Paliatif [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF CARE PADA PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA



(Disampaikan untuk memenuhi tugas Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif)



Disusun oleh:



FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM TRANSFER 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya kelompok dapat menyelesaikan makalah ini yang diberi judul “Asuhan Keperawatan Paliatif Care Pada Pasien Terminal Dengan KAnker Payudara”. Penyusunan makalah ini kelompok susun untuk memenuhi tugas yang telah diberikan oleh dosen mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif.



Kami mengucapkan terimakasih kepada ibu Ns. Aisyah, S.Kep.,M.Kep. sebagai dosen pembimbing penyusunan makalah yang telah membimbing dan mengarahkan kelompok dalam penyusunan makalah kelompok ini. Kami juga tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam penyelesaian makalah kelompok kami ini. Kelompok berharap dengan adanya makalah kelompok kami ini dapat digunakan dalam menambah wawasan pembaca terutama mahasiswa/I keperawatan, sehingga mampu memahami dan menerapkan Asuhan Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif.



Jakarta, September 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR..............................................................................................i DAFTAR ISI............................................................................................................ii BAB I.......................................................................................................................1 PENDAHULUAN...................................................................................................1 A. Latar Belakang..............................................................................................1 B. Tujuan...........................................................................................................2 BAB II......................................................................................................................3 TINJAUAN TEORI.................................................................................................3 A. Konsep Manajemen Nyeri Pada Pasien Paliatif............................................3 B. Konsep Asuhan Keperawatan.......................................................................9 BAB III..................................................................................................................20 TINJAUAN KASUS..............................................................................................20 A. Kasus...........................................................................................................20 B. Pengkajian Keperawatan.............................................................................21 C. Analisa Data................................................................................................30 D. Diagnosa Keperawatan...............................................................................33 E. Perencanaan Keperawatan............................................................................1 BAB IV....................................................................................................................1 PENUTUP................................................................................................................1 A. Kesimpulan...................................................................................................1 B. Saran.............................................................................................................1 Daftar Pustaka..........................................................................................................2



ii



BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang World Human Organization (WHO) mendefinisikan perawatan paliatif sebagai pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga yang memiliki banyak masalah di dalam hidupnya serta memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Tindakan untuk perawatan paliatif yang telah dilakukan adalah dengan identifikasi awal, pengkajian serta pengobatan dari rasa nyeri dan masalah lainnya seperti fisik, psikososial dan spiritual. Perawatan paliatif juga diartikan sebagai perawatan pertama yang dimulai sejak awal perjalanan penyakit, dalam hal ini adalah penyakit terminal, yang mana bersamaan dengan terapi lainnya untuk memperpanjang hidup dengan cara pendekatan secara menyeluruh (Afifah, 2018). WHO melaporkan bahwa kasus pasien paliatif di dunia meliputi penyakit jantung kronis (38,5%), kanker (34%), penyakit pernapasan (10.3%), Human Immunodeficiency Virus/ Aquired Immunodeficiency Syndrom (HIV/AIDS) (5,7%) dan Diabetes (4,6%). Sebagian besar pasien (40-60%) yang membutuhkan perawatan paliatif di dunia diperkirakan meninggal dunia. Presentasi penderita dengan kebutuhan paliatif menurut jenis kelamin adalah laki-laki (52%) dan perempuan (48%) (Afifah, 2018). Penyakit terminal atau penyakit dengan perawatan paliatif merupakan penyakit yang sudah tidak dapat disembuhkan, perawatan ini bersifat untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Secara garis besar orang yang dengan 2 penyakit terminal itu penyakit yang tidak dapat disembuhkan, dan berkembang ke arah kematian. Prinsip dari perawatan paliatif ini adalah perawatan yang komperhensif, dimana pertolongan untuk mengatasi masalah secara menyeluruh (Afifah, 2018). Dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistik, seorang perawat



1



harus mempertimbangkan berbagai aspek baik aspek fisik, sosial, emosional, kultural maupun spiritual dalam rangka pemenuhan kebutuhan klien. Perawat juga harus mempertimbangkan respon pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya (Khoiriyati, 2016). Salah satu penyakit terminal yang ada yaitu kanker payudara. Kanker payudara adalah pertumbuhan sel yang abnormal pada jaringan payudara seseorang, yang bersifat buruk, sifat tumbuhnya sangat cepat, merusak, menyebar dan menyebabkan kegagalan fungsi organ lainnya, bila sudah sampai stadium lanjut, pengangkatan payudara kadang-kadang dilakukan untuk keselamatan pasien (Soemitro & Aksan, 2012). Penyakit kanker sangat ditakuti oleh kebanyakan orang, hal ini dikarenakan tingginya angka kematian yang disebabkan oleh penyakit kanker (Sarafino, 2006 dalam Rusli, 2011).



B.



Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien terminal dengan Kanker Payudara. 2. Tujuan Khusus a. Manajemen nyeri dalam Asuhan Keperawatan b. Bagaimana Pengkajian dalam Asuhan Keperawatan Paliatif c. Apa saja diagnosis dalam SDKI d. Bagaimana rencana, implementasi dan evaluasi (mandiri/kaloborasi) dalam Asuhan Keperawatan Paliatif



2



BAB II TINJAUAN TEORI



3



BAB III TINJAUAN KASUS A.



Kasus Seorang perempuan , 48 tahun , 3 bulan lalu di diagnose menderita Kanker Payudara



stadium 3-4,



dirawat di rumah atas permintaan klien dan



keluarga dengan home visit dari tim paliatif rumah sakit. Saat ini klien mengeluh sudah bernafas karena sesak berat, nafas tersenggal – senggal , nyeri dada yang tidak pernah berkurang walau sudah diberikan terapi analgetik. Menurut keluarga, beberapa hari ini klien menolak minum obat, menolak makan walau sudah disiapkan makanan dalam bentuk cair. Klien selalu marah-marah dengan orang yang ada disekitar nya . Luka (+), basah dan mengeluarkan sedikit bau . Oksigen terpasang dengan nasal canula , 4 lt/mnt, TD : 150/90 mmHg, N:102 x.mnt, S: 39,8 C. Perawat berencana akan memasang NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika klien tetap tidak mau makan. Tugas : 1. Berikan data tambahan yang mendukung untuk menegakkan diagnose keperawatan dari aspek fisiologis. 2. Rumuskan diagnose keperawatan 3 buah pada kasus diatas. 3. Susun rencana intervensi, implementasi dan evaluasi selama 2 hari perawatan yang dilakukan di rumah (kesadaran makin menurun dan keluarga siap menerima kondisi terburuk )



B.



Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Klien Nama/inisial : Ny. E Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Kawin Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Alamat : Koto Baru Penanggung jawab. Penanggung jawab: Nama: Ny. A Umur : 49 tahun Hubungan Keluarga : Suami Pekerjaan : berjualan angkringan.



4



. 2. Alasan Masuk Ny. E menderita Ca Mamae, setelah satu tahun terakhir pasien mengeluhkan memiliki luka disekitar papilla mamae yang selalu basah dan tidak pernah kering. Serangkaian pemeriksaan pun telah dilakukan dan diagnosa akhir bahwa pasien menderita Ca Mamae stadium 4 tegak sejak 5 bulan yang lalu.



3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Saat Pengkajian Saat ini pasien mengeluh susah bernafas karena sesak berat, nafas tersenggal-senggal. Nyeri pada dada, Skala nyeri 8-9. Nyeri yang dirasakan pun tidak kunjung berkurang, walau dokter telah memberikan obat penghilang nyeri. Tidak mau makan walaupun sudah disiapkan maknan dalam bentuk cair. Terdapat luka yang selalu basah, berbau. b. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Alasan Masuk Rumah Sakit Saat ini pasien mengeluh susah bernafas karena sesak berat, nafas tersenggal-senggall. Nyeri pada dada. Skala nyeri 8-9. Obat-obatan yang diberikan oleh dokter tidak banyak yang menbantu



saat



nyeri



nya



datang.



Suami



klien



mengupayakan untuk memberikan yang terbaik kepada istrinya, dengan membawa ke pelayanan kesehatan, dan mematuhi anjuran dokter untuk radioterapi dan kemoterapi secara teratur. Luka yang selalu basah dan berbau. 2) Riwayat Kesehatan Pasien Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat tidak berguna karena membuat keluarganya repot karena harus mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk



5



terapinya, walaupun menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga harus dibeli secara mandiri. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Dulu di payudara pasien pernah ada luka disekitar papila mamae yang selalu basah dan tidak pernah kering, keluhan ini sudah sejak satu tahun terakhir ini pasien rasakan. Namun pasien hanya mencoba memeriksakan kondisinya dirumah sakit tidak ada pengobatan



alternatip



yang



dijalani



pasien



untuk



menyembuhkan/mengurangi keluhannya. 4. Kesehatan Fungsional a. Aspek Fisik – Biologis 1) Nutrisi a) Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan sayur. b) Selama Sakit Pasien mengatakan tidak mau makan dan merasa selalu pengen muntah saat makan. 2) Pola Eliminasi a) Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari, tidak ada anyanganyangan dan nyeri saat BAK. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan warna kuning. b) Selama Sakit Pagi hari pasien sudah BAK sekali dan sudah BAB juga. 2)



Pola Aktivitas a) Sebelum Sakit 



Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien mengatakan ibu rumah tangga yang membantu suaminya berjualan angkringan.



6







Keadaan pernafasan sesak berat, nafas tersenggalsenggal, dan nyeri pada dada.







Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan sesak nafas



b) Selama Sakit 



Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya tiduran saja.







Keadaan pernafasan sesak berat, nafas tersenggalsenggal, dan nyeri pada dada.







Keadaan kardiovaskuler Pasien mengatakan sesak nafas.



3)



Kebutuhan istirahat – tidur a)



Sebelum sakit Pasien mengatakan sehari-hari bisa tidur, tidak ada keluhan untuk kebiasaan tidurnya. Biasanya tidur antara jam 23.00 – 05.00.



b) Selama sakit Pasien mengatakan kadang-kadang terbangun karena nyeri payudara. 1. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Yang dapat pasien dan suami lakukan hingga saat ini adalah mengupayakan yang terbaik untuk istrinya, dengan membawa kepelayanan kesehatan, dan mematuhi anjuran dokter untuk radioterapi dan kemoterapi secara teratur. b. Pola hubungan Selama di RS pasien selalu ditemani oleh suaminya dan hubungan pasien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan dengan dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik. c. Koping atau toleransi stres Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat tidak berguna karena membuat keluarganya repot karena harus mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk terapinya, walaupun



7



menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga harus dibeli secara mandiri. d. Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya Pasien mengatakan yang diketahuinya hanya menjalani apa yang dianjurkan dan apa yang dilarang oleh dokter. 2. Konsep diri a. Citra Diri Pasien paling suka dengan semua bagian tubuhnya. Tidak ditemukan data yang mengatakan bahwa klien tidak menyukai salah satu bagian tubuhnya. b. Identitas Diri Pasien seorang laki-laki berusia 55 tahun, beragama Islam, pasien saat ini tidak bekerja setelah terdiagnoksa penyakit Ca Mamae stadium 4 tegak sejak 5 bulan yang lalu, pasien sudah menikah dan memiliki 3 anak, 2 anaknya berjenis kelamin laki-laki dan satu anaknya berjenis kelamin perumpuan. c. Peran Diri Pasien adalah ibu rumah tangga yang membantu suaminya berjualan angkringan. Selama di RS pasien kooperatif dengan program terapi. d. Ideal Diri Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya. e. Harga Diri Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat tidak berguna



karena



membuat



keluarganya



repot



karena



harus



mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk terapinya, walaupun menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga harus dibeli secara mandiri. Pasien selalu marah-marah dengan orang disekitar. 3. Seksual dan menstruasi Pasien mengatakan seorang istri dan sudah mempunyai anak dan sudah menopause sejak usia 48 tahun



8



4. Nilai Pasien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa 5. Aspek Lingkungan Fisik Lingkungan rumah pasien baik. Lingkungan di kamar perawatan pasien bersih, tidak ada ceceran makanan, seprei rapi dan bersih, dan tidak ada semut. 6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Compos Mentis 2) Status Gizi :TB = 152 cm BB = 66 Kg IMT= 20,5 (normal) 3) Tanda Vital : TD = 150/90 mmHg Nadi = 102 x/mnt Suhu = 39,8 °C RR = 25 x/mnt 4) SkalaNyeri



a) P: pasien mengatakan nyeri dengan skala 8-9 di payudara kiri, b) Q: terasa seperti tertusuk-tusuk, c) R: payudara (kiri) d) T: setiap kali gerak. b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal) 1) Kulit Kulit bersih warna sawo matang, turgor kulit, tidak ada sianosis.



9



2) Kepala Bentuk mesocephal, bentuk simetis,rambut dan kulit kepala bersih. Mata ishokor, simetris, visus normal. Telinga simetris dan bersih 3) Leher Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. 4) Tengkuk Tidak ada benjolan dan tidak ada kaku kuduk. c. Dada 1) Inspeksi Bentuk dada tidak simetris karena ada pembengkakan payudara kiri. 2) Auskultasi Vesikuler 3) Perkusi Sonor 4) Palpasi Terdapat benjolan di payudara kiri, bengkak dan terasa nyeri, tidak simetris, ada nyeri tekan. d. Payudara 1) Inspeksi Di payudara pasien mengeluh luka yang selalu basah, tampak kemerahan, dan kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk. 2) Palpasi terasa nyeri serta terdapat pembengkakan di payudara kiri. e. Punggung Tidak ada nyeri punggung, tidak ada skoliosis dan lordosis. f. Abdomen 1) Inspeksi Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada kemerahan dan kekuningan, tidak ada bekas luka. 2) Auskultasi Bising usus 20x/menit. 3) Perkusi Terdengar redup, tidak ada hepatomegali 4) Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan



10



g. Panggul Tidak ada nyeri panggul h. Anus dan Rectum Pasien mengatakan tidak pernah BAB darah dan tidak ada benjolan di anus. i. Genetalia Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret yang berlebihan. j. Ekstremitas a) Atas Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, hanya lengan kiri terasa agak nyeri, tidak teraba adanya benjolan dan terpasang infus RL di lengan kanan. Tidak ada kelainan bentuk dan fungsi. b) Bawah Mampu menggerakkan kaki secara mandiri dan tidak teraba benjolan.



7.



Data Penunjang Diagnosa medis : Ca Mamae stadium 4 tegak



8. Pengkajian Domain a) Domain 1: Kesejahteraan Fisik 1) Rasa Nyeri Klien mengatakan merasaka nyeri dengan skala 8-9 pada bagian payudara kiri. Dan terlihat klien mendapatkan obat-obat yang diberikan oleh perawat atau dokter untuk mengurangi rasa sakitnya. Namun obat-obat yang diberikan oleh dokter



11



tidak banyak membantunya ketika nyeri nya datang. Dikarenakan gambaran wajah pasien agak gelisah, pergerakan ektremitas atas terasa nyeri pada bagian kiri dan bawah tidak mengalami hambatan. 2) Kelelahan Saat ini karna klien sedang menjalani perawatan dirumah sakit segala aktivitasnya klien hanya ditempat tidur. 3) Pernafasan Klien mengatakan tidak ada keluhan dibagian pernapasan. Terlihat dari pemeriksaan fisik sistem pernafasan dari inpeksi sampai auskultasi klien tidak ada keluhan serta tidak ditemukan masalah tambahan dari hasil pemeriksaan fisik. 4) Saluran pencernaan Klien mengatakan saat ini tidak mau makan karna ada keluhan pasien muntah 5) Status neurologi Keadaan klien saat ini compos mentis dan pasien memiliki penyakit ca mamae stadium 4 tegak 6) Status fungsional klien mampu melakukan segala aktivitas secara mandiri b) Domain 2: Kesejahteraan Sosial dan Okupasi 1) Dukungan keluarga Saat ini klien sedang dirawat dirumah sakit karna terdiagnosa ca mamae stadium 4 oleh dokter dan ditunjang dari berbagai pemeriksaan. Pasien ditemani oleh anak dan suaminya saat dirawat dirumah sakit Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat tidak berguna karena membuat keluarganya repot karena harus mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk terapinya, walaupun menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga harus dibeli secara mandiri.



12



2) Dukungan emosinal & social Saat ini klien compos mentis, saat dianjurkan untuk makan klien salalu menolak karna alasan saat makan klien langsung muntah. 3) Kekhawatiran praktis dan perencanaan keperawata lanjutan klien dan keluarga setuju untuk dilakukan perawatan maksimal dirumah sakit agar klien mendapat penanganan medis yang cepat dan cepat pulih dari penyakitnya. c) Domain 3: Kesejahteraan Psikologis 1) Suasana hati dan minat Saat ini klien hanya bisa tertidur di tempat tidur dan klien dengan keadaan yang compos mentis dan pasien tidak mau makan. 2) Penyesuaian ke penyakitnya Klien saat ini sudah mengetahui penyakitnya apa lagi ditambah dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh dokter dan ditunjang dari pemeriksaan serta obat-obatan yang diberikan oleh dokter saat ini klien hanya bisa pasrah karna sakit yang dialaminya saat ini merupakan ujian dari Allah SWT. 3) Sumber dan kekuatan Klien mendapatkan dukungan dari keluarganya (anak dan suaminya) dan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa allah memiliki rencana yang lebih indah karna allah memberikan sakit pasti beserta kesembuhannya Cuma hanya butuh kesabaran dan keikhlasan aja dala menjalaninya. 4) Menyakit mental yang sudah ada Klien saat ini mengalami masalah pada status mentalnya d) Domain 4: Kesejahteraan Spiritual



13



Klien beragama Islam, klien melaksanakan shalat lima waktu sebelum sakit saat sakit klien tetap menjalankan ibadah shalatnya dibimbing dan dibantu oleh suami dan anaknya.



C.



Analisa Data No 1



Data Data Subjektif



Masalah Nyeri akut



Etiologi Agen cidera fisik



a. Pasien mengatakan nyeri pada dada b. Pasien mengatakan nyerinya berskala 8-9 c. Pasien mengatakan obat-obatan yang diberikan dokter tidak banyak membantu saat nyeri nya datang d. Klien mengatakan nyeri pada payudara kiri saat ditekan Data objektif a. pasien tampak meringis b. pasien terlihat agak gelisah c. Tanda Vital : TD = 150/90 mmHg Nadi = 102 x/mnt Suhu = 39,8 °C RR = 25 x/mnt d. P: pasien mengatakan nyeri dengan skala 8-9



14



di dada, e. Q: terasa seperti tertusuk-tusuk, f. R: Bagian dada g. T: setiap kali gerak.



2



Data Subjektif



Resiko infeksi



Luka lecet,



Pasien mengatakan ada luka



kerusakan



dibagian payudara sebelah kiri



lingkungan kulit



yang selalu basah,bau da nyeri



dan



saat disentuh



ketidakmampuan



Data Objektif



keluarga dalam



a. Tampak adanya luka



perawatan luka



dibagian payudara



yang benar



sebelah kiri b. Kedalaaman luka sampai dermis bagian atas c. Tampak lukanya tidak ditutupi dengan balutan kain dan tidak diberikan obat luka d. Tampak lukannya masih basah e. Warna lukanya merah pucat 3



Data Subjektif a. Pasien



Resiko deficit mengatakan nutrisi



tidak mau makan dan



Ketidakmampuan mencerna makanan



merasa selalu pengen muntah saat makan.



15



Pasien



mengatakan



mual Data Objektif b. Pasien tampak mual c. Pasien tampak muntah d. Rambut klien tampak rontok e. Konjungtiva pasien anemis f. Status Gizi :TB = 152 cm BB = 66 Kg IMT= 20,5 (normal) g. Penurunan berat badan 5 kg (BB sekarang 66 kg BB sebelum sakit 71 kg) h. Data laboratorium (tidak ditemukan dalam kasus)



D.



Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik



2.



Resiko Infeksi



3.



Resiko Defisit Nutrisi



16



E.



Perencanaan Keperawatan No



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria hasil



Intervensi Keperawatan dan Rasional



Nyeri akut



Nyeri klien berkurang setelah dilakukan



1) Observasi



berhubungan dengan



tindakan asuhan keperawatan selama



agen cidera fisik



3x24 jam dengan kriteria hasil:



Keperawatan 1



1) Keluhan nyeri menurun, dalam rentang skala 1-3 (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) - Sikap protektif menurun (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018 2) Kemampuan menggenali penyebab nyeri meningkat (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) 3) Kemampuan mengontrol nyeri meningkat (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) 4) Kemampuan menggunaka n teknik



a) Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi,



frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) Rasional Dengan mengidentifika si dapat membantu perawat untuk berfokus pada penyebab nyeri dan manajemennya (Muttaqin dan Sari, 2013) b) Identifikasi skala nyeri (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dengan mengetahui skala nyeri klien dapat membantu perawat untuk mengetahui tingkat nyeri klien (Le Mone, et al., 2015) c) Identifikasi respon nyeri non verbal (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dengan mengidentifika si respon nyeri non verbal klien



1



non farmakologis meningkat (Tim



dapat mengetahui seberapa kuat nyeri yang



Pokja SLKI DPP PPNI, 2018)



dirasakan oleh klien (Anggarini, 2018)



5) Gelisah menurun (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) - Keluhan sulit



2) Edukasi a) Ajarkan



teknik



non



farmakologis



untuk



tidur menurun (Tim Pokja SLKI



mengurangi rasa nyeri seperti teknik relaksasi



DPP PPNI, 2018)



napas dalam) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).



Rasional



Pemberian



teknik



nonfarmakolog is dapat membantu klien dalam mengurangi kecemasan nyeri (Zakiyah, 2015) b)



Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dengan menjelaskan



tujuan



dan



manfaat



dapat



membantu klien dan keluarga dalam pentingnya informasi mengontrol nyeri dan menemukan dukungan keluarga (Anggarini, 2018) c)



Jelaskan prosedur teknik napas (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk membantu klien rileks dan menurunkan stimulus internal



2



(Zakiyah, 2015) d)



Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk memudahkan ekspirasi maksimal pada klien (Anggarini, 2018)



e)



Ajarkan



melakukan



ekspirasi



dengan



menghembu skan udara mulut mencucu (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk memungkinkan ekspirasi lebih baik dengan meningkatkan tekanan jalan udara sehingga klien merasa rileks (Prasetyo, 2010) f)



Demonstrasi kan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembu skan selama 8 detik (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dapat membuat klien lebih baik, lebih rileks dan dapat melupakan nyeri (Khanza, et al., 2017)



3



g)



Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik relaksasi yang dipilih (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk mengetahui seberapa jauh klien mampu mengontrol nyeri (Prasetyo, 2010)



h)



Anjurkan nyaman



pasien



untuk



(semifowler).



mengambil



Rasional



posisi



Pemberian



posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko klien terhadap nyeri (khanza et al, 2017) 3) Kolaborasi a)



Kolaborasi pemberian analgesik (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Pemberian analgetik dapat memblok nyeri pada susunan saraf pusat (Sukarmin, 2012)



2



Resiko Infeksi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan



1) Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut



3x24 jam, pasien tidak mengalami



jantung, drainase, penampilan luka, suhu kulit, lesi



infeksi, dengan Kriteria Hasil:



kulit, keletihan dan malaise). Rasional Memantau



4



1) Tidak ada tanda tanda infeksi 2) Tanda-tanda normal



vital



dalam



tanda dan gejala infeksi merupaka pengkajian batas



untuk melihat adanya resiko terjadinya infeksi. 2) Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Rasional Membantu klien untuk mengurangi atau menghilangkan faktorfaktor yang dapat meningkatkan terjadinta infeksi. 3) Ajarkan klien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan



kesehatan.



Rasional



Memberikn



pengetahuan dapat membantu mengurangi tandatanda infeksi dan dapat membantu meningkatkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. 4) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene. Rasional Mencegah kontaminasi dari kebersiha diri untuk mengurangi resiko infeksi. 5) Ajari keluarga dalam melakukan perawatan luka yang benar. Rasional Melakukan perawatan luka yang benar dapat mengurangi tand-tanda resiko



5



terjadinya infeksi. 6) Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan



luka.



Rasional



Mengobservasi



perkembangan pertumbuhan kulit, melihat adanya tandatanda infeksi. 3



Resiko deficit nutrisi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam nutrisi



pasien terpenuhi,



dengan KH:



a) Kaji adanya alergi makanan Rasional : untuk mengetahui adanya alergi pada pasien



1) Adanya peningkatan berat-badan sesuai tujuan tinggi badan 3) Mampu



dibutuhkan pasien c) Anjurkan-pasien-untuk meningkatkan intake fe



mengidentifikasi



kebutuhan nutrisi



Rasional : Fe terpenuhi dan tidak terjadi anemia



4) Tidak ada tandatanda malnutrisi 5) Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan dari menelan terjadi



b) Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang



2) Berat-badan ideal-sesuai dengan-



6) Tidak



1) Nutrion Management



penurunan



d) Anjurkan-pasien-untuk meningkatkan protein dan vitamin C Rasional-:-karena pertumbuhan belum lengkap dan atau kebiasaan makan



berat



yang-memerlukan peningkatan protein diet



6



badan yang berarti



e) Berikan subtansi gula Rasional : supaya tidak terjadi dehidrasi f) Berikan makanan yang terpilih (sudah di konsultasikan dengan ahli gizi) Rasional : agar kebutuhan



nutrisi



terpenuhi



dan



tidak



seenaknya sendiri memilih makanan Monitor jumlah



nutrisi



dan



kandungan



kalori



Rasional :supaya pola diet pasien akan mengidentifikasi kekuatan/kebutuhan/defisiensi nutrisi g) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Rasional-:-untuk meningkatkan pengetahuan memilih makanan 2) Nutrition monitoring a) BB pasien dalam batas normal Rasional : agar dapat mengetahui penurunan berat badan pada anak b) Monitor adanya penurunan berat badan



7



Rasional : mempertahankan berat badan c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Rasional : mengetahui tingkat kelelahan pasien dari aktivitasnya d) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Rasional : menciptakan suasana agar anak tidak bosan selama makan e) Monitor lingkungan selama makan Rasional : menciptakan tempat yang nyaman dan aman f) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Rasional-:-untuk mengsingkronkan-waktu



8



BAB IV PENUTUP A.



Kesimpulan



B.



Saran Perawat dapat menerapkan pandangan secara holistik pada kehidupan dan dirinya. Selanjutnya, ide ini diterapkan dalam pemberian perawatan pada orang lain secara nyata menggunakan pendekatan yang sistematik dengan menggunakan proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan yang tepat, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang berkesinambungan.



1



Daftar Pustaka Afifah, M. 2018. Spiritual Pasien Paliatif Di RS PKU Muhammadiyah Gamping Yogyakarta. Yogyakarta. Campbell, M. L. 2013. Nurse to Nurse Perawatan Paliatif. Jakarta: Salemba Medika. Cherny, N. I., Fallon, M., Kaasa, S., Portenoy, R. K., & Currow, D. (Eds.). 2015. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press, USA. Townsend, A. L., Ishler, K. J., Shapiro, B. M., Pitorak, E. F., & Matthews, C. R. (2010). Levels, types, and predictors of family caregiver strain during hospice home care for an older adult. Journal of social work in end-of-life & palliative care, 6(1-2), 51-72. Kuntono, H. P. 2011. Nyeri Secara Umum. Surakarta: Muhammadiyah University Press. PPNI, T. P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI PPNI, T. P. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI PPNI, T. P. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI Tetty, S. 2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan Maternitas. Bandung: PT. Refika Adiwijaya.



2