitas dan kemampuan untuk segera menanggung berat prostesis. Ini berisiko untuk nonunion dan infeksi. Autografts dapat digunakan dalam beberapa cara. Fibula adalah tulang yang ideal untuk autograft harvest, karena panjang, berbentuk tabung, relatif dangkal, dan pembagian beban minimal. Itu dapat divaskularisasi atau tidak, namun cangkok non-vaskularisasi tergantung pada suplai darah dan kualitas tulang yang ditempatkan. Fibula yang tervaskularisasi cenderung memiliki waktu yang lebih singkat untuk penyatuan dan hipertrofi yang lebih cepat daripada yang tidak tervaskularisasi. Metode autogenous recycling melibatkan autograft yang mengandung tumor yang dipanaskan, dibekukan, atau disinari. Manfaat dari pasteurized autografts termasuk mempertahankan anatomi dan aktivitas induktif tulang, tetapi komplikasinya meliputi penyerapan tulang, fraktur, pseudoarthrosis, dan infeksi. Tsuchiya et al. merawat 33 tumor tulang ganas dengan autograft beku pedikel (dengan nitrogen cair), dan memperoleh hasil yang sangat baik pada 75,7% pasien, tetapi juga mengalami komplikasi pada 48%, termasuk infeksi, fraktur, dan kekambuhan.



Beberapa penelitian telah melaporkan tingkat kekambuhan sedikit lebih tinggi dengan penyelamatan ekstremitas dibandingkan dengan amputasi, namun tingkat kelangsungan hidup keseluruhan pasien yang kambuh sebanding. Faktanya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi dengan penyelamatan anggota tubuh daripada amputasi. Pada tahun 2001, Ferrari et al. menunjukkan tingkat kelangsungan hidup delapan tahun dari 62 pada pasien yang menjalani penyelamatan ekstremitas, dibandingkan dengan 43% bagi mereka yang menjalani amputasi. Penggantian endoprostetik dalam operasi tumor telah terbukti mengarah pada peningkatan kualitas hidup. Lang et al. melakukan tinjauan retrospektif untuk menganalisis kemampuan olahraga pada 27 pasien dengan OS yang menerima endoprostesis modular penyelamatan ekstremitas. Mereka menemukan bahwa pada lima tahun pasca operasi, persentase yang sama dari pasien yang berolahraga sebelumnya bermain olahraga pasca operasi. Mereka menyimpulkan bahwa pasien dapat mencapai tingkat olahraga yang tinggi setelah endoprostesis modular, dan potensi untuk melakukannya lebih bergantung pada aktivitas praoperasi daripada prosedur dan implan itu sendiri. Banyak yang sekarang menganggap penyelamatan ekstremitas sebagai pengobatan pilihan untuk malignant sarcomas. Amputasi, yang dulu merupakan perawatan bedah standar OS, sekarang biasanya dilakukan pada tumor yang tidak dapat dioperasi dengan jaringan lunak dan kontaminasi neuromuskular yang tidak dapat diperbaiki. Banyak penelitian berpendapat bahwa operasi penyelamatan ekstremitas memberikan fungsi harian yang lebih baik daripada amputasi dan sama, jika tidak lebih baik, dalam hal kelangsungan hidup. Perawatan bedah baru termasuk implan osteointegrasi, yang digunakan sebagai tambahan untuk perawatan pada pasien yang diamputasi untuk meningkatkan fungsi. Branemark et al. melakukan penelitian prospektif terhadap 51 pasien yang telah menjalani amputasi transfemoral, baik karena tumor maupun trauma. Pasien-pasien ini memiliki tingkat kelangsungan hidup 92% dalam dua tahun, dan secara keseluruhan melaporkan peningkatan penggunaan prostetik dan kualitas hidup. Rotationplasty melibatkan reseksi femur distal, diikuti dengan rotasi tungkai bawah 180 sehingga mengubah sendi pergelangan kaki menjadi sendi ''lutut'', dengan gastrocne mius dan fleksor plantar soleus menjadi '' ekstensor lutut. Ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1930 oleh Borggreve untuk kaki pendek setelah pasien memiliki ankilosis tuberkulosis sendi lutut; namun, baru pada tahun 1974 prosedur tersebut



digambarkan



sebagai



pengobatan



untuk



OS.



Rotationplasty



telah



menunjukkan hasil fungsional dan rehabilitatif yang baik, terutama pada anak-anak dan orang dewasa yang aktif. Namun, penampilannya yang aneh menyebabkan masalah psikologis pada beberapa pasien. Salzer et al. melakukan penelitian pada tahun 1981 dengan 15 pasien yang menjalani rotationplasty untuk OS. Pasien berkisar antara enam sampai 32 tahun dan diikuti dari enam sampai 63 bulan pasca operasi. Tiga pasien meninggal karena metastasis pada 24 dan 25 bulan pasca operasi, sementara 12 pasien tidak memiliki bukti penyakit pada penyelesaian penelitian. Secara fungsional, semua pasien dapat sepenuhnya memperpanjang ''lutut'' dan mencapai fleksi antara 70 dan 90. Pada tahun 2015, Gradl et al. bertujuan untuk menggambarkan kualitas hidup jangka panjang dari operasi rotasi dan dalam penelitian ini pasien secara keseluruhan memiliki pengalaman positif setelah operasi rotasi. Perawatan kemoterapi sebelum tahun 1970-an, tidak digunakan untuk osteosarcoma dan tingkat kelangsungan hidup yang suram. Pada tahun 1972, MD Anderson merilis sebuah penelitian yang merawat pasien osteosarcoma mereka dengan kemoterapi dan menunjukkan tingkat kelangsungan hidup dua tahun sebesar 50%. Pada tahun 1981, percobaan prospektif dimulai yang membandingkan hasil dari 27 pasien yang diobati tanpa kemoterapi ajuvan dengan 32 pasien yang menerima Adriamycin, methotrexate dosis tinggi, atau kombinasi bleomycin, Cytoxan, dan actinomycin-D. Pada tahun 1984, uji coba dihentikan ketika menjadi jelas bahwa pasien yang menerima kemoterapi memiliki keuntungan yang signifikan secara statistik, karena 55% tetap bebas penyakit dalam dua tahun, berbeda dengan hanya 20% dari kelompok non-kemoterapi yang bebas penyakit. . Kelangsungan hidup pada dua tahun juga signifikan, dengan 80% berbanding 48% dari pasien tetap hidup dalam kelompok perlakuan dan kontrol, masing-masing. Standar perawatan untuk osteosarcoma saat ini adalah kemoterapi neoadjuvant, pembedahan, dan kemoterapi adjuvant. Empat agen kemoterapi yang ada di hampir semua rejimen pengobatan termasuk methotrexate dengan leucovorin rescue, doxorubicin, cisplatin, dan ifosfamide. Pasien yang memiliki penyakit metastasis juga dapat diobati dengan etoposida. Respon nekrosis tumor terhadap kemoterapi neoadjuvant menentukan respons keseluruhan terhadap pengobatan. O'Kane et al. meninjau secara retrospektif 97 pasien dengan osteosarkoma yang diobati dengan kemoterapi dan pembedahan, dan menemukan bahwa mereka yang memiliki nekrosis tumor lebih dari 90% memiliki tingkat kelangsungan hidup lima tahun 82%,



sedangkan mereka yang memiliki nekrosis tumor kurang dari 90% memiliki tingkat kelangsungan hidup 68% lima tahun. tingkat kelangsungan hidup tahun. Gagasan ''intensitas dosis'' juga penting. Imran et al. secara retrospektif meninjau 703 grafik pasien dengan OS lokal, dan menemukan bahwa mereka yang menunggu lebih dari 21 hari setelah operasi untuk melanjutkan kemoterapi memiliki tingkat kematian yang jauh lebih tinggi. Penulis menyarankan untuk memulai kembali kemoterapi dalam 21 hari pertama pasca operasi untuk mempertahankan intensitas dosis. Perawatan radiasi memiliki peran kontroversial dalam pengobatan OS karena efektivitasnya yang dipertanyakan dan risiko infeksi yang terkait. Aplikasi yang menarik sebagai tambahan untuk modalitas rekonstruktif berbiaya rendah telah dipopulerkan di Jepang. Sebuah studi 2013 retroaktif meninjau 101 pasien dengan sarkoma (37 di antaranya memiliki OS) setelah menerima iradiasi ekstrakorporeal (ECI) dan menghasilkan beberapa hasil yang menjanjikan. ECI terdiri dari reseksi en bloc dari tulang yang terlibat, perawatan setiap segmen tulang dengan radiasi 50 Gy, dan replantasi tulang. Tak satu pun dari 37 pasien dengan OS memiliki kekambuhan penyakit. Para penulis mempromosikan ECI sebagai pengobatan berbiaya rendah yang efektif untuk mencegah kekambuhan penyakit dan membawa risiko infeksi yang rendah.



KESIMPULAN Osteosarcoma adalah tumor tulang langka yang ditemukan di daerah dengan pergantian tulang yang cepat, paling sering pada femur distal dan tibia proksimal pada pasien remaja. Sejak awal, pengobatan osteosarcoma biasanya melibatkan reseksi bedah dalam bentuk amputasi atau rekonstruksi dengan auto- atau allograft. Dengan penambahan kemoterapi neoadjuvant ke protokol pengobatan, tingkat kelangsungan hidup lima tahun telah meningkat secara dramatis. Pengobatan osteosarkoma saat ini melibatkan kemoterapi neoadjuvant, reseksi luas, diikuti dengan kemoterapi adjuvant, dengan penekanan ketat pada intensitas keseluruhan pengobatan dan dimulainya kembali kemoterapi pasca-reseksi sesegera mungkin.



DAFTAR PUSAKA 1) Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA (2009) International osteosarcoma incidence patterns in children and adolescents, middle ages and elderly persons. Int J Cancer 125, 229–234. 2) Harvei S, Solheim Ø (1981) The prognosis in osteosarcoma: Norwegian national data. Cancer 48, 1719–1723. 3) Sutow WW, Sullivan MP, Fernbach DJ, Cangir A, George SL (1975) Adjuvant chemotherapy in primary treatment of osteogenic sarcoma. A Southwest Oncology Group study. Cancer 36, 1598–1602. 4) Eilber ByF, Giuliano A, Eckardt J, Patterson K, Moseley S, Goodnight J (1987) Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospective trial. J Clin Oncol 5, 21–26. 5) Simon MA, Aschilman MA, Thomas N, Mankin HJ (1986) Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg Am 68, 1331–1337. 6) Raymond AK, Jaffe N (2009) Osteosarcoma multidisciplinary approach to the management from the pathologist’s perspective, in Pediatric and Adolescent Osteosarcoma. p. 63–84. 7. Abate ME, Longhi A, Galletti S, Ferrari S, Bacci G (2010) Non-metastatic osteosarcoma of the extremities in children aged 5 years or younger. Pediatr Blood Cancer 55, 652–654. 8. Kager L, Zoubek A, Potschger U, Kastner U, Flege S, Kempf-Bielack B, Branscheid D, et al. (2003) Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 21, 2011–2018. 9. Pakos EE, Nearchou AD, Grimer RJ, Koumoullis HD, Abudu A, Bramer JAM, Jeys LM, et al. (2009) Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: an international collaboration. Eur J Cancer 45, 2367–2375. 10. Cho WH, Song WS, Jeon DG, Kong CB, Kim MS, Lee JA, Yoo JY, Kim JD, Lee SY (2010) Differential presentations, clinical courses, and survivals of osteosarcomas of the proximal humerus over other extremity locations. Ann Surg Oncol 17, 702–708. 11. Kaste SueC, Liu T, Billups CA, Daw NC, Pratt CB, Meyer WH (2004) Tumor size as a predictor of outcome in pediatric nonmetastatic osteosarcoma of the extremity. Pediatr Blood Cancer 43, 723–728.



12. Kager L, Zoubek A, Dominkus M, Lang S, Bodmer N, Jundt G, Klingebiel T, Jürgens H, Gadner H, Bielack S (2010) Osteosarcoma in very young children. Cancer 116, 5316–5324. 13. Hayden JB, Hoang BH (2006) Osteosarcoma: basic science and clinical implications. Orthop Clin North Am 37, 1–7. 14. Ozaki T, Flege S, Liljenqvist U, Hillmann A, Delling G, Salzer-Kuntschik M, Jürgens H, Kotz R, Winkelmann W, Bielack SS (2002) Osteosarcoma of the spine: experience of the cooperative osteosarcoma study group. Cancer 94, 1069–1077. 15. Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner GU, Flege S, Helmke K, Kotz R, et al. (2002) Prognostic factors in highgrade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 20, 776–790. 16. Klein MJ, Siegal GP (2006) Osteosarcoma anatomic and histologic variants. Am J Clin Pathol 125, 555–581. 17. Fletcher CD, Krishnan Unni K, Mertens F (2002) Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. IARC 4. 18. Murphey MD, wan Jaovisidha S, Temple HT, Gannon FH, Jelinek JS, Malawer MM



(2003)



Telangiectatic



osteosarcoma:



radiologic-pathologic



comparison.



Radiology 229, 545–553. 19. Kaufman RA, Towbin RB (1981) Telangiectatic osteosarcoma simulating the appearance of an aneurysmal bone cyst. Pediatr Radiol 11, 102–104. 20. Kransdorf MJ, Sweet DE (1995) Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation, and imaging. AJR Am J Roentgenol 164, 573–580. 21. Mervak TR, Krishnan Unni K, DJ Pritchard, RA Mcleod (1990) Telangiectatic osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 270, 135–139. 22. Weiss A, Khoury JD, Hoffer FA, Jianrong Wu, Billups CA, Heck RK, Quintana Juan, Poe Debbie, Rao BN, Daw NC (2007) Telangiectatic osteosarcoma: the St. Jude Children’s Research Hospital’s experience. Cancer 109, 1627–1637. 23. Bacci G, Ferrari S, Ruggieri P, Biagini R, Fabbri N, Campanacci L, Bacchini P, Longhi A, Forni C, Bertoni F (2001) Telangiectatic osteosarcoma of the extremity: neoadjuvant chemotherapy in 24 cases. Acta Orthop Scand 72, 167–172. 24. Sim FH, Unni KK, Beabout JW, Dahlin DC (1979) Osteosarcoma with small cells simulating Ewing’s tumor. J Bone Joint Surg Am 61, 207–215.



25. Nakajima H, Sim FH, Bond JR, Unni KK (1997) Small cell osteosarcoma of bone. Review of 72 cases. Cancer 79, 2095–2106 26. Klein MJ, Siegal GP (2006) Osteosarcoma: anatomic and histologic variants. Am J Clin Pathol 125, 555–581. 27. Andresen KJ, Sundaram M, Unni KK, Sim FH (2004) Imaging features of low-grade central osteosarcoma of the long bones and pelvis. Skeletal Radiol 33, 373–379. 28. Bertoni F, Bacchini P, Fabbri N, Mercuri M, Picci P, Ruggieri P, Campanacci M (1993) Osteosarcoma. Low-grade intraosseoustype osteosarcoma, histologically resembling parosteal osteosarcoma, fibrous dysplasia, and desmoplastic fibroma Cancer 71, 338–345. 29. Unni KK, Dahlin DC, McLeod RA, Pritchard DJ (1977) Intraosseous well-differentiated osteosarcoma. Cancer 40, 1337–1347. 30. Johnson K, Davies AM, Mangham DC, Grimer RJ (1999) Parosteal osteosarcoma of a metatarsal with intramedullary invasion. Skeletal Radiol 28, 111–115. 31. Hewitt KM, Ellis G, Wiggins R, Bentz BG (2008) Parosteal osteosarcoma: case report and review of the literature. Head Neck 30, 122–126. 32. Okada K, Frassica FJ, Sim FH, Beabout JW, Bond JR, Unni KK (1994) Parosteal osteosarcoma. A clinicopathological study. J Bone Joint Surg Am 76, 366–378. 33. Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW (1976) Periosteal osteogenic sarcoma. Cancer 37, 2476–2485. 34. Wold LE, Unni KK, Beabout JW, Pritchard DJ (1984) High-grade surface osteosarcomas. Am J Surg Pathol 8, 181–186. 35. Okada K, Krishnan Unni K, Swee RG, Sim FH (1999) High grade surface osteosarcoma. Cancer 85, 1044–1054. 36. Mialou V, Philip T, Kalifa C, Perol D, Gentet JC, Marec-berard P, Pacquement Helene, Chastagner P, Defaschelles AS, Hartmann O (2005) Metastatic osteosarcoma at diagnosis prognostic factors and long-term outcome – the French pediatric experience. Cancer 104, 1100–1109. 37. Majó J, Cubedo R, Pardo N (2010) Treatment of osteosarcoma. A review. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 54, 329–336. 38. Messerschmitt PJ, Garcia RM, Abdul-Karim FW, Greenfield EM, Getty PJ (2009) Osteosarcoma. J Am Acad Orthop Surg 17, 515–527.



39. Aboulafia AJ, Malawer MM (1993) Surgical management of pelvic and extremity osteosarcoma. Cancer 71, 3358–3366. 40. Geller DS, Gorlick R (2010) Osteosarcoma: a review of diagnosis, management, and treatment strategies. Clin Adv Hematol Oncol 8, 705–718. 41. Schima W, Amann G, Stiglbauer R, Windhager R, Kramer J, Nicolakis M, Farres MT, Imhof H (1994) Preoperative osteosarcoma: imaging staging of efficacy of MR in detecting joint involvement. Am J Roentgenol 163, 1171–1175. 42. Shuman WP, Patton AM, Baron AL, Uddell AM, Conrad EU, Richarson ML (1991) Comparison of STIR and spin-echo MA imaging at 1.5 T in 45 suspected extremity tumors: lesion conspicuity and extent. Radiology 179, 247–252. 43. Vormoor B, Knizia HK, Batey MA, Almeida GS, Wilson I, Dildey P, Sharma A, et al. (2014) Development of a preclinical orthotopic xenograft model of Ewing sarcoma and other human malignant bone disease using advanced in vivo imaging. PLoS One 9(1), e85128. 44. Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, Shmookler BM, Malawer MM (2000) The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses. Cancer 89, 2677–2686. 45. Hau A, Kim I, Kattapuram S, Hornicek FJ, Rosenberg AE, Gebhardt MC, Mankin HJ (2002) Accuracy of CT-guided biopsies in 359 patients with musculoskeletal lesions. Skeletal Radiol 31, 349–353. 46. Skrzynski MC, Biermann JS, Montag A, Simon MA (1996) Diagnostic accuracy and charge-savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg Am 78-A, 644–649. 47. Unni Krishnan K, Dahlin DC (1989) Osteosarcoma: pathology and classification. Semin Roentgenol 24, 143–152. 48. Mitsuyoshi G, Naito N, Kawai A, Kunisada T, Yoshida A, Yanai H, Dendo S, Yoshino T, Kanazawa S, Ozaki T (2006) Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy. J Surg Oncol 94, 21–27. 49. Yi JH, Wang D, Li ZY, Hu J, Niu XF, Liu XL (2014) C-Reactive protein as a prognostic factor for human osteosarcoma: A meta-analysis and literature review. PLoS One 9, 1–7. 50. Funovics PT, Edelhauser G, Funovics MA, Laux C, Berzaczy D, Kubista B, Kotz RI, Dominkus M (2011) Pre-operative serum C-reactive protein as independent



prognostic factor for survival but not infection in patients with high-grade osteosarcoma. Int Orthop 35, 1529–1536. 51. Hong AM, Millington S, Ahern V, Mccowage G, Boyle R, Tattersall M, Haydu L, Stalley PD (2013) Limb preservation surgery with extracorporeal irradiation in the management of malignant bone tumor: the oncological outcomes of 101 patients. Ann Oncol 24, 2676–2680. 52. O’Kane GM, Cadoo KA, Walsh EM, Emerson R, Dervan P, O’Keane C, Hurson B, et al. (2015) Perioperative chemotherapy in the treatment of osteosarcoma: a 26-year single institution review. Clin Sarcoma Res 5, 1–8. 53. Betz M, Dumont CE, Fuchs B, Ulrich Exner G (2012) Physeal distraction for joint preservation in malignant metaphyseal bone tumors in children. Clin Orthop Relat Res 470, 1749–1754. 54. Bacci G, Ferrari S, Longhi A, Forni C, Bertoni F, Fabbri N, Zavatta M, Versari M (2001) Neoadjuvant chemotherapy for high grade osteosarcoma of the extremities: long-term results for patients treated according to the Rizzoli IOR/OS-3b protocol. J Chemother 13, 93–99. 55. Ferrari S, Bertoni F, Mercuri M, Picci P, Giacomini S, Longhi A, Bacci G (2001) Predictive factors of disease-free survival for nonmetastatic osteosarcoma of the extremity: an analysis of 300 patients treated at the Rizzoli Institute. Ann Oncol 12, 1145–1150. 56. Ferrari S, Palmerini E, Staals EL, Mercuri M, Franco B, Picci P, Bacci G (2009) The treatment of nonmetastatic high grade osteosarcoma of the extremity: review of the Italian Rizzoli experience. Impact on the future. Cancer Treat Res 152, 275–287. 57. Malawer MM, McHale KA (1982) Limb-sparing surgery for high-grade malignant tumors of the proximal tibia, surgical technique and a method of extensor mechanism reconstruction. Clin Orthop Relat Res 239, 231–248. 58. Watts HG (1980) Introduction to resection of musculoskeletal sarcomas. Clin Orthop Relat Res 153, 31–38. 59. Wong KC, Kumta SM, Chiu KH, Antonio GE, Unwin P, Leung KS (2007) Precision tumour resection and reconstruction using image-guided computer navigation. J Bone Joint Surg Br 89, 943–947. 60. Krettek C, Geerling J, Bastian L, Citak M, Rücker F, Kendoff D, Hüfner T (2004) Computer aided tumor resection in the pelvis. Injury 35, 79–83.



61. Khan FA, Lipman JD, Pearle AD, Boland PJ, Healey JH (2013) Custom jigs improve accuracy of wide resection of bone tumors. Clin Orthop Relat Res 471, 2007–2016. 62. Finn HA, Simon MA (1991) Limb-salvage surgery in the treatment of osteosarcoma in skeletally immature individuals. Clin Orthop Relat Res 262, 108–118. 63. Cañadell J, Forriol F, Cara JA (1994) Removal of metaphyseal bone tumours with preservation of the epiphysis. Physeal distraction before excision. J Bone Joint Surg Br 76, 127–132. 64. Kapoor S, Tiwari A, Kapoor S (2008) Primary tumours and tumorous lesions of clavicle. Int Orthop 32, 829–834. 65. Hillman A, Hoffmann C, Gosheger G, Krakau H, Winkelmann W (1999) Malignant tumor of the distal part of the femur or the proximal part of the tibia: endoprosthetic replacement or rotationplasty. J Bone Joint Surg Am 81, 462–468. 66. Schwartz AJ, Kabo JM, Eilber FC, Eilber FR, Eckardt JJ (2010) Cemented distal femoral endoprostheses for musculoskeletal tumor, improved survival of modular versus custom implants. Clin Orthop Relat Res 468, 2198–2210. 67. Gosheger G, Goetze C, Hardes J, Joosten U, Winkelmann W, von Eiff C (2008) The influence of the alloy of megaprostheses on infection rate. J Arthroplasty 23, 9–12. 68. Tsuchiya H, Nishida H, Srisawat P, Shirai T, Hayashi K, Takeuchi A, Yamamoto N, Tomia K (2010) Pedicle frozen autograft reconstruction in malignant bone tumors. J Orthop Sci 15, 340–349. 69. Ahlmann ER, Menendez LR, Kermani C, Gotha H (2003) Survivorship and clinical outcome of modular endoprosthetic reconstruction for neoplastic disease of the lower limb. J Bone Joint Surg Br 88-B, 790–795. 70. Donati D, Di Liddo M, Zavatta M, Manfrini M, Bacci G, Picci P, Capanna R, Mercuri M (2000) Massive bone allograft reconstruction in high-grade osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 377, 186–194. 71. Gebhardt MC, Flugstad DI, Springfield DS, Mankin HJ (1991) The use of bone allografts for limb salvage in high-grade extremity osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 270, 181–196. 72. Gitelis S, Rasecki P (1991) Allograft prosthetic composite arthroplasty for osteosarcoma and other aggressive bone tumors. Clin Orthop Relat Res 270, 197–201. 73. Shalaby S, Shalaby H, Bassiony A (2006) Limb salvage for osteosarcoma of the



distal tibia with resection arthrodesis, autogenous fibular graft and Ilizarov external fixator. J Bone Joint Surg Br 88-B, 1642–1646. 74. Sugiura H, Nishida Y, Nakashima H, Yamada Y, Tsukushi S, Yamada K (2012). Evaluation of long-term outcomes of pasteurized autografts in limb salvage surgeries for bone and soft tissue sarcomas. Arch Orthop Trauma Surg 132, 1685–1695. 75. Grimer RJ, Taminiau AM, Cannon SR (2002) Surgical outcomes in osteosarcoma. J Bone Joint Surg Br 84, 395–400. 76. Lang NW, Hobusch GM, Funovics PT, Windhager R, Hofstaetter JG (2015) What sports activity levels are achieved in patients with modular tumor endoprostheses of osteosarcoma about the knee? Clin Orthop Relat Res 473, 847–854. 77. Stevenson J, Tsagkozis P, Grimer R (2016) Functional and quality of life outcomes in bone sarcoma following amputation, rotationplasty or limb-salvage. Expert Review of Quality of Life in Cancer Care 1, 303–312. 78. Salzer M, Knahr K, Kotz R, Kristen H (1981) Treatment of osteosarcomata of the distal femur by rotation-plasty. Arch Orthop Trauma Surg 99, 131–136. 79. Han G, Bi WZ, Xu M, Jia JP, Wang Y (2016) Amputation versus limb-salvage surgery in patients with osteosarcoma: a meta-analysis. World J Surg 40, 2016–2027. 80. Branemark R, Berlin O, Hagberg K, Bergh P, Gunterberg B, Rydevik B (2014) A novel osseointegrated percutaneous prosthetic system for the treatment of patients with transfemoral amputation: A prospective study of 51 patients. Bone Joint J 96-B, 106–113. 81. Harris JD, Thai QT, Thomas JS, Mayerson JL (2013) Exceptional functional recovery and return to high-impact sports after van nes rotationplasty. Orthopedics 36, 126–131. 82. Kotz R, Salzer M (1982) Rotation-plasty for childhood osteosarcoma of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg Am 64, 959–969. 83. Gradl G, Postl LK, Lenze U, Stolberg-stolberg J, Pohlig F, Rechl H, Schmitt-sody M, Eisenhart-rothe RV, Kirchhoff C (2015) Long-term functional outcome and quality of life following rotationplasty for treatment of malignant tumors. BMC Musculoskelet Disord 16, 1–7. 84. Imran H, Enders F, Krailo M, Sim F, Okuno S, Hawkins D, Neglia J, et al. (2009) Effect of time to resumption of chemotherapy after definitive surgery on prognosis for nonmetastatic osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am 91, 604–612.



85. Jones KB, Ferguson PC, Lam B, Biau DJ, Hopyan S, Deheshi B, Griffin AM, White LM, Wunder JS (2012) Effects of neoadjuvant chemotherapy on image-directed planning of surgical resection for distal femoral osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am 94, 1399–1405. 86. Mason NJ, Gnanandarajah JS, Engiles JB, Gray F, Laughlin D, Gaurnier-Hausser A, Wallecha A, Huebner M, Paterson Y (2016) Immunotherapy with a HER2-targeting Listeria induces HER2-specific immunity and demonstrates potential therapeutic effects in a phase I trial in canine osteosarcoma. Clin Cancer Res 22, 4380–4390. 87. Messerschmitt PJ, Rettew AN, Brookover RE, Garcia RM, Getty PJ, Greenfield EM (2008) Specific tyrosine kinase inhibitors regulate human osteosarcoma cells in vitro. Clin Orthop Relat Res 466, 2168–2175.