Paling Fix Proposal Kti Ardy Wiratama [PDF]

Citation preview

PROPOSAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STROKE HEMORAGIK DI RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE



OLEH: ARDY WIRATAMA NIM. P07220119060



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN SAMARINDA 2022



PROPOSAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STROKE HEMORAGIK DI RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep) Pada Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



OLEH: ARDY WIRATAMA NIM. P07220119060



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN SAMARINDA 2022



i



LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DISETUJUI UNTUK DIUJIKAN TANGGAL……………………………… Oleh Pembimbing



Dr. H. Supriadi B,. S.Kp., M. Kep NIDN : 4005016903



Pembimbing Pendamping



Ns. Indah Nur Imamah., SST., M. Kes NIDN : 4018078501



Mengetahui, Ketua Program Studi D – III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



Ns. Andi Lis Arming Gandini., M. Kep NIP : 196803291994022001



ii



PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STROKE HEMORAGIK DI RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA Telah Diuji Pada tanggal…………………………… PANITIA PENGUJI Ketua Penguji Ns. Wiyadi,. S. Kep,. M. Sc NIDN : 4015036802



(...................................................)



Penguji Anggota : 1. Dr. H. Supriadi B,. S.Kp., M. Kep NIDN : 4005016903



(...................................................)



2. Ns. Indah Nur Imamah., SST., M. Kes NIDN : 4018078501



(...................................................)



Mengetahui, Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Timur,



Ketua Program Studi D III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaliamantan



Hj. Umi Kalsum,. S. Pd,. M. Kes NIP. 196508251985032001



Ns. Andi Lis Arming Gandini,. M. Kep NIP. 196803291994022001



iii



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah Azza Wa Jalla karena dengan segala rahmat dan karunia – Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Penyakit Stroke Hemoragik di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda”. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan karena adanya dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Bersama ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada : 1. Dr. H. Supriadi B, S. Kp,. M.Kep, selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur dan Pembimbing 1 yang telah memberikan motivasi dan masukan sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai pada waktunya. 2. Hj. Umi Kalsum, S. Pd,. M. Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur 3. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M. Kep, selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur 4. Ns. Indah Nur Imamah, SST,. M. Kes, selaku Pembimbing 2 yang telah memberikan motivasi dan masukan sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai pada waktunya.



iv



5. Para dosen dan seluruh staf pendidikan di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur yang telah membimbing dan mendidik penulis dalam masa pendidikan. 6. Kepada kedua orang tua saya yaitu, Ayahanda Suwardi Sugiwan, Ibunda saya Indah Iswahyuni, kakak saya Angga Setya Pratama serta adik – adik saya dirumah atas semua doa dan dukungan yang tiada henti diberikan kepada saya untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 7. Serta rekan – rekan D III Keperawatan Angkatan 19 Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur yang saling bahu membahu dalam mencari ilmu dan pengalaman selama masa – masa pendidikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 8. Semua pihak yang telah menolong saya dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini baik secara langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Semoga motivasi dan dorongan serta doa yang diberikan kepada penulis dengan tulus dan ikhlas mendapatkan rahmat dan karunia dari Allah Azza Wa Jalla, Amin Ya Rabbal Alamin. Samarinda, Januari 2022



Penulis



v



DAFTAR ISI Halaman Sampul Depan............................................................................................i Halaman Persetujuan................................................................................................ii Halaman Pengesahan..............................................................................................iii Kata Pengantar........................................................................................................iv Daftar Isi..................................................................................................................vi Daftar Tabel............................................................................................................ix Daftar Bagan............................................................................................................x Daftar Gambar.........................................................................................................xi



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang...................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................6 1.3 Tujuan Penelitian................................................................................................6 1.3.1 Tujuan Umum.................................................................................................6 1.3.2 Tujuan Khusus.................................................................................................6 1.4 Manfaat Penelitian.............................................................................................7 1.4.1 Bagi Peneliti....................................................................................................7 1.4.2 Bagi Tempat Penelitian...................................................................................7 1.4.3 Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan..........................................................8



vi



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Medis..........................................................................................9 2.1.1 Definisi............................................................................................................9 2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko............................................................................12 2.1.3 Patofisiologis.................................................................................................14 2.1.4 Pathway (Skema Patofisiologis)....................................................................14 2.1.5 Manifestasi Klinis.........................................................................................15 2.1.6 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................16 2.1.7 Komplikasi....................................................................................................17 2.1.8 Penatalaksanaan............................................................................................18 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan..........................................................................19 2.2.1 Pengkajian.....................................................................................................19 2.2.2 Diagnosis Keperawatan.................................................................................32 2.2.3 Intervensi Keperawatan.................................................................................35 2.2.4 Implementasi Keperawatan...........................................................................48 2.2.5 Evaluasi Keperawatan...................................................................................50



BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian..............................................................................................53 3.2 Subyek Penelitian.............................................................................................53 3.3 Defisini Operasional/Batasan Istilah................................................................54 3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian............................................................................54 vii



3.5 Prosedur Penelitian...........................................................................................54 3.6 Metode dan Instrumen Penelitian.....................................................................55 3.6.1 Teknik pengumpulan data.............................................................................55 3.6.2 Instrumen pengumpulan data........................................................................55



3.7 Keabsahan Data................................................................................................55 3.8 Analisis Data....................................................................................................56



DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................58



viii



DAFTAR TABEL Tabel



Halaman



Tabel 2.1



.....................................................................................



25



Tabel 2.2



.....................................................................................



29



Tabel 2.3



.....................................................................................



30



Tabel 2.4



.....................................................................................



35



ix



DAFTAR BAGAN Bagan Bagan 2.1



Halaman .....................................................................................



x



14



DAFTAR Gambar Gambar 2.1



Halaman .....................................................................................



xi



9



BAB PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke adalah penyakit penyumbatan pembuluh darah pada otak. Definisi menurut WHO (World Health Organization), Stroke adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global, yang dapat memberat dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke terjadi apabila pembuluh darah otak mengalami penyumbatan atau pecah. Akibatnya sebagian otak tidak mendapatkan pasokan darah yang membawa oksigen yang diperlukan sehingga mengalami kematian sel/jaringan (WHO, 2020). Menurut WHO (World Health Organization) penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama kematian secara global. Diperkirakan 17,9 juta orang meninggal karena penyakit kardiovaskuler pada 2019, mewakili 32% dari semua kematian global. Dari angka kematian tersebut, 85% disebabkan oleh serangan jantung dan stroke. (WHO, 2021). Stroke merupakan salah satu masalah utama kesehatan yang perlu mendapat perhatian lebih, tidak hanya di Indonesia namun di dunia. Stroke merupakan penyakit utama penyebab kematian sekaligus penybebab disabilitas di dunia (WHO, 2020). Menurut data WSO (World Stroke Organization) pada tahun 2019, Terdapat lebih dari 13,7 juta kasus stroke setiap tahun. Secara global, satu dari 1



2



empat orang diatas usia 25 tahun akan mengalami stroke dalam hidup mereka. Selain itu 5,5 juta kematian terjadi akibat penyakit stroke setiap tahunnya. (Lindsay et al., 2019). Hasil dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kemenkes RI pada tahun 2018 menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit stroke di Indonesia dari 7‰ (tahun 2013) menjadi 10,9‰. Berdasarkan karakteristik prevalensi penderita stroke meningkat seiring bertambahnya usia, 50,2‰ penderita stroke di Indonesia terjadi pada usia 75 tahun ke atas, dimana angka tersebut menempati angka tertinggi kasus stroke berdasarkan usia dan kasus stroke terendah berada pada usia 15 – 24 tahun yaitu 0,6‰ (Kementrian Kesehatan RI, 2018). Kalimantan Timur merupakan wilayah dengan prevalensi stroke tertinggi di Indonesia, yaitu sebesar 14,7‰ dan Papua menjadi wilayah dengan prevalensi stroke terendah yaitu 4,1 ‰. Terjadi peningkatan prevalensi stroke di Kalimantan Timur itu sendiri, pada tahun 2013 prevalensi stroke di Kaltim berada pada angka 12,7‰ dan meningkat menjadi 14,7‰ pada tahun 2018 (Kementrian Kesehatan RI, 2018). Berdasarkan data yang diperoleh dari hasil penelitian oleh LP2M Unmul pada tahun 2019, di dapatkan jumlah pasien rawat inap di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda dengan diagnosa stroke sebanyak 855 jiwa. Dari data tersebut didapatkan stroke berada pada urutan ketiga dari 10 diagnosa



3



terbanyak rawat inap di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda (LP2M UNMUL, 2019). Stroke merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor atau multikausal. (Erawantini & Chairina, 2016). Faktor risiko stroke adalah faktor yang memperbesar kemungkinan seseorang untuk menderita stroke. Faktor ini dibagi menjadi faktor yang tidak dapat diubah seperti genetik, jenis kelamin, dan usia. Sedangkan faktor yang dapat diubah adalah hipertensi, gaya hidup seperti perilaku merokok, konsumsi alcohol, dan diabetes mellitus (Widyaswara Suwaryo et al., 2019). Pencegahan stroke umumnya berfokus pada faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Modifikasi gaya hidup dan perilaku, seperti perubahan pola makan atau berhenti merokok, tidak hanya mengurangi risiko stroke, tetapi juga mengurangi risiko penyakit kardiovaskular lainnya. Strategi pencegahan lainnya termasuk mengidentifikasi dan mengobati kondisi medis, seperti hipertensi dan diabetes, yang meningkatkan risiko stroke. Penelitian terbaru tentang faktor risiko dan genetika stroke tidak hanya mengidentifikasi mereka yang berisiko terkena stroke tetapi juga mengidentifikasi cara untuk menargetkan populasi berisiko untuk pencegahan stroke (Boehme et al., 2017). Gejala klinis atau keluhan yang biasanya mucul terdiri dari defisit neurologis fokal dengan onset mendadak. Penurunan tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, kejang dan tekanan darah yang sangat tinggi mungkin



4



menunjukkan adanya stroke hemoragik. Sakit kepala merupakan gejala awal yang paling sering dialami pasien seiring dengan perluasan hematom yang menyebabkan peningkatan TIK dan efek desak ruang pada otak. Gejala lain yang dapat muncul berupa kaku kuduk yang terjadi akibat perdarahan di talamus, kaudatus, dan serebelum (Ayundari Setiawan et al., 2021). Dampak yang ditimbulkan oleh stroke berupa hemiparase (kelemahan) dan hemiplegia (kelumpuhan) merupakan salah satu bentuk defisit motorik. Hal ini disebabkan oleh gangguan motorik neuron dengan karakteristik kehilangan kontrol gerakan volunteer (gerakan sadar), gangguan gerakan, keterbatasan tonus otot, dan keterbatasan reflek (Winstein et al., 2016). Seseorang yang mengalami stroke perlu menjalani proses rehabilitasi yang dapat mengembalikan fungsi motoriknya sehingga pasien tidak mengalami defisit kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Berbagai metode telah



dikembangkan



untuk



penanganan



pada



pasien



stroke



seperti



electrotherapy, hydrotherapy, exercise therapy, range of motion. Latihan ROM juga sangat efektif dilakukan untuk meningkatkan kekuatan otot, dimana latihan ini dapat dilakukan 3 - 4 kali sehari oleh perawat atau keluarga pasien tanpa harus disediakan tempat khusus atau tambahan biaya bagi pasien. Untuk mencegah terjadinya cacat permanen pada pasien stroke maka perlu dilakukan latihan mobilisasi dini berupa Latihan ROM yang dapat meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot (Syahrim et al., 2019).



5



Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya



untuk



mencapai



tujuan



pemenuhan



kebutuhan



dan



kemandirian klien dalam merawat dirinya (UU No. 38, 2014 ; Tentang Keperawatan). Adapun peranan penting yang dimiliki oleh seorang perawat ialah sebagai pelaksana asuhan keperawatan, dimana seoramg perawat membantu avtivity daily living (ADL) pada pasien stroke. Selain itu seorang perawat juga memiliki peran dalam membantu pasien untuk beraktivitas maupun mengatur kegiatan sehari – harinya. Apabila seorang perawat tidak melakukan asuhan keperawatan terkait ADL pada pasien stroke, maka hal ini dapat menghambat pemenuhan kebutuhan dasar pada pasien stroke. Dampak lain yang ditimbulkan ialah depresi pada pasien stroke karena tidak mampu untuk melakukan apapun, hal ini pun dapat terjadi pada kerabat pasien karena menyaksikan ketidakberdayaan yang dialami pasien stroke. Oleh karena itu perawat memiliki peranan penting dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien stroke (Latifah et al., 2018) Semakin lambat pertolongan medis yang diperoleh, maka akan semakin banyak kerusakan sel saraf yang terjadi, sehingga semakin banyak waktu yang terbuang, semakin banyak sel saraf yang tidak bisa di selamatkan dan semakin buruk kecacatan yang didapat (Yurida Olviani et al., 2017). Oleh karena itu stroke jika lambat mendapatkan pertolongan medis maka akan memperburuk dampak yang akan terjadi, dari kecacatan bahkan sampai dengan kematian.



6



Berdasarkan fenomena di atas penulis berkeinginan untuk melakukan studi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Stroke Hemoragik Di RSUD Abdul Wahab Syahranie”. 1.2 Rumusan Masalah Melihat masih tingginya angka kasus stroke di Indonesia khususnya di Kalimantan Timur itu sendiri, maka penulis ingin mendalami lebih lanjut mengenai kasus stroke dan bagaimana mengatasinya sesuai dengan prosedur yang ada, membantu mengatasi keluhan – keluhan yang dialami oleh penderita stroke, serta melakukan upaya pencegahan pada faktor risiko penyebab stroke. Oleh karena itu di susunlah proposal Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Penyakit Stroke Hemoragik Di RSUD Abdul Wahab Syahranie.



1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Secara Umum studi kasus ini di lakukan untuk mengetahui gambaran “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Penyakit Stroke Hemoragik Di RSUD Abdul Wahab Syahranie Di Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Syahranie”. 1.3.2 Tujuan Khusus Penulis mampu memahami gambaran Asuhan Keperawatan dengan Stroke Hemoragik dalam :



7



1.3.2.1 Pengkajian keperawatan pada pasien dengan penyakit stroke hemoragik 1.3.2.2 Diagnosis keperawatan pada pasien dengan penyakit stroke hemoragik 1.3.2.3 Penyusunan intervensi keperawatan pada pasien dengan penyakit stroke hemoragik 1.3.2.4 Implementasi keperawatan pada pasien dengan penyakit stroke hemoragik 1.3.2.5 Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit stroke hemoragik



1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Bagi Penulis Hasil dari studi kasus ini di harapkan dapat menjadi sebagai bahan ilmu pengetahuan dan wawasan dalam Menyusun Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Stroke Hemoragik. 1.4.2 Bagi Tempat Penelitian Sebagai referensi maupun data tambahan dalam manajemen keperawatan. Hemoragik.



Khusunya



terkait



Asuhan



Keperawatan



Stroke



8



1.4.3 Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan Hasil studi kasus ini di harapkan dapat menjadi literasi maupun informasi tambahan bagi perkembangan ilmu keperawatan dan sebagai acuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai Asuhan



Keperawatan



Hemoragik.



Pada



Pasien



Dengan



Penyakit



Stroke



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Medis 2.1.1 Definisi Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. (Purwanto, 2016). Stroke hemoragik terjadi karena pendarahan ke otak akibat pecahnya pembuluh darah. Stroke hemoragik dapat dibagi lagi menjadi perdarahan intraserebral (ICH) dan perdarahan subarachnoid (SAH). ICH berdarah ke dalam parenkim otak, dan SAH berdarah ke dalam ruang subarachnoid. (Unnithan & Mehta, 2021).



Gambar 2.1 Perdarahan pada Stroke Hemoragik



9



1



Stroke Hemoragik dibagi lagi menjadi 2 jenis, yaitu : 1) Intra Cerebral Hemorrhage (ICH) Perdarahan intraserebral adalah jenis stroke hemoragik yang paling umum. Ini terjadi ketika arteri di otak pecah, membanjiri jaringan di sekitarnya dengan darah.



2) Sub Arachnoid Hemorrhage (ICH) Perdarahan subarachnoid adalah jenis stroke hemoragik yang kurang umum. Ini mengacu pada pendarahan di area antara otak dan jaringan tipis yang menutupinya.



2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko 2.1.2.1 Etiologi Perdarahan



intrakranial



atau



intraserebral



termasuk



perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan



hipertensi.



Akibat



pecahnya



pembuluh



darah



otak



menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan



1



mungkin herniasi otak. (Purwanto, 2016). Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi ) : 1) Aneurisma berry 2) Aneurisma



fusiformis,



bersumber



dari



adanya



aterosklerosis 3) Aneurisma myokotis, bersumber dari vaskulitis dan emboli septis 4) Malformasi arteriovenous, terhubungnya arteri dengan vena tanpa adanya perantara kapiler 5) Ruptur arteriol serebral, yang disebakan karena hipertensi



2.1.2.2 Faktor Risiko Faktor risiko dibagi menjadi risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan risiko yang dapat dimodifikasi faktor. Beberapa faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah; hipertensi, obesitas, merokok, diabetes mellitus, hiperurisemia, dan alkohol berat konsumsi, sedangkan risiko yang tidak dapat dimodifikasi faktor usia, ras, jenis kelamin, dan genetik. (Lofissa et al., 2018). Faktor risiko yang dapat menyebabkan stroke hemoragik (Unnithan & Mehta, 2021) : 1) Usia 2) Merokok dan konsumsi alcohol



1



3) Hipertensi 4) Penyakit hati kronis juga dapat menyebabkan ICH karena koagulopati dan trombositopenia 5) Penggunaan obat – obatan narkotika



2.1.3 Patofisiologi Menurut Purwanto, 2016 ada 2 bentuk patofisiologi pada stroke hemoragik, yaitu : 1) Intracerebral Hemorrhage (ICH) Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa



atau



hematom



yang



menekan



jaringan



otak



dan



menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2) Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Pecahnya



pembuluh



darah



karena



aneurisma



atau



arteriovenous malformation (AVM). Aneurisma paling sering di



1



dapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam



TIK



yang



mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan



penurunan



kesadaran.



Perdarahan



subarakhnoid



dapat



mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3 - 5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5 - 9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2 - 5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).



14



2.1.4 Pathway (Skema Patofisiologis) Hemoragik serebral Peningkatan TIK Ruptur pembuluh darah serebral



Pada Cerebelum



Kompresi pada jaringan di otak Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Iskemia Hipoksia jaringan serebral Risiko Aspirasi (D.0006) Penambahan massa Menekan jaringan otak pd Cerebrum Metabolisme anaerob meningkat



Penurunan Kesadaran Edema



Defisit Motorik



Gangguan fungsi motorik



Bersihan Jalan Napas Tidak EfektifAsam (D. 0001) laktat meningkat Pada Batang Otak Gerakan



Pola Napas Tidak Efektif Oblongata tertekan



Penglihatan ↓ Peraba ↓ Penglihatan↓ Pengecapan↓ Gg. pusat bicara



Kelemahan anggota gerak Nyeri Akut (D.0077) Disfasia, Disartria



Tirah baring lama



Risiko Dekubitus Apatis - Koma



Defisit Perawatan Diri (D.0109)



Gg. Mobilitas Fisik (D.0054) Gg. Integritas Risiko Gg. Integritas Kulit (D.0139) Kulit (D.0129)



Hemiplegi



Gg. Mobilitas Fisik



Sumber : Modifikasi Nurarif & Kusuma (2012)



Bagan 2.1 Pathway Stroke Hemoragik



Gg. Komunikasi Verbal (D.0119)



Gg. Persepsi Sensori (D. 0085)



1



2.1.5 Manifestasi Klinis Gejala saja tidak cukup spesifik untuk membedakan stroke iskemik dari stroke hemoragik. Namun, gejala umum, termasuk mual, muntah, dan sakit kepala, serta tingkat kesadaran yang berubah, dapat mengindikasikan peningkatan tekanan intrakranial dan lebih sering terjadi pada stroke hemoragik dan stroke iskemik besar. Kejang lebih sering terjadi pada stroke hemoragik daripada jenis iskemik. Kejang terjadi pada 28% stroke hemoragik, umumnya pada permulaan perdarahan intraserebral atau dalam 24 jam pertama. (Liebeskind, 2019). Defisit neurologis mencerminkan area otak yang biasanya terlibat, dan sindrom stroke untuk lesi vaskular tertentu telah dijelaskan. Gejala fokal stroke menurut Liebeskind, 2019 meliputi : 1) Kelemahan



atau



paresis



yang



dapat



mempengaruhi



satu



ekstremitas, setengah bagian tubuh atau bahkan keempat ekstremitas 2) Wajah terkulai 3) Kebutaan monokuler atau binokuler 4) Penglihatan kabur atau defisit bidang visual 5) Disartria dan kesulitan memahami ucapan 6) Vertigo atau ataksia 7) Afasia



1



2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan stroke hemoragik (Susilo, 2019) : 1) Angiografi Cerebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adaanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular. 2) Pemeriksaan Lumbal Pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan



lumbal



menunjukkan



adannya



hemoragi



pada



Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik



letak



subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial 3) CT Scan



edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4) Magnetic Imaging Resonance (MRI) Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.



1



5) Electroensefalogram (EEG) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.



2.1.7 Komplikasi Komplikasi pada stroke hemoragik menurut Sudoyo dalam Hartati (2020) yaitu : 1) Hipoksia serebral Dapat di minimalkan dengan pemberian oksigenasi darah adekuat di otak. 2) Penurunan aliran darah di serebral Tergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah 3) Embolisme serebral Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. 4) Disaritmia Dapat



menyebabkan



curah



penghentian trombus lokal.



jantung



tidak



konsisten



dan



1



2.1.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan stroke hemoragik menurut Unnithan & Mehta (2021) : 1) Manajemen Tekanan Darah Tekanan darah harus di turunkan secara bertahap hingga 150/90mmHg, menggunakan beta - blocker (labetalol, esmolol), ACE inhibitor (enalapril), antagonis kalsium (nicardipine) atau hydralazine. 2) Manajemen Peningkatan Intrakranial Penatalaksanaan awal yang di lakukan untuk memanajemen peningkatan tekanan intrakranial adalah meninggikan kepala tempat tidur hingga 30 derajat dan agen osmotik (manitol, salin hipertonik). Manitol 20% diberikan dengan dosis 1,0 hingga 1,5 g/kg. 3) Terapi Antiepilepsi Sekitar 3 sampai 17% penderita stroke hemoragik akan mengalami kejang dalam dua minggu pertama, dan 30% pasien akan menunjukkan aktivitas kejang listrik pada pemantauan electroenceohalogram (EEG). Mereka yang mengalami kejang klinis atau kejang elektrografik harus diobati dengan obat antiepilepsi.



1



4) Pembedahan Berbagai jenis penatalaksanaan bedah pada stroke hemoragik adalah kraniotomi, kraniektomi dekompresi, aspirasi stereotaktik, aspirasi endoskopik dan aspirasi kateterisasi. 5) Penatalaksanaan umum Penatalaksanaan medis yang baik, asuhan keperawatan, dan rehabilitasi juga sangat penting dalam memanajamen stroke hemoragik.



Rehabilitasi



multidisiplin



disarankan



untuk



mengurangi kecacatan pada penderita stroke hemoragik.



2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai



tatanan



pelayanan



kesehatan.



Dilaksanakan



berdasarkan



kaidahkaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistik, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. (Purba, 2019). 2.2.1 Pengkajian Adapun pengkajian fokus pada pasien dengan stroke hemoragik : 2.2.1.1 Identitas Klien Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnose medis, tanggal masuk



2



rumah sakit (MRS) dan tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan pasien, pekerjaan, alamat). 2.2.1.2 Keluhan Utama Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitu pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami bicara pelo, biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran). 2.2.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan ini berlangsung secara mendadak, baik saat sedang melakukan aktivitas ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang muncul seperti mual, nyeri kepala, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 2.2.1.4 Riwayat Kesehatan Dahulu Adanya riwayat kesehatan dahulu yaitu memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat kontrasepsi oral yang lama, riwayat pengunaan obat – obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan atau obesitas.



2



2.2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, diabetes melitus, dan riwayat anggota keluarga yang menderita stroke. 2.2.1.6 Riwayat Psikososial Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biasa pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 2.2.1.7 Pemeriksaan Fisik Menurut Purwanto (2016) Pemeriksaan fisik pada pasien dengan stroke meliputi ; 1) Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma atau riwayat operasi 2) Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan pada nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III okulomotor), ganggguan dalam memutar bola mata (nervus IV troklearis), dan gangguan menggerakkan bola mata ke lateral (nervus IV troklearis).



2



3) Hidung Adanya gangguan pada pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I). 4) Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus (nervus X). 5) Dada Pada inspeksi ditemukan bentuk simetris, pada palpasi didapatkan tidak adanya massa atau benjolan, pada perkusi ditemukan nyeri tidak ada, bunyi jantung lup dup, dan pada auskultasi didapatkan nafas cepat dan dalam, adanya ronkhi, suara jantung I dan II murmur atau gallop. 6) Abdomen Pada inspeksi ditemukan bentuk simetris dan tidak ada pembesaran, pada auskultasi didapatkan bising usus agak lemah, dan pada perkusi ditemukan tidak nyeri tekan dan nyeri pada abdomen. 7) Pemeriksaan Tingkat Kesadaran Menurut Gonce dalam Juni Hartati (2020) tingkat kesadaran merupakan parameter utama yang sangat penting pada penderita stroke. Perlu dikaji secara teliti dan secara



2



komprehensif untuk mengetahui tingkat kesadaran dari klien dengan stroke. Macam-macam tingkat kesadaran terbagi atas: Metode Tingkat Responsivitas atau Kualitatif (1) Compos Mentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang dinyatakan pemeriksa dengan baik. (2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya. (3) Delirium : yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta meronta – ronta. (4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali. (5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi



2



tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik. (6) Semi – Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik. (7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri. (Tarwoto : Juni Hartati, 2020). Berikut adalah tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai Glasgow Coma Sclae (GCS) yang di dapat dari penilaian kepada klien : (1) Compos Mentis



: 15 – 14



(2) Apatis



: 13 – 12



(3) Delirium



: 11 – 10



(4) Somnolen



:9–7



(5) Sopor



:6–5



(6) Semi – Coma



4



(7) Coma



3



2



Berikut adalah Glasgow Coma Scale (GCS) yang digunakan untuk pemeriksaan tingkat kesadaran : Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale



Respon Membuka Mata



Nilai



Spontan Terhadap suara, panggilan Terhadap nyeri Tidak ada respon Respon Verbal Terorientasi Disorientasi atau percakapan yang membingungkan Penggunaan kata yang tidak sesuai Suara menggumam Tidak ada respon Respon Motorik Mengikuti perintah Menunjuk tempat ransangan Menghindar dari stimulus Fleksi abnormal (dekortikasi) Ekstensi abnormal (deserebrasi) Tidak ada respon



4 3 2 1 Nilai 5 4 3 2 1 Nilai 6 5 4 3 2 1



8) Pemeriksaan Nervus Cranialis -



Test Nervus I (Olfactory) Tes pemeriksaan fungsi pencuman. Tutup mata klien dan minta ia mencium benda yang baunya mudah dikenal, seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.



2



-



Test Nervus II (Optikus) Tes aktivitas visual : Tutup satu mata klien kemudian minta ia membaca dua baris dari sebuah artikel koran. Ulangi untuk mata satunya. Tes lapang pandang : Minta klien mata kiri, sementara pemeriksa di sebelah kanan. Klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah. Gerakkan perlahan objek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu jika ia melihat benda tersebut.



-



Test Nervus III (Oculomotorius) Test Nervus III atau tes respons pupil terhadap cahaya. Sorotkan senter ke dalam tiap pupil klien. Mulai menyinari dari arah sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya). Perhatikan kontriksi pupil terhadap sinar.



-



Test Nervus IV (Trochlear) Kepala tegak lurus, letakkan objek kurang lebih 60 cm sejajar dengan mid-line mata. Gerakkan objek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, dan nistagmus.



2



-



Test Nervus V (Trigeminus) Untuk memeriksan fungsi sensasi ; usap pilinan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. Perhatikan jika ada refleks kornea langsung maka gerakkan mengedip ipsilateral. Sedangkan jika ada reflkes kornea konsensual maka gerakan mengedip kontralateral. Usap pula dengan pilinan kapas maxilla dan mandibula sementara mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan. Untuk memeriksa fungsi motorik ; minta klien mengunyah, sementara pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.



-



Tes Nervus VI (Abducens) Minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.



-



Test Nervus VII (Facialis) Untuk memeriksan fungsi sensasi ; kaji sensasi rasa bagian anterior lidah terhadap asam, manis, asin. Klien diminta untuk menutup mata. Teteskan atau usapkan larutan berasa dengan kapas. Awasi agar klien tidak menarik lidahnya masuk karena akan merangsang sisi yang sehat. Untuk memeriksa fungsi motoric ; kontrol ekspresi wajah dengan cara meminta klien



2



untuk tersenyum, mengerutkan dahi, dan menutup mata, sementara pemeriksa berusaha membukanya. -



Test Nervus VIII (Acustikus) Untuk memeriksa fungsi sensoris dari Cochlear atau penedengaran ; tutup salah satu telinga klien, lantas



pemeriksa



berbisik



di



telinga



lai,



atau



menggesekkan jari bergantian kanan – kiri. Untuk memeriksa



fungsi



sensoris



Vestibulator



atau



keseimbangan ; klien diminta berjalan lurus, dan perhatikan apakah ia dapat melakukan atau tidak. -



Test Nervus IX (Glossopharyngeal) dan Nervus X (Vagus) Nervus IX mempersarafi pengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit dites, demikian pula dengan otot stylopharyngeus. Bagian parasimpatik nervus IX mempersarafi otot salivarus inferior, sedangkan nervus X mempersarafi organ visceral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak sensasi pharynx dan tonsil.



-



Test Nervus XI (Accessorius) Minta klien menoleh kesamping melawan tahanan. Perhatikan apakah sternocledomastodeus



2



dapat terlihat atau apakah atropi. Setelah itu, palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu sementara pemeriksa berusaha menahan. -



Test Nervus XII (Hypoglosus) Mengkaji gerakan lidah saat bicara



dan



menelan. Inspeksi posisi lidah (normal, asimetris, atau deviasi). Minta klien mengeluarkan lidah dan kemudian memasukannya lagi dengan cepat. Setelah itu minta klien menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan.



9) Kekuatan Otot Biasanya pada pasien stroke hemoragik ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparese, mengalami kelemahan otot dan perlu dilakukan pemeriksaan kekuatan otot, nilai normal : 5.



0 1 2 3 4 5



Tabel 2.2 Skala peringkat untuk kekuatan otot. Sumber : Doenges dalam Susilo (2019) Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total. Terlihat kontraksi tetap; tidak ada gerakan pada sendi. Ada gerakkan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi Dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa Dapat bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal



3



10) Pemeriksaan Refleks Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien dalam posisi duduk atau posisi tidur jika kondisi tidak memungkinkan. Evaluasi respons klien dengan menggunakan skala 0 – 4. Tabel 2.3 Evaluasi Respons Refleks



Skala



Respons



0 1 2 3 4



Tidak ada respons Berkurang (+) Normal (++) Lebih dari normal (+++) Hiperaktif (++++)



(1) Refleks Fisiologis Refleks fisiologis terdiri dari refleks patella, bisep, trisep, achiles dan superfisial. (2) Refleks Patologis -



Babinski Merupakan mengetahui



refleks



kemungkinan



penting adanya



untuk penyakit



traktus kortikospital. (3) Rangsangan meningeal Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningtis) dilakukan pemeriksaan :



3



-



Kaku Kuduk Kaku kuduk positif (+) ketika leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada.



-



Tanda Brudzunski I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Setelah itu, Brudzunski I dikatakan positif (+) apabila klien bisa fleksi ke dada secara pasif.



-



Tanda Brudzunksi II Tanda Brudzunski II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai laiinya pada sendi panggul dan lutut.



-



Tanda Kenig Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu minta klien mencoba meluruskan tungkai bawah pada



sendi



lutut



normal.



Bila



tungkai



membentuk sudut 135 derajat terhadap tungkai atas, maka tanda kernig positif (+). Bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit,



3



ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. -



Tanda Lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang mischiadius.



2.2.2 Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. (PPNI, 2016). Adapun diagnosis keperawatan yang muncul pada pasien stroke hemoragik : 1) Bersihan jalan napas efektif b.d disfungsi neuromuskuler d.d batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, ronkhi, dispnea, dan frekuensi napas berubah 2) Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan dan gangguan neurologis d.d dispnea, penggunaan otot bantu napas, dan pola napas abnormal



3



3) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat dan pola napas berubah 4) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak menurun, sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah 5) Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler d.d menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu mandi, tidak mampu mengenakan pakaian, tidak mampu makan, tidak mampu berhias secara mandiri dan minat melakukan perawatan diri berkurang 6) Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan, ganggaun pendengaran, gangguan penghiduan, gangguan, perabaan d.d melihat bayangan, merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau pengecapan, dan bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu 7) Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler d.d tidak mampi berbicara atau mendengar, menunjukkan respon tidak sesuai, afasia, disartria, pelo, sulit memahami komunikasi, sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh, verbalisasi tidak tepat, dan sulit mengungkapkan kata – kata, disorientasi orang, ruang, waktu



3



8) Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d penurunan mobilitas d.d kerusakan jaringan atau kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematoma 9) Risiko aspirasi d.d penurunan kesadaran. 10) Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d aneurisma serebral dan hipertensi 11) Risiko gangguan integritas kulit d.d penurunan mobilitas



3



2.2.3 Intervensi Keperawatan Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosis Keperawatan (SDKI, 2017) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler (D. 0001) Gejala dan tanda mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing dan/ ronkhi kering Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Dispnea 2. Sulit bicara 3. Ortopnea Objektif : 1. Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi napas menurun 4. Frekeuensi napas berubah 5. Pola napas berubah



Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI, 2019) Bersihan Jalan Napas (L. 01001) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka pola napas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi sputum menurun 3. Mengi menurun 4. Wheezing menurun 5. Dispnea menurun 6. Ortopnea menurun 7. Sulit bicara menurun 8. Sianosis menurun 9. Gelisah menurun 10. Frekuensi napas membaik 11. Pola napas membaik



Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018) Manajemen Jalan Napas (I. 01011) Observasi 1.1 Monitor pola napas 1.2 Monitor bunyi napas 1.3 Monitor sputum Terapeutik 1.4 Pertahankan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 1.5 Posisikan semo-fowler atau fowler 1.6 Berikan minum hangat 1.7 Lakukan fisioterapi dada 1.8 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 1.9 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 1.10 Berikan oksigen Edukasi 1.11 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika todak kontraindikasi 1.12 Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi 1.13 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik Stabilisasi Jalan Napas (I. 01025) Observasi 1.1 Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal 1.2 Monitor suara napas setelah selang jalan napas terpansang 1.3 Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas Terapeutik 1.4 Gunakan alat pelindung diri 1.5 Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan 1.6 Lakukan penghisapan mulut dan orofaring 1.7 Insersikan selang oro/nasofaring 1.8 Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan lidah tidak jatuh ke belakang



3



2



Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan dan gangguan neurologis (D. 0005) Gejala dan tanda mayor Subjektif : 1. Dispnea Objektif : 1. Penggunaan otot bantu napas 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal Gejala dan tanda minor



Pola Napas (L. 01004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka pola napas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Ventilasi semenit meningkat 2. Kapasitas vital meningkat 3. Diameter throaks anteriorposterior meningkat 4. Tekanan ekspirasi meningkat 5. Tekanan inspirasi meningkat 6. Dispnea menurun 7. Penggunaan otot bantu napas menurun 8. Pemanjang fase ekspirasi menurun 9. Ortopnea menurun



1.9 Fiksa si selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat 1.10 Ganti selang oro/nasofaring sesuai dengan prosedur 1.11 Insersikan laryngeal mask airway (LMA) dengan tepat 1.12 Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh tim medis yang kompeten 1.13 Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan 1.14 Berikan oksigen 100% selama 3 – 5 menit 1.15 Auskultasi dada setelah intubasi 1.16 Gembungkan manset dan tipe selang endotrakeal/trakeostomi 1.17 Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut 1.18 Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakea 2 – 4 cm diatas karina Edukasi 1.19 Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan napas Kolaborasi 1.20 Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki tekanan rendah Pemantauan Respirasi (I. 01014) Observasi 2.1 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas 2.2 Monitor pola napas 2.3 Monitor kemampuan batuk efektif 2.4 Monitor adanya sputum 2.5 Monitor adanya sumbatan jalan napas 2.6 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 2.7 Auskultasi bunyi napas 2.8 Monitor saturasi oksigen Terapeutik 2.9 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 2.10 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 2.11 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



3



3



Subjektif : 1. Ortopnea Objektif : 1. Pernapasan pursedlip 2. Pernapasan cuping hidung 3. Diameter thoraks anterior-posterior 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi 8. Ekskursi dada berubah



10. Pernapasan pursed-tip menurun 11. Pernapasan cuping hidung menurun 12. Frekeunsi napas membaik 13. Kedalaman napas membaik 14. Ekskursi dada menurun



Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D. 0077)



Tingkat Nyeri (L. 08066) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Menarik diri menurun 8. Berfokus pada diri sendiri



Gejala dan tanda mayor Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Objektif : 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat



2.12Informasikan hasil pemantauan Terapi Oksigen (I. 01026) Observasi 2.1 Monitor aliran kecepatan oksigen 2.2 Monitor posisi alat terapi oksigen 2.3 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup 2.4 Monitor efektifitas terapi oksigen 2.5 Monitor tanda – tanda hipoventilasi 2.6 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis 2.7 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen 2.8 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik 2.9 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea 2.10 Pertahanakan kepatenan jalan napas 2.11 Siapkan dan atur alat pemberian oksigen 2.12 Berikan oksigen tambahan 2.13 Tetap berikan oksigen saat pasien di trasnportasi 2.14 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi 2.15 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di ruma h Kolaborasi 2.16 Kolaborasi penentuan dosis oksigen 2.17Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan tidur Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi 3.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3.2 Identifikasi sekala nyeri 3.3 Identifikasi respons nyeri non verbal 3.4 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3.5 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 3.6 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



3



5. Sulit tidur Gejala dan tanda minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



4



Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler (D. 0054)



menurun 9. Diaforesis menurun 10. Perasaan depresi menurun 11. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun 12. Anoreksia menurun 13. Perineum terasa tertekan menurun 14. Uterus teraba membulat 15. Ketegangan otot menurun 16. Pupil dilatasi menurun 17. Muntah menurun 18. Mual menurun 19. Frekuensi nadi membaik 20. Pola napas membaik 21. Tekanan darah membaik 22. Proses berpikir membaik 23. Fokus membaik 24. Fungsi berkemih membaik 25. Perilaku membaik 26. Nafsu makan membaik 27. Pola tidur nenbaik



3.7 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 3.8 Monitor efek samping penggunaan analgesik Terapeutik 3.9 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3.10 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3.11 Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 3.12 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 3.13 Jelaskan strategi meredakan nyeri 3.14Anjurkan monitor nyeri secara mandiri 3.15 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 3.16 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 3.17 Kolaborasi pemberian analgesik



Mobilitas Fisik (L. 05042) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka mobilitas fisik meningkat kriteria hasil :



Pemberian Analgesik (I. 08234) Observasi 3.1 Identifikasi karakteristik nyeri 3.2 Identifikasi riwayat alergi obat 3.3 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri 3.4 Monitor tanda – tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik 3.5 Monitor efektifitas analgesik Terapeutik 3.6 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien 3.7 Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi 3.8 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi 3.9 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Observasi 4.1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya 4.2 Identifikasi toleransi fisik



3



Gejala dan tanda mayor Subjektif : 1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Objektif : 1. Kekuatan otot menurun 2. Rentang gerak menurun (ROM) menurun Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Nyeri saat bergerak 2. Enggan melakukan pergerakan 3. Merasa cemas saat bergerak Objektif : 1. Sendi kaku 2. Gerakan tidak terkoordinasi 3. Gerakan terbatas 4. Fisik lemah



5



Defisit perawatan diri mandi, berpakaian, makan, toileting dan berhias b.d gangguan neuromuskuler (D. 0054) Gejala dan tanda mayor Subjektif : 1. Menolak melakukan perawatan diri



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Pergerakan ekstremitas meningkat Kekuatan otot meningkat Rentang gerak meningkat Nyeri menurun Kecemasan menurun Kaku sendi menurun Gerakan tidak terkoordinasi menurun Gerakan terbatas menurun Kelemahan fisik menurun



Perawatan Diri (L. 11103) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan mandi meningkat 2. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat 3. Kemampuan makan meningkat 4. Kemampuan ke toilet (BAK/BAB) meningkat



melakukan pergerakan 4.3 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik 4.4 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 4.5 Fasilitasi melakukan pergerakan 4.6 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi 4.7 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 4.8 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Dukungan Ambulasi (I. 06171) Observasi 4.1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 4.2 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi 4.3 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi Terapeutik 4.4 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu 4.5 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik 4.6 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi 4.7 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 4.8 Anjurkan melakukan ambulasi dini 4.9 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan Dukungan Perawatan Diri (I. 11348) Observasi 5.1 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 5.2 Monitor tingkat kemandirian 5.3 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik 5.4 Sediakan lingkungan yang terapeutik 5.5 Siapkan keperluan pribadi milik pasien 5.6 Dampingi dalam melakukan



4



Objektif : 2. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri 3. Minat melakukan perawatan diri kurang Gejala dan tanda minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : (tidak tersedia)



6



Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan penghiduan, dan gangguan perabaan (D. 0085) Gejala dan mayor Subjektif : 1. Mendengar bisikan atau bayangan 2. Merasakan melalui



tanda suara melihat sesuatu indera



5. 6. 7. 8.



Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri Minat melakukan pera watan diri meningkat Mempertahankan kebersihan diri Mempertahakan kebersiha n mulut



Persepsi Sensori (L. 09083) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam makan persepsi sensori membaik dengan kriteri hasil : 1. Verbalisasi mendengar bisikan meningkat 2. Verbalisasi melihat bayangan meningkat 3. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera perabaan 4. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pengecapan 5. Distorsi sensori menurun



perawatan diri sampai mandiri 5.7 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan 5.8 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri 5.9 Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi 5.10 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan Dukungan Perawatan Diri : Mandi (I. 11352) Observasi 5.1 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan 5.2 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan 5.3 Monitor kebersihan tubuh 5.4 Monitor integritas kulit Terapeutik 5.5 Sediakan peralatan mandi 5.6 Sediakan lingkungan yang aman da n nyaman 5.7 Fasilitasi menggosok gigi 5.8 Fasilitasi mandi 5.9 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri 5.10 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian Edukasi 5.11 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan 5.12 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien Minimalisasi Rangsangan (I. 08241) Observasi 6.1 Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan Terapeutik 6.2 Diskusikan tingkat toleransi tehadap beban sensori 6.3 Batasi stimulus lingkungan 6.4 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat 6.5 Kombinasikan prosedur atau tindakan dalam satu waktu Edukasi 6.6 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus



4



perabaan, penciuman, peraban, atau pengecapan Objekrif : 1. Distorsi sensori 2. Respon tidak sesuai 3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu Gejala dan tanda minor Subjektif ; 1. Mengatakan kesal Objektif : 1. Menyendiri 2. Melamun 3. Konsentrasi buruk 4. Disorientasi waktum tempat, orang atau situasi 5. Curiga 6. Melihat ke satu arah 7. Mondar – mandir 8. Bicara sendiri 7



Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler (D. 0119) Gejala dan tanda mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Tidak mampu berbicara atau mendengar 2. Menunjukkan respon tidak sesuai Gejala dan tanda minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif :



6. 7. 8. 9. 10. 11.



Perilaku halusisnasi menurun Menarik diri menurun Melamun menurun Curiga menurun Mondar – mandir menurun Respon sesuai stimulus membaik Konsentrasi membaik Orientasi membaik



Kolaborasi 6.7 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur atau tindakan 6.8 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhhi persepsi stimulus



Dukungan Pengungkapan Kebutuhan (I. 09266) 12. Observasi 13. 6.1 Periksa gangguan komunikasi verbal 6.2 Terapeutik 6.3 Ciptakan lingkungan yang tenang 6.4 Hindari berbicara keras 6.5 Ajukan pertanyaan dengan jawaban singkat, dengan isyarat anggukan kepala jikaa megalami kesulitan berbicara 6.6 Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara 6.7 Fasilitasi komunikasi dengan media Edukasi 6.8 Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi, dan gunakan secara konsisten 6.9 Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berbicara Kolaborasi 6.10 Rujuk pada terapis wicara Komunikasi Verbal (L.13118) Promosi Komunikasi : Defisit Bicara Setelah dilakukan tindakan (I. 13492) keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi maka komunikasi verbal 7.1 Monitor keceoatan, tekanan, meningkat dengan kriteria hasil : kuantitas, volume, dan diksi bicara 1. Kemampuan berbicara 7.2 Monitor proses kognitif, anatomis, fisiologis yang berkaitan dengan meningkat bicara 2. Kemampuan mendengar meningkat 7.3 Monitor frustasi, marah, depresi atau 3. Kesesuaian ekspresi hal lain yang menggangu bicara wajah/tubuh meningkat 7.4 Identifikasi perilaku emosional dan 4. Kontak mata meningkat fisik sebagai bentuk komnuikasi Terapeutik 5. Afasia menurun 7.5 Gunakan metode komunikasi 6. Disfasia menurun alternatif 7. Apraksia menurun 7.6 Sesuaikan gaya komunikasi dengan 8. Disleksia menurun kebutuhan 9. Disartria menurun 7.7 Berikan dukungan psikologis 10. Afonia menurun Edukasi 11. Dislaila menurun 7.8 Anjurkan berbicara perlahan 12. Pelo menurun



4



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disartria Afonia Dislaila Pelo Gagap Tidak ada kontak mata 11. Sulit memahami komunikasi 12. Sulit mempertahankan komunikasi 13. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh



13. Gagap menurun 14. Respon perilaku membaik 15. Pemahaman komunikasi membaik



7.9 Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis dan fisiolois yang berhubungan dengan kemampuan bicara Kolaborasi 7.10 Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis Promosi Komunikasi : Defisit Pendengaran (I. 13493) Observasi 7.1 Periksa kemampuan pendengaran 7.2 Identifikasi metode komunikasi yang disukai pasien Terapeutik 7.3 Gunakan bahasa sederhana 7.4 Gunakan bahasa isyarat, jika perlu 7.5 Verifikasi apa yang dikatakan atau ditulis pasien 7.6 Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar 7.7 Berhadapan dengan pasiensecara langsung ketika sedang berkomunikasi 7.8 Hindari merokok, mengunyah makanan atau permen karet, dan menutup mulut saat berbicara 7.9 Hindari berkomunikasi lebih dari 1 meter dari pasien Edukasi 7.10 Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat Promosi Komunikasi : Defisit Visual (13494) Observasi 7.1 Periksa kemampuan penglihatan 7.2 Monitor dampak gangguan penglihatan Terapeutik 7.3 Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya 7.4 Hindari penataan lingkungan tanpa memberitahu 7.5 Fasilitasi membaca surat, surat kabar atau media informasi lainnya Edukasi 7.6 Jelaskan lingkungan pada pasien 7.7 Ajarkan keluarga cara membantu pasien berkomunikasi



4



8



Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d penurunan mobilitas (D. 0129) Gejala dan tanda mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit Gejala dan tanda minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : 1. Nyeri 2. Perdarahan 3. Kemerahan 4. Hematoma



Integritas Kulit dan Jaringan (L. 14125) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Elastisitas meningkat 2. Hidrasi meningkat 3. Perfusi jaringan meningkat 4. Kerusakan jaringan menurun 5. Kerusakan lapisan kulit menurun 6. Nyeri menurun 7. Perdarahan menurun 8. Kemerahan menurun 9. Hematoma menurun 10. Pigmentasi abnormal menurun 11. Jaringan parut menurun 12. Nekrosis menurun 13. Abrasi kornea menurun 14. Suhu kulit membaik 15. Sensasi membaik 16. Tekstur membaik 17. Pertumbuhan rambut membaik



Kolaborasi 7.8 Rujuk pasien pada terapis Perawatan Luka (I. 14564) Observasi 8.1 Monitor karakteristik luka 8.2 Monitor tanda – tanda infeksi Terapeutik 8.3 Lepaskan balutan dan plester seca ra perlahan 8.4 Bersihkan dengan cairan Na Cl atau pembersih nontoksik 8.5 Bersihkan jaringan nekrotik 8.6 Berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi 8.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 8.8 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 8.9 Ganti balutakn sesuai jumlah eksudat dan drainase 8.10 Jadwalkan perubahan posisi setia p 2 jam atau sesuai kondisi pasien Edukasi 8.11 Jelaskan tanda dan gejala infeksi 8.12Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi 8.13 Kolaborasi prosedur debridement 8.14 Kolaborasi pemberian antibiotik Latihan Rentang Gerak (1. 05177) Observasi 8.1 Identifikasi indikasi dilakukan latihan 8.2 Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi 8.3 Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergera k Terapeutik 8.4 Gunakan pakaian yang longgar 8.5 Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan 8.6 Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif 8.7 Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi 8.8 Berikan dukungan positif pada saat melaukan latihan gerak sendi Edukasi 8.9 Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan 8.10Anjurkan melakukan rentang gerak



4



9



Risiko aspirasi d.d penurunan tingkat kesadaran (D. 0006) Faktor Risiko : Penurunan tingkat kesadaran



Tingkat Aspirasi (L. 01006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 4 jam maka tingkat aspirasi menurun dengan kriteria hasil : 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Kemampuan menelan meningkat 3. Kebersihan mulut meningkat 4. Dispnea menurun 5. Kelemahan otot menurun 6. Akumulasi sekret menurun 7. Wheezing menurun 8. Batuk menurun 9. Penggunaan otot aksesori menurun 10. Sianosis menurun 11. Gelisah menurun 12. Frekuensi napas membaik



pasif dan aktif secrata sistematis 8.11Anjurkan duduk di tempat tidur a ta u di kursi 8.12 Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan Kolaborasi 8.13 Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan Pencegahan Aspirasi (I. 01018) Observasi 9.1 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menelan 9.2 Monitor status pernapasan Terapeutik 9.3 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 9.4 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan cairan oral 9.5 Posisikan semi fowler (30 – 45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral 9.6 Pertahankan posisi semi fowler (30 – 45 derajat) pada pasien tidak sadar 9.7 Pertahankan kepatenan jalan napas 9.8 Lakukan penghisapan jalan na pasm jika produksi sekret meningkat 9.9 Sediakan suction di ruangan 9.10Hindari memberika makan melalui selang gastrointestinal jika residu banyak 9.11 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak 9.12 Berikan obat oral dalam bentuk cair Edukasi 9.13 Anjurkan makan secara perlahan 9.14Ajarkan strategi mencegah aspirasi Manajemen Jalan Napas (I. 01011) Observasi 9.1 Monitor pola napas 9.2 Monitor bunyi napas 9.3 Monitor sputum 9.4 Terapeutik 9.5 Pertahankan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 9.6 Posisikan semo-fowler atau fowler 9.7 Berikan minum hangat 9.8 Lakukan fisioterapi dada 9.9 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



4



9.10 Keluarkan sumbatan benda padat



dengan forsep McGill



9.11 Berikan oksigen



Edukasi 9.12 Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi 9.13 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik 10



Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d aneurisma serebral dan hipertensi (D. 0017) Faktor Risiko : 1. Aneurisma serebral 2. Hipertensi



Perfusi Serebral (L. 02014) Manajemen Peningkatan Tekanan Setelah dilakukan tindakan Intrakranial (I. 06194) keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi maka perfusi serebral meningkat 10.1 Identifikasi penyebab peningkatan dengan kriteria hasil : TIK 10.2 Monitor tanda dan gejala 1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK meningkat 10.3 Monitor MAP (Mean Arterial 2. Kognitif meningkat 3. Tekanan intra kranial Pressure) menurun 10.4 Monitor CVP (Central Venous 4. Sakit kepala menurun Pressure) 5. Gelisah menurun 10.5 Monitor ICP (Intra Cranial 6. Kecemasan menurun Pressure) 7. Agitasi menurun 10.6 Monitor status pernapasan 8. Demam menurun 10.7 Monitor penurunan tingkat 9. Nilai rata – rata tekanan kesadaran darah membaik 10.8 Monitor intake output cairan 10. Kesadaran membaik Terapeutik stimulus dengan 11. Tekanan darah sistolik 10.9 Minimalkan menyediakan lingkungan yang membaik tenang 12. Tekanan darah diastolik 10.10 Berikan posisi semi fowler membaik 10.11 Hindari manuver valsava 13. Refleks saraf membaik 10.12 Cegah terjadinya kejang 10.13 Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 10.14 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan 10.15 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis 10.16 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu Pemantauan Tekanan Intrakranial (I. 06198) Observasi 10.1 Identifikasi penyebab peningkatan TIK 10.2 Monitor peningkatan tekanan darah 10.3 Monitor penurunan frekeunsi jantung 10.4 Monitor iregularitas irama napas



4



10.5 Monitor



11



Risiko integritas penurunan (D.0139)



gangguan kulit d.d mobilitas



Faktor risiko : 1. Penurunan mobilitas



penurunan tingkat kesadaran 10.6 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil Terapeutik 10.7 Pertahankan posisi kepala dan leher netral 10.8 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 10.9 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 10.10 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 10.11 Informasikan hasil pemantauan Integritas Kulit dan Jaringan Pencegahan Luka Tekan (I. 14534) Observasi (L. 14125) luka tekan dengan Setelah dilakukan tindakan 11.1 Periksa menggunakan skala braden keperawatan selama 3 x 24 jam maka integritas kulit dan jaringan 11.2 Periksa adanya luka tekan sebelumnya meningkat dengan kriteria hasil : 1. Elastisitas meningkat 11.3 Monitor suhu kulit yang tertekan 2. Hidrasi meningkat 11.4Monitor berat badan dan 3. Perfusi jaringan meningkat perubahannya 4. Kerusakan jaringan 11.5Monitor status kulit harian 11.6Monitor ketat area yang memerah menurun 5. Kerusakan lapisan kulit 11.7Monitor kulit di atas tonjolan tulang menurun atau titik tekan saat mengubah posisi 6. Nyeri menurun 11.8Monitor sumber tekanan dan gesekan 7. Perdarahan menurun 8. Kemerahan menurun 11.9 Monitor mobilitas dan aktivitas individu 9. Hematoma menurun Terapeutik 10. Pigmentasi abnormal 11.10 Keringkan daerah kulit yang menurun 11. Jaringan parut menurun lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau 12. Nekrosis menurun urin 13. Abrasi kornea menurun 11.11 Gunakan barrier seperti lotion atau 14. Suhu kulit membaik bantalan penyerap air 15. Sensasi membaik 11.12 Ubah posisi hati – hati setiap 1 – 2 16. Tekstur membaik jam 17. Pertumbuhan rambut 11.13 Buat jadwal perubahan posisi membaik 11.14 Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang 11.15 Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan atau lipatan 11.16 Gunakan kasur khusus 11.17 Hindari pemijatan di atas toniolan tulang 11.18 Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan 11.19 Hindari menggunakan air hangat



4



dan sabun keras saat mandi Edukasi 11.20 Jelaskan tanda – tanda kerusakan kulit 11.21 Anjurkan melapor jika menemukan tanda – tanda kerusakan kulit 11.22 Ajarkan cara merawat kulit Perawatan Tirah Baring (I. 14572) Observasi 11.1Monitor kondisi kulit 11.2Monitor komplikasi tirah baring Terapeutik 11.3 Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia 11.4 Posisikan senyaman mungkin 11.5Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut 11.6 Pasang siderails 11.7 Dekatkan posisi meja dengan tempa t tidur 11.8 Berikan latihan gerak aktif atau pasif 11.9Pertahankan kebershan pasien 11.10 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari – hari 11.11 Edukasi 11.12 Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring



4



2.2.4 Impelementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain



yang



mempengaruhi



kebutuhan



keperawatan,



strategi



implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Dinarti & Yuli, 2017) 2.2.4.1 Jenis Implementasi Keperawatan Menurut Dinarti dan Yuli (2017) dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu : 1) Independent Implementations Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat



untuk



membantu



pasien



dalam



mengatasi



masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan lingkungan



diri, yang



mengatur



posisi tidur,



terapeutik,



menciptakan



memberikan



dorongan



motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan lain-lain.



4



2) Interpenden/Collaborative Implementations Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. 3) Dependent Implementations Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.



2.2.4.1 Prinsip Implementasi Keperawatan Menurut Hasian & Yanti (2019) ada eberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, yaitu : 1) Berdasarkan respons pasien 2) Berdasarkan



ilmu



pengetahuan,



hasil



penelitian



keperawatan, standar pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan



5



3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia 4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care) 7) Menekankan



pada



aspek



pencegahan



dan



upaya



peningkatan status kesehatan. 8) Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien 9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan 10) Bersifat holistic 11) Kerjasama dengan profesi lain 12) Melakukan dokumentasi



2.2.5



Evaluasi Keperawatan Evaluasi



keperawatan



adalah



penilaian



dengan



cara



membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan. Kenapa Anda harus membuat evaluasi keperawatan (Budiono, 2016).



5



Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. (Dinarti & Mulyanti, 2017). Menurut Suprajitno dalam Ryandini (2018) pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap, yaitu SOAP ; 1) S (Data Subyektif) : Data subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan melalui anamneses untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. 2) O (Data Obyektif) : Data obyektif adalah hasil pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan tanda – tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien. 3) A (assessment) : Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari hasil penggabungan data subyektif dan obyektif. Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak. 4) P (planning) : Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan



5



dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat – obatan yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (mislanya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak).



BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Pendekatan (Desain Penelitian) Jenis penulisan pada Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk studi kasus. Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi masalah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda.



Adapun



pendekatan yang digunakan pada saat penelitian adalah dengan asuhan keperawatan.



3.2 Subyek Penelitian Subyek penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosa Stroke Hemoragik di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda pada saat penelitian dilakukan. Subyek penelitian yang diteliti berjumlah satu responden yang mengalami Stroke Hemoragik dan satu responden melalui literature review dengan kriteria yang sesuai, yaitu : 1) Pasien berusia 30 – 65 tahun, 2) Pasien dengan masa perawatan minimal 1 – 2 hari



53



5



3.3 Batasan Istilah (Definisi Operasional) Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya (UU No. 38, 2014 ; Tentang Keperawatan). Stroke hemoragik terjadi akibat dari pembuluh darah yang melemah yang pecah dan berdarah ke otak sekitarnya. Darah menumpuk dan menekan jaringan otak di sekitarnya. Dua jenis stroke hemoragik adalah perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. (Susilo, 2019).



3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian Penulisan studi kasus asuhan keperawatan ini akan dilakukan di ruang Stroke Center RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda, selama 3 sampai 6 hari, pada Bulan Maret Tahun 2022.



3.5 Prosedur Penelitian Penulisan diawali dengan penyusunan usulan penulisan dengan menggunakan metode studi kasus. Setelah disetujui oleh penguji proposal maka penelitian di lanjutkan dengan kegiatan pengumpulan data. Data penelitian berupa hasil pengukuran, observasi, wawancara terhadap kasus yang dijadikan subyek penelitian.



5



3.6 Metode dan Instrumen Pengumpulan Data 3.6.1



Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data yang digunakan yaitu : 1) Wawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dll yang bersumber dari klien, keluarga, dan perawat. 2) Observasi dan pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi) pada sistem tubuh pasien. 3) Studi dokumentasi dan angket (hasil dari pemeriksaan diagnostik dan data lain yang relevan).



3.6.2



Instrumen Pengumpulan Data Pada studi kasus ini, alat atau instrument pengumpulan data yang digunakan adalah format asuhan keperawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi.



3.7 Keabsahan Data Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data dan informasi yang diperoleh dalam studi kasus sehingga menghasilkan data yang akurat. Data dapat diperoleh dari beberapa sumber, yaitu :



5



3.7.1



Data Primer Data yang di dapatkan langsung dari pasien, dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang sedang dialami oleh pasien. Contohnya yaitu data yang diperoleh melaui hasil wawancara langsung dengan pasien.



3.7.2



Data Sekunder Data yang dikumpulkan dari orang terdekat pasien yaitu seperti keluarga, orangtua, saudara yang mengerti dan dekat dengan pasien.



3.7.3



Data Tersier Data yang diperoleh dari catatan pasien yaitu dokumen perawatan atau rekam medis pasien yang merupakan riwayat penyakit pasien dan perawatan pasien di masa lalu.



3.8 Analisa Data Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisis data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang



5



menghasilkan



data



untuk selanjutnya



diinterpretasikan



oleh peneliti



dibandingkan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut.



DAFTAR PUSTAKA Ayundari Setiawan, P. (2021). Diagnosis dan Tatalaksana Stroke Hemoragik. Jurnal Medika Hutama. Boehme, A. K., Esenwa, C., & Elkind, M. S. V. (2017). Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. In Circulation Research. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.308398 Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan : Modul Bahan Ajar keperawatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Badan Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. Dinarti, & Mulyanti, Y. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Keperawatan. In Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.



Dokumentasi



Erawantini, F., & Chairina, R. R. L. (2016). Analisis Faktor Risiko Stroke Berdasarkan Telaah Berkas Rekam Medis Periode 2015 di RS Jember Klinik. Prosiding Seminar Hasil Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Dana BOPTN Tahun 2016. Hartati, J. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Tn.Y Dengan Stroke .Hemoragik Dalam Pemberian Inovasi Intervensi Posisi Elevasi Kepala 30 Derajat Di Ruangan Neurologi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Perintis Padang. Hemphill, J. C., et al. (2015). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. In Stroke. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069 Kementrian Kesehatan RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar Indonesia. In Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Kementrian Kesehatan RI. (2018). Riset Kesehatan Dasar Indonesia. In Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Kusuma, H., & Nurarif, A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Media Action.



58



5



Latifah, L. N., Firmawati, E., & Chayati, N. (2018). Implementasi Perawat dalam Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan RS PKU Muhammadiyah Gamping. Jurnal Penelitian Dan Pengembangan Pelayanan Kesehatan. https://doi.org/10.22435/jpppk.v2i2.493 Leniwita, H., & Anggraini, Y. (2019). Modul dokumentasi keperawatan. Fakultas Vokasi Universitas Kristen Indonesia. Liebeskind, D. S. (2019). Hemorrhagic Stroke: Practice Essentials, Background, Anatomy. Medscape. Lindsay, M. P., Norrving, B., Sacco, R. L., Brainin, M., Hacke, W., Martins, S., Pandian, J., & Feigin, V. (2019). World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2019. International Journal of Stroke. https://doi.org/10.1177/1747493019881353 Lofissa, S. P., Ong, P. A., & Atik, N. (2018). Demographic and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Stroke Patients in Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung in 2007–2016. Althea Medical Journal. https://doi.org/10.15850/amj.v5n1.1333 LP2M UNMUL. (2019). Setahun Penanganan Covid – 19 di RSUD AWS Apa Yang Terjadi? Diambil 4 Januari 2022, dari lp2m.unmul.ac.id website: http://lp2m.unmul.ac.id?webadmin/public/upload/files/48aad368a1f832570673f cbde1a8521c.pdf PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Purwanto, H. (2016). Keperawatan Medikal Bedah II. In Keperawatan Medikal Bedah. Ryandini, T. P. (2018). Pengembangan Instrumen Evaluasi Asuhan Keperawatan dalam Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Pada Pasien Diabetets Mellitus. Universitas Airlangga.



6



Sacco, R. L., et al. (2013). An Updated Definition of Stroke for the 21st Century. Stroke. https://doi.org/10.1161/str.0b013e318296aeca Susilo, C. B. (2019). Keperawatan Medikal Bedah Persarafan. Pustaka Baru Press. Syahrim, W. E. P., Azhar, M. U., & Risnah. (2019). Efektifitas Latihan ROM Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada pasien Stroke : Study Systematic Review. MPPKI (Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia): The Indonesian Journal of Health Promotion. Undang-undang RI nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan, Depkes RI (2014). Unnithan, A., & Mehta, P. (2021). Hemorrhagic Stroke. In StatPearls. StatPearls Publishing. WHO. (2020). The top 10 causes of death - Factsheet. WHO Reports. WHO. (2020). WHO reveals leading causes of death and disability worldwide: 20002019. World Health Organization (WHO). Widyaswara Suwaryo, P. A., Widodo, W. T., & Setianingsih, E. (2019). Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Stroke. Jurnal Keperawatan. https://doi.org/10.32583/keperawatan.v11i4.530